En poursuivant votre navigation sur ce site, vous acceptez l'utilisation de cookies pour la bonne gestion de votre compte et de vos abonnements.

Recherche

Suivez-nous sur les réseaux sociaux :
PIERRE LASCOMBES

Paru dans le numéro N°278 - Novembre 2018 - Cahier 2
Entretien consulté 119 fois

PIERRE LASCOMBES

Pierre Lascombes a fait carrière en orthopédie pédiatrique à Nancy où il était chef de service.
Il s’est beaucoup impliqué dans l’organisation de sa spécialité.
Et puis, pour de multiples raisons, il a accepté le poste de chef de service aux Hôpitaux Universitaires de Genève. C’est peu dire qu’il ne regrette pas son choix…

Existe-t-il une pathologie orthopédique pédiatrique spécifique à la Suisse ?

Pas vraiment. Comme dans tous les pays occidentaux, nous traitons des scolioses, des inégalités de longueur des membres, des déformations, etc… En revanche il existe une somme d’inquiétudes maternelles très importantes, et surtout un contexte de pathologies du surmenage de l’appareil locomoteur. Tous ces troubles sont liés à l’hyperactivité physique comme par exemple des petites filles qui à 12 ans pratiquent 15 heures de danse par semaine et qui se présentent avec des fractures de fatigue du calcanéum ou des ruptures des muscles obturateurs internes. Certaines arrivent avec leur maman qui ne comprend pas et qui dit : « De toute façon elle est inscrite pour l’été à un stage au ballet de New York » !
Dans un autre domaine, j’ai régulièrement des jeunes patients qui viennent pour des douleurs inhabituelles et qu’il faut pouvoir décoder, certaines proches d’une forme d’algodystrophie. C’est pourquoi j’ai créé une consultation pluridisciplinaire consacrée aux douleurs dites « syndrome douloureux régional complexe (SDRC) ».

Et en traumatologie, il y a peut-être une spécificité genevoise ?

Il y a le hockey. Le hockey ça casse beaucoup les membres supérieurs et en particulier les clavicules. Il y a aussi le ski qui peut être très violent. J’ai le souvenir quand je suis arrivé, d’un jeune qui est tombé à ski et qui s’est fracturé deux fémurs, un tibia, un avant-bras. Le ski est pourvoyeur de poly fractures avec même des bassins !

Etes-vous équipés pour cela ?

Oui et dès qu’il y a un gros crash en France voisine les blessés sont transportés ici en hélicoptère. De Chamonix ou du grand massif Samoëns, dès qu’il y a un gros fracas squelettique, les secours ne descendent pas le blessé dans les hôpitaux de la vallée, mais ils viennent directement ici.

Quel est votre périmètre de recrutement en pathologie courante ?

La population genevoise représente seulement un demi-million d’habitants complètement entourés par la France qui n’a pas d’accès possible aux soins à Genève pour des raisons financières, et pour le reste par la Suisse Romande dont le CHUV de Lausanne qui couvre bien sa population d’un million et demi d’habitants. Donc en fait, sur 500 000 habitants, on voit des pieds bots et des luxations de hanche, mais forcément en petit nombre. Ce qu’on peut recevoir en plus grâce aux fondations et à l’aide humanitaire, sont des patients d’Afrique qui viennent pour des pathologies rares en Europe comme les grosses cyphoses de Pott ou les spina bifida. Il y a également quelques parents de pays riches, des pays arabes en général, qui, même pour une pathologie bénigne veulent absolument faire opérer leurs enfants à Genève.

Et pourquoi ?

Il y a une affinité très forte des pays du Moyen Orient pour la Suisse, pays qui représente d’une manière générale la qualité, la sécurité et le luxe. A Genève par exemple, il existait une nuit des achats réservée aux résidents des pays du Golfe qui venaient à cette occasion avec leurs avions privés. Les magasins ouvraient spécifiquement pour eux toute la nuit et ils y achetaient toutes leurs collections de montres et de bijoux. Cette réputation s’étend également aux soins médicaux.

Quelles sont les raisons financières qui empêchent les jeunes patients français de consulter à Genève ?

La sécurité sociale française ne paie pas les frais médicaux en Suisse qui coûtent deux à trois fois plus cher, sauf pour les urgences. En traumatologie, certains critères existent, c’est à dire que si un médecin de l’hôpital de Sallanches rédige un certificat « prière d’admettre », le patient est transféré à Genève et la sécurité sociale française prend en charge les soins pendant 21 jours. Mais c’est toujours très compliqué.

Comment est organisé le service d’orthopédie pédiatrique ?

Je suis le chef de service et je suis assisté de trois seniors qui sont tous universitaires. Dimitri Ceroni est dédié à la pathologie lourde de la hanche et aux allongements des membres inférieurs, Geraldo de Coulon aux pieds bots et à tout ce qui est neuro-orthopédie et maladies neuromusculaires, et Romain Dayer au rachis. Donc chacun des trois couvre sa spécialité sur le plan clinique et académique, c’est-à-dire enseignement et recherche. Et puis tous les quatre, nous assurons la garde avec le tout-venant dont les infections ostéo-articulaires et la traumatologie. Donc nous assurons chacun les urgences un jour sur quatre, un week-end sur quatre.

Vous restez quand même relativement polyvalent ?

Moi oui parce que pour permettre à mes collaborateurs de s’épanouir et de développer leurs compétences, nous nous sommes d’emblée mis d’accord : eux font leur domaine particulier et moi je peux faire ce que je veux. Donc je suis resté polyvalent mais j’ai cessé d’opérer les scolioses. Pour les allongements, je ne pose plus de fixateurs externes, mais seulement quelques clous centromédullaires magnétiques.

Etes-vous tous capables de prendre en charge toute la traumatologie ?

Oui, je le crois ! Et nous avons une performance exceptionnelle car aucun patient n’est opéré sans la présence d’un de nous quatre.

Les orthopédistes suisses en clinique font-ils aussi de la traumatologie de l’enfant ?

Très peu. Trois chirurgiens orthopédistes exercent en cliniques privées et sont spécialisés en pédiatrie ; ils font tous un petit peu de traumatologie mais cela dépend surtout de la clinique. En fonction des horaires de fermeture, ce sont les pédiatres ou les médecins urgentistes qui décident : une petite fracture va être confiée à leur chirurgien mais passée une certaine heure ou un certain niveau de complexité, le blessé est transféré à l’hôpital universitaire, c’est-à-dire chez nous. C’est comme partout.

De combien de lits d’enfant disposez-vous ?

Neuf lits seulement dans neuf chambres, mais on peut les dédoubler. C’est-à-dire qu’en pratique, s’il est nécessaire de caser 15 opérés, on le fera et les infirmières ne vont pas râler. Bien entendu quand cela arrive, c’est un peu serré parce les mamans ont le droit de rester la nuit sur un lit de camp si elles le souhaitent. Cela étant, notre durée de séjour est à moins de trois jours. Par exemple, une scoliose idiopathique rentre le mardi matin et sort le vendredi. Comme les patients viennent pratiquement tous de Genève, ils entrent le matin même de l’opération, en « same day surgery ». En traumatologie, un embrochage élastique réalisé le soir s’en ira le lendemain matin.

Pour neuf lits combien avez-vous d’infirmières ?

Une trentaine ! Avec 3 ou 4 infirmières présentes le jour et 2 infirmières présentes la nuit. C’est deux fois plus d’effectif qu’en France. Sur ces 30 infirmières, 28 sont françaises.

Et elles vivent en France ?

Oui, certaines habitent à Annecy ou au fond de la vallée, pas loin de Chamonix. Elles passent la frontière tous les jours avec les bouchons habituels. Il paraît que quand je suis arrivé elles ont eu peur d’une réduction des effectifs … Je m’en suis abstenu bien sûr ! Nous avons vraiment un confort à rendre jaloux tous nos collègues français.

Vous faites beaucoup d’ambulatoire ?

Autant que possible. Dès qu’on peut on le fait. Cela représente un tiers de notre activité chirurgicale. Mais une ostéotomie du pied ou du bassin chez un infirme moteur cérébral ne peut pas être opérée en ambulatoire. Il faut quand même 2-3 jours de surveillance. Même la petite ténotomie d’Achille d’un pied bot que nous ne faisons pas sous anesthésie locale, est gardée la nuit à cause du risque de mort subite. Dans ce cas, il ne s’agit pas d’une surveillance chirurgicale mais d’une surveillance anesthésique ou médicale.

En dehors des seniors quels sont vos effectifs chirurgicaux ?

J’ai deux chefs de clinique mais je n’ai que deux internes si bien que le service est une pyramide des âges inversée. Mais comme tout ce monde est toujours présent et qu’il y a moitié moins d’activité que celle que je connaissais à Nancy, on a du temps. Ce temps on le prend déjà en consultation. Mes créneaux de consultation sont de 20 minutes, et si quelqu’un veut me voir 40 minutes il va me voir 40 minutes. Il faut savoir qu’en Suisse le prix de la consultation dépend du temps passé.

C’est au compteur comme pour un taxi ?

C’est par tranches de 5 minutes. Cela veut dire que voir en une demi-heure deux ou 6 patients procure un revenu presque similaire pour l’hôpital ou pour le chirurgien. De toute façon si on ne prenait pas ce temps suffisant, on le paierait autrement parce que les parents ne seraient pas satisfaits. Ils veulent comprendre et ils veulent aller au bout des explications. C’est quand même une population à haut revenu et s’il persiste une zone d’ombre ils prendront un deuxième avis voire un troisième avis. De toute façon, en pédiatrie, dès qu’on parle de chirurgie, les parents vont souvent prendre un deuxième avis.

Tout cela vous laisse encore du temps…

Oui et ce temps est consacré sur le plan universitaire pour faire de l’enseignement et de la recherche. La recherche est obligatoire, car on ne peut pas gravir les échelons hospitalo-universitaires si notre ratio de publications reste faible. Par exemple, pour devenir Priva Docent qui est le premier niveau universitaire, il faut 20 papiers publiés majoritairement en premier ou en dernier auteur et si on ne les a pas, ce n’est même pas la peine de présenter son dossier. Dans toutes les commissions de nomination on cite toujours non seulement le nombre de papiers publiés mais les impacts factor, le H index, etc… L’activité de publication est donc importante et toute votre carrière va être bloquée si à un moment donné les publications s’arrêtent. On ne se pose donc pas de question : publier ou périr. Cela dit, les Hôpitaux Universitaires de Genève nous facilitent la tâche. Par exemple, il existe un centre de recherche clinique et une plateforme de recherche actives qui nous aident à rédiger le dossier pour le comité d’éthique, à faire les statistiques, à obtenir des infirmières dédiées s’il faut des prises de sang pour une étude. Dans le Département de pédiatrie, du personnel hospitalier est exclusivement dédié à la recherche !

Il y a donc un fort encouragement hospitalier à faire de la recherche clinique ?

Oui et cet encouragement est sans cesse ponctué par des propositions de bourses que l’on peut demander à droite à gauche, par exemple à des Fondations Suisses. Ainsi au mois de mai dernier, 6 bourses de 100 à 200 000 € chacune sur trois ans ont été distribuées sur concours à des services des HUG. Les Fondations sont des structures privées et les fonds qu’elles donnent pour la recherche sont déduits de leurs impôts. Une des Fondations très généreuse et très discrète d’un industriel du luxe genevois apporte plusieurs millions de Francs Suisses chaque année aux HUG.

Donc vous avez des moyens de soigner, les moyens de publier …

On a aussi les moyens d’enseigner ! Tout médecin a l’obligation d’enseigner. L’enseignement se fait en petits groupes à partir de la 3ème année de médecine. L’enseignant est avec 3-4 étudiants au lit du malade, ou avec une dizaine autour d’une table pendant trois heures pour parler par exemple de la conduite à tenir devant une douleur du membre inférieur chez l’enfant selon les fameux apprentissages par problèmes de Sherbrooke. Ce sont les étudiants qui parlent, qui suggèrent que cela pourrait être une infection, une tumeur et qu’il faut prescrire une prise de sang, une radio, etc …
Tous les médecins qui sont dans la filière universitaire ont par définition l’obligation de faire de l’enseignement sur ce modèle et s’ils ne le font pas, ce n’est pas compliqué, ils ne progresseront pas dans leur carrière et ils quitteront les HUG.

A présent, cela vaut-il la peine que je vous pose la question : pourquoi avez-vous quitté la France pour la Suisse ?

Je ne sais pas si j’ai quitté la France pour la Suisse. J’ai quitté Nancy pour Genève et cela s’est passé ainsi : à l’occasion d’un cours sur le rachis que j’organisais au laboratoire d’anatomie de Nancy, Gérard Bollini m’a informé que le poste d’André Kaelin à Genève se libérait à la fin de l’année 2011 et que son poste allait être soumis à un concours international. Je savais déjà que Kaelin s’en allait car j’étais le secrétaire de l’EPOS (European Paediatric Orthopaedic Society) quand il en était le président, mais je ne pouvais pas imaginer que le Nancéen que j’étais, puisse le remplacer. Bollini m’a demandé si ce poste m’intéressait. J’avais 56 ans, ma femme avait cessé son activité principale en recherche pharmaceutique, mes trois enfants étaient grands et quittaient la maison, et j’ai donc répondu « pourquoi pas ! ».
Et le soir même André Kaelin me rappelait en me disant : « Mais c’est évident, je n’y avais pas pensé ».

Vous avez quitté votre service Nancéen sur un coup de tête ?

Pas franchement. J’ai dit « pourquoi pas » parce que j’en avais assez de ma situation. J’étais chef de service depuis 18 ans. Pierre Journeau était nommé PU-PH depuis 7-8 ans et je ne trouvais pas très bien qu’il attende l’âge de 60 ans pour devenir chef de service. On voulait aussi me pousser sur les postes supérieurs, peut-être doyen, mais je n’en avais pas envie, ou chef de pôle mais cela consistait notoirement à gérer la pénurie. C’était une perte de temps car comme chef de pôle vous n’aviez en fait aucun moyen financier et vous vous contentiez de recevoir vos collègues venir pleurer en vain dans votre bureau. Et puis je me rendais compte que les réunions de projets avec l’administration se concluaient toujours par : « on va réfléchir, on va faire un comité », et puis deux ans plus tard le projet était abandonné. Donc on s’épuisait en nous faisant croire qu’on allait construire quelque chose.

Avez-vous un exemple en tête ?

Un exemple ? Le moment à l’hôpital d’enfants de Nancy où toutes les spécialités pédiatriques devaient travailler ensemble dans un bloc opératoire de 6 salles. Merveilleux ! On a construit les salles, on les a équipées magnifiquement, et finalement on nous a dit : « maintenant on va tous travailler sur 4 salles parce qu’on n’a pas le personnel pour 6 salles »…
Ainsi après plusieurs années de planification, on s’est retrouvé entassés dans ce nouveau bloc opératoire. Et l’orthopédie pédiatrique a perdu au moins un tiers de ses créneaux opératoires.

Cela vous donnait du temps pour autre chose…

Sauf que payer des chirurgiens à ne pas opérer est assez malsain. Et pas que pour eux. Par exemple j’opérais les scolioses et à cause de ces restrictions, ma liste d’attente pour les opérer passait à plus de six mois. Cela voulait dire qu’une scoliose programmée à 50° de courbure arrivait à 60 ou 70° le jour de l’opération : à cette époque cela changeait quand même la donne pour le patient. Par ailleurs, le service aurait pu profiter de cette « jachère » pour faire de la recherche mais les moyens alloués à la recherche de qualité étant ce qu’ils sont…

Aviez-vous au moins tous les équipements hospitalier nécessaires ?

Evidemment que non, et un gros problème était par exemple le combat permanent pour pouvoir assurer le monitoring de la moelle épinière en per opératoire pour toute scoliose. Par contre, à Genève on n’a pas ces soucis. Quand je suis arrivé ici, le directeur des gros équipements est venu me voir en me disant : vous n’avez rien commandé cette année ! J’ai répondu que nous étions bien équipés : on avait un scanner opératoire, la navigation, une table en carbone ! Il m’a dit : vous n’en avez qu’une, alors voilà on va acheter une deuxième table en carbone. Autre exemple : la Fondation Nadine de Rothschild nous a offert un appareil de monitoring per opératoire de scoliose, et Madame la Baronne est venue elle-même l’inaugurer. Et récemment, on vient d’acquérir un appareil de scopie 3D sans le demander, en simple remplacement d’une scopie classique 2D.

Comment avez-vous fait carrière à Nancy ?

J’ai passé le concours d’internat en 76, et d’emblée je voulais faire de la traumatologie et de l’orthopédie. Mes premiers stages ont eu lieu chez Jacques Michon et Michel Merle en chirurgie de la main puis chez Jean Sommelet en orthopédie.
J’ai fait un service militaire comme médecin de l’équipe de France de ski parce que j’étais impliqué dans le ski et à la Fédération Française, et puis à mon retour, quand je suis allé en orthopédie pédiatrique j’ai su que c’était là que je serais chef de clinique.

Pourquoi ?

Parce que déjà la spécialité de l’enfant me plaisait. Mon père était pédiatre et il a probablement joué un rôle, sans compter que ma mère était sage-femme. Ensuite j’ai trouvé que l’ambiance en orthopédie adulte était un peu tendue alors qu’en pédiatrie Monsieur Prévôt laissait son équipe et en particulier Jean-Paul Métaizeau et Jean-Noël Ligier s’épanouir, si bien que l’ambiance y était très sympa. En plus, grâce à Monsieur Prévôt j’ai pu faire un an de fellowship à Montréal à l’hôpital Sainte Justine, expérience internationale que je recommande à tous les jeunes. Ils doivent aller à l’étranger parce qu’ils vont y passer une année à découvrir des tas de choses et à travailler un peu égoïstement pour eux-mêmes. Là-bas, ils n’auront pas forcément besoin d’être bien vus par leur patron car de toute façon ils sont de passage !
Ils vont travailler la littérature et ils vont aller un maximum au bloc opératoire. Moi, j’y ai appris la chirurgie du rachis parce chez Morris Duhaime, sa splendide équipe de scoliose était très performante : c’était le temps du « Harri-Luque », juste avant le CD. J’y ai passé une année formidable. Je suis rentré à Nancy comme assistant hospitalo-universitaire puisque comme interne j’étais en plus assistant en anatomie. A cette époque, je fus très aidé par Rémi Kohler et le groupe de bibliographie en orthopédie pédiatrique (BIBLIOP) car ce fut un tremplin pour nous tous, pour y apprendre notre métier et être reconnus par nos pairs. C’est également un conseil pour les jeunes : se regrouper par affinité et travailler ensemble.

Qui vous a embarqué dans la filière anatomique ?

C’est Gilles Grosdidier qui un jour, quand j’étais jeune interne, m’a proposé de faire de l’anatomie. Le patron d’anatomie était Jacques Borrelly, chirurgien thoracique au CHU de Nancy qui a mis au point les fameuses agrafes de Borrelly pour les volets costaux. Grosdidier était son second et il m’a embarqué dans la carrière anatomique, ce qui fait que j’ai été 5 ans assistant hospitalo-universitaire en anatomie et chirurgie infantile. Et puis un jour quelqu’un m’a dit : tu sais, tu n’avanceras pas si tu ne postules pas pour un poste de MCU-PH. Personne ne me l’avait dit, pas même mon patron. Là j’ai compris qu’il fallait que je me bouge, que j’apprenne vraiment à dessiner à la craie au tableau et que j’aille me présenter à la sommité de l’anatomie universitaire, en l’occurrence à Maurice Laude dans la Somme. La préparation était très rigoureuse et à l’époque, si on était reçu au concours on bénéficiait d’une création de poste dans sa ville. Alors je suis allé chercher ce poste et je fus reçu en 1988 dès mon 1er essai.

Donc vous faites carrière en anatomie ?

Je faisais mes cours hebdomadaires et mes travaux pratiques, je bossais pas mal. En 1988 mon Doyen de l’époque me dit : « Lascombes vous m’énervez, parce que vous ne savez pas ce que vous voulez ». Je lui répondais : « Monsieur le Doyen si vous me nommez l’année prochaine en anatomie, je servirai fidèlement la discipline, mais si vous attendez le départ de Monsieur Prévôt en 94 pour me demander de faire de l’anatomie, je déclinerai et je demanderai ma nomination en chirurgie pédiatrique ». Du coup en 90, je deviens PU-PH et puis quand Monsieur Prévôt prend sa retraite en 94, je prends sa suite comme cela se fait traditionnellement en France. Donc je me suis retrouvé chef de service en 94, à 40 ans.

Avec le poste universitaire en anatomie ?

Oui parce que j’ai tenu mes engagements ! J’avais dit au Doyen que si j’étais nommé en 90 je ferais l’anatomie pour 20 ans. Par ailleurs j’avais compris qu’en étant chef de service en chirurgie infantile et professeur d’anatomie, je pouvais récupérer le poste d’agrégé de Monsieur Prévôt et le proposer à quelqu’un d’autre pour grossir mon équipe. Ce candidat a été Gilles Dautel qui est venu à l’hôpital d’enfants pour y développer la main pédiatrique, ce qu’il a très bien fait. Mais Gilles Dautel ne faisait pas les cours de chirurgie infantile pour autant. Je me coltinais l’enseignement de la scoliose, du pied bot, etc… et j’avais donc beaucoup de cours à assurer. En 2002, lorsque Michel Merle est parti au Luxembourg, Dautel a récupéré son poste de chirurgie plastique et cela m’a permis de nommer un nouveau professeur de chirurgie pédiatrique. J’ai proposé ce poste à Jean-Paul Métaizeau qui avait alors une très belle activité libérale et hospitalière à Metz. Après réflexion il a préféré rester à Metz.

Vous n’aviez personne de prêt sur place ?

A Nancy, Thierry Haumont n’était pas prêt. J’ai donc proposé à Pierre Journeau qui, formé par Pierre Rigault à Paris était parti au Mans après avoir été mis sur la touche après le décès prématuré de Philippe Touzet à Necker. Pierre est venu un an comme PH dans le service, je ne l’avais pas formé mais nous nous sommes très bien entendus.

Mais pourquoi Jean-Paul Métaizeau avait-il quitté le service de Prévôt ?

Il faudrait le lui demander. En fait, il a été candidat à une agrégation à la fin des années 70, mais Michel Merle lui est passé devant, et l’année suivante, Monsieur Prévôt a proposé le poste de chirurgie infantile à Michel Schmitt pour la viscérale. Ce fut très dur pour Jean-Paul et il est facile de comprendre qu’il soit parti. A cause de mon séjour à Montréal je n’ai pas pu travailler assez avec lui mais j’avais profité de son expérience pendant mon internat.

Rappelez-nous la technique de Métaizeau pour l’ostéosynthèse des fractures de l’enfant…

L’originalité de la méthode Métaizeau est de placer en intra médullaire deux broches cintrées de façon qu’elles s’écartent au maximum au niveau du foyer de fracture. Ainsi on obtient une stabilité supérieure à celle des clous de Rush qui eux sont rectilignes. Cette méthode a l’avantage d’être mini invasive, ce qui était innovant à l’époque, et surtout de respecter la biologie du cal osseux comme lors d’un traitement conservateur. Avantages que n’avaient bien évidemment ni les plaques vissées, ni les clous centro-médullaires qui traversaient dangereusement les cartilages de croissance. C’est ce qui a fait le succès de la technique. C’est vrai qu’il y a eu une période d’excès car nous poussions la technique jusqu’au bout. Il est exact que personne n’est obligé de faire un ECMES sur un fémur à 14 ans, mais on peut le faire si on sait bien le faire. A présent les grandes indications sont bien cadrées : les fractures des deux os de l’avant-bras, le col radial, et pour certains âges le fémur et le tibia.

Faut-il des broches particulières ?

Les simples broches de Kirchner ont été les premières utilisées, malgré la difficulté de bien les béquiller et les cintrer. Si on respecte les bonnes courbures, les broches passent très facilement. Si ce n’est pas assez béquillé, elles butent et s’enclavent dans l’os. Nous avions bien compris le principe, mais son enseignement était difficile, et chacun hors de Nancy voulait faire « sa technique ». Ensuite des broches spécifiques ont été fabriquées par l’industrie. Mais la vraie difficulté est de trouver des fabricants qui veulent bien faire des instruments ancillaires qui nous aident à opérer. Quand on a la chance d’avoir une société qui accepte de faire les bons outils, c’est du bonheur. L’ECMES, c’est le bébé de Jean-Paul et je n’ai jamais revendiqué cette technique, mais Jean-Paul étant parti, j’ai du mettre en route des cours de formation à partir de 1985 avec une partie théorique et une partie pratique au laboratoire d’anatomie. Plusieurs cours ont ainsi été donnés pendant 10 ans. Et puis j’ai laissé un peu tomber parce que j’avais l’impression d’avoir fait le tour de la question. En effet, en 10 ans, ces cours ont fait tache d’huile avec, à la fin, la participation de chirurgiens américains et asiatiques, tandis que les européens avaient été formés auparavant. Et puis je me suis lancé dans les cours rachis de chirurgie sur cadavre avec les nouveaux implants comme le CD Legacy, le CD Hopf… Mais Rémi Kohler m’a poussé à écrire un livre sur l’ECMES en français, livre qui a ensuite été traduit en anglais. Il était temps parce que nous nous sommes rendu compte que les Américains étaient à deux doigts de faire leur bouquin pour nous expliquer comment il fallait s’y prendre pour réussir un Métaizeau. Au passage, dans notre livre en version anglaise, un chapitre concerne les chirurgiens en milieu précaire qui ne disposent ni de broches sophistiquées, ni d’amplificateurs de brillance mais qui peuvent y arriver. Cela concerne tous nos internes FFI qui rentrent dans leurs pays.

Et à Genève, à quoi vous êtes-vous intéressé ?

Comme mes collaborateurs sont responsables de nombreux domaines de l’orthopédie pédiatrique, j’ai développé des niches vides : la première fut la création de la multidisciplinarité autour des douleurs de type SDRC, soldée entre autre par une conférence d’enseignement (ma 4ème) sur le sujet à la SOFCOT ; la seconde fut la prise en charge pluridisciplinaire des pectus excavatum et carinatum. Mais mon projet était de développer le mini-invasif et la navigation en orthopédie pédiatrique. Nous avions les outils pour faire de la navigation et je pensais qu’on allait faire plein de choses, en particulier avec le O-arm® mais qui est un scanner per-opératoire hélas assez irradiant. Il a donc fallu commencer par le début, à savoir connaître les irradiations reçues par les enfants en per opératoire dont nous n’avons pas d’idées précises. D’une part, on a fait un travail sur des mannequins pour comparer l’irradiation per-opératoire scanner versus scopie. Nous avons rapporté qu’une irradiation CT équivalait à une minute de scopie. Mais que signifie une minute de scopie ? J’ai donc mis en route une étude prospective multicentrique avec Bruxelles, Nancy, Lausanne, pour mesurer les temps et doses par scopie dans des interventions comme les ostéotomies pelviennes, les ECMES, les scolioses… Avec l’utilisation des scopies 3D, j’ai bon espoir de démontrer les possibilités de naviguer avec des irradiations acceptables.

Quelles indications ?

La navigation est indiquée dans les tumeurs osseuses malignes : construction des gabarits pour enlever de façon carcinologique et reconstruire avec une greffe aux dimensions exactes. Elle l’est aussi pour tous les petits gestes précis comme la cure de l’ostéome ostéoïde, une biopsie ou un forage percutané. Par exemple j’ai fait récemment une désépiphysiodèse d’un radius distal sous navigation. Le recul n’est que de six mois mais pour l’instant le résultat est encourageant. Et dans une épiphysiolyse, ne serait-ce que pour aller mettre une vis dans une tête fémorale pile poil au milieu, avec la bonne longueur de vis et sans toucher à l’articulation autour. Si on cherche les indications, on les trouve. Autre exemple : la dysplasie de hanche. On fait une imagerie IRM pour ne pas irradier, et on obtient une coxométrie précise préopératoire. Par ailleurs on connaît bien la coxométrie normale que l’on souhaite obtenir en post-op et voilà qu’on devrait y aller de façon rustique avec notre ostéotome et notre ampli. Alors que l’outil 3D permet d’obtenir exactement le résultat souhaité, au degré près. Il ne faut plus dire après une ostéotomie du bassin que la correction est soit insuffisante soit trop importante avec risque potentiel de conflit fémoro-acétabulaire. Je pense que je ne vivrai pas l’ère de la navigation courante mais je fais tout pour que petit à petit on en acquière les bases chez l’enfant. Cela se développe déjà bien chez l’adulte et il n’y a vraiment pas de raison que les enfants ne puissent pas en profiter.

Et ça passera plus par le C-Arm 3D que par le scanner ?

Oui parce que le C-Arm 3D va donner exactement la même chose avec beaucoup moins d’irradiation.

Vous avez été président de l’European Paediatric Orthopaedic Society…

C’est exact, j’ai œuvré pour les sociétés savantes dont la SOFOP où je fus membre du bureau, trésorier et Président, ainsi que l’EPOS. Ma présidence en 2014-2015 m’est apparue trop courte pour agir. Je pense que j’ai surtout été efficace au sein de cette société durant les 5 ans lorsque j’étais son secrétaire général. C’est-à-dire que j’ai clarifié les statuts, déterminé quels étaient les pays membres de l’EPOS, impulsé un certain fonctionnement avec des cours organisés en Europe à la suite de la première session dite Marie Curie. Depuis 2009, nous en sommes à la 6ème trilogie de trois fois trois jours de formation en orthopédie pédiatrique, chaque session regroupant plus de 100 jeunes européens. Depuis une année, je profite du splendide centre de chirurgie à Genève pour organiser des cours sur cadavre dans un environnement technologique que de nombreux blocs opératoires envieraient. Cet enseignement fait que les chirurgiens de tous les pays européens progressent. Notre but est que si votre enfant en vacances se casse la jambe en Autriche, en Ukraine ou au Portugal, vous ne soyez pas obligé de le rapatrier à Paris ou à Genève de crainte qu’il soit mal traité alors que les premiers soins sont satisfaisants. On doit pouvoir arriver à un niveau correct partout en Europe.

Les aspects techniques sont-ils importants ?

Si vous parlez du matériel chirurgical, il a certainement moins d’importance que chez l’adulte. En pédiatrie ce sont les aspects stratégiques qui comptent avant tout! Il faut savoir comment on peut « jouer » avec la physe, c’est-à-dire la plaque de croissance, ici pour la protéger, là pour l’utiliser comme une alliée lors des modulations chirurgicales de croissance. Les bonnes connaissances de base correctement appliquées sont plus importantes que la seule technique opératoire.

Alors, comment expliquer les différences entre pays plus ou moins développés ?

Je crois que dans un pays moins développé, les collègues, en tout cas les orthopédistes pédiatres que je croise, sont très accrochés à leur vieux patron. Ce dernier dit : « Moi j’ai toujours fait comme ça » et il va continuer à opérer et faire des ostéotomies de dérotation des fémurs chez une petite fille de 2 ans qui marche les pieds en dedans alors que l’on connaît le potentiel spontané de correction avec la croissance. Je dirais qu’il faut permettre à ces jeunes de connaître les règles du respect de la biologie ostéo articulaire de l’enfant en évitant de transposer les principes de l’orthopédie aux plus petits et donc faire qu’aujourd’hui dans toute l’Europe, on ne fasse plus ce qu’on faisait lorsque nous étions internes parce que nos patrons croyaient bien faire.

Sur les pieds bots il y a eu beaucoup d’excès ?

Oui et malheureusement nous en sommes responsables. C’est vrai que la méthode dite de Ponseti qui explique parfaitement comment faire les plâtres et les autres petits gestes, permet de traiter ces pieds bots de façon merveilleuse en Afrique, en Asie, en Amérique latine. Ignacio Ponseti, un Européen né dans l’île de Majorque, est certainement un des plus grands orthopédistes pédiatres : faire beaucoup avec peu de moyens.

Comment a été pris votre départ de Nancy ?

Mes copains m’ont tous dit au début que je faisais une bêtise :
« Tu es bien à Nancy, tu connais tout le monde, et tu as tout ce que tu veux. » Sauf que comme il n’y avait pas grand-chose, je n’avais effectivement pas grand-chose. Et puis ensuite ils me disaient :
« Tu es quand même courageux à ton âge d’aller là-bas parce que tu ne sais jamais comment tu seras reçu ; si tu es mal accueilli dans ton service, ce sera dur ». Et c’est vrai qu’il est bon nombre de services où des collègues arrivent et d’autres partent pour des raisons variables…

Et comment les Suisses vous ont-ils accueilli ?

Très bien ! Il faut dire que la sélection des postulants est rigoureuse. Un appel d’offre international est ouvert, le Doyen crée une commission, celle-ci prend 6 mois pour définir le cahier des charges, pour entendre les différents candidats, et à un moment donné le choix se porte sur quelqu’un. Et à partir de là tout le monde accepte celui qui a été choisi car il est présenté comme étant le meilleur pour le poste.

Bien entendu, c’est dur pour les candidats locaux qui se font alors souffler la place. C’est humain, si bien que certains partent, mais d’autres restent… Dans mon service, ils sont tous restés. D’une manière générale, cela m’a poussé à vivre une autre forme de chefferie de service, mais ne m’a posé aucun problème. Belle expérience. Certes, il a fallu faire des concessions, valoriser les uns et les autres, pousser tous mes collaborateurs dans la voie universitaire… Mais ici, j’ai pu travailler à un rythme convenable. Le fait de pouvoir consacrer du temps aux patients m’a paru un luxe incroyable. Et puis j’ai pu refaire des projets de recherche. En particulier dans le domaine des déformations du thorax pour lesquels je voudrais vraiment pouvoir quantifier, mesurer et proposer un algorithme solide de prise en charge entre traitements conservateurs et chirurgicaux. En fait, seul le temps m’a manqué car 7 années sont trop courtes pour pouvoir réussir tous ces objectifs.

En plus je suis dans un cadre magnifique avec un beau climat tout près des Alpes et au bord d’une petite mer, le grand lac Léman qu’on appelle ici lac de Genève, chauvinisme oblige.

Et après ?

Effectivement, mon mandat prendra fin l’an prochain, âge légal à 65 ans oblige. J’ai plusieurs choix : soit prendre ma retraite, mais n’ai-je plus rien à faire ? ; soit m’installer en privé à Genève dans un très bel endroit dit clinique des dinosaures où vont beaucoup de mes collègues chefs de service ; soit reprendre un poste de PU-PH en France car mon poste, mis en détachement, existe toujours. Je pense en effet pouvoir continuer à enseigner, à aider mes collègues en recherche, à me mettre à la disposition des universitaires et de la SOFOP, si toutefois ils le souhaitent. A suivre…

Paru dans le numéro N°278 - Novembre 2018 - Cahier 2