En poursuivant votre navigation sur ce site, vous acceptez l'utilisation de cookies pour la bonne gestion de votre compte et de vos abonnements.

Recherche

Suivez-nous sur les réseaux sociaux :
ROB NELISSEN

Paru dans le numéro N°285 - Juin / Juillet 2019
Entretien consulté 202 fois

ROB NELISSEN

Rob Nelissen dirige le département d'orthopédie de l’hôpital universitaire de Leiden.
Il a été président de la Société européenne et néerlandaise de chirurgie de la polyarthrite rhumatoïde et récemment président de l'Association Orthopédique Néerlandaise.
Il est cofondateur du registre néerlandais des arthroplasties et actuellement président du Réseau des Registres Orthopédiques d’Europe.
Mais ne vous fiez pas à ces titres pompeux car Rob est un esprit vif, curieux et original.
Faites la connaissance d’un orthopédiste du 3ème millénaire.

Vôtre hôpital universitaire est imposant !

Ce n'est pas le plus grand hôpital des Pays-Bas, mais Leiden est certainement la plus ancienne université. La ville de Leiden est devenue  universitaire à partir de 1575 après sa libération par les Hollandais d’un siège Espagnol de deux ans. C’était un épisode de la guerre de 80 ans qui a duré de 1568 à 1648. Nous sommes donc les aînés et, depuis, avec « modestie » nous pensons que nous sommes l'université la plus importante du pays, voire de l'Europe.

C’est ici que vous avez fait vos études de médecine ?

Oui. En fait, je suis né dans le sud du côté de Maastricht mais mon premier choix universitaire a été pour Leiden. Aux Pays-Bas, les études de médecine sont de six ou sept ans, y compris des stages alternés durant 18 mois. C’est à dire 3 mois de chirurgie générale, 3 mois de médecine interne, 6 semaines d’ORL, 2 semaines d’ophtalmologie, etc.
Quand j’étais étudiant en médecine, j’ai participé à des recherches, c’était à propos du pied bot si je me souviens bien. Puis j'ai eu l'occasion d'aller aux États-Unis et de travailler sur le programme de la première greffe de cœur artificiel, co-inventée par Willem Kolff. Ce dernier avait également inventé le rein artificiel en 1948 aux Pays-Bas, puis est allé à Salt Lake City. Quoi qu'il en soit, en tant qu'étudiant, j'ai participé à des recherches sur les problèmes anesthésiques et physiologiques posés par cette greffe de cœur artificielle à Salt Lake City.

Et ensuite vous avez commencé votre internat en orthopédie ?

Pas vraiment. Après les études de médecine et les stages, vous devez vous trouver un poste de résident. Au cours de mes sept mois de recherche à Salt Lake City sur la première greffe de cœur artificielle, j'ai également travaillé avec le chirurgien thoracique, dont l'arrière-grand-père était néerlandais et qui connaissait le professeur de chirurgie thoracique et cardiaque à Leiden. Il m’a permis de trouver une place en chirurgie cardiaque. Moi je préférais de beaucoup l'orthopédie, mais il n'y avait pas de poste disponible et comme j'avais également une place pour préparer un doctorat au département d'anesthésiologie, j'ai commencé dans cette filière. Heureusement, un peu plus tard, un poste de résident s’est libéré en orthopédie.

Vous avez donc pu enfin vous engager dans la spécialité que vous aimiez…

Exact. Aux Pays-Bas, de mon temps, le programme d’internat était de deux ans en chirurgie générale et de quatre ans en orthopédie. Mais après la chirurgie générale, j'ai arrêté un peu la partie hospitalière pour commencer un doctorat axé sur l'épidémiologie orthopédique. Ensuite, j'ai poursuivi ma formation chirurgicale orthopédique, qui se fait toujours dans des hôpitaux universitaires et privés. J’ai été formé dans tous les domaines de la chirurgie orthopédique. À la fin de ma formation, j'ai reçu une subvention pour une bourse à UCLA, en Californie, et à Toledo, dans l'Ohio.

Qui étaient les ténors orthopédiques hollandais pendant votre internat ?

Piet Rozing pour les prothèses et Antonie Taminiau pour les tumeurs osseuses. Piet était le patron à Leiden. Il avait passé deux ans au Special Surgery de New York et, à son retour en 1978, il a posé l'une des premières PTG de Hollande. Il a également développé son propre implant de poignet dans les années 80 et 90 ainsi qu’une prothèse d'épaule à tige courte, en un temps où tout le monde posait des tiges longues. À cette époque, un chirurgien pouvait encore concevoir et poser son propre implant. Au cours de ma formation à Leiden, dans les années 90, j’ai posé ses tiges humérales courtes, qui 25 ans plus tard sont devenues courantes en chirurgie de l’épaule.

Vous avez fait beaucoup de sciences fondamentales avant de manier le bistouri !

Oui, j'aime les bases solides. Les statistiques et l'épidémiologie sont donc essentielles à cet égard. Le co-directeur de ma thèse de doctorat était Ronald Brand, biostatisticien. Un de mes articles dans le JBJS américain '92 portait sur la validité des courbes de survie. Comment les interpréter en orthopédie, comment interpréter les big data, mais aussi comment se tromper. Parfois, il s'agit de "gigo" : « garbage in, garbage out ». C’est à dire que si vous introduisez des bêtises dans votre étude vous en sortirez des bêtises. Même lorsque vous disposez de bonnes données, vous pouvez en tirer des conclusions erronées si vous utilisez une mauvaise méthodologie ou une mauvaise interprétation des données.

Par exemple ?

Par exemple, vous avez un genou avec une survie moyenne de 95% sur 10 ans, ce qui indique qu’au recul de 10 ans, vous n’avez qu’une moyenne de reprise de 5%. C'est donc un excellent implant. Et pour un autre genou, la survie est de 85%, et votre première réaction pourrait être : « Une survie à 95% est bien meilleure que une survie à 85% ». Cependant, la population étudiée a pu être différente. Pour la population ayant un taux de survie de 95%, l’âge moyen à la première intervention était de 70 ans, alors que celui qui n’a que 85% de survie c’était de 55 ans. Ainsi, il y a une explication très simple à cette différence: un facteur de confusion qui influe sur le résultat «survie» de l’implant. Mais vous pourriez aussi avoir beaucoup de patients atteints de polyarthrite rhumatoïde, de plus grandes déformations qui entraînent plus de libérations des parties molles. Ainsi, si vous comparez ces patients avec une population arthrosique, les résultats seront pires. Donc si vous posez simplement le chiffre 95% contre 85% c’est du « gigo » - garbage in, garbage out- puisque des variables qui ont un effet direct sur les résultats n'ont pas été prises en compte. Le fait est que les cliniciens savent cela, mais ne savent pas toujours comment utiliser la bonne méthodologie pour éviter ces erreurs.

Quelle est votre spécialité orthopédique ?

Dans mon département, nous faisons de l'orthopédie et de la traumatologie. Puisque la rééducation et la physiothérapie font également partie de notre service, les possibilités de collaboration sont nombreuses. Aux Pays-Bas, les chirurgiens orthopédiques mais également les chirurgiens généralistes pratiquent la chirurgie traumatologique, la plupart ayant une formation en traumatologie. Mon service d'orthopédie est le plus grand centre de traitement des tumeurs osseuses et des parties molles des Pays-Bas. Environ 40% de toutes les tumeurs des os et des parties molles du pays sont traitées à Leiden dans mon département. Nous avons trois chirurgiens consultants dédiés à cela. Personnellement, je m'intéresse aux lésions nerveuses et du plexus brachial ainsi qu’à la chirurgie des reprises prothétiques complexes. Cela inclut les infections prothétiques. Et enfin il y a l’orthopédie pédiatrique et les traumatismes complexes.

Qu'est-ce qui vous a amené vers le registre des arthroplasties ?

Cela remonte aux années 90. Au cours de ma thèse, je m’étais intéressé aux mesures objectives et à la méthodologie utilisée pour le résultat des arthroplasties. Mon co-directeur de thèse, Ronald Brand, avait déjà mis au point des registres nationaux et européens des greffes de moelle osseuse et des césariennes. Ce n’est pas de l’orthopédie, mais ces registres ont eu des retombées positives sur la pratique clinique. Je savais donc que nous avions également besoin de cela en orthopédie et je m’y suis impliqué. Sur ce sujet, j'ai reçu le prestigieux prix bisannuel Anna Orthopaedic Research en 1996. Par ailleurs, la RSA c’est à dire l’analyse stéréophotogrammétrique radiologique est la référence en matière de mesure de micromobilité 3D des implants et les ingénieurs de Leiden ont mis au point une technique automatique de RSA. Cette technique utilisant une image stéréo peut mesurer jusqu'à 0,01 mm de migration et 0,1 degré de rotation d'implants dans l'os... Lorsque vous utilisez une technique d'imagerie telle que RSA pour les mesures de micromobilité, vous avez également besoin d'un registre avec des données réelles sur vos implants pour vérifier leurs performances. Au milieu des années 90, le registre ne fonctionnait pas bien. Lorsque je suis devenu président de la Société néerlandaise de chirurgie de la polyarthrite rhumatoïde au milieu des années 90, nous avons recommencé un registre avec des chirurgiens « rhumatologues », mais celui-ci aussi a été peu suivi.

Vers 2000, nous avons reçu une petite subvention, en plus du soutien de Ronald Brand, et nous avons relancé le registre dans sept hôpitaux régionaux autour de Leiden. Nous l'avons appelé RODA, qui signifie Analyse Régionale des Données Orthopédiques.

Vous avez pu les convaincre ?

Oui, en leur fournissant un outil facile à utiliser de récupération « on line » des données concernant leurs d'arthroplasties. Je les ai convaincus qu'avec ces données, ils pourraient améliorer leurs résultats cliniques. Ils ont commencé et ils l'ont aimé. Ceci a été important pour susciter un élan qui a intéressé l’Association Orthopédique Néerlandaise qui a redémarré un registre national, le LROI. Un tel registre national, avec à l'époque 55 000 hanches et genoux par an dans 102 hôpitaux, ne pouvait pas être géré par des volontaires, tels que mon professeur de statistique Ronald Brand et moi-même. Un financement sérieux était nécessaire et le conseil de l'Association Orthopédique Néerlandaise a organisé cette opération avec les autorités de l'Assurance Nationale.

Y avait-il un encouragement financier pour les chirurgiens ?

La principale motivation des chirurgiens était le retour d'informations en ligne en temps réel sur les caractéristiques de leurs patients, leurs implants par rapport à l'ensemble des Pays-Bas. En outre, le registre national néerlandaise, LROI, a fourni un soutien aux chirurgiens, notamment des douchettes de codes barres gratuits, un support gratuit avec analyse des données et des rapports annuels sur les indicateurs de qualité. Je me souviens quand ils m'ont demandé en 2005 de gérer le registre national, lors de l'Assemblée générale de l'Association Orthopédique Néerlandaise, des membres nous ont dit qu'ils pourraient le faire pour moins cher, mais ils avaient oublié de prendre en compte des acteurs essentiels : les gestionnaires de données, les épidémiologistes, etc. Ceux-ci sont indispensables pour disposer de données valides et d’évaluations correctes, car les données peuvent être très mal interprétées. Mais bien sûr, comme les orthopédistes et les statisticiens de Leiden étaient en tête au début, il y avait une certaine jalousie. Ce problème a été résolu en intégrant au comité, 4 autres membres ne provenant pas de Leiden. Il a été également essentiel de souligner que la LROI s’adressait à tous les membres l'Association Orthopédique Néerlandaise.

Actuellement, comment fonctionne le registre ?

Nous possédons pour notre registre national un excellent réseau professionnel : gestionnaire, épidémiologistes, etc., ainsi qu'un conseil consultatif scientifique composé de chirurgiens orthopédistes, de chercheurs, de statisticiens, d'épidémiologistes et d'un conseil d'administration. La saisie des données par les chirurgiens orthopédistes fonctionne sur une base volontaire. Avec ce modèle, nous couvrons 100% des hôpitaux et 99% d’observance pour tous les implants du genou, de la hanche et de l’épaule. Coude, cheville, poignet et doigt sont légèrement moins couverts. C’est excellent, étant donné que nous avons environ 850 chirurgiens orthopédistes. Les membres peuvent se connecter en temps réel et voir leurs données, ainsi que les données PROM, au niveau national ; les rapports peuvent être automatiquement créés pour un examen externe, une utilisation personnelle ou des informations sur le patient. Au niveau européen, l’EFORT s'est également impliqué. L'un de ses comités permanents est le NORE, c’est à dire le Network of Orthopaedic Registries of Europe, dont je suis le président. Les registres orthopédiques, même s'ils ne sont pas encore terminés dans tous les pays, restent néanmoins à la pointe de l'évaluation de la qualité par rapport aux autres spécialités médicales.

Vous vous êtes impliqué dans l'EFORT…

En fait, ma première rencontre avec la plate-forme européenne a été lors de ma résidence avec la bourse COCOMAC, « Comité des sociétés d'orthopédie du marché commun », à Vienne ; une belle expérience pour voir la diversité parmi les pratiques européennes. Des années plus tard, le conseil d'administration de l'association orthopédique des Pays-Bas m'a désigné comme délégué national auprès de l'EFORT vers 2001. Mais j’avais participé auparavant à l'EFORT en tant que président de la Société européenne de chirurgie de la polyarthrite rhumatoïde. Cette année-là, j'ai organisé la bourse EFORT aux Pays-Bas aux alentours de 2002. Je me suis donc impliqué au sein de l'EFORT pendant un bon bout de temps. Mais la raison profonde de mon attachement à l’EFORT c’est que je me sens plus européen que néerlandais. Quand j'étais aux États-Unis, je parlais toujours de l'Europe et je pense que nous avons beaucoup à offrir : une bonne culture, une bonne cuisine et une liberté de parole. J'aime la diversité de l'Europe. C'est une bonne chose.

Était-ce votre idée de monter un registre européen ?

En réalité, le registre européen des arthroplasties (EAR) existait déjà, présidé par le professeur Böhler et Gerold Labek, tous deux autrichiens. L’EAR était une entité distincte, mais puisque l'EFORT voulait que les informations des registres soient présentées à tous les participants à l'EFORT, l'EFORT a lancé le NORE : réseau des registres orthopédiques de l’Europe. Une plate-forme complète pour tous les registres d'arthroplastie et autres registres orthopédiques. Ils m'ont demandé de gérer cela, car j'étais également impliqué dans l'EAR.

Que fait exactement le NORE ?

Avec NORE, l’objectif principal est d’éduquer les chirurgiens orthopédistes et traumatologues à la valeur des données actuelles issues de registres pour leur pratique quotidienne. Cela a été fait maintenant pour les 6 dernières années. L'objectif secondaire est de parvenir à un accord entre les registres européens afin de disposer d'un nombre minimal d’ensembles de données et de variables, et de conseiller les nouveaux registres qui veulent se monter. L'année dernière, nous avons également organisé des réunions avec les régulateurs européens, MedTech et ODEP sur la qualité des dispositifs médicaux. Ainsi, dans un proche avenir, nous pourrions donner une certification de qualité d'implant approuvée par l'EFORT. L'objectif est de disposer d'excellents produits pour nos patients. Une autre option pourrait être de donner des avertissements si des complications se présentaient pour un type d’implant.

Comment voyez-vous l'avenir de l'EFORT ?

Si vous vous en rappelez, à la fin du siècle dernier, les réunions des sociétés de spécialité avaient principalement lieu en Europe, mais il n’existait pas de véritable congrès d’orthopédie générale. Avec un tel congrès orthopédique, il est possible de réunir toutes les informations principales des sociétés de spécialité sous une forme plus condensée. Une organisation globale telle que l'EFORT, peut également traiter de sujets qui ne sont pas couverts par des sociétés de spécialité, mais qui sont néanmoins importantes pour tous les chirurgiens orthopédistes et traumatologues. À l'heure actuelle, les avantages de l'EFORT en tant qu'organisation de supervision sont évidents.

En tant que tel, l'EFORT peut avoir une voix importante en Europe, en étant présent dans les groupes de discussion de la Commission européenne ou au Parlement européen. Per Kjaersgaard-Andersen, l'actuel président de l'EFORT, vient de prendre la parole devant le Parlement européen sur les dispositifs médicaux. Bien sûr, nous savons tous que les chirurgiens sont très individualistes, mais ensemble, nous sommes bien plus forts. Nous savons ce que nous faisons dans notre spécialité, mais nous l’avons dit au monde extérieur, non orthopédique. Avec l'éthique appropriée, ils ne peuvent pas nous contourner. Nous savons ce qu’il y a de mieux pour nos patients, pas les politiciens, mais nous avons besoin les uns des autres pour optimiser les dépenses de santé. En tant que tel, l'EFORT a une lourde tâche de formation. À mon avis, les congrès de l'EFORT sont meilleurs que ceux de l'AAOS, car ils offrent une plus grande diversité dans les présentations et les discussions, ce qui aboutit à des approches plus innovantes des problèmes. Cela est probablement dû à la grande diversité de l'Europe, et nous savons qu'il n'y a pas de solution unique, même si nous devrions nous efforcer d'avoir des indications fondées sur des preuves. Bien sûr, les chirurgiens de la hanche ou les chirurgiens de l'épaule participeront toujours au congrès de la European Hip Society et au congrès ESSSE / SECEC, mais de nombreux chirurgiens orthopédistes sont pour la plupart des chirurgiens orthopédistes généraux avec une super spécialité. Ils sont très heureux de trouver réuni en un seul congrès l’ensemble des domaines de la chirurgie orthopédique, de la traumatologie et des sciences fondamentales. À mon avis, il vaut mieux avoir une formation généraliste avec une sur-spécialité que n’être qu'un super spécialiste. Il est toujours préférable d’avoir une approche holistique de nos patients, car le réductionnisme risquerait de les perdre de vue et de ne connaître que leur articulation. Donc, deux tâches principales pour l’EFORT : la formation du chirurgien orthopédiste général avec l’aide des sociétés spécialisées et une instance supérieure pour les sujets professionnels, éthiques et politiques.

Quels ont été vos principaux travaux scientifiques ?

Mes sujets de recherche principaux portent sur la prédiction du résultat clinique et l'optimisation du résultat clinique des arthroplasties prothétiques, par exemple en utilisant des mesures de RSA sur la migration d'implants. Pour ce sujet, de grandes cohortes d'observation sont établies. À côté de cela, notre laboratoire de neuromécanique est utilisé pour la recherche sur le membre supérieur. L’une des retombées de la chirurgie du plexus brachial est que, dans les grandes ruptures de la coiffe des rotateurs, notre première option consiste toujours à effectuer un transfert du grand dorsal ou du grand rond et non une prothèse inversée. Notre équipe a écrit plusieurs articles sur ce sujet en utilisant les données du laboratoire sur l'épaule et aussi sur la non-efficacité de l'acromioplastie systématique. En comparant l'acromioplastie avec la bursectomie dans une étude prospective, nous n'avons trouvé aucune différence statistiquement significative entre les deux traitements. La gravité des symptômes avait une plus grande influence sur le résultat clinique que le type de traitement. La plupart du temps, le conflit sous-acromial primaire est en grande partie une affection dégénérative intrinsèque provoquant des perturbations cinématiques plutôt qu'un trouble mécanique extrinsèque. En d'autres termes, une acromioplastie peut être considérée comme un placebo chez la majorité des patients. Le nom correct est syndrome douloureux sous-acromial ou SDSA,  qui souligne que le thème central est la douleur, mais aussi la difficulté à en saisir la cause, qui est plus complexe.

Un de vos articles portait sur le chauffage non invasif des implants infectés !

Exact. J'ai toujours plein d'idées originales. Celle-ci m’est venue après qu’une patiente porteuse de prothèse a eu une IRM du cerveau. Après l'IRM, elle s’est plainte que son épaule était chaude... Ceci était dû au chauffage par induction de l’implant et j’ai pensé que cela pourrait être une solution pour traiter l’infection bactérienne prothétique sans antibiotique. Bart Pijls et moi avons commencé une étude in vitro à l'aide d'une plaque de cuisson à induction désassemblée et de cylindres de titane non poreux exposées à cinq micro-organismes différents. Nous avons étudié l'effet du niveau de température et de la durée de chauffage. Les résultats étaient bons. Le chauffage par induction sans contact des implants métalliques semble faisable et est efficace in vitro pour limiter la survie de diverses espèces bactériennes et de levures, y compris les bactéries sporifères. Nous avons d’abord utilisé des températures élevées, mais nous avons également constaté que l’ajout d’une très faible dose de vancomycine permet d’être efficace à 55 degrés ; car la membrane cellulaire des bactéries devient perméable à ces températures. Nous avons reçu une petite subvention de 150 000 euros pour nos études. Actuellement, nous sollicitons une subvention importante avec un consortium international… pour des millions de dollars.

D'autres idées brillantes ?

Que pensez-vous de la thérapie génique pour le traitement des descellements des PTH ?
La chirurgie de reprise des descellements chez les patients âgés avec des comorbidités présente un taux de mortalité ou de morbidité élevé. Mon idée pour éviter la chirurgie ouverte sur ces terrains a été de détruire, par thérapie génique, la membrane de  tissu périprothétique puis d'injecter du ciment par voie percutanée pour stabiliser la prothèse. Les cellules du tissu d'interface sont des cellules de type synoviales, comme des fibroblastes. La thérapie génique a pour but de sensibiliser ces cellules d’interface à un promédicament qui leur servira de poison. La première étape consiste à modifier le programme des cellules de la membrane en utilisant un vecteur adénoviral, inoffensif pour l'homme. Cet adénovirus portera un gène qui se place dans le gènome normal des cellules. Ensuite, ces cellules modifiées sont exposées à un promédicament et leur métabolisme entraîne l'apoptose ou la mort cellulaire. L'étude « in vitro » a montré que cette méthode permet de tuer les cellules d'interface. L'étape suivante a été une étude de phase II portant sur 12 cas cliniques chez des patients très âgés, ASA 3 avec PTH descellées. Une injection percutanée de ciment autour de la prothèse a été utilisée une fois le tissu d'interface détruit. L'âge moyen était de 92 ans et 3/4 de ces patients pouvaient à nouveau marcher. La prochaine étape serait une étude randomisée de phase 3, mais nous avons besoin d'un financement important pour cette recherche.

Faites-vous autre chose que travailler ?

J’essaye de m’occuper de ma famille. J'ai une épouse et deux filles qui sont toutes les deux en médecine ; l'ainée, Anne 22 ans à Amsterdam et la plus jeune, Sophie 20 ans, à Utrecht. Comme loisirs, je jouais auparavant au squash et au hockey sur gazon, un sport très populaire en Hollande, mais j'ai arrêté parce que je devenais un peu moins jeune pour ça. A présent, mon sport c’est le tennis et, bien sûr, c'est d'utiliser mon vélo pour travailler, comme tout le monde dans ces Pays-Bas.

Paru dans le numéro N°285 - Juin / Juillet 2019