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RENÉ LOUIS

Paru dans le numéro N°52 - Mars 1996
Entretien consulté 2602 fois

RENÉ LOUIS

René Louis a consacré sa vie à la chirurgie du rachis et s’est forgé dans cette spécialité une réputation internationale. Cette renommée est le fruit d’un travail acharné et d’une compréhension précoce de ce que doit être la formation complète d’un chirurgien du rachis.

Comment êtes-vous venu à la chirurgie du rachis ?

Durant mes études de médecine et jusqu’à l’internat je n’avais pas d’idée bien précise sur l’orientation que j’allais prendre. C’est mon professeur d’anatomie, le Professeur Grisoli qui en me donnant mon premier travail d’anatomie en 1956, lors de ma première année d’internat, m’a finalement orienté. Il m’avait demandé de faire une étude de la topographie des racines et des myélomères de la base du crâne jusqu’au pelvis de façon à savoir exactement qu’elles étaient leurs projections et leurs variations. Il souhaitait que mon travail apporte une meilleure précision à la chirurgie vertébrale. En fouillant la littérature je me suis aperçu que la topographie nerveuse par rapport aux éléments osseux du rachis dépendait d’un travail unique. C’était celui de Chipault qui au début du siècle à partir de 9 cadavres avait émis des «lois» de projection des myélomères par rapport aux épineuses. En effet à son époque la topographie était destinée aux cliniciens qui se repéraient en palpant les épineuses. Lorsqu’on m’a demandé de faire le travail il commençait à y avoir pas mal de chirurgie du rachis, c’est-à-dire beaucoup de laminectomies et un début de chirurgie antérieure et il était donc bon de savoir lors des abords postérieurs quelle était la topographie radiculaire par rapport aux lames et non plus aux épineuses. Par ailleurs lors des abords antérieurs il fallait connaître la topographie des myélomères par rapport aux disques et aux corps vertébraux.

Comment aviez-vous mené cette étude ?

Laborieusement puisque j’avais disséqué à l’époque 30 cadavres, ce qui fait pas loin de 2000 racines que j’ai disséquées et que j’ai reproduites sur des plans au millimètre avec leur projection par rapport aux lames, aux corps vertébraux et aux disques. En déterminant une topographie moyenne et quelques variations je suis arrivé à certaines conclusions. Quand une hernie est située comme à l’ordinaire, postéro-latéralement les lois classiques sont fidèles mais quand la hernie est plus médiane elle touche une racine dont le territoire est situé plus bas ; vous pouvez ainsi avoir une sciatalgie S1 alors que la compression est à un niveau plus haut par exemple en L4-L5 médian. A l’inverse, si la hernie est située dans le foramen, elle va toucher une racine qui part d’un étage plus haut par exemple dans le foramen L5-S1 au lieu d’avoir une compression de la racine S1, on aura une topographie L5. Actuellement avec le scanner ceci n’a plus d’utilité parce qu’on sait où se trouve la hernie et donc la correspondance radio-clinique est facile à établir.

Vous aviez déjà opté pour la chirurgie ?

Oui j’avais déjà choisi la chirurgie. Je m’étais aperçu en fréquentant les divers services que j’avais un état d’esprit qui se rapprochait plus du chirurgien que du médecin. Après quelques mois de dissection radiculaire j’ai noté de sérieuses discordances entre ce que je constatais sur le cadavre et ce que mes maîtres enseignaient devant une myélographie au lipiodol. J’ai senti dès le départ qu’il y avait quelque chose à développer. J’étais convaincu que l’anatomie du rachis n’était pas très poussée dans les ouvrages parce que les chirurgiens n’avaient pas fait des demandes précises aux anatomistes et que finalement la recherche anatomique sur le rachis n’avait pas été orientée pour satisfaire les besoins des chirurgiens. J’ai senti cela très tôt et à partir de ce moment là j’ai décidé de me spécialiser dans le rachis. J’ai continué à faire beaucoup de travaux sur la colonne vertébrale et je me suis demandé ce qu’il fallait faire pour être efficace dans cette chirurgie. J’ai comparé la chirurgie des membres avec celle du rachis et je me suis aperçu qu’il y avait une très grande discordance entre la logique opératoire vertébrale et la logique opératoire des membres. Mes Maîtres lors des consultations proposaient des thérapeutiques logiques et directes lorsqu’il s’agissait de pathologie de la hanche ou du genou, alors que pour le rachis ils proposaient le plus souvent une laminectomie et quelquefois une fusion mais sans action mécanique directe sur les lésions. J’ai donc pensé qu’il fallait faire des travaux pour permettre au chirurgien d’agir directement sur le rachis à n’importe quel niveau. Comme je constatais que dans ma région on ne pratiquait jamais de voie antérieure, j’ai pensé qu’un chirurgien du rachis devait être capable de faire des voies antérieures pour agir directement sur les lésions. A l’instar des longs fleuves qui traversent plusieurs pays, le rachis passe à travers de nombreuses régions anatomiques. Cela commence par la bouche et cela continue par le cou, le thorax, le diaphragme, l’abdomen pour se terminer dans le pelvis. En conséquence, pour devenir un chirurgien du rachis il fallait que j’apprenne toutes ces disciplines contrairement au cursus banal qui ne permettait pas de faire un spécialiste vertébral complet. Dès le départ je me suis imposé cette formation multiple. J’ai fait de la neuro-chirurgie, de l’orthopédie, de la chirurgie générale, de la chirurgie vasculaire et de l’ORL.

Donc dès le début, vous aviez pensé votre formation comme chirurgien du rachis ?

Oui dès 56, dès ma première année d’internat. Compte-tenu de la littérature scientifique de l’époque, j’avais vraiment le sentiment qu’il était possible de faire des travaux utiles sur le rachis. Quand j’ai réalisé que des principes internationalement reconnus de topogaphie vertébrale reposaient sur l’étude de neuf cadavres... j’ai finalement mené mon étude jusqu’à 100 cadavres et là j’ai pu mesurer à quel point l’anatomie était variable et que l’anatomie des livres malheureusement n’est pas toujours l’anatomie la plus fréquente. Quand on étudie un large groupe on s’aperçoit qu’il faut changer la moyenne. Mais quand on est chirurgien on ne peut pas opérer des moyennes, on opère des individus et il faut connaître les variations, c’est ce qui m’a poussé à faire de nombreux travaux d’anatomie avant de pratiquer des actes chirurgicaux un peu plus logiques qu’auparavant. J’ai repris beaucoup de travaux anciens, j’ai repris toute la topographie antérieure avec la distribution des vaisseaux, leurs branches, les anastomoses et j’ai réorienté les techniques de la voie d’abord antérieure parce qu’elles n’étaient pas adaptées au rachis. L’approche du chirurgien thoracique se fait selon une chirurgie latérale d’ouverture d’un espace intercostal mais ainsi on n’accède au rachis que latéralement alors que le chirurgien du rachis, pour certaines lésions antérieures, a besoin d’aller le plus près possible du plan sagittal médian afin d’accéder directement à travers les corps vertébraux au canal vertébral, le décomprimer, et faire des reconstructions qui soient symétriques. Opérer le plus proche possible de la ligne médiane c’était difficile en raison des rapports vasculaires mais à partir du moment où on savait maîtriser ces gros vaisseaux on se trouvait devant un rachis sur lequel on pouvait avoir une action mécanique aussi rationnelle que sur un fémur.

Vous concouriez en anatomie ?

Dès que j’ai passé l’internat j’ai franchi toutes les étapes du cursus en anatomie. J’ai été moniteur puis dès que mon ancienneté me l’a permis j’ai été prosecteur. J’ai continué à faire des travaux d’anatomie l’après-midi au laboratoire, mais comme à l’époque nous n’avions pas assez de cadavres au laboratoire j’étais obligé de travailler la nuit dans les morgues. Ce qui fait que trois nuits par semaine jusqu’à trois heures du matin je travaillais dans les morgues pour mener à bien mes travaux. J’ai fait cela pendant 15 ans et cela m’a permis de connaître toute l’anatomie autour du rachis. J’ai aussi repris des travaux anciens qui le plus souvent n’ont fait que confirmer ce qui était établi mais qui de temps en temps m’ont fait découvrir des variations. J’ai pu développer des idées en particulier sur la biodynamique du rachis et sur le névraxe qui étaient tout à fait originales et qui m’ont beaucoup servi dans ma pratique.

Comment se déroule votre clinicat ?

Avant de faire mon clinicat, j’ai été prosecteur et comme finalement mes professeurs avaient remarqué mon ardeur au travail, très vite je suis devenu chef de travaux en anatomie. C’est-à-dire que j’avais déjà un poste titulaire dans la fonction publique avant d’avoir commencé mon clinicat. Mon statut universitaire était donc en avance sur mon statut hospitalier. Je me suis trouvé à la période de l’institution du plein temps hospitalier sous l’impulsion de Robert Debré, et à ce moment-là se sont posés des problèmes d’équivalence entre le poste de faculté et le poste hospitalier. Je voulais être un chirurgien du rachis et il fallait donc que je sois orthopédiste en plus d’être anatomiste. Dès la parution des premiers textes sur le plein temps il est apparu qu’il n’y avait qu’une seule possibilité : être anatomiste et chirurgien généraliste. Il n’avait pas été prévu d’autre spécialité et j’étais un des premiers à postuler pour cette double fonction. J’ai dû prolonger mon internat de deux ans parce qu’on ne pouvait pas me permettre d’être à la fois assistant de chirurgie et chef de travaux d’anatomie. Alors il a fallu après un an d’attente que j’aille directement au Ministère de l’Education Nationale et que je rencontre un Monsieur qui s’appellait Monsieur Salomon, à qui j’ai exposé mon problème. «Je suis chef de travaux d’anatomie, lui dis-je, et je voudrais être assistant en chirurgie mais le règlement ne le permet pas et ma faculté me dit que je peux être assistant-assistant ou chef de clinique mais que je ne peux pas être à la fois chef de travaux d’anatomie et assistant en chirurgie». Il m’a répondu : “Mais c’est moi-même qui ait fait les règlements et personne ne m’avait posé ce problème. Vous pouvez rentrer tranquillement chez vous ; demain je fais publier un additif au journal officiel et vous aurez votre poste”. Je suis donc devenu assistant avec deux ans de retard par rapport à mes collègues mais mes deux ans d’internat supplémentaires m’ont permis de faire le tour de toutes les spécialités. De plus, comme j’étais très en avance sur le plan universitaire on m’a présenté à l’agrégation que j’ai réussie alors que je n’avais que trois mois d’assistanat. C’était en 66. Je suis parti immédiatement au Sénégal car le poste que j’avais brigué était un poste d’agrégation à la faculté de médecine de Dakar.

Quelle époque exquise ! Il suffisait de signaler au Ministère qu’une loi était imparfaite pour qu’on la modifie ; il suffisait d’être un travailleur acharné pour qu’on vous propose une agrégation...

C’était une période de transition. Par ailleurs d’une part il n’y avait pas de limite d’âge et d’autre part il n’y avait pas un temps obligatoire à effectuer, pour pouvoir passer au grade supérieur. Il suffisait de réussir les épreuves du concours et d’avoir une épreuve de titres suffisante. J’ai pu passer l’internat en quatrième année de médecine et j’ai pu être chef de travaux vers la sixième année. Je n’étais évidemment pas le seul dans ce cas là. Ainsi, 10 ans après ma réussite à l’internat je pouvais être professeur, ce qui était fréquent à l’époque.

A cette période vous aviez publié un ouvrage sur l’anatomie du système nerveux central...

Avec Paul Bourret. Bourret qui était notre excellent professeur de neuroanatomie. Il avait remarqué mes facilités de dessin au tableau lors de mes divers concours en anatomie et il était venu me voir pour transformer son cours en un ouvrage. Je devais m’occuper de faire toutes les planches de dessins et lui devait faire le texte à partir des planches. J’ai fait tous les dessins, j’ai recalculé les planches et je les ai modifiées en essayant de mettre une unité dans les couleurs et lui a fait tout le texte.

Ce coup de craie, c’est un don ?

Quand j’étais enfant je savais déjà dessiner ; sans leçons, tout naturellement. D’ailleurs, je dessinais souvent quand j’étais tout seul. Lors de mes études secondaires j’étais souvent premier au cours de dessin. Cela n’a donc pas été un problème de se mettre au dessin anatomique mais il m’a fallu malgré tout du travail car tout n’est pas inné. J’ai appris à dessiner toute mon anatomie de A jusqu’à Z en répétant de nombreuses fois les dessins et en me forgeant des repères. Si bien qu’encore actuellement on peut me demander n’importe quel schéma, que ce soit sur le système nerveux, l’urologie ou le vasculaire, je peux le dessiner au tableau.

Pourquoi allez-vous au Sénégal ?

J’avais une épreuve de titres qui me permettait par son volume d’être présenté à une agrégation, mais j’étais trop jeune par rapport à mes collègues marseillais qui concouraient. On m’a dit qu’il ne pouvait pas y avoir de poste pour moi à Marseille avant quelques années mais que je pouvais me présenter ailleurs et revenir ensuite à Marseille. Il y avait à ce moment-là des postes pour la coopération et je me suis donc présenté au titre de la coopération au CHU de Dakar. Le poste correspondait bien à ce que je souhaitais, c’est-à-dire à la fois anatomie et chirurgie. Il y avait quand même 5 ou 6 concurrents pour le même poste mais finalement je l’ai emporté et j’ai été très heureux d’aller au Sénégal. Quand je suis arrivé j’étais l’adjoint d’un homme remarquable qui était le Professeur Fustec mais qui est mort trois ou quatre mois après mon arrivée d’un accident de la circulation. Je me suis donc trouvé très jeune dans l’obligation d’assurer la cheferie de service. C’était un service de 100 lits et pendant cinq ans j’ai fait fonction de chef de service.

Comment se présentaient les conditions de travail locales ?

Au début de la coopération, la France fournissait les crédits et le personnel nécessaire pour que nous puissions exercer notre mission qui consistait à former de nouveaux cadres pour l’Afrique et de nouveaux professeurs pour la faculté. Au départ les conditions matérielles étaient satisfaisantes mais nous avions un champ d’action énorme. Nous avions aussi beaucoup de liberté et quelqu’un qui voulait vraiment développer ses idées et faire du bon travail avait toutes les possibilités de le faire. La pathologie était très variée mais nous étions confrontés à des affections à des stades difficiles car très avancés. Les tuberculoses vertébrales que nous avions à traiter détruisaient trois ou quatre vertèbres et entraînaient des gibbosités importantes, que l’on ne voyait presque plus en Europe. Cela nous posait des problèmes difficiles mais c’était aussi un défit chirurgical pour chacun d’entre nous et cela nous obligeait à améliorer considérablement nos techniques. Malgré des moyens dans l’ensemble satisfaisants, nous ne disposions pas de suffisamment de sang pour les transfusions si bien que j’ai dû me perfectionner à outrance dans l’hémostase. Il ne fallait pas faire perdre inutilement du sang et être capable de faire des ostéotomies vertébrales qui prennent trois à quatre heures avec simplement 500 cc de sang. Ces qualités acquises par ces circonstances m’ont été très utiles et actuellement compte-tenu des problèmes transfusionnels mes anesthésistes apprécient beaucoup le fait qu’il n’y ait pas besoin de faire de grosses transfusions à mes opérés.

Il n’était pas question d’hypotension contrôlée à Dakar ?

Non... j’avais cependant une formation neurochirurgicale et il faut bien reconnaître que l’hémostase d’un neurochirurgien n’est pas la même que celle d’un orthopédiste. J’avais donc adopté pour l’hémostase la méthode neurochirurgicale avec électrocoagulation à la pince bipolaire et non pas à la pince hémostatique. J’avais appris l’électrocoagulation plan par plan et je ne passais jamais au plan suivant tant qu’il y avait une goutte de sang au plan précédent.

Mais les structures locales vous permettaient-elles de pratiquer de la chirurgie rachidienne lourde ?

Oui, il y avait de bons blocs opératoires, il y avait suffisamment de lits et ce qui manquait c’était les services de post-cure. Si bien que les malades opérés pour des maux de Pott retournaient dans des hôpitaux de brousse après seulement 15 jours ou 3 semaines d’hospitalisation. On leur fournissait leurs antibiotiques mais j’étais obligé de mettre au point des méthodes ambulatoires car je ne pouvais pas les garder au lit. C’est ainsi que j’ai mis au point des corsets en détraction et en lordose pour leur permettre de marcher sans que le foyer soit soumis à des contraintes majeures en pression. Grâce à cela j’ai pu éviter la méthode classique des centres hélio-marins où les malades devaient être longuement alités.

Le traitement du mal de Pott constituait l’essentiel de la chirurgie du rachis que vous pratiquiez à Dakar ?

Il y avait surtout cela mais il y avait aussi toute la pathogie habituelle. Quand je suis arrivé on m’a dit qu’au Sénégal la hernie discale et la scoliose n’existaient pas. Finalement au bout d’un an je me suis aperçu que je retrouvais toute la pathologie que j’avais connu en Europe.

Que faisiez-vous sur les maux de Pott ?

Pour les maux de Pott j’ai prolongé l’action des chirurgiens qui m’avait précédé comme Hodgson de Hong-kong ou Ferrand d’Alger. Ces auteurs pratiquaient une chirurgie très avancée pour l’époque en abordant directement le foyer pour exciser les lésions et redresser les déformations. Hodgson les redressait en encastrant dans le foyer des fragments de côte. Pour ma part j’avais réalisé avant de partir à Dakar des réductions de maux de Pott ou de fracture du rachis en opérant sous traction. Les patients étaient tractés par les deux pôles et une forte pression exercée perpendiculairement à la gibbosité ouvrait comme un livre le foyer. Je me suis retrouvé ainsi devant des pertes de substance énormes et c’est pourquoi j’ai été amené à placer des fragments de péroné dans le foyer malgré la mauvaise réputation du greffon péronier. Mais finalement l’expérience a prouvé que dans la situation où j’utilisais ces greffons c’est-à-dire entre des plateaux vertébraux sains et avivés, sur la ligne médiane et en compression il n’y avait aucun problème et qu’on obtenait en 4 mois de très bonnes fusions du foyer avec rétablissement de la rectitude du rachis sans ostéosynthèse.

La réanimation suivait ?

La réanimation existait mais bien évidemment pas sous sa forme actuelle. J’avais un médecin qui était capable de suivre les malades et comme je le disais précédemment en minimisant les pertes de sang, j’avais très peu de choc opératoire si bien que les choses se passaient assez bien. Il fallait que la chirurgie soit très rigoureuse dans ses méthodes et dans ses indications. Il est certain qu’à la moindre contre-indication d’ordre général je n’opérais pas. Il ne faut pas oublier que la moyenne d’âge était plutôt jeune et mes malades atteints de Mal de Pott avaient entre 6 ans et 45 ans. Je n’ai opéré que quelques personnes de la soixantaine. De plus j’avais une population qui était d’une résistance physique extraordinaire et dont le psychisme n’était pas miné d’inquiétude vis-à-vis de la chirurgie. Ils me faisaient beaucoup confiance et la réputation aidant ils s’apercevaient que les choses allaient bien. Ces patients jeunes, très confiants et très motivés ont certainement contribué aux résultats très satisfaisants dans l’ensemble.

Vous n’avez pas été confrontés à des complications ?

Si, au début. J’ai eu à résoudre un problème majeur d’infection per et post-opératoire. Dès mes premières interventions j’avais des cicatrisations qui se faisaient avec deux ou trois petites fistulettes superficielles et on me disait: «C’est le climat, c’est la façon conjonctive de l’africain de cicatriser, c’est inévitable». Bien vite je me suis aperçu qu’il s’agissait d’erreurs d’asepsie. De plus, mes premières tentatives de plaques vissées sur les corps vertébraux s’étaient compliquées de suppuration et j’avais été obligé de retirer le matériel. Je ne pouvais plus continuer dans ces conditions. J’ai donc repris toute l’asepsie en salle d’opération en étant rigoureux pour les vêtements, les bavettes, les calots et j’ai institué quelque chose de tout nouveau à Dakar, la désinfection au formol/ ammoniaque. Je ne disposais pas d’appareillage moderne si bien que je faisais mettre au personnel des masques à gaz pour faire diffuser tous les jours les produits avec des pompes manuelles à insecticide. Les deux ou trois premières années on injectait d’abord dans la salle du formol et 4 heures après de l’ammoniaque pour neutraliser. Bien sûr au départ j’ai dû faire face à la réprobation générale mais j’ai montré l’exemple les premières fois et tout le monde m’a suivi. Ensuite j’ai repris à la base la façon de faire les pansements. En quelques mois mes cicatrisations sont devenues ce qu’elles étaient en Europe et je n’ai plus eu de problème d’infection post-opératoire.

Avez-vous pu poursuivre vos travaux d’anatomie à Dakar ?

Oui absolument. J’étais d’ailleurs responsable du laboratoire d’anatomie à la faculté. J’ai repris sur des sujets africains tous mes travaux réalisés à Marseille sur des sujets “caucasiens”. Cela m’a permis de relever quelques différences dans les proportions de telle ou telle variation. C’était indispensable parce que j’avais l’ambition de connaître, avant d’opérer, toutes les variations possibles. Cela m’a permis de faire un livre qui comprend les variations anatomiques des européens et des africains. Pour les asiatiques j’ai été obligé de me référer aux travaux des autres.

Avez-vous constaté des différences de courbures rachidiennes entre l’africain et le caucasien ?

Ce que j’ai constaté ce sont surtout des différences de proportions dans les variations. Par exemple la terminaison de la moelle épinière chez le caucasien se projette dans plus de 75 % au niveau du disque L1-L2 et dans 10 % des cas au milieu du corps de L2. Chez l’africain j’ai trouvé cette terminaison du cône au milieu de L2 dans 45 % des cas. En ce qui concerne les courbures rachidiennes, je me suis intéressé à la lordose lombaire parce que la “cambrure des reins” des femmes africaines frappe le regard de tout européen et peut, pour un oeil médical, évoquer une hyperlordose. J’ai fait cette erreur d’appréciation au départ et j’ai repris les travaux que j’avais faits sur les lordoses lombo-sacrées en particulier pour étudier l’incurvation de l’arc postérieur et l’incurvation de l’isthme lombo-sacré au niveau duquel j’avais montré qu’entre la naissance et l’âge adulte il se produisait une angulation de 23°. En refaisant les études d’angle j’ai eu la surprise de voir que l’hyperlordose n’était qu’une apparence et que les angles, à quelques variations près, étaient les mêmes que chez l’européen. En fait, ce qui variait, c’était le relief des fesses. La répartition des graisses est tout à fait particulière chez l’africaine et elle fait saillir la fesse ce qui donne une impression de lordose lombaire accentuée. La conclusion de ces travaux publiés était donc que la lordose lombaire était pratiquement la même chez la femme africaine mais que le relief fessier était différent.

Comment se passe votre retour en France ?

A mon retour je me retrouve à l’Hôtel-Dieu de Marseille comme adjoint du Professeur Imbert qui alors opérait très peu, si bien que j’ai eu la responsabilité technique du service. J’ai continué à développer ma chirurgie vertébrale dans toutes les directions et en particulier vers l’ostéosynthèse. Très vite j’ai apprécié les articles, les travaux de feu mon ami Raymond Roy-Camille et en particulier sa technique d’ostéosynthèse vertébrale. Ainsi, je suis devenu un fidèle de Raymond Roy-Camille et j’ai adopté sa technique. Au fur et à mesure des mois je me suis aperçu qu’il y avait des modifications à apporter à son matériel pour qu’il corresponde à mes techniques. Sur la plaque, j’ai rapproché les trous et j’ai ajouté des trous obliques pour le sacrum. Sur la technique de greffe j’ai développé la fusion intra-articulaire des facettes postérieures. Cette option me permettait d’abord de diminuer le temps d’intervention puisque je n’avais pas de greffe iliaque à prélever en utilisant les épineuses tranformées en petites allumettes cortico-spongieuses, placées dans les espaces intra-articulaires. Ensuite et surtout je n’avais pas à disséquer le rachis au delà des facettes articulaires et donc pas à couper les pédicules neuro-vasculaires des muscles spinaux comme le font obligatoirement les nombreux chirurgiens qui pratiquent la greffe intertransversaire.

Quelles étaient, en 1975, vos indications de fusion ?

A l’époque on ne parlait pas d’instabilité telle qu’on la conçoit actuellement. Je greffais toutes les fois que j’avais à redresser une déformation scoliotique ou cyphotique ; il fallait alors maintenir la correction au moyen d’une ostéosynthèse et d’une fusion postérieure. Lorsque la réduction d’une cyphose entraînait une perte de substance antérieure cela imposait une greffe et une ostéosynthèse par voie antérieure. Quand je faisais une vertébrectomie je créais automatiquement une perte de substance globale et j’étais obligé de réparer les trois colonnes.

Aviez-vous pensé à la greffe inter-somatique par voie postérieure ?

J’y ai pensé. Avant même de partir à Dakar j’avais essayé une ou deux fois une technique d’arthrodèse intersomatique par voie postérieure qui ne s’appelait pas à l’époque la technique de Cloward mais la technique de Wiltberger : j’avais été frappé par le fait que pour introduire de gros greffons iliaques par voie postérieure il fallait vraiment mobiliser de façon majeure la queue de cheval et que d’autre part il fallait réséquer pas mal les facettes. En tant qu’anatomiste cela ne m’a pas beaucoup plu. J’avoue que j’ai abandonné très vite et j’ai préféré me lancer dans les voies antérieures pour ne pas être obligé de toucher au système nerveux.

Que pensez-vous des débats actuels sur la rigidité des ostéosynthèses?

Quand on a l’expérience de l’étude des articulations sur le cadavre frais on sait que les articulations de l’homme ne sont pas comme les articulations créées par l’homme pour ses machines : elles ne sont pas rigides. Il existe toujours un peu de jeu et cela semble être une loi biologique fondamentale. C’est facile de s’en rendre compte par exemple, au niveau du genou. Le genou en légère flexion n’est pas stable et n’est pas rigide. Pour ma part j’ai fait la même constatation au niveau de toutes les articulations. Autre exemple, il est facile de prouver que l’articulation C1-C2 qui est très spécialisée dans la rotation axiale dispose aussi de 10° de mouvement de flexion-extension et que la dent de l’axis est capable de mouvements d’oscillation derrière l’arc antérieur de l’Atlas autorisant un petit secteur de flexion. Il y a incontestablement une différence entre les joints biologiques et les joints mécaniques. Si on est trop mécaniste et si on n’a pas cette expérience du vivant on risque d’exiger pour le corps humain la même rigidité qu’on peut exiger dans un moteur. Un axe autour duquel tourne un volant doit être absolument rigide car on sait que s’il y a un peu de jeu, très vite cela va s’user, provoquer un mouvement anormal, etc... Et bien dans le corps humain il n’y a pas de mouvements parfaits autour d’un axe, il y a des phénomènes couplés de glissement et de tension ligamentaire. C’est pourquoi les ostéosynthèses semi-rigides du rachis conduisent à un bon pourcentage de fusion. Bien entendu cette semi-rigidité ne doit pas confiner à une flexibilité excessive source de pseudarthrose. Cela peut paraître séduisant de pouvoir dire à un malade que grâce à la rigidité d’un montage il n’a besoin d’aucun support extérieur, et qu’à la rigueur il peut faire ce qu’il veut. Seulement je mets en garde contre ce raisonnement car si le matériel est très rigide alors les mouvements vont se produire entre les extrémités du matériel et le tissus osseux et il va se créer obligatoirement à la longue une chambre de mobilité, source de douleurs.

Une fois l’arthrodèse obtenue, quelle importance que le matériel soit rigide ou pas ?

Il ne faut surtout pas oublier que même une arthrodèse osseuse dispose d’une certaine souplesse ; même les énormes gratte-ciels sont capables d’osciller au niveau de leur sommet. La nature n’a rien fait de complètement rigide. Le tibia du champion de ski nécessite une certaine souplesse étant donné les contraintes auxquelles il est soumis lors d’une descente de grande vitesse si bien que tous les champions de ski savent depuis des années qu’il ne faut pas conserver de matériel d’ostéosynthèse. Il ne faut pas que les jeunes orthopédistes oublient ces phénomènes biologiques naturels. Le corps n’est pas d’une rigidité métallique, le corps est d’une rigidité biologique c’est-à-dire toute relative. Alors si les métaux que nous implantons sont trop rigides et qu’il y a disproportion entre les qualités physiques de l’os et les qualités physiques du métal, il se produira des problèmes à l’interface. En pratique la nature est capable de supporter énormément de déviation mécanique et finalement les complications ne surviennent que dans une faible proportion.

Que pensez-vous du disque intervertébral artificiel ?

Quand on visite mon service on s’aperçoit que je ne fais pas mettre de disque artificiel, ni de cage intersomatique ni de ligament artificiel. On pourrait bien entendu penser que je vieillis ou que les méthodes nouvelles ne me plaisent pas parce que ce n’est pas moi qui les ai imaginées. Pas du tout, je suis très ouvert, j’ai créé des techniques et j’étais bien heureux qu’on me permette de les appliquer. Et je donne des idées aux jeunes pour qu’ils continuent à innover. Je pense que les tendances actuelles sont parfois bonnes mais qu’il faut les perfectionner. Ce qui me chagrine un peu c’est que les premiers matériaux, qu’on a proposés pour matérialiser ces idées, ne sont pas encore adaptés à la biomécanique du rachis. Par exemple le disque artificiel a pour lui qu’il rétablit la hauteur discale et du même coup la hauteur des foramens ; il supprime ainsi une certaine sténose latérale dynamique. Mais surtout étant donné qu’il interpose un matériel inerte entre les plateaux vertébraux arthrosiques, il supprime un des mécanismes de la douleur. Je conçois donc très bien que les résultats immédiats soient très satisfaisants. Mais le problème c’est qu’on a fabriqué un matériel qui a un centre de rotation situé à équidistance des plateaux supérieurs et inférieurs et quand on connaît un peu la biomécanique du rachis on sait que le centre de rotation est proche du plateau inférieur. Si bien que les deux articulations postérieures ne peuvent fonctionner de façon synchrone avec le disque. Le disque artificiel impose un mouvement dont le centre est à égale distance des deux plateaux donc trois-quatre millimètres plus haut que normalement et alors vous avez des facettes qui ne peuvent plus glisser d’une façon uniforme l’une sur l’autre. Les rotations sont désaxées. Au début et tant qu’il y aura un peu de cartilage le malade ne souffrira pas mais rapidement cela va provoquer des arthroses postérieures et une usure du matériel, c’est automatique. Donc c’est une chirurgie à court terme, élégante mais à court terme. Ceux qui la pratique savent qu’ils pourront ultérieurement faire une fusion dont ils ont retardé la réalisation, mais par contre ils ont imposé deux opérations.

Avez-vous déjà observé des complications ?

Oui, au début quand les premiers opérateurs ne savaient pas bien placer les disques artificiels. J’ai vu des disques placés trop en avant, le centre de rotation était alors aberrant et de plus il n’y avait pas rétention de cette prothèse par les berges du plateau vertébral. Comme elles étaient derrière l’aorte ou la veine cave cela faisait peur de voir ces prothèses protubérantes. A l’inverse quand on a voulu les placer trop en arrière on créait des hernies artificielles dans le canal vertébral. Actuellement la plupart des auteurs les placent relativement bien et il ne reste à mon avis que les problèmes de ce centre de rotation et d’usure. Néanmoins, les mises en place se font par abord antérieur et il est certain qu’il sera très difficile d’y retourner parce que les adhérences avec une veine cave ou une aorte ne se négocient pas comme des adhérences habituelles. Il faut prévenir les malades que l’opération a été faite par devant et qu’on ne pourra probablement plus y retourner par cette voie. On a coupé un pont et l’avenir nous dira si cela a beaucoup de conséquences.

Et les cages intersomatiques ?

J’en ai déjà enlevé quelques unes. Ceux qui n’ont pas bien compris le problème pensent remplacer ainsi la classique arthrodèse. C’est méconnaître complètement la biologie car sans fusion postérieure ou à moins que vous n’imposiez au patient une immobilité de 6 mois, tous les facteurs défavorables sont réunis. En effet il y a des micromouvements, les plateaux ne sont pas très bien vascularisés et les greffons ont du mal à passer par les étroites fenêtres des cages. Tous cela abouti à la pseudarthrose douloureuse et effectivement j’ai du réopérer des malades et les regreffer par devant après avoir enlevé les cages. Par contre si la cage est proposée pour supprimer des micromouvements sur la colonne antérieure alors qu’on a fusionné l’arrière, je suis d’accord parce que dans ce cas la cage n’a plus qu’un petit rôle mécanique. En raison de la fusion postérieure il n’y aura pas trop de micro-mouvements et cela donnera du temps à cette greffe mal placée pour que petit à petit elle prenne. La cage accompagnée d’une ostéosynthèse-fusion postérieure est théoriquement acceptable car elle a l’avantage de rétablir une hauteur discale. Mais mon expérience a prouvé que c’était rarement utile et que par une technique postérieure de libération radiculaire sans relever le plateau vertébral on avait aussi d’excellents résultats. Il faut mettre en garde les jeunes contre l’erreur de prendre le rachis pour un visage et de faire du lifting vertébral à tous les gens qui comme moi ont dépassé la soixantaine. Il n’y a pas lieu de vouloir redresser tous les espaces intervertébraux pour des considérations esthétiques car en faisant des décompressions avec ou sans fusion et sans réhausser le disque on obtient de très bons résultats.

Que pensez-vous des ligaments ?

Le problème ici est le suivant : on nous propose de mettre des ligaments artificiels pour traiter une instabilité arthrosique car l’instabilité dégénérative est bien une instabilité arthrosique. Pour comprendre le phénomène, transposons le au niveau du genou. Après une gonarthrose pour genu varum ou genu valgum il se produit une perte de substance des surfaces osseuses qui entraîne un relâchement des ligaments et une instabilité. Est-ce que dans ces conditions vous allez proposer au malade de retendre les articulations par des ligaments artificiels quand vous savez qu’au bout de quelque temps le ligament artificiel ne va pas résister et quand vous savez que le traitement d’une arthrose n’est pas de rétablir des ligaments mais de rétablir des surfaces. Alors au rachis, étant donné qu’il y a 23 disques, si vous mettez des ligaments sur un ou deux segments mobiles vous avez les autres pour compenser l’erreur technique et les choses se voient moins que si vous faisiez la même bêtise au niveau d’un genou. Mais philosophiquement la bêtise est la même. Par ailleurs, si on a la prétention de vouloir rétablir une stabilité uniquement par une action ligamentaire entre deux vertèbres alors il faut imiter la nature car la nature a mis entre deux vertèbres un ligament qui est énorme et qui est le plus grand de tout le corps humain : c’est l’anneau fibreux. Ce ligament intervertébral a en L5-S1 6 cm de diamètre transversal et 3-4 cm de diamètre antéro-postérieur ce qui fait à peu près 20 cm2 de section. C’est un ligament qui est circulaire c’est-à-dire qu’il peut faire face à toutes les directions de mouvements. Vous avez ensuite d’autres ligaments qui complètent l’aspect circonférentiel de la stabilité ligamentaire entre deux vertèbres, ce sont les ligaments intertransversaires, les ligaments interlamaires ou ligament jaune, les ligaments interépineux etc... Si vous voulez remplacer la nature qui a fait des choses aussi solides aussi circonférentielles par deux ou trois axes ligamentaires artificiels interpédiculaires postérieurs, si vous voulez remplacer 20 cm2 de section tendineuse par deux fois 1/2 cm2 vous êtes vraiment hardi en matière de biomécanique vertébrale. C’est encore à mon avis une chirurgie brillante immédiate mais à court terme. Je pose la question aux jeunes : est-ce que nous devons faire évoluer notre chirurgie avec une partie de nos techniques qui soit à court terme et avec le risque d’avoir dans quelques années énormément de malades à reprendre ? Combien de temps garderons-nous la confiance de nos patients en leur disant «votre opération n’a pas duré longtemps mais nous avons une autre opération qui peut marcher». Je pense que si nous évoluons dans ce sens et que nous ne faisons pas une chirurgie à long terme nous risquons de démolir la réputation de notre spécialité.

Il y a une nette tendance actuelle à résoudre chirurgicalement tous les problèmes...

Une chose importante que j’ai apprise en avançant dans la spécialité, une chose dont tout le monde parle mais qui à mon avis n’est pas assez bien faite c’est l’interprétation psychologique de la pathologie des malades. Depuis 15 ans, j’ai pris à mes côtés un psychiatre et maintenant je suis capable d’interroger moi-même psychiatriquement les malades. Sans parler de psychiatrie lourde, on retrouve fréquemment chez nos patients de petites perturbations qui relèvent du stress. Le stress est capable de créer une pathologie douloureuse à partir d’une lésion primitive organique mineure qui d’elle-même n’aurait pas donné grand chose mais qui exagérée du fait de modifications chimiques dans la transmission nerveuse dues au stress devient intolérable pour le malade. Devant l’échec des traitements médicaux, un tel patient peut être amené à consulter un chirurgien. S’il se trouve que sur ses radiographies apparaissent de petites anomalies comme une petite protrusion discale ou un disque dégénéré, une relation de cause à effet erronée peut s’établir et le patient sera opéré. Ce sera alors la catastrophe car la condition du patient loin d’être améliorée sera souvent aggravée.

Quels sont les éléments qui vous font présumer que la douleur est majorée pour une raison existentielle ?

Je connais à peu près une douzaine de signes qui en quelques minutes permettent de cerner le problème.
Leur recherche n’est vraiment pas une perte de temps. Le premier des signes est annoncé par les patients qui vous disent qu’ils ont vu beaucoup de médecins et que personne n’est arrivé à les soulager ; les traitements habituels c’est-à-dire les anti-inflammatoires et les antalgiques n’ont pas eu d’influence, sauf peut-être la cortisone ; la rééducation souvent les a aggravé. Commencez par leur demander s’ils se réveillent souvent la nuit entre 4 h et 5 h du matin et s’ils ont du mal à se réendormir. La réponse sera 9 fois sur 10 positive. Ensuite vous leur demandez si le matin ils ont le sentiment d’être très fatigué alors qu’ils devraient être reposés. Puis vous leur demandez s’ils se sentent nerveux dans leur relation avec les autres, et quand c’est un couple qui est présent, le conjoint vous fera un signe qui signifie «oui il est très nerveux». Souvent chez les dames vous retrouverez la notion de crises de larmes le matin. Voilà pour les phénomènes généraux.
Ensuite il y a les phénomènes locaux, c’est-à-dire la petite lésion organique exaltée par le dérèglement neurochimique de la transmission nerveuse. Ces patients accusent des douleurs qui ont un faux aspect mécanique parce qu’il s’agit souvent de douleurs musculaires, qui naturellement se majorent à l’effort et diminuent au repos. Cela trompe tout le monde car on pense à un phénomène mécanique. Mais la douleur persiste la nuit, même au repos. Cette douleur est souvent à type de brûlures et ses caractéristiques sont variables dans le temps et dans l’espace. C’est-à-dire quelquefois plus intense le matin et quelquefois plus le soir ; la douleur est quelquefois localisée pendant quelques jours puis elle change de côté, elle change de niveau. Ensuite on découvre une symptomatologie à distance. Il y a d’autres douleurs dont les malades ne parlent pas spontanément parce qu’ils ont choisi de venir vous voir pour une douleur précise, lombaire ou cervicale. Si vous posez la question ils vous diront que de temps en temps ils ont des douleurs au pied ou ailleurs. De plus ils présentent souvent des phénomènes vasculaires, vaso-moteurs, des engourdissements et des fourmis dans les membres supérieurs, des zones qui s’endorment au niveau des membres et qui font peur car interprétées par les malades et par quelques médecins comme des paralysies qui s’installent. On vous parlera de sciatique paralysante même si c’est un engourdissement temporaire qui n’a pas de topographie anatomique.
Enfin vous retrouverez l’origine du stress : un divorce, un chômage, un enfant invalide qu’il faut traiter depuis des années, etc... et quand vous avez ce contexte-là vous pouvez confirmer votre orientation par un test thérapeutique. Nous faisons un test thérapeutique avec des antidépresseurs et des neuroleptiques à doses très légères, et non à doses psychiatriques, pendant quelques semaines. Lorsque le malade revient en vous disant que vous l’avez soulagé vous comprenez que pour prendre en charge la pathologie du rachis il ne faut pas être uniquement mécanicien mais aussi médecin complet avec la faculté d’appréhension psychologique de la pathologie.
Voilà un peu la philosophie de 30 ans d’expérience de chirurgie vertébrale.

Paru dans le numéro N°52 - Mars 1996