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WERNER SIEBERT

Paru dans le numéro N°280 - Janvier 2019
Entretien consulté 151 fois

WERNER SIEBERT

Le Congrès Allemand d’Orthopédie et de Traumatologie, DKOU, s’est déroulé en octobre dernier à Berlin sous la triple présidence de Werner Siebert, Joachim Windolf et Gerd Rauch.
Nous avons rencontré Werner Siebert, président de la Société Allemande de Chirurgie Orthopédique qui nous a impressionné par l'étendue de son expérience et par la pertinence de ses points de vue.

Quels ont été les principaux thèmes de votre Congrès ?

L'un des thèmes principaux était la numérisation. Nous nous sommes intéressés à tout ce qui concerne les ordinateurs et l'électronique tant pour les patients que pour les hôpitaux. Des scientifiques du domaine des technologies de l'information et des « big data » ont donné des conférences sur les horizons proches. Certaines personnes des compagnies d'assurance nous ont montré ce qui nous attend comme soignants ou comme soignés dans les dix prochaines années. Quels sont les bénéfices ? Quels sont les risques ? Puis il y avait les thèmes proprement chirurgicaux. L'un des plus importants a concerné les infections associées aux implants. Nous avons discuté des mesures visant à améliorer la prévention ainsi que des stratégies de traitement des infections avérées. Bien sûr, tous les thèmes habituels de l'orthopédie et de la traumatologie ont été également abordés. Cette année, nous avons voulu mettre davantage en valeur nos sociétés de sur-spécialités et leur donner suffisamment d'espace pour des présentations et des discussions. Enfin, le pays invité était la Grande-Bretagne.

Que pensez-vous que la numérisation apportera à notre pratique ?

L’une des questions est de savoir s'il est nécessaire que les implants soient personnalisés. Est-il pertinent que nos implants soient individualisés et réalisés avec une imprimante 3D ? Ce que nous constatons à présent à l'hôpital, surtout pour les prothèses totales, c'est que nous revenons à la chirurgie assistée. Plus tellement pour la navigation, mais pour l’intervention. Ce sont maintenant ces robots qui vous aident à contrôler ce que vous coupez. Quoi qu'on en pense, car ce n’est peut-être pas souhaitable, ils sont de retour et il fallait quand même en parler. Ensuite, nous avons eu des programmes de formation à l’environnement numérique pour les jeunes. Ils pouvaient s'entraîner avec des lunettes 3D à faire une opération sous contrôle d’un système vocal : « A présent vous faites ceci et ensuite vous ferez cela… » ; et ils ont opéré dans une réalité virtuelle. Nous disposons d’une station avec laquelle vous pouvez former à la chirurgie en réalité virtuelle et c'est un nouveau projet. Mais tout cela ira plus loin. L'entreprise Volkswagen a un département qui se penche sur ce qui nous attend dans les 50 prochaines années et le chef de ce département fait une conférence à l'ouverture du Congrès. Que devons-nous anticiper si nous voulons survivre dans le futur ? Et il n'y a pas que la médecine ; c'est bien plus que ça. J'ai passé une journée entière avec ce type dans l'entreprise Volkswagen et j'ai d'abord pensé qu'il allait me montrer le robot qu'ils sont en train de développer pour aider à marcher ceux qui ne le peuvent pas. Mais ce n'est pas ce qui l'intéresse vraiment. Il envisage des situations totalement originales dans le futur. Que fera l'humanité dans 30 ans ? Comment vivrons-nous ? Ce sont des questions très intéressantes pour le domaine médical.

À propos des implants personnalisés, qui va les payer ?

C'est une bonne question. C'est pourquoi nous avons invité des politiciens, des membres du ministère de la Santé et des compagnies d'assurance pour discuter de la façon de financer l'avenir des implants. Comment et où dépenser l'argent ? Quels sont les possibilités et les risques ? Si vous avez besoin d'un implant pelvien spécial pour une quatrième reprise de prothèse, c'est probablement une bonne idée d'avoir une pièce sur mesure réalisée par une imprimante 3D. Mais pour une première PTH chez une dame de 90 ans, une tige cimentée standard et une cupule cimentée feront parfaitement l'affaire. Nous devons donc individualiser nos indications. Nous allons de plus en plus vers des traitements individuels et non pas pour des groupes de patients. Et pour la chirurgie individualisée, les « big data » peuvent nous aider à définir les meilleures options.

Où en êtes-vous en Allemagne, de la fusion des sociétés d'Orthopédie et de Traumatologie ?

Depuis quelques années, nous travaillons sur les mêmes projets. Nous nous réunissons donc plusieurs fois par an au centre de formation de la Lufthansa en présence de modérateurs. Nous essayons de définir ce que pourrait être l'avenir de l'orthopédie et de la traumatologie en Allemagne et en tout cas, nous pensons tous qu'il est bon de réunir ces deux domaines. En fin de compte, nous avons trois groupes de chirurgiens : ceux en pratique privée, ceux des centres de traumatologie et ceux des centres orthopédiques. Et ce n'est pas facile de les orienter vers un seul objectif. En fait, au début de nos réunions, ceux qui ont grandi dans l'ancien système ne pouvaient pas changer. Les chirurgiens traumatologues disaient : « nous faisons tout vite et bien, nous sommes des battants et ces cossards de chirurgiens orthopédistes ne montent pas aux créneaux et n’en fichent pas une ». De l’autre côté, les chirurgiens orthopédistes leurs répondaient : « vous vous précipitez dans l’action mais vous êtes incapables de réfléchir avant d'agir ». Nous travaillons donc à réunir les deux sociétés et la jeune génération est d'accord avec cela. A présent, les jeunes ne sont plus formés que pour être chirurgiens traumatologues ou chirurgiens orthopédistes, mais pour être les deux et après 6 années, ils pourront se spécialiser. Mais finalement, la question pourrait se résumer à : le spécialiste de la PTH a-t-il besoin d'une société allemande d'orthopédie et de traumatologie ? Et ce que nous avons découvert, c'est qu'ils en ont effectivement besoin. A des fins administratives et pour les certifications. Ils en ont besoin pour les programmes de formation, pour tous les registres et tout ce que nous gérons en tant que société et enfin pour la grande réunion annuelle où ils peuvent obtenir leurs certificats.

Est-il important que les sociétés parlent d'une seule voix ?

Très important. Et c'est ce sur quoi beaucoup de sur-spécialités s'entendent. Évidemment, quand nous parlons avec les politiciens ou les compagnies d'assurance, c'est beaucoup mieux de représenter 17 000 médecins au lieu de 5 000, c'est plus persuasif. C'est une des raisons pour lesquelles nous devons garder le grand groupe uni.

Pourquoi avez-vous invité la Grande-Bretagne ?

Nous avons invité la Grande-Bretagne parce que nous pensions que, malgré le Brexit, nous devions garder nos collègues britanniques en Europe. Et ils ont dit : « oui, nous aussi ! ».
Nous avons pu apprécier leur contribution lors des conférences auxquelles ils ont été invités. Ils ont une expérience différente mais assez intéressante en arthroplastie prothétique. Ils ont un excellent registre et nous avons conclu avec eux un contrat de collaboration et de mise en commun des données. Ils ont une bonne expérience du pied, de la main et de la trauma en général. Ils nous ont enrichit de leur expérience.

Ils ont effectivement un beau registre !

C'est le meilleur ! L'Australie et la Suède sont pas mal non plus. Mais les Suédois sont très limités en nombre de cas et en type d'opérations. En Allemagne, environ 70 % de nos arthroplasties articulaires totales sont maintenant inscrites dans notre registre, mais c'est facultatif. Il manque encore 30%. Nous sommes donc en pourparlers avec notre gouvernement et, probablement qu’à partir de 2020, chaque cas de prothèse totale devra être inscrit au registre allemand. Il y a un processus de certification que nous, en tant que société, avons lancé et non pas le gouvernement. Nous le contrôlons et nous avons maintenant 650 centres qui sont des centres orthopédiques certifiés et hautement spécialisés dans l'arthroplastie totale. Nous avons commencé par la hanche et le genou et maintenant nous avons également inclus l'épaule, le coude et toutes les autres articulations. Tout le monde doit apporter ses données et, bien sûr, nous pouvons apprendre de l'expérience des Australiens et des Britanniques pour le perfectionner. Quelles erreurs pouvons-nous éviter ? Il y avait en Australie un chirurgien franchement médiocre et bien la société orthopédique et le registre ont été poursuivis par des avocats parce qu'ils n'avaient rien fait pour empêcher ce mouton noir de nuire. Et nous avons appris que si vous dites A : Il faut qu'on ait toutes ces données ; il faut aussi dire B : Il doit y avoir des conséquences. Si vous faites une très bonne chirurgie, les compagnies d'assurance devraient vous récompenser et si vous êtes très mauvais, vous devriez être puni ou au moins empêché de nuire. C'est quelque chose que la Société d'orthopédie et ses experts peuvent conseiller et le gouvernement a le pouvoir de le faire respecter. Nous avons maintenant trouvé un moyen pour que le gouvernement soit impliqué pour toutes les conséquences qui découlent des données, mais les données sont contrôlées par la Société d'orthopédie. Le conseil d'administration recueille les données qui sont anonymisées et contrôlées et ensuite les résultats sont transmis au gouvernement, aux compagnies d'assurance ou à l'industrie dans le meilleur intérêt de nos patients.

Vous voulez dire que la société chirurgicale vérifie d'abord la pertinence des données ?

Oui et c'est essentiel. Je vais vous donner un exemple. Nous avons constaté à première vue que nos hanches cimentées et nos hanches non cimentées chez les personnes âgées avaient des résultats différents. Pour les hanches cimentées, il y avait plus de décès la première année que pour les non cimentées. Comment est-ce possible ? Vous pensez peut-être que c'est lié à l'utilisation du ciment, mais nous avons découvert que ce n'était pas le cas. En fait, les personnes âgées en bonne forme physique n'ont pas été cimentées et c'est en raison de leur bon état général qu’elles ont survécu mieux que les autres et non parce qu'elles n'ont pas eu de ciment. C'est pourquoi, en tant que chirurgiens, nous devons d'abord vérifier la signification des données. Nous devons analyser les résultats avec les statisticiens quand ils vous disent « les cimentées meurent plus ». Si vous livrez les données brutes aux compagnies d'assurance ou aux politiciens, ils choisiront tout simplement ce dont ils ont besoin pour atteindre leur objectifs.

Il y a beaucoup de conférences d’enseignement dans votre programme…

Oui, et cela nous permet d’attirer des conférenciers très expérimentés. Nous avons des experts triés sur le volet avec de très bonnes conférences qui sont éprouvées. Là, vous obtenez en une heure les informations les plus importantes sur tout ce que vous voulez et les jeunes résidents en sont friands. Ils s'y rendent et acquièrent des connaissances auprès de chirurgiens très expérimentés, bien connus et bien établis, et les cours du Congrès sont très populaires auprès des jeunes résidents. Vous pouvez assister non seulement à des cours de base mais aussi à des cours avancés pour les spécialistes durant lesquels on entre vraiment dans les détails. Et il y a le jubilé du fellowship de l'ASG. C'est une bourse d'Autriche, de Suisse et d'Allemagne qui permet à des boursiers américains, canadiens et anglais de venir en Allemagne, en Autriche et en Suisse. C'est donc dans le meilleur sens du terme une coopération européenne et internationale et cette bourse du groupe ASG a maintenant 40 ans. C'est ce que nous avons célébré à Berlin. Tous les jours il y a eu des conférences majeures de 11 à 12h30 et de 14 à 15h30. Les thèmes les plus importants ont été présentés chaque jour dans une très grande salle par les meilleurs conférenciers du groupe ASG. Au total, 13 000 médecins participent à notre congrès et 3 000 d'entre eux sont des participants internationaux. Je suis fier de constater que notre congrès est le plus grand congrès de notre spécialité en Europe.

Où pratiquez-vous ?

A la Vitos Orthopedic Clinic à Kassel dans le nord de la Hesse. C’est un hôpital universitaire d'orthopédie et de traumatologie. Le département compte environ 200 lits et nous avons un grand secteur de consultation dans lequel nous voyons environ 20 000 personnes par an. Nous pratiquons environ 7 000 opérations par année. Nous avons des spécialistes dans tous les domaines de l’orthopédie, de la colonne cervicale jusqu’au pied. Nous nous focalisons toutefois sur la hanche, le genou et l'épaule avec environ 1 500 prothèses totales de hanche et du genou. Nous sommes un centre de formation certifié pour les reprises. Mes sujets d’intérêts particuliers sont les ostéotomies de la hanche et du genou et bien sûr l'arthroplastie prothétique primaire et de reprise de la hanche et du genou. Je fais environ 400 hanches et genoux par an.

Proposez-vous de la chirurgie ambulatoire pour les prothèses ?

Parfois, pour des patients sélectionnés et s'ils sont très motivés mais pas pour le patient habituel. Je pense que pour la PTH, c'est avant tout un concept marketing. Toutes nos innovations devraient être au profit du patient et non pas du marketing, de l'administration ou de la compagnie d'assurance. Je ne pense pas que nous devrions promouvoir cette tendance parce que nous opérons surtout des personnes âgées et que les 3-4 premiers jours nous aimons surveiller de près nos patients. S'il doit survenir un problème ce qui heureusement n’est pas fréquent, alors c'est dans les 3-4 jours post-opératoires.

Avez-vous une l'expérience de la double mobilité ?

Oui et j'aime ce concept. J'ai appris la double mobilité en France, lors de rencontres, mais aussi avec Joachim Pfeil de Wiesbaden et avec sa société orthopédique d'amitié franco-allemande il y a plusieurs années. Désormais, chez nous, une révision sur trois bénéficie d'une double mobilité avec une cupule de préférence cimentée dans une armature. Egalement, mes fractures chez les personnes de plus de 80 ans ont d’emblée une double mobilité et ainsi je n'ai pas de luxations ni de problèmes de stabilité. De plus, et vous pensez peut-être que ce n'est pas raisonnable, je pose de la double mobilité chez les jeunes hommes très actifs parce que les patients de 25 ans sont souvent si dynamiques qu'ils sont exposés aux luxations.

Vous avez publié sur la robotique pour les PTG il y a quelques années ....

Nous avons arrêté cela parce que le système n'était plus fabriqué. On a fait 120 cas avec le robot Maquet. La PTG était une prothèse Aesculap appelée Search, qui était plus ou moins une prothèse de type Miller Galante. Les 120 cas ont fait l'objet d'un suivi à 5 ans, 10 ans et maintenant 15 ans. Étonnamment, les résultats sont très bons. Ils sont remarquablement bons avec cette prothèse par rapport aux techniques standard. Je ne sais pas trop pourquoi, mais je pense que c'est peut-être à cause des coupes parfaites et du fait que les prothèses étaient cimentées. Nous n'avions pas eu à faire trop de « libérations » dans ces genoux. Les prothèses étaient planifiées sur ordinateur et la planification 3D était directement appliquée à l'articulation et c'était parfait. Malheureusement, nous avons dû arrêter parce que l'entreprise ne fabriquait plus ces robots. Je dois dire que cela prenait un peu plus de temps opératoire et que dans ces 120 cas il n’y avait pas de malformations majeures. Quoi qu'il en soit, les résultats à long terme de cette série sont très bons.

Comment êtes-vous devenu chirurgien orthopédiste ?

Mon école de médecine était à Munich et j'ai commencé la chirurgie générale avec Heberer en 1982 à Munich puis je suis passé en orthopédie chez Michael Jäger et Carl Wirth. Jäger était un type formidable qui malheureusement est mort prématurément à 48 ans. Wirth était mon patron et j’ai participé à des recherches avec lui et j'ai fait ma formation de base jusqu'à la certification d’orthopédie. Lorsque le chef du département Michael Jäger est décédé, Wirth le chef adjoint n'a pas été retenu pour diriger le service de Munich, mais celui de Hanovre. Il a donc emmené deux gars avec lui pour l'aider à développer son département à Hanovre : Dieter Kohn et moi. A Hanovre, nous étions dans un grand hôpital de 180 lits dédiés à l'orthopédie. C'est ainsi que nous y avons acquis une grande expérience chirurgicale.

Quel était votre domaine de recherche à cette époque ?

La discectomie au laser. Nous avons transposé des études expérimentales animales vers la clinique humaine et nous avons réalisé beaucoup d’interventions chirurgicales. Nous avions bien amélioré les techniques endoscopiques, mais nous avons fini par abandonner le laser pour l'électrocautérisation parce que c'était plus facile et moins cher. Mais nous avons aussi utilisé le laser dans le genou en arthroscopie. On a fait beaucoup d'arthroscopies du genou. Si je me souviens bien, nous avons commencé ce type d'arthroscopie assistée par laser dès le début des années 80 à Munich. Quoi qu'il en soit, à un certain moment j'ai envisagé mon départ de Hanovre.

Vous ne pouviez pas rester à Hanovre ?

Si, j’aurais pu y rester, mais il se passait tellement de choses intéressantes à cette époque. J'avais beaucoup d'idées pour améliorer ma pratique et je voulais dans la mesure du possible que mes idées se concrétisent. Pour pouvoir vraiment faire les choses différemment il fallait que je quitte Hanovre et suivre ma propre voie. J'ai postulé dans plusieurs universités d’Est en Ouest pour devenir le chef de département et parmi les possibilités, il y avait cette opportunité à Kassel qui était très attrayante. Je suis venu et j'ai vu ce département : très grand avec 220 lits et beaucoup de possibilités et aussi très bon contrat. J'étais très jeune, j’avais seulement 39 ans.

Effectivement...

Je suis donc venu ici et j'ai pris en charge ce département. C'était très conservateur. Pas beaucoup de patients et pas beaucoup d'opérations. Bien sûr, au début, il y avait énormément de travail. J'étais sur place de 6 heures du matin à 22 heures. Mais on pouvait garder le nombre de lits et augmenter considérablement le nombre de patients. On pouvait garder la structure et tout l'équipement. Aujourd'hui, il y a plus de gens qui travaillent ici qu'auparavant et beaucoup plus d'opérations ambulatoires. J'ai dû procéder à quelques changements et au début les administrateurs ne comprenaient pas toujours pourquoi mais à présent ils sont très satisfaits des résultats.

Diriger un si grand service requière plus que des compétences chirurgicales...

Bien sûr, mais je n'ai pas seulement été formé comme médecin. J'étais également titulaire d'une maîtrise en gestion administrative. J'avais déjà commencé mon diplôme en administration à Hanovre et je l'ai terminé ici. Je voulais le faire parce que je savais que les administrateurs de l'hôpital ne comprennent pas toujours le langage du médical. De cette façon, j'ai pu manager au mieux et mieux les influencer.

Où avez-vous trouvé le temps de faire tout ça ?

La nuit ! Heureusement, ma femme est fille de chirurgien. Son père était chirurgien traumatologue et il était rarement à la maison... Quand je suis arrivé ici, les gens voulaient un chirurgien qui sache tout faire. Bien sûr, avec ma formation, je pouvais tout faire en orthopédie, mais j'ai immédiatement commencé à individualiser un service de médecine sportive, à individualiser un service de pieds et un service de mains, pour obtenir des domaines plus restreints mais de meilleure qualité. J'ai toujours pensé que la spécialisation et la haute qualité sont payantes et que c'est une erreur de calcul que d'avoir les prix les plus bas et les médecins les moins chers. Une chirurgie de qualité sera payée par le patient et, en fin de compte, également par la société et les compagnies d'assurance. La qualité est un objectif que l’on doit constamment se fixer et il faut toujours penser comme nos patients. Il faut apprendre à connaître son patient, découvrir quelle est sa personnalité et comprendre ce qu'il veut. Si son choix est bon, il faut l’accompagner, sinon il faut le lui dire et le conduire à renoncer. La clé est d'écouter le patient. J'ai appris cela parce que j'ai commencé comme psychiatre. En tant qu'étudiant en médecine, j'ai fait beaucoup de psychologie.

Parce que c’est là que se trouvaient les jolies filles ?

Très probablement. Bref, j'ai fait ma première thèse en psychiatrie. Il s'agissait d’évaluer la situation dans les hôpitaux psychiatriques en Bavière. À l'époque, ce n'était pas une bonne situation pour les patients. Je suis allé dans les hôpitaux psychiatriques pour interroger les patients sur leur vécu. Comment vivaient-ils ? Comment ressentaient-ils la thérapie et ainsi de suite ? Et ce que j'ai fait était assez insensé parce que j'ai passé des nuits à l'intérieur de services de psychiatrique enfermé avec les patients. Il n'y avait personne d'autre, juste les patients et moi, parce qu'à l'époque, pour 3 salles, il n'y avait qu'une infirmière la nuit. Les conclusions de cette thèse étaient que la situation n'était pas bonne et que nous devions faire quelque chose pour l'améliorer. Mon professeur de psychiatrie était très satisfait de cette thèse et peut-être que nous avons influencé un peu les politiciens pour remédier à cette situation des internés. J'ai donc fait un peu de psychiatrie, mais j'ai réalisé que ce n'était pas pour moi et j'ai postulé en chirurgie générale. Le professeur de chirurgie, Heberer, m'avait dit : « Allons, je vous comprends parce que j'ai aussi commencé en psychiatrie ; mais il est beaucoup plus facile de guérir quelqu'un avec un bistouri qu'avec des mots ». J'étais entièrement d'accord avec ces paroles du professeur Heberer et j'ai commencé ma carrière en chirurgie. »

Paru dans le numéro N°280 - Janvier 2019