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STEPHAN NEHRER

Paru dans le numéro N°265 - Juin/Juillet 2017
Entretien consulté 769 fois

STEPHAN NEHRER

Le congrès de l’EFORT s’est tenu cette année à Vienne et nous vous proposons donc de faire,
en la personne de Stephan Nehrer, la connaissance d’un orthopédiste Autrichien.
Le Professeur Stephan Nehrer exerce à Vienne et à l’Université de Krems.
Il s’est beaucoup investi dans la recherche sur la réparation du cartilage articulaire.

Pouvez-vous vous présenter ?

Je m’appelle Stefan Nehrer et j’ai 57 ans. Je suis orthopédiste en Autriche et parallèlement à mon activité chirurgicale je suis chercheur dans le domaine de la médecine régénératrice. Mes principaux sites d’activité se situent à Vienne où j’ai mon secteur privé et à Krems où j’exerce à l’hôpital universitaire. A l’hôpital, je suis à la tête de la faculté de Médecine mais aussi du centre de Médecine Régénératrice et d’Orthopédie où je fais ma recherche. Ma pratique concerne essentiellement la chirurgie articulaire conservative qui va de l’ostéotomie à la réparation du cartilage.

Quelles sont vos interventions courantes ?

J’ai été formé à la chirurgie du sport et je vois surtout des patients jeunes avec des problèmes articulaires comme des lésions cartilagineuses, ou des ligaments croisés ou encore des ménisques. Les ostéotomies tibiales de réaxation constituent une part importante de ma chirurgie. Je traite aussi les lésions cartilagineuses de la cheville en particulier les ostéochondrites de l’astragale. Je fais aussi de l’épaule surtout dégénérative c’est à dire conflit sous acromial et coiffe, mais pas les instabilités qui en Autriche concernent surtout les traumatologues. Je ne suis pas traumatologue et je ne m’occupe pas des fractures.

Comment conciliez-vous la chirurgie et la recherche ?

Pour ma recherche je dispose de solides installations à l’université du Danube à Krems qui est située à environ 70 km de Vienne. Krems est une université d’état, spécialisée dans le 3ème cycle et nous proposons par exemple des MBA qui associent la recherche, le management et diverses formations en matière commerciale. Nous avons aussi d’excellentes structures de recherche avec un laboratoire dans lequel nous nous spécialisons dans les innovations ostéo-articulaires et essentiellement en transplantation de chondrocytes.

Quand avez-vous pris cette orientation professionnelle ?

En fait, alors que j’étais à l’Université de Vienne, je suis allé deux ans de 1995 à 1997 au Harvard Medical School aux USA. J’y ai fait un fellowship de recherche sur la biotechnologie et l’ingénierie tissulaire et j’ai appris la technologie de la transplantation de chondrocytes. Je faisais partie d’une équipe de recherche basée à Boston qui à l’époque avait lancé la transplantation de chondrocytes. J’ai été le premier à introduire cette technique en Autriche et à la développer à l’université.

Quel genre de recherche faisiez-vous sur la transplantation des chondrocytes ?

Il s’agissait surtout de mettre au point des biomateriaux comme support pour la transplantation. Nous avons développé des trames dans lesquelles nous mettions les chondrocytes et nous les implantions dans le défect cartilagineux. Par exemple, un de ces produits est le MACI qui à présent à la certification de l’Union Européenne. C’est une matrice de collagène, une éponge de collagène sur laquelle les chondrocytes sont cultivés. Il est nécessaire de réaliser une arthroscopie préliminaire afin d’évaluer la taille du défect qui doit être supérieure à 2 cm2. Au dessous, nous réalisons plutôt des microfractures ; au dessus de 2 cm2 nous faisons une transplantation de chondrocytes. Pour cela nous prélevons environ 150 mg de cartilage et nous l’envoyons dans un container stérile spécial à la compagnie qui réalise l’isolation et la multiplication des chondrocytes. On part avec environ 400 000 chondrocytes et on arrive à 15 à 18 millions de chondrocytes. Ensuite les cellules sont mises dans la matrice où elles sont cultivées et ainsi vous obtenez la matrice avec les chondrocytes. L’autre option pour une transplantation est d’obtenir une simple suspension de chondrocytes et de façonner vous même la matrice au bloc opératoire et d’y verser les chondrocytes. Ensuite vous implantez le tout sur la zone de défect cartilagineux.

Cela fonctionne dans les deux cas ?

Oui, et nous avons les deux produits. En Autriche, nous avons plusieurs produits disponibles bien que cela soit très contrôlé. Il y a eu beaucoup de difficultés à obtenir les autorisations européennes pour la greffe autologue de chondrocytes car il fallait que ce soit certifié et accrédité au niveau de l’EMA à Londres et peu de compagnies pouvaient faire face au coût d’une telle certification européenne. Nous avons une compagnie en Autriche qui fourni les cellules en suspension et c’est cela que j’utilise actuellement.

Comment procédez-vous ?

La suspension de chondrocytes nous est fournie par la compagnie dans un tube. On prélève ce dont on a besoin avec une seringue et on l’injecte dans la matrice. Pour façonner la matrice nous avons des patrons et nous découpons la matrice en fonction du modèle. Si le site est sur la trochlée, les conditions mécaniques sont plutôt défavorables et il faut alors suturer la matrice. Si le site est condylien la matrice peut simplement tenir sur place avec une couche de fibrine.

Combien en avez-vous fait ?

Probablement 200 et çà marche. Il existe actuellement 14 essais randomisés contrôlés et 11 sur les 14 montrent un bénéfice net de la procédure.

Combien cela coûte-t-il au patient d’être ainsi greffé ?

En Autriche c’est remboursé par les assurances et nous pouvons donc réaliser l’intervention dans le système de santé d’état. Le coût de la culture de cellule est d’environ 4500 euros aujourd’hui. Mais il existe d’autres produits non disponibles actuellement en Autriche comme le MACI qui coûte environ 30 000 euros.

Et l’allogreffe ?

ça marche aussi. Aux US ils ont beaucoup de disponibilité d’allogreffes fraîches car pour les chondrocytes il faut des allogreffes fraîches. Les cellules survivent 3 ou 4 semaines si elles sont stockées au froid à 4°. Bill Bugbee de San Diego en a fait beaucoup. C’est l’allogreffe en coquille : il y a un bloc épais de cartilage avec une fine couche osseuse et le greffon est utilisé en press-fit. En Autriche nous ne pouvons pas utiliser des allogreffes fraîches en raisons de la réglementation sur les greffes de cellules et de tissus humains.

C’est surtout l’arthrose dégénérative qui constitue le gros des affections cartilagineuses. Pensez-vous que dans les dix ans il y aura une solution chondrocytaire à l’arthrose ?

L’arthrose est une affection articulaire globale. On retrouve dans l’articulation des taux élevés de IL-1 et de TNF alpha et dans ces conditions le prognostic d’une transplantation de chondrocytes est mauvais. Nous mettons plus d’espoir dans les cellules souches mésenchymateuses. Elles ont non seulement des possibilités de réparation mais aussi une action immunitaire et peuvent faire diminuer la réaction inflammatoire. La combinaison de chondrocytes et de cellules souches mésenchymateuses est une option qui est déjà entreprise.

Où prélever les cellules souches mésenchymateuses ?

Une équipe Néerlandaise utilise des cellules allogéniques. C’est une possibilité que je ne recommande pas. Mais on peut faire des mélanges avec des cellules autogènes prélevées par aspiration-concentration de moelle osseuse. La graisse est aussi une possibilité. Il y a déjà des sociétés qui fournissent des cellules souches d’origine graisseuse, mais c’est toujours un mélange de diverses cellules. Avec la moelle osseuse vous obtenez surtout des cellules souches hématopoïétiques et très peu de cellules souches mésenchymateuses, mais si vous concentrez vous en aurez plus. Et c’est ce que fait la compagnie Cellcotec. On fait la biopsie chondrale et on isole les chondrocytes par un procédé enzymatique de 15 mn et puis on ajoute les cellules souches de la moelle osseuse. Le concentré et la solution sont ensuite implantés comme une transplantation cellulaire.

Peut-on dire que l’arthrose est moins un processus traumatique que de vieillissement ?

Ce n’est pas que du vieillissement, c’est un mélange d’inflammation et de dégénérescence. Le vieillissement est un processus physiologique qui conduit à l’amincissement du cartilage. Dans la mesure où le cartilage moins épais va laisser passer plus de charges on aura des problèmes au niveau de l’os sous-chondral. C’est le domaine de recherche sur lequel nous nous focalisons actuellement. Nous analysons les signes précoces d’arthrose au niveau de l’os sous chondral. Dans cette perspective nous avons récemment mis au point un système d’analyse digital. Nous réalisons une analyse fractale de l’os qui comporte une mesure de la densité osseuse à des points définis de la structure osseuse. Nous obtenons ainsi ce que nous appelons une valeur de structure osseuse et nous analysons par ce moyen l’évolution du processus arthrosique au niveau du fémur et du tibia. Pour l’instant à ce niveau de nos recherches nous pensons que les modifications au niveau de l’os sous-chondral précèdent les modifications du cartilage. Nous avons donc affaire à un processus complexe. Par ailleurs, et c’est au centre de nos préoccupations, nous avons constaté qu’il existait peu de moyens de juger de l’évolution de l’arthrose. C’est pourquoi au Danube University de Krems nous utilisons notre système digital d’analyse automatique de l’interligne articulaire pour le repérage des déformations, des scléroses et des ostéophytes. Je fais beaucoup de recherches sur les PRP et les cellules souches et pour pouvoir analyser l’efficacité des traitements nous avons besoin de meilleurs instruments d’évaluation des résultats. L’arthrose est une des rares pathologies dont les symptômes cliniques peuvent varier à 100 %. Vous pouvez avoir un patient sportif et arthrosique totalement asymptomatique. Six mois plus tard il ne pourra plus marcher mais sans aucun traitement il pourra rejouer au tennis un an après. C’est çà l’évolution naturelle de l’arthrose et c’est pourquoi il y a un si grand effet placebo dans cette affection. Cela explique que nous ayons une vision si vague de la situation. C’est pourquoi la recherche sur l’arthrose est si délicate et si intéressante.

Faites-vous aussi de la recherche sur les ménisques ?

Nous avions un projet « ménisque » lorsque je travaillais à l’université à Vienne dans les années 2000. Nous avions mis au point un genre de prototype de prothèse méniscale comme le Menaflex ou l’Actifit qui sont sur le marché. Le travail de recherche n’est pas encore terminé. Le problème c’est qu’il est très difficile de trouver le matériau adéquat car celui-ci doit pouvoir résister à une forte mise en charge tout en étant résorbable pour pouvoir laisser place à la régénération tissulaire. L’Actifit est fait en polyuréthane et sa résorption n’est pas bonne, mais çà marche dans le remplacement méniscal partiel. Je l’utilise et si j’ai une lésion du ménisque externe chez une jeune de 25 ans avec une portion de ménisque intact, je fais un remplacement partiel par l’Actifit. Mais si le ménisque est totalement détruit il faut faire une
allogreffe.

Voyez-vous beaucoup de jeunes sportifs ?

Oui mais plutôt d’âge moyen. Les très jeunes sportifs présentent habituellement des lésions traumatiques et comme je vous l’ai déjà dit je ne suis pas traumatologue. Je me suis spécialisé dans les lésions dégénératives précoces comme les défects cartilagineux. L’âge moyen des défects cartilagineux isolés est, comme le montrent les études, entre 35 et 40 ans. Les patients ont habituellement eu leur lésion cartilagineuse à l’âge de 20 ans mais deviennent symptomatique à la trentaine. Le problème avec le cartilage c’est que cela ne fait pas mal tant que cela ne touche pas l’os.

Et pourquoi çà fait mal ?

Lorsque les contraintes sont trop fortes pour l’os, il se fissure et les micro-fractures se remodèlent en s’innervant. Le processus de cicatrisation osseuse implique une vascularisation qui amène des fibres nerveuses dans l’os et cela explique la douleur. La douleur articulaire arthrosique devient résistante car il se produit un processus de sensibilisation impliquant le cerveau. Finalement il se met en place en même temps que les fibres nerveuses, un schéma pathologique de sensations douloureuses.

Faites-vous des arthroplasties prothétiques ?

Oui mais très peu. Dans le service d’orthopédie de l’hôpital universitaire de Krems nous faisons par an 500 PTG et 500 PTH et tout le monde doit s’y mettre. D’habitude je commence le matin par une PTH et ensuite je fais mes propres interventions. Mais je m’intéresse au remplacement prothétique partiel et je fais des remplacements partiels tibiaux, rotuliens et fémoraux. Pour moi la combinaison de remplacement prothétique partiel et de traitement régénératif est très prometteur en particulier chez les patients de la cinquantaine ou plus chez lesquels la greffe de chondrocytes ne marche plus. Si au genou par exemple, vous avez une lésion cartilagineuse isolée, cela ne justifie par un remplacement articulaire total.

Vous parlez de prothèse unicompartimentale ?

Non, je veux parler de remplacement vraiment partiel comme par exemple l’Autosurf. Avec ce type d’implant je peux remplacer un défect de un cm2. Vous placez un piton en titane comme une vis et vous cliquez dessus une petite surface en métal. Je le fais par arthroscopie et mini arthrotomie. C’est une technique qui permet de gagner du temps et qui peut se faire en ambulatoire. Il faut prévenir le patient que c’est le début de la fin de son articulation et qu’il n’y a pas de retour en arrière. Si çà ne marche pas il faudra passer à la PUC ou la PTG. Mais c’est très intéressant pour certains patients. Je ne la recommande pas avant 40 ans ni après 60 ans.

Que pensez-vous de la viscosupplémentation et des PRP pour le genou ?

J’utilise les deux car ils ont des effets et ils font gagner du temps. Souvent je les combine car je veux éviter les stéroïdes. Je commence par les PRP qui modulent l’inflammation et agissent sur le processus de régénération, puis je stabilise le résultat par l’acide hyaluronique. Ce dernier est anti-inflammatoire et augmente l’homéostasie articulaire. C’est ce que je souhaite obtenir : l’équilibre entre les contraintes et la biologie.

Vous placez la viscosupplémentation les PRP au même niveau ?

Oui. Et malgré la réserve qui prévaut dans les études, il me semble qu’il existe des arguments cliniques pour cela. Si nous pouvons améliorer la qualité de vie des patients avec des traitements qui n’ont pas ou très peu d’effets indésirables comme l’acide hyaluronique ou les PRP, il ne faut pas s’en priver.

Où avez-vous fait votre formation ?

J’ai commencé à l’hôpital orthopédique municipal de Vienne et ensuite je suis allé à l’hôpital universitaire. Là, j’ai eu deux années et demi de formation orthopédique classique. C’était de très bon niveau en ce qui concerne la prise en charge des patients mais il n’y avait pas beaucoup de recherche et je voulais faire de la recherche. Je suis donc allé à l’Université de Vienne où j’ai travaillé 14 années. J’y ai aussi acquis mon habilitation au professorat avant d’aller travailler à l’Université du Danube à Krems.

Etes-vous sportif ?

J’ai été nageur de compétition et instructeur de ski. J’ai étudié la médecine et le sport à l’université car je voulais être diplômé de médecine du sport. Au début je me suis aussi intéressé à la cardiologie. Puis j’ai pensé que ce dont avaient besoin les athlètes c’était d’un bon chirurgien orthopédiste mais je voulais faire plus que la traumatologie. C’est-à-dire que les traumatologues réparent des fractures mais sans vouloir les dévaloriser, ils ne brillent pas par leur talents diagnostiques. Je me rappelle que du temps de ma formation quand je montrais des cas de souffrance articulaire comme par exemple un sportif qui avait mal au moment d’un saut, ils regardaient la radio et me disaient « Ils n’y a rien de cassé, dégages… ».
J’ai voulu faire une chirurgie ostéo-articulaire plus sophistiquée et j’ai trouvé que l’orthopédie était plus faite pour moi.

A l’époque de votre formation quels étaient les grands noms de l’orthopédie autrichienne ?

Chiari était encore là. En fait je commençais en chirurgie pédiatrique et j’ai fait beaucoup d’ostéotomies pelviennes et d’allongement de membres. Il y avait un chirurgien renommé du genou qui s’appelait Wagner. Il faisait de la chirurgie du LCA et avait développé avec Synthes le système de plaque Tomofix pour la fixation des ostéotomies tibiales. En ce qui concerne la traumatologie, Boehler, le fils de l’historique Lorenz Boehler, était encore en activité.

Un nom légendaire…

Certainement. La chirurgie orthopédique a été fondée par Adolf Lorenz au début du siècle dernier et sur le versant trauma il y avait Lorenz Boehler. Ils étaient très amis et c’est surprenant de voir tout ce qu’ils ont pu faire. Nous parlons aujourd’hui de techniques sophistiquées mais si vous vous penchez un peu sur des documents historiques vous verrez qu’ils avaient déjà tout entrepris. Je veux dire qu’ils avaient broyé du cartilage il y a bien longtemps.

Etes vous impliqué dans l’EFFORT ?

Certainement, mais en tant que partenaire de l’ESTRO, un projet d’Erasmus+ intitulé “European School for TRaining in Orthopaedics”, le Danube University Krems organise des cours d’été. Cette année l’université d’été de l’ESTRO s’est tenu en même temps que le congrès de l’EFORT. Mais cela ne nous pas empêchés de visiter le congrès avec nos étudiants et de participer à plusieurs sessions scientifiques.

Paru dans le numéro N°265 - Juin/Juillet 2017