En poursuivant votre navigation sur ce site, vous acceptez l'utilisation de cookies pour la bonne gestion de votre compte et de vos abonnements.

Recherche

Suivez-nous sur les réseaux sociaux :
THOMAS GREGORY

Paru dans le numéro N°288 - Novembre 2019 - Cahier 2
Entretien consulté 89 fois

THOMAS GREGORY

Thomas Grégory est le chef du service de chirurgie orthopédique et traumatologique de l’hôpital Avicenne à Bobigny.
Il a spécialisé son service en chirurgie de la main, du membre supérieur et du sport.
C’est également un féru de nouvelles technologies.
Après avoir réalisé en décembre 2017 la première chirurgie de prothèse d’épaule assistée par un casque de réalité mixte, il a créé un centre « Intelligence Artificielle et Chirurgie ». Rencontre avec ce collègue 2.0 qui vient d’être nommé PU-PH de chirurgie orthopédique.

Comment voyez-vous le processus de nomination des PU-PH en orthopédie, vous qui l’avez vécu récemment ?

C’est un processus complexe qui implique l’alignement de trois planètes ou sphères. La sphère hospitalière, la sphère universitaire et la sphère de la vie privée. Avant tout, il faut être identifié comme un jeune qui veut bien faire une carrière hospitalo-universitaire. Mais ça, c'est le plus facile !

Pourquoi ?

Parce que les jeunes chirurgiens qui veulent faire une carrière universitaire en orthopédie, en tous les cas à Paris, sont de plus en plus rares. Rares sont en effet ceux qui acceptent de remplir les prérequis qui ont été rendus de plus en plus contraignants. C'est un peu comme en matière législative : on rajoute des lois, et on en supprime rarement. En l’occurrence, il faut franchir tout un tas d'étapes : il faut faire un Master 1 puis un Master 2, il faut passer ensuite une Thèse de Sciences, il faut valider sa mobilité et enfin il faut passer l’HDR, l'habilitation à diriger la recherche. Il faut avoir également un DU de pédagogie médicale et surtout il faut avoir plus de 400 points SIGAPS que l’on obtient au compte-gouttes en publiant dans des revues indexées sachant que les revues d’orthopédistes ont des « impact factors » globalement moyens. Il est déjà difficile de remplir ces prérequis lorsque l'on est dans une spécialité médicale, mais encore plus lorsque l’on a un emploi du temps de chirurgien orthopédiste. Car alors, on vous demande de faire fonctionner un service, d’opérer les urgences, d’assurer l’enseignement pour obtenir suffisamment de points SIAPS qui dépendent eux du nombre d’heures de cours et après, la nuit, entre deux gardes, de rédiger des publications jusqu’à atteindre le Graal des 400 points SIGAPS !

Et tout ça pour un revenu qui n’est certainement pas en rapport avec celui des chirurgiens du privé…

Ce qui est évident, c'est que pendant tout le temps assez long passé à remplir les prérequis, on a ses anciens collègues installés en clinique qui ont une vie qui semble beaucoup plus simple et beaucoup plus belle. Car c'est quand même une période de la vie où on construit un foyer, où on a des enfants et donc une pression familiale pour être présent avec l’apparition de nouveaux besoins financiers. Evidemment concourir pour une carrière HU ne simplifie pas la vie de famille et ça ne donne pas très envie aux jeunes. Pour autant, tout n'est pas sombre et lorsqu'on s'engage à faire une carrière universitaire, généralement, c'est qu’on a rencontré des patrons qui vous ont suffisamment enthousiasmé pour vouloir faire la même chose. En tous cas, cela a été mon cas et j'ai décidé de relever le défi. Je peux citer Bernard Augereau, Roger Emery, Gérard Saillant, Jacques-Yves Nordin, Jean-Yves Alnot, Levon Doursounian, Philippe Hardy…. J'ai tenu bon malgré toutes les difficultés qui se sont amoncelées et que je n'imaginais même pas quand j’ai débuté mon parcours.

Quel a été votre parcours du combattant ?

J'ai été l'élève de Bernard Augereau à l’HEGP, l'Hôpital Européen Georges-Pompidou, qui a été créé en regroupant trois hôpitaux puis en supprimant tous les doublons. Petit à petit, on a fait partir des équipes et dissuadé les bonnes volontés ce qui fait que quand je suis arrivé, un créneau était ouvert en orthopédie. Il fallait quelqu'un pour se lancer dans une carrière hospitalo-universitaire et mon maître Bernard Augereau me l'a proposé. Je m’entendais très bien avec Bernard Augereau dont j’appréciais notamment la rigueur. Ainsi, j'ai eu une activité chirurgicale qui était celle du service, tournée autour de la chirurgie de l'épaule et de la chirurgie prothétique dans son ensemble. J’ai eu une formation exigeante mais aussi assez généraliste. Puisque l'HEGP était un « trauma center » il y avait aussi une activité de traumatologie complexe assez conséquente et variée. Il y avait aussi beaucoup de gardes et elles étaient épuisantes. En début de clinicat c’est encore possible, mais après cinq ans de clinicat et de PHU, faire des gardes où on ne dort pas tous les cinq jours, c’est pénible, surtout lorsqu’en parallèle, il faut remplir les prérequis de la carrière universitaire. Toutefois j'avais le soutien de mon patron et il m’aidait à remplir ces différents prérequis ; il m’a laissé du temps pour faire mon master, il m'a laissé partir pour faire ma mobilité à Londres puis pour préparer ma thèse de sciences : je m'absentais tous les mercredis du service pour aller dans mon laboratoire de recherche de l’Imperial College à Londres en faisant l'aller-retour dans la journée et j'écrivais mes articles dans le train. En résumé, j'ai été chef de clinique pendant trois ans et demi, puis PHU pendant un an et demi, j'ai fait ma mobilité à Londres pendant un an, ou j’ai opéré au St Mary’s Hospital et obtenu ma thèse de science à l’Imperial College. Cette expérience de chirurgien et de chercheur dans le monde anglo-saxon fut un jalon essentiel de ma formation. J’ai ensuite passé avec succès les épreuves pour être MCU-PH c’est-à-dire maître de conférences universitaire, en 2011.

De quoi s’agit-il ?

Maître de conférence des Universités, c’est quelque chose qui n'existait pratiquement pas en chirurgie orthopédique. C’est un statut qui existait surtout dans des disciplines fondamentales comme la biologie. Et puis, petit à petit, ce poste de maître de conférence universitaire s'est imposé comme une alternative possible pour les chirurgiens. C’est à dire qu’au lieu d'être PU, professeur des universités, on est MCU, maître de conférences des universités ; et comme PH on garde la valence hospitalière. A vrai dire, en fin de clinicat il y a aussi la possibilité de garder un pied à l’université avec un poste de PHU c’est à dire de PH universitaire mais c’est un poste temporaire, c’est une sorte de CCD. Alors que MCU c’est un poste titulaire et on ne peut pas vous demander de partir si vous ne devenez pas professeur. Mais dans ce dernier cas, l'institution est faite de telle façon que, comme on ne peut pas vous demander de partir, on vous met dans un placard en sachant que peut-être un jour on pourrait avoir besoin de vous. C'est ce qui aurait pu se passer dans mon cas.

C’est à dire ?

Au départ à la retraite de Bernard Augereau, je venais d’être nommé MCU-PH. L’HEGP étant un trauma center, Pierre Guigui a été nommé chef de service pour développer une activité de pointe en chirurgie du rachis à l’HEGP. Le rachis c’est indispensable quand on reçoit des polytraumatisés, c'est aussi très important lorsqu'il y a de l’oncologie car les métastases sont fréquentes au niveau du rachis et enfin c’est une chirurgie rentable pour l’hôpital. Finalement la chirurgie programmée du membre inférieur et encore plus du membre supérieur, sont des activités qui sont jugées peu prioritaires pour un établissement hospitalo-universitaire parisien. En tant que chef de service, Pierre Guigui s’est entouré d’une équipe en adéquation avec la nouvelle orientation du service. Les postes étant rares, ma progression universitaire s’est vue ralentie. Mais dans cette conjoncture j’ai pu collaborer étroitement avec Emmanuel Masmejean qui avait une unité à part de chirurgie de la main et Emmanuel m'a pris sous son aile. Je lui en suis profondément reconnaissant. Moi qui faisais plutôt de l'épaule et lui de la main, nous avons développé avec succès un service de chirurgie du membre supérieur. C'est ainsi que je me suis formé un peu sur le tard à la chirurgie de la main et que j'ai passé les différents diplômes de microchirurgie et de chirurgie de la main pour pouvoir participer aux astreintes du SOS main.

Pouviez-vous faire du privé ?

Oui, un peu. Mais, là j’ai perdu mes illusions sur ce qu'était le privé à l'hôpital. Je me suis rapidement aperçu que le cadre des revenus était très contraint. Aujourd’hui l'hôpital n'est pas formaté pour faire du privé et une fois qu’on paie toutes ses charges, il ne reste plus grand chose. Sur des honoraires déjà très contrôlés, en sus des charges classiques : URSSAF, CARMF, Assurance pro…, la redevance à verser à l’hôpital est de 25%. On pourrait penser qu’avec un tel prélèvement l’hôpital vous pousserait à faire du privé, mais pas du tout. Le système est organisé pour rendre suspect et ardu toute forme de revenu. Ce qui m’a permis aussi de tenir, c’est la rencontre de mon mentor londonien, le Professeur Roger Emery qui m'a fait découvrir d'autres perspectives et m'a encouragé à prendre la voie de l'utilisation des nouveaux outils numériques qui, à terme, transformerons notre activité chirurgicale. C'est de cette façon que j’ai pu tenir bon jusqu'à ce que mes planètes se réalignent favorablement.

De quelle façon se sont-elles réalignées ?

Elles se sont réalignées parce qu’en 2014 avec quelques mécènes rencontrés à l’HEGP, j'ai créé une fondation abritée sous l'égide de la Fondation de France qui s'appelle la Fondation Moveo. Pourquoi j'ai créé cette Fondation Moveo ? J'ai donc fait ma thèse de sciences à Londres sur le descellement glénoïdien des prothèses anatomiques de l'épaule. À l'issue de cette thèse de sciences en 2010, mon laboratoire de recherche a postulé pour une bourse de recherche et a obtenu 2 millions de Livres Sterling pour poursuivre mes travaux et créer la prothèse d'épaule de l'Imperial College. Ce n'est pas une structure publique qui a donné cet argent, mais une fondation, une des « charities » anglaise. Alors, quand je suis revenu en France, le doyen de mon Université m'a dit « C'est très bien ce que tu as fait avec les Anglais, mais il faut monter des projets de recherche en France. »  J'ai donc monté un projet de recherche autour de l'évaluation du mouvement du membre supérieur et de l'épaule : j'ai passé un temps considérable à rédiger un appel à projets. Au bout d'un an d'écriture, le projet a été soumis et a passé avec succès la première étape de sélection. Hélas au final, la réponse du comité d’évaluation a été « C'est formidable mais nous n'avons pas suffisamment de financement, repassez l'année prochaine. » Mon projet d’analyse du mouvement se faisait entre autres avec des outils numériques et au bout de deux ans ces outils numériques étaient devenus obsolètes… pour autant, cette recherche aurait permis d’avancer avec les versions plus élaborées des outils numériques. Bref, j'ai décidé de créer ma propre fondation de recherche, une fondation sous l'égide de la Fondation de France, dont l’objectif est de financer le développement du numérique en chirurgie orthopédique. Cette fondation ne peut donner de l'argent qu'à des structures publiques de recherche. En pratique, des mécènes donnent de l'argent à la fondation qui, elle, décide d'octroyer des bourses de recherche à tel ou tel institut public de recherche. Ces instituts publics m’ont aidé à travailler sur les nouveaux outils numériques qui étaient initialement développés dans d'autres domaines que celui de la chirurgie mais qui pouvaient avoir un vrai intérêt pour la chirurgie.

Comment avez-vous trouvé des mécènes ?

J’ai eu la chance de rencontrer à l’HEGP des personnalités politiques, médiatiques et des entrepreneurs qui ont été intéressés par mes projets de transformation de la chirurgie grâce aux nouveaux outils numériques. Ils ont souhaité m’aider à les rendre concrets : En 2014, je crée cette fondation alors qu’arrivait sur le marché de la réalité virtuelle (VR) un nouveau concept de casque VR développés par une start-up américaine : l’Oculus Rift. En 2014, nous avons alors, grâce à la Fondation Moveo, fait la première application médicale pour ces lunettes de réalité virtuelle.

C’est quoi la réalité virtuelle ?

Un exemple: je mets un casque qui est complètement opaque et je ne vois que ce qui est projeté dans ce casque, mais, en revanche je suis totalement immergé dans la vidéo du casque. Si je regarde Jurassic Park dans mon casque de réalité virtuelle, je suis au milieu des dinosaures. J'entends un bruit derrière moi, je tourne la tête et je vois le tyrannosaure qui arrive etc… Donc l'intérêt de la réalité virtuelle c'est cette propriété immersive. La première chose que l'on s’est dite avec la fondation c'est qu'on pourrait utiliser les propriétés immersives de la réalité virtuelle pour la formation en chirurgie. En 2014, Oculus VR se fait racheter 2 milliards de dollars par Facebook qui commence à vendre les premiers prototypes des Oculus Rift à quelques développeurs. Avec un développeur, on arrive à se procurer un de ces premiers casques et on fait la première application en médecine de ce casque de réalité virtuelle. En pratique, il a fallu d’abord créer la réalité virtuelle choisie. J'ai fait une intervention chirurgicale avec, fixées par un bandeau au dessus de mes yeux, deux caméras GoPro synchronisées et grand-angle qui procurent un champ d'acquisition des images supérieure au champ de vision naturel. L'intervention chirurgicale ainsi filmée a été projetée dans le casque de réalité virtuelle. Le procédé a été testé avec des internes et en particulier la réaction de l'interne qui m'assistait pendant l'intervention chirurgicale a été : « Mais c'est génial, je vois plus de choses dans le casque de réalité virtuelle que lorsque j'étais au bloc opératoire ! » En effet, avec le casque, il revoyait l’intervention mais avec le point de vu du chirurgien sur le champ opératoire et en plus il pouvait se mouvoir dans un champ plus large. Il pouvait ainsi voir ce que lui faisait lors de l’intervention en tant qu'aide ainsi que ce que faisait l'instrumentiste sur sa table. Donc cela permet l'immersion et augmente le champ de vision.

C’est finalement du super cinéma ?

Initialement oui, mais nous avons rapidement pris le chemin fondamental de l’apprentissage chirurgical. Et deux ans plus tard, nous avons aidé une start-up à développer le premier « jeu sérieux » d'intervention chirurgicale en réalité virtuelle dans lequel l’apprenant peut interagir avec deux manettes de type manettes de jeux vidéo. C’est à dire que l’apprenti chirurgien doit franchir une succession d’étapes qui lui permettent de mémoriser les différents gestes qui conduisent à la pose correcte d’une prothèse. Il y a un système de score qui permet de vérifier que l’on a bien intégré l’ordre des séquences d’une intervention. Au total cela respecte les trois piliers de la formation. D'abord c'est le réalisme et l'immersion qui permet une meilleure mémorisation émotionnelle. Ensuite c'est la répétition : on se perfectionne en répétant. L’idéal du chirurgien serait de pouvoir tout répéter au laboratoire d’anatomie, mais combien d’interventions avons nous pu répéter ainsi ? Pas beaucoup. Et quand bien même, l’a-t-on fait, qui a complété sa courbe d’apprentissage au laboratoire d'anatomie ? Eh bien avec la réalité virtuelle, on peut recommencer autant de fois qu'on veut et s’évaluer en fin d’intervention. Le troisième pilier de l'apprentissage, c'est la motivation. Et là le procédé est stimulant car proche du jeux vidéo. On peut qualifier cela de « gamification » de l’apprentissage. Et puis pour couronner le tout, le matériel est bon marché.

Donnez-nous un exemple pratique d’utilisation ?

En tant qu’hospitalo-universitaire, vous êtes confronté plusieurs fois par an à des grappes d’externes qui vont au bloc opératoire et qui malgré des explications font beaucoup de fautes d’asepsie en se lavant chirurgicalement les mains. Vous n'avez pas toujours le temps de les former longuement et individuellement comme on pouvait le faire quand ils étaient peu nombreux et avec des stages qui duraient plus longtemps. Afin de leur donner quand même une bonne formation individuelle nous sommes en train de créer un « jeu sérieux ».
La première version de ce jeu fonctionne avec une tablette numérique mais le casque VR sera pour bientôt. La tablette montre à l’étudiant son avatar qui se lave les mains de façon méthodique. Lorsque l’étudiant a intégré cette étape il passe à la suivante. Dans l’étape suivante la camera de la tablette suit les mouvements de l’étudiant qui se lave les mains et qui sont reproduits à l’écran par l’avatar. Si des fautes ont été commises durant tout le processus de lavage elles seront reconnues par le programme et elles grèveront son score à la fin du lavage. L’étudiant doit recommencer jusqu’à ce que son score soit bon. Et à la fin du jeu, s’il a réussi, l’étudiant sera validé. Il aura un label délivré par l'université et qui lui signifiera : vous avez gagné votre jeu sérieux, vous pouvez aller aider au bloc opératoire. Voici donc un exemple important pour la formation des externes qui pourrait être extrapolé pour de nombreux apprentissages nécessaires en chirurgie.

On peut réellement apprendre à opérer comme cela ?

Pour l’instant il ne s’agit que d’un apprentissage procédural. C’est beaucoup plus efficace que la lecture. Si vous lisez une technique opératoire, à la fin de la lecture vous avez retenu 10 % de la technique opératoire. Si vous la regardez en vidéo, votre cerveau en retiendra le double, mais ce n'est que 20 % de la procédure. Par contre si vous répétez un apprentissage, votre cerveau en retient 75 %. Et là, on conçoit l’intérêt des outils de simulation. Le laboratoire d’anatomie est indispensable mais est aussi très lourd et ne permet pas tellement la répétition. On a besoin de ces outils de simulation en complément de la formation traditionnelle. Reste plusieurs problèmes à résoudre. L’un et pas des moindres, c’est que pour pouvoir créer ces jeux sérieux il faut avoir des informaticiens, des codeurs et le temps de codage n'est pas gratuit. Le financement est actuellement la principale limite à la création et à la diffusion de ces jeux sérieux. Qui paye le codeur pour qu’il développe le jeu sérieux ? L’Université et les pouvoirs publics ne le peuvent pas. Il y a déjà quelques jeux sérieux qui ont été développés par des industriels et qui vous permettent de répéter la pose d’une PTH ou d’une PTG, mais c’est pour la promotion de certains produits spécifiques et ça reste la propriété non pas de structures formatrices mais des industriels.

Autre problématique ?

Les jeux sérieux pour ceux qui les pratiquent permettent de se libérer de la mémorisation des étapes de la procédure et de se concentrer durant l’intervention réelle sur ce qui est important comme la tension ligamentaire et le positionnement des implants. Mais le grand défi, ce qui excite tous les ingénieurs c’est d’arriver à restituer le retour sensoriel. C’est à dire par exemple sentir la résistance de l’os virtuel lorsque vous le percez avec une mèche virtuelle. Le stade ultime de l’apprentissage ce sera de disséquer virtuellement mais c’est d’un niveau technique encore lointain.

Revenons à votre itinéraire professionnel…

En 2014, à la suite d’une première application en médecine des lunettes Oculus, mes collègues Anglais m'appellent en me disant « tu es dans un bel article du TIMES ! ». C'était formidable, j’étais vraiment content. On a alors organisé avec la Fondation MOVEO un événement autour du numérique en marge de la SOFCOT de 2015. Le directeur de mon hôpital vient à cet événement et à un moment me dit « Ecoute, j'ai parlé de toi au directeur de l’hôpital Avicenne car il y a un poste de chef de service qui est en train de se libérer là-bas ; va le voir et prends contact avec la communauté médicale. » Finalement, c'est par ce biais-là que je me retrouve à Avicenne. On m’a recruté sur un poste de chef de service et je me suis dis « Formidable, on me propose une opportunité unique ! ». En tant que chef de service, je me rapprochais de mon modèle Gérard Saillant chez qui j’avais été externe à la Pitié-Salpêtrière, et qui m'avait donné envie de faire une carrière universitaire. Je rêvais de devenir le Gérard Saillant d’Avicenne… En fait, ça a été le début d’un autre chemin de croix.

Qu’est ce qui n’allait pas ?

Les temps ont changé. Lorsqu'on est chef de service, on a une obligation de résultat. Il est indispensable de développer de l'activité mais les moyens restent contraints. De plus, dans mon cas, je n’avais pas de réelle légitimité : on m'a demandé de prendre la chefferie de service d’un hôpital de l’APHP, mais je n’étais pas encore nommé PU, ce qui reste rare dans un établissement hospitalo-universitaire. J’ai donc rencontré de nombreuses difficultés liées notamment à l’absence de passage de flambeau progressif entre un patron et son agrégé. Il a fallu déployer une énergie considérable pour mener à bien la nécessaire montée en puissance de l’activité chirurgicale du service, ne serait-ce que pour conserver les lits d’hospitalisation et les plages opératoires. Du côté universitaire, le service d’orthopédie d’Avicenne est le seul service d’orthopédie de la faculté de médecine de Paris 13, et a un nombre de valences universitaires très faible. Il a donc fallu répondre, avec des moyens limités, à une demande urgente et conséquente pour les activités de cours et d’examens. Du coup, je n’avais que très peu de temps pour répondre aux enjeux universitaires, poursuivre mes recherches, et continuer à publier. Ainsi j’étais complètement submergé. Je n’avais pas seulement la triple valence qui est celle du soin, de l'enseignement et de la recherche mais en plus la valence administrative qui est extrêmement chronophage. C’est à ce moment là que je suis passé pour la première fois devant le CNU pour un poste de PU. N’ayant pas eu le temps de préparer l’audition, je me suis fait recaler. Bref, ça a été une période difficile. Mais comme dans tous les moments difficiles tout ce qui ne te tue pas rend plus fort et on fait la connaissance de personnes admirables. Pour résumer, dans la première partie de mes études de médecine, j'ai eu la chance de connaitre des moments très heureux, notamment en étant classé dans les premiers aux concours de P1 et au concours F. Science de l'école normale supérieure de la rue d'Ulm - c'est à cette occasion que j’ai rencontré mon meilleur ami, actuel chef d’un des plus grands pôles de psychiatrie de France. Par la suite et malgré toutes les difficultés rencontrées, il me plaît de retenir que le travail scientifique finit par l'emporter sur toute autre considération. Je me suis représenté devant mes pairs au CNU en 2019 et j’ai été nommé Professeur des Universités en septembre.

Il y avait de surcroît le changement d’environnement…

Pour moi ce n'était pas naturel de travailler dans le 93. J’ai pourtant trouvé à Avicenne des soignants extrêmement soudés et professionnels, une cadre de service formidable, des collègues médecins, anesthésistes et chirurgiens qui m’ont beaucoup aidé et enfin, une ambiance de travail dans le service sympathique et stimulante. Les gens qui m'ont fait venir, je veux dire le directeur de l'hôpital et le président du CMEL m'ont soutenu contre vents et marées. Et le projet qu'on a décidé de développer à Avicenne correspond parfaitement à l'hôpital et aux besoins du bassin de population. Notre projet à Avicenne était de développer un centre de chirurgie universitaire de la main, du membre supérieur et du sport de référence pour le nord de Paris et de la région parisienne. L’hôpital Avicenne est situé à Bobigny qui est le chef-lieu d’un département de 1,5 million d'habitants. En comparaison, Nantes c'est 300 000 habitants et l'agglomération nantaise c'est 600 000 habitants. Donc il y a un besoin de soin énorme. Une fois que vous avez bien ciblé votre activité, vous avez un recrutement qui déborde. Et j'ai aussi eu la chance de venir avec un adjoint, Charles Dacheux, qui était avec moi à l’hôpital Pompidou et que j’ai connu depuis son externat. Il m'a grandement aidé à développer l’activité du service. Nos chiffres d’activité démontrent que c’est un beau succès.

Alors, comment votre situation a-t-elle évolué ?

En ciblant sur le membre supérieur, nous avons rapidement augmenté l'activité, environ de 70 % la première année. J’ai donc gagné en légitimité. L'objectif qui était celui de soutenir l'activité était rempli et pour pouvoir soutenir l'activité, il a fallu agréger toutes les bonnes volontés du service et, le réorganiser. Progressivement, les choses se sont mises en place sur le plan hospitalier. Le professeur Charnaux, devenue doyen, a soutenu le renouveau que représentait pour l’Université Paris 13 l’arrivée de mon équipe et des projets que cette arrivée permettait de développer.

Bravo, mais le jeu en valait-il la chandelle ? On peut aujourd’hui avoir des internes en clinique et faire aussi de la recherche. Quel est l’intérêt pour un chirurgien de subir ce chemin de croix hospitalo-universitaire ?

C’est une vraie question et j’ai eu tout le temps de me la poser ! En ce qui concerne la formation des internes, elle n’est pas comparable aujourd’hui en privé et en public. En privé, les internes sont attirés par une technique ou un ensemble de techniques précises. A l’hôpital universitaire nous sommes sensés produire des chirurgiens. Par la succession des gardes et par leurs multiples responsabilités dans un service, les internes apprennent à se comporter vis à vis des patients et de tous les soignants. Ils deviennent un maillon d’une chaine de transmission des connaissances et sont en permanence confrontés à la justification de leurs décisions, aussi modestes qu’elles soient. Actuellement ma plus grande satisfaction, c'est d'avoir des internes de quatrième et cinquième année qui choisissent mon service à Bobigny. Cela démontre qu’il existe une dynamique d'enseignement dans le service et j’espère que ce n’est pas qu’un geste technique que les internes retiennent de leur passage dans notre service d’orthopédie. Par ailleurs, en privé, quelque soit le charisme du chirurgien responsable d’enseignement, il est obligé de remplir ses programmes opératoires pour vivre. C’est excellent pour la rentabilité de l’établissement et pour la démonstration d’un geste technique mais cela permet de dégager moins de temps pour la gestion d’un service ou pour l’organisation de la profession. Un chef de service hospitalo-universitaire passe beaucoup de temps dans des réunions hospitalières, universitaire et corporatistes. C’est probablement trop, mais il faut bien que quelqu’un le fasse. Pour que les jeunes puissent opérer, il faut bien qu’un patron organise l’intendance et le statut hospitalo-universitaire permet de se détacher un peu du programme opératoire. Enfin la recherche réalisée dans le privé est surtout de la recherche clinique. Cela a son importance de savoir si on doit mettre deux ou trois ancres pour réparer une coiffe mais lorsque l'on décide d'être hospitalo-universitaire, à mon avis, c'est pour avoir une réflexion à plus long terme sur l’évolution de sa spécialité. Et en tout cas, c'est la raison pour laquelle j'ai cette thématique de recherche sur le numérique et l'intelligence artificielle en chirurgie.

Pouvez-vous nous éclairer sur cette thématique ?

Le numérique est en train de révolutionner la médecine, chacun le sait mais ne voit pas les bouleversements à venir. Avec Moveo, nous proposons de clarifier les choses. Et on peut les classer en six domaines. Le premier domaine c'est la médecine personnalisée ou ce qu'on peut appeler les « big data ». Les big data, c'est par exemple la carte génétique. Au vu de votre carte génétique, on va pouvoir détecter si vous avez des gènes qui sont fortement à risque de développement d'un cancer et peut être faire de la thérapie génique préventive pour éviter la maladie. Autre exemple, en chirurgie orthopédique avec une montre connectée, je peux avoir jusqu'à 700 données sur un mouvement de mon membre supérieur. Donc je peux savoir comment tel patient utilise son membre supérieur et voir s'il fait des mouvements qui sont à risque pour développer des tendinites de l'épaule etc. Et puis surtout, je peux suivre de façon extrêmement objective la récupération de la fonction du membre supérieur d’un patient. Donc les big data en chirurgie orthopédique, c'est un domaine où les outils connectés de la vie quotidienne vont avoir un impact considérable. Le deuxième domaine c'est la télémédecine. Par exemple au Québec où l’attente aux Urgences est pire qu'en France, un urgentiste a développé une application qui en fonction des réponses aux questions peut indiquer au patient « Vous restez aux urgences » ou alors « Vous pouvez rentrer chez vous, vous avez un rendez-vous dans trois jours avec le cardiologue ». En chirurgie orthopédique, il y a maintenant des applications de suivi des patients à distance et nous envoyons depuis quelque temps des images par smartphone à tel point qu’on se demande comment on faisait avant. Mais tout cela ne date que de 10 ans. La révolution numérique n'évolue pas de façon linéaire mais de façon exponentielle et actuellement, nous sommes en train de vivre une accélération de cette révolution. Troisième domaine, c'est la simulation dont nous avons parlé et qui va utiliser la réalité virtuelle. Quatrième domaine, c'est celui du patient augmenté, l'homme bionique, si vous voulez. Les prothèses endoarticulaires, c'était le début de l'homme bionique, mais bientôt, on pourra mettre des capteurs dans les prothèses pour pouvoir analyser de façon fine leur survie. En chirurgie du membre supérieur, on arrive aux prothèses de main bioniques. Le poids, qui était le problème essentiel des prothèses du membre supérieur, est très diminué avec l'avènement des matériaux en impression 3D qui sont beaucoup plus légers. Ces quatre domaines modifient profondément le rapport chirurgien-patient, et le patient devient « partenaire » de son traitement. C’est le cinquième domaine. Le sixième et dernier domaine, c'est celui du chirurgien augmenté, la technologie qui permet d'assister le chirurgien. Cette étape a commencé en chirurgie orthopédique il y a une vingtaine d’années avec la navigation. On sait toutes les réserves qu’elle a suscitées mais il n'empêche que c'est grâce à cette avancée que maintenant on est en train de construire des robots qui guident les coupes du chirurgien. Mais je pense que la technologie qui va changer notre pratique dans la décennie à venir, c’est la réalité mixte.

La réalité mixte ?

Elle proche de la réalité augmentée mais en diffère par la technologie qu’elle mobilise.
Un ingénieur que j’avais rencontré grâce à la Fondation MOVEO et qui travaillait avec Microsoft m’a proposé d’essayer les lunettes HoloLens de réalité mixte. Je pensais que c'était un peu comme les Google Glass, des lunettes de réalité augmentée. En fait, pas du tout, ce sont des lunettes de réalité mixte. En pratique c'est un véritable ordinateur qu'on se pose sur la tête. Vous interagissez donc avec cet ordinateur par la voix et par votre gestuelle qui est captée par des caméras placées sur les lunettes. Il y a également un capteur laser qui permet aux lunettes de savoir en permanence où sont les éléments de la pièce. Donc l'ordinateur se géolocalise dans la pièce, il peut savoir où sont les murs, le sol et le plafond et où est la table d’opération. Et comme il connaît l'environnement, il peut placer des objets virtuels dans un environnement réel. C’est pour cela qu'on appelle ça de la réalité mixte. Globalement il place des hologrammes dans le monde réel.

Et alors ?

Et bien, comme chirurgien, si vous opérez avec ces lunettes vous pouvez avoir accès à toutes les applications informatiques pendant l'opération. Par la voix ou par un geste de la main vous pourrez avoir accès aux images du Pacs qui apparaitraient dans votre champ de vision. Et ainsi vous pourrez avoir la reconstruction 3D de la zone opérée et la placer sur votre champ opératoire. On peut faire correspondre la partie visible de l'os réel avec la partie correspondante de l'hologramme. Bien entendu si vous avez planifié votre PTH, vous pouvez intégrer votre planification sur le champ opératoire. Ce système permet de façon très ergonomique d'intégrer toutes les applications informatiques habituelle dans votre champ de vision. Vous pouvez discuter sur Skype ou vous passer une vidéo d’une séquence de technique opératoire. Cet outil visuel, marié avec l’intelligence artificielle, nous donnera des possibilités étonnantes.

Et c’est quoi l’intelligence artificielle ?

C’est un concept qui est né en 1956 de la réflexion d’un groupe de mathématiciens américains. Il était question de donner à un ordinateur la capacité de faire une tâche en fonction d'un stimulus qu'il reçoit. En 1959 un de ces mathématiciens introduit le concept de « machine learning », c'est-à-dire qu'il code un logiciel qui est capable d'apprendre de ses erreurs. Et en 1979 pour la première fois, un ordinateur programmé pour jouer aux échecs, à force d'apprendre de ses erreurs, finit par battre un joueur d'échecs professionnel. La problématique du codage de tels programmes a été grandement résolue grâce à un mathématicien français Yann Le Cun qui, dans les années 1990, a introduit le concept d’apprentissage profond aussi appelé « deep learning » et de réseau neuronal convolutif en mettant au point des programmes sur plusieurs couches un peu comme dans le cerveau humain. Cela multiplie les possibilités pour l'ordinateur d'apprendre de ses erreurs et d’établir des prédictions à partir des données qu'il va récupérer par lui-même. Du coup, le logiciel est capable de travailler de façon semi-automatique voire complètement automatique. Un exemple avec la reconnaissance d’un animal comme le chat. L'ordinateur va repérer sur des milliers d'images sur Internet une forme ronde avec deux triangles. Et il va faire de l'analyse statistique, puis grâce à cette analyse statistique il va affiner la sélection du contour de la forme. Puis il va s'apercevoir que toutes ces images sont rattachées au mot « chat », il va par lui-même comprendre que cette forme est un chat. Ce n’est pas autre chose, l'intelligence artificielle. L'intelligence artificielle liée au deep learning, ce qu'elle est capable de faire, c'est de la reconnaissance visuelle ou vocale mais ce qu'elle n’est pas capable de faire, c'est d'avoir du bon sens. Dans le domaine de l’imagerie médicale par exemple, elle permettra de traiter d’énorme quantités d’image d’un patient et de signaler au radiologue que sur ces quelques clichés, il y a des aspects non conventionnels. En orthopédie elle nous dira un jour à la fin d’une PTG que vous testez, que votre balance ligamentaire est perfectible…

Vous avez la quarantaine et du temps devant vous, alors dans quelles conditions techniques pensez-vous opérer dans 20 ans ?

Tout dépend de l’évolution des politiques de santé. Il y a actuellement une impression générale de déliquescence, d’économies d’échelles qui s’apparentent à un puit sans fond. C’est une tendance lourde et on se demande si un jour, on aura toujours les moyens d’opérer et de porter ses projets de recherche et d’enseignement. Mais pour l’instant, je suis heureux à Avicenne et au sein de l’Université Paris 13. Nous développons, je crois avec succès, un service universitaire de chirurgie de la main, du membre supérieur de du sport résolument tourné vers le numérique, et adossé à l’institut Moveo, dédié à la création d’algorithmes d’Intelligence Artificielle en chirurgie. Ce département universitaire, tout juste créé à l’université Paris 13 au sein de la Maison des Sciences Numériques, avec le Pr Bennani, informaticien et grand spécialiste de l’Intelligence Artificielle, pourrait, en étant connecté à des structures hospitalières publiques et privées, participer à la transformation de notre pratique liée au numérique et à l’Intelligence Artificielle.

Paru dans le numéro N°288 - Novembre 2019 - Cahier 2