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PHILIPPE MASSIN

Paru dans le numéro N°318 - Novembre 2022
Entretien consulté 85 fois

PHILIPPE MASSIN

A l'occasion du congrès de la SOFCOT, nous avons rencontré son Président, Philippe Massin. Il revient sur son parcours dans un entretien plein de franchise, occasion pour nous de découvrir un homme passionné, mû par une insatiable envie de découvrir et à qui il ne manque qu'une seule chose : du temps.

Philippe Massin, quelles sont vos racines ?

Je suis un parisien tout à fait classique, j’y ai fait mon internat. Je voulais être chirurgien et, quand j’ai choisi mon premier semestre, il restait un semestre d’orthopédie : cela m’a plu immédiatement, je ne me suis donc pas posé de question et j’ai continué là-dessus. C’était un semestre chez le professeur Baux à l’hôpital Rothschild, qui était à la fois plasticien et orthopédiste. Cela m'a vraiment enthousiasmé, et j’ai cherché par la suite à obtenir d’autres stages en orthopédie, ce qui était assez facile car à l'époque les bons services étaient relativement disponibles ; ce n’était peut-être pas alors une spécialité qui était choisie en premier.

J’ai eu la chance de faire un semestre chez le Pr Letournel, et chez le Pr Nordin comme très jeune interne avant de partir au service militaire. En revenant j’ai rencontré mon Maître Jacques Duparc, puis Raymond Roy-Camille, Thierry Judet et Marcel Kerboull. J'ai eu donc la chance de rencontrer presque tous les grands noms de l’orthopédie parisienne.

Y en a-t-il un qui vous a marqué plus que les autres ?

Absolument : Jacques Duparc. Quand on est très jeune interne et qu’on le rencontre pour la première fois, c’est très impressionnant. Il avait cette attitude du grand patron, parfois un peu théâtrale et un rapport à ses élèves assez particulier, rude mais humain. Il imposait une grande rigueur dans la façon de travailler. On a préparé les journées de Bichat, c’était un travail captivant.

Une seconde personne m’a influencé, c’est Charles Engh, qui est décédé récemment comme Jacques Duparc. Je l’avais rencontré en Angleterre et lui avais demandé si je pouvais venir chez lui. Il m’avait accueilli sur un projet qui consistait à transposer la statistique des courbes de survie aux prothèses de hanche, et j’ai passé chez lui une année passionnante. C’était à la fin de mon internat, peut-être un peu trop tôt, parce que je n’étais pas encore chirurgien. Je ne sais pas ce qui se serait passé si j’avais déjà eu mon diplôme de chirurgien mais je n’avais donc aucun point de chute pour rentrer en France si besoin, sinon je serais peut-être resté là-bas... Ce fut bien sûr une expérience extraordinaire car nous avions des moyens de travail et de recherche que l’on n’a pas en France. C’est d’autant plus remarquable que c’était dans une structure privée, Charles Engh n’étant pas un universitaire. il avait bâti lui-même son institut de recherches à partir d’un hôpital privé et, alors qu’il n’y était pas obligé, il consacrait énormément de temps et de moyens à ses publications.

Où était-il installé ?

C’était à Arlington, Virginie, c’est à dire à Washington, de l’autre côté du Potomac. Le centre s'appelait National Institute of Health et l'institut de recherches était accolé à un hôpital qui appartenait à son père avant lui. Sur place, il avait l’avantage de pratiquer une chirurgie plutôt monophasique puisque ce n’étaient que des prothèses de hanche. L'accent était mis sur la recherche, la lecture des clichés, le tout assisté par l'outil informatique performant qu’il avait déjà à sa disposition. J’ai pu consacrer sur place du temps pour revoir des dossiers, écrire des papiers : j’en ai produit pas mal en très peu de temps, et cela met en exergue une des faiblesses de notre système français : nous ne sommes pas en mesure de tenir le rythme des publications que l’on peut avoir outre atlantique.

Venant d’une école parisienne, vous avez travaillé sur le sans-ciment avec Jacques Duparc C’était original, pour l’époque ?

Oui, d'une certaine façon, mais il ne faut pas perdre de vue que les promoteurs étaient tout de même français : on connaît par exemple Robert Judet et Gérald Lord. Ensuite nous avons eu cette expérience américaine avec le porous coating, à l'époque en chrome cobalt. Il restait tout à découvrir, notamment les signes radiographiques. Il y avait pas mal d’échecs et il fallait déchiffrer les signes d’ancrage osseux qui représentait le succès absolu puisque c’était une fixation qui était réputée définitive. Cela m’a occupé pas mal de temps, c’était quelque chose de mal connu et mal décrit à l’époque.

Cette classification reste d’actualité, on l'utilise toujours pour l’évaluation de la fixation des implants…

A l’époque nous étions aidés par le fait qu’il y avait beaucoup d’échecs et par conséquent on pouvait lire particulièrement en détail les signes précurseurs de l’échec de fixation. Il faut dire que la classification a quand même perdu de son intérêt depuis avec l'apparition des implants modernes, parce que nous obtenons des ancrages maintenant presque dans 100 % de cas. On ne se pose plus la question quand on pose une prothèse sans ciment, on a peur de beaucoup de choses mais pas de l’absence de fixation, sauf si on provoque une fissure fémorale ou métaphysaire que l’on ne voit pas à l’implantation. Ce sont peut-être les dernières causes d’échec. Sinon, une fois qu’elle est mise en place ça marche toujours, et avec l’hydroxyapatite le remodelage osseux est bien atténué. C’est donc une classification qui sert à montrer que les prothèses vont bien maintenant... Nous n'avons plus -heureusement d’ailleurs- les signes d’échec que l’on avait avant.

Charles Engh avait commencé à décrire certains signes, mais tout cela restait un peu confus, et surtout en raison de l’imprécision de la sémiologie. Dans ces lectures radiographiques, ce qui importe c’est la sémiologie pour être sûr que tout le monde parle bien de la même chose. Il y a des mots qui existent en français et qui n’existent pas en anglais, cela complique les choses. Prenons par exemple le liseré : la description du liseré en français c’est l’apposition d’une ligne radio opaque qui délimite un espace clair radiotransparent. Et bien en anglais cela n’existe pas. Il y a radiolucency, il y a radiopaque line qui est un front d’ossification qui existe parfois même au dehors de l’échec de fixation, mais pour la jonction et l’addition des deux il n’y a pas de traduction. Radiolucency par exemple peut être le scalloping de l’ostéolyse ou le liseré fibreux de l’encapsulation fibreuse, c’est ce qui a provoqué pas mal de confusion.

D’où l’intérêt de créer un référentiel pour rationaliser l'ensemble. Quel aspect de votre contribution était le plus important ?

En fait ce qui manquait particulièrement à Engh, c'était la statistique : il ne savait pas comment en tirer partie. Quand je lui ai parlé de spécificité ou de sensibilité d’un signe pour l’ancrage osseux, il a ouvert de grands yeux et m’a dit : « pour attribuer un signe à une fixation il faut qu’on soit sûrs de la fixation, il faudrait donc disséquer le malade ». C'était très caractéristique chez lui : il poussait toujours les autres dans leurs derniers retranchements, les incitait à se dépasser. Nous avons réussi à collecter pour une série de patients des radiographies premortem associées à l'histologie post mortem. Nous avons sillonné les États-Unis pour récupérer les échantillons car il n’y en avait pas assez à Arlington. Nous sommes allés à Indianapolis, à Phoenix et dans d’autres villes pour tenter d’en collecter autant que possible et essayer de produire une statistique, c’est-à-dire d’attribuer une sensibilité, une spécificité de chaque signe pour l’ancrage osseux.
Par exemple, le meilleur signe de l’ancrage osseux est l’atrophie ou la spongialisation du calcar, parce que forcément quand l’implant a tendance à s’enfoncer le calcar se densifie, et quand il y a un ancrage osseux il y a nécessairement un bypass des contraintes mécaniques et par conséquent une décharge de la partie proximale du fémur qui subit une sorte d’ostéoporose, le stress shielding qui a été très bien décrit par Denis Bobyn qui travaillait avec Charles Engh et qui avait mis le tout en équation. Il avait montré que le stress shielding résultait de la différence de rigidité entre l’implant et l’os et donc que la rigidité de l’implant variait comme le cube de son calibre, et la rigidité de l’os pouvait être calculée avec l’index cortical. Donc la seule façon de ne pas avoir de stress shielding c’était d’avoir des fémurs avec d’énormes corticales, un tout petit canal médullaire et un implant de petit calibre.

Après une année passée chez Charles Engh, comment s'est déroulé votre retour en France ?

L’atterrissage fut rude, parce que les modes d’exercice, de réflexion et de recherche entre les États-Unis et la France sont très différents… Quand je suis rentré, j’ai recommencé à faire des gardes pour traiter les cols du fémur ou les fractures du malléolaire qu’on faisait à l’époque à 1 heure du matin. Je n’avais pas mon diplôme de chirurgien, il fallait donc que je finisse. Je m’étais dit que rester aux États-Unis sans diplôme de chirurgien était périlleux parce qu’il fallait refaire toutes ses études de médecine sans possibilité de retour en France.

J’ai cherché à prolonger cette expérience américaine en tentant -avec difficulté il faut bien le reconnaître- d’écrire des publications de recherche un peu comme je l'avais fait aux États-Unis. Bien sûr, il n’était pas possible de le faire sur le même rythme ni exactement dans les mêmes journaux -même si j’ai pu y accéder quelquefois- mais j’ai pu continuer à faire de la recherche sur cette lancée et j’ai passé mon doctorat de mécanique à l’écoles des Arts et Métiers, qui concernait les déformations du cotyle en charge, régime mécanique totalement différent du versant fémoral. J’ai effectué également des études histologiques sur des pièces postmortem que j’ai récupérées chez des patients après avoir demandé l'autorisation à leurs familles ; j’avais quelques radios préop, pas beaucoup mais il était quand même intéressant de voir ce qu'il se passait, notamment autour des implants bien fixés. J’ai découvert qu’il y avait de nombreuses particules de polyéthylène qui entouraient l’implant et qui s’infiltraient dans l’os spongieux périprothétique.

Etait-ce pendant le clinicat ?

Non, parce que quand j’ai terminé mon clinicat je pensais m’installer et je n’avais pas de poste hospitalier. Je me suis installé rapidement à Paris à la clinique Léonard-de-Vinci où je suis resté 6 mois car on m’a proposé le poste de PH des urgences de Bichat. J’ai fait les urgences chirurgicales pendant 5 ans, c'était dur mais passionnant car je recevais des urgences de toutes les spécialités. J’ai particulièrement apprécié cette période, et je regrette finalement que cette expérience ne soit pas perpétuée, et que les chirurgiens hospitaliers qui se destinent à une carrière universitaire ne passent plus deux ou trois ans à gérer les urgences chirurgicales. C'est regrettable car elles auraient été mieux prises en charge que ce qui existe actuellement ; on est retombés dans le système que l’on critiquait à l’époque, c’est-à-dire l’interne d’orthopédie qui venait entre deux blocs voir les urgences. Rien n’a changé, car il n’y a pas de responsable chirurgien à l’accueil. Je comprends très bien qu’on ne peut pas rester ad vitam æternam à l’accueil chirurgical, à moins d'avoir un bloc de traumato et devenir professeur de traumatologie, c’est ce que j’avais d’ailleurs proposé à l’époque mais ça n’a pas pu être réalisé parce que les urgentistes ne voulaient pas donner de poste en disant « on ne va quand même pas donner un poste à un chirurgien » et les orthopédistes disaient « on ne va tout de même pas donner un poste aux urgentistes »... C'était insoluble. Voyant que ça ne pouvait pas s’arranger, je suis redevenu chirurgien orthopédiste à temps complet en prenant la chefferie de service de Poissy, puisqu’il n’y avait pas de poste à Bichat.

Il m’est arrivé par exemple de prendre en charge une rupture de GEU mais on m’a empêché d'aller au service de gynéco qui est de l’autre côté de la cour parce qu’il fallait un SAMU pour traverser la cour... J’ai été contraint de rester dans la tour de Bichat et de débouler dans le bloc de viscéral pour trouver un chirurgien qui accepte de clamper l’artère utérine. Ce sont des expériences que beaucoup de chirurgiens ont aux États-Unis -pour ceux qui font encore de la traumatologie- mais en France cela a disparu. Aux États-Unis les chirurgiens traumatologues sont obligés de passer 8 jours par an, comme un officier de réserve dans l’armée, à apprendre à faire une trachéotomie, une thoracotomie d’hémostase, répéter ces gestes-là (le geste qui sauve) pour être autorisés à prendre des gardes, même s’ils sont orthopédistes.
Par la suite ces postes de PH aux urgences chirurgicales ont disparu, ce sont les urgentistes qui ont pris en charge les urgences chirurgicales et à mon sens ce n’est pas satisfaisant. Je ne dis pas qu’ils ne sont pas compétents, mais plutôt que ce n’est pas leur problème : on ne peut pas tout faire, et puis le CAMU doit comporter 5 à 6 heures de traumatologie en tout et pour tout, on ne peut donc pas leur demander l'impossible.

Après ce passage aux urgences, vous êtes devenu chef de service à Poissy.

Je suis resté trois ans à Poissy dans un service qui n’avait initialement pas beaucoup d’activité. Au bout de trois ans le service avait repris de l’activité et j’étais plus particulièrement chirurgien du rachis. C’était l’ancien service de Roy-Camille avant qu’il prenne la Pitié ; l'ambiance était formidable, j’allais en réanimation chirurgicale voir les polytraumatisés pour leur poser un fixateur dans le lit du patient, si on ne pouvait pas passer par le bloc car on ne pouvait pas les bouger... Ce fut une très belle expérience dans un bel hôpital. Je n’y suis pas resté parce que je n’étais pas professeur à l’époque, et quand on m’a proposé de passer le CNU il n’y avait pas de poste à Poissy. Je suis donc parti à Angers.

A propos de Poissy, j’avais échangé avec le doyen car je pensais qu'il fallait mettre les postes des professeurs dans la petite ou la grande couronne, la population quittant Paris intramuros. Autour de Paris il y a des hôpitaux magnifiques, l’hôpital de Poissy en est un exemple. Le doyen m'avait répondu « encore un poste perdu dans la nature ! » : pour lui, mettre un poste en dehors du périphérique était quelque chose d’absolument impensable… Au contraire, on pourrait imaginer qu’il y ait seulement deux ou trois services universitaires dans Paris intramuros, mais il n’y a pas besoin de les concentrer comme ils le sont actuellement. Les autres seraient plus utiles en petite ou grande couronne au contact de la population qui en a besoin.

Combien de temps êtes-vous resté à Angers ?

J’y suis resté 8 ans. J’ai pris la succession de Louis Pidhorz pour vivre une expérience intéressante car il y avait la réunion de deux services de traumatologie et d’orthopédie et donc à l’occasion de la construction des nouveaux bâtiments tout a été réuni et on a créé un département de chirurgie osseuse. Cela semblait tellement étrange de réunir l’orthopédie et la traumatologie qu’on a inventé le mot département, un service ne suffisait pas. Et donc à Angers j’ai rencontré une équipe fabuleuse de très bons chirurgiens, notamment de chirurgiens traumatologues comme on n’en fait plus – je pense particulièrement à Patrick Cronier, expert dans les fractures du calcanéum , qui m’ont appris des choses alors que  j’étais déjà bien avancé dans la carrière et dans la traumatologie. L’ambiance avec les internes était assez familiale puisqu’il n’y avait qu’un seul service d’Orthopédie et on pouvait les suivre, en leur cherchant notamment des stages ailleurs comme dans la clinique de chirurgie de la main de l’autre côté de la Maine pour ceux qui voulaient se spécialiser en membre supérieur.

Je dois admettre que j’ai la bougeotte, et après huit ans à Angers je suis revenu à Paris. Cela dit, les circonstances s'y prêtaient car il y a eu le décès de Frantz Langlais et le départ de Denis Huten à Rennes, ainsi que des raisons familiales ; Bichat était en quelque sorte mon service d’origine, et il y avait un projet intéressant à mener. Hélas, c’est un peu comme tous les projets de l’Assistance publique : c’est très intéressant au départ et puis ça part en queue de poisson ou ça disparaît... Les administratifs qualifient ces projets d'«ambitieux », un mot dont j’ai appris à me méfier parce qu’en général cela ne mène à rien du tout, et c’est en somme ce qui s’est produit. Tout le monde connaît un peu l’histoire, le service de Bichat quand j’ai commencé était fabuleux, c’était un très beau service avec du recrutement, des urgences… Un beau service donc, mais je n’ai pas pu ou pas su le garder.

J’ai développé la chirurgie de l’épaule, j’ai nommé un agrégé et ensuite il a fallu fusionner avec Beaujon, puis un jeune directeur est arrivé et je n’adhérais pas du tout à son projet, c’est-à-dire qu’il a voulu faire une antenne de traumatologie à Bichat qui, je crois, existe toujours avec un chef de clinique différent venant de Beaujon qui passe tous les jours pour prendre en charge les patients du jour et assurer les suites des jours précédents. Cela me semblait très difficile à faire fonctionner et je lui ai dit que je n'adhérais pas à son projet et que sa stratégie à mon sens n'était pas la bonne. A mon avis il fallait tout concentrer à Beaujon parce que c’est la petite couronne et puis c’est l’endroit, je l'espère, du futur hôpital nord. Quand on n’a pas les moyens de faire deux services, ce n’est pas la peine de faire deux demi-services qui ne marchent pas (du moins pas avec moi) : il vaut donc mieux n'en faire qu'un seul, d'autant plus qu’ils sont proches l’un de l’autre.

J’ai finalement démissionné au bout de 8 ans, mais j’ai fait ensuite l’expérience de l’installation en libéral.

Puisque vous connaissez les deux aspects, de votre point de vue quels sont les avantages et les inconvénients de chacun ?

Le privé est différent mais c’est absolument passionnant. Les débuts sont toujours difficiles mais une fois que c’est lancé on bénéficie de conditions de travail qui sur le plan chirurgical sont très bonnes. Bien sûr, il y a des difficultés parce qu’il faut trouver des aides opératoires qui se font rares, mais il faut reconnaître que les grands groupes de cliniques arrivent à faire fonctionner correctement ces établissements et que tout le monde va dans le même sens, c’est-à-dire que les bons professionnels infirmières et anesthésistes sont concentrés dans ces établissements et font avancer le train chirurgical. Curieusement, je m’attendais à faire des prothèses de première intention -c’est vrai que j’en fais beaucoup- mais je continue à faire les reprises que l’on m’adressait à l’hôpital avec autant de sécurité anesthésique que ce que je connaissais à l’hôpital. Je dirais que le principal point positif est l’épanouissement chirurgical, si tant est que l’on puisse vivre un épanouissement chirurgical à 58 ans. C’est intéressant parce que l’on passe toute sa vie comme un pianiste à acquérir une technique pour enfin pouvoir s'appuyer sur son expérience et sa technique chirurgicale et parfois laisser un peu libre cours à son imagination en fin de carrière alors que la retraite s’approche déjà…

Le point négatif c’est – mais on n’en a plus beaucoup non plus à l’hôpital sauf dans certains endroits – le manque d’internes ou de structures de recherche. Dans les quelques hôpitaux où je suis passé on ne peut pas vraiment dire qu’il y avait des structures de recherche, on se débrouillait avec l’industrie. Ce qu'il me manque, finalement, c’est du temps pour monter et réaliser des projets.

Avez-vous l’impression justement que l’on perd moins de temps dans le privé ?

Oui. On ne peut pas dire que ce type d'organisation n’existe pas à l’hôpital car la situation hospitalière est extrêmement hétérogène, mais je pense qu’il y a des services qui marchent mieux que d’autres. On ne peut pas généraliser même si d’après ce que je peux entendre de mes collègues, la tonalité globale tend plutôt au pessimisme. Globalement dans le privé on perd moins de temps : on arrive à 8 heures on fait deux prothèses, ça peut être fini à 11h30 / 12h, on déjeune, ensuite consultations jusqu’à 19h. Enfin on fait les papiers la visite, etc. et on rentre à 21 heures chez soi à jour de son travail et de sa comptabilité avec une journée pleine sans perte de temps.

Par contre on a des urgences, et je pense plus particulièrement aux complications que l’on peut rencontrer, et il est parfois difficile de trouver une place pour les caser : s’il y a un sepsis, s’il faut faire un changement d’implant ou un lavage en plus d’un programme qui est plein, on va mordre sur le programme de quelqu’un d’autre et cela donne lieu à des négociations, notamment avec les aides opératoires que l'on doit parfois faire venir un samedi et les rémunérer. Mais en général, ça se passe bien.

Vous êtes membre de l’European Knee Society depuis le début, il y en a sûrement d’autres : parlez-nous de ce qui vous a attiré dans telle ou telle société ?

Quand on est Professeur ou chef de service, on va présenter ses travaux : Je me suis interessé à la cinétique du genou en utilisant des systèmes de navigation dédiés depuis 15 ans et l’EKS est vraiment une société très spécialisée où on peut discuter à un bon niveau de spécialisation très spécifiquement sur l’arthroplastie de genou avec d’autres chirurgiens européens. Par ailleurs je suis par exemple allé presque tous les ans à l’EFORT. La SOFCOT, bien sûr, est la maison mère et on ne peut pas imaginer ne pas y participer. J’ai été Président de la SOFROT, la Société française de recherche orthopédique qu’on avait montée avec Didier Mainard en réunissant le GRECO et le GESTO. C'était compliqué à faire fonctionner parce qu'il était très difficile de faire venir des chercheurs. De mon côté ça a à peu près fonctionné parce que j’étais avec Daniel Chapard, histologiste qui se consacrait à l’histologie osseuse à Angers et était directeur d’un laboratoire avec le label INSERM ; j’ai pu travailler avec lui et cela m’a aidé, mais la SOFROT est quelque peu tombée en dormance par la suite. Philippe Rosset a essayé de la faire vivre, mais elle va prochainement se transformer en ICOT, c’est-à-dire qu'elle va être regroupée avec le CAOS et d’autres spécialités : la biomécanique, l'ingénierie tissulaire et les innovations du CAOS.

Ensuite je me suis consacré à la SFHG de par mon activité. J’en ai été le Président, j’ai passé je crois 11 ans au Bureau : d’abord trésorier, Président, etc. Je m'y suis fait beaucoup d’amis, cela m'a permis de faire des symposiums comme ceux de la SOFCOT dont la plupart donnaient lieu à des publications.

Pour la SOFCOT, je participais aux CA en tant que Président de la SFHG, et puis quand je n’ai plus été Président de la SFHG j’ai appris que j’avais été choisi comme Président de la SOFCOT... Je suis resté deux ans Vice-Président à cause de la COVID. C'est avant tout un honneur, mais aussi une fonction très intéressante parce que l'on travaille sur des sujets très techniques de notre spécialité qui sont passionnants. La spécialité change, s’organise et doit s’adapter pour les jeunes générations.

A quoi ressemble l'année d'un Président de la SOFCOT ?

Cela demande un peu de disponibilité... Il faut se mettre un peu au courant de tout, et on travaille avec le Président du CNP, ce qui est important car les réunions sont communes ; on a des réunions toutes les semaines, on a des conseils d’administration où on discute tous les aspects de la profession et je crois qu’être Président de la SOFCOT ou de la CNP à l’heure actuelle n’a probablement plus rien à voir avec ce que c’était il y a vingt ans. Cela devient très technique et nécessite une implication véritable, un vrai professionnalisme. Les affaires administratives deviennent extrêmement lourdes parce que l’organisation de la profession change et la SOFCOT joue un rôle très important -je dirais exemplaire- par sa bonne entente avec le CNP. Il faut savoir que le CNP a des charges très lourdes et très peu de moyens, c’est donc la SOFCOT qui finance une partie et nous sommes contraints de travailler ensemble pour réaliser des projets qui sont très intéressants en liaison avec Orthorisq.

Nous sommes en train de préparer la re-certification des chirurgiens, ce qui est une petite révolution. Dans cette recertification, il y a l’accréditation que l’on connaît bien -surtout dans le privé-, mais elle va maintenant concerner tous les chirurgiens y compris hospitaliers.

Cette certification englobera à l'avenir la santé physique et mentale du chirurgien orthopédiste, c’est-à-dire qu’il va falloir fournir des indices montrant qu’on a un médecin traitant, qu’on n’est pas en burnout, etc. C'est une véritable révolution des mentalités, car avant, je me suis entendu dire au séminaire des PU nouvellement nommés, qu’on était des surhommes capables de tout faire à la fois !!!!. Il ne fallait pas se plaindre. Apparemment, les surhommes sont fatigués.
Il y a également la mise en place –et c’est Stéphane Boisgard qui s’en occupe– du registre qui, si ça prend, sera un projet magnifique parce qu’on va tout mettre dedans, il n’y aura plus de perte d’information médicale et le projet permettra de financer des statisticiens ou des professionnels pour en exploiter les données.

A la SFHG nous avons été en quelque sorte précurseurs sur le registre avec notamment Orthowave et Jean-Alain Epinette. On y a mis toutes nos prothèses de hanche, toutes celles du symposium; j’y ai déjà toutes mes prothèses de genou, y compris les références des implants, la traçabilité et le tout à disposition pour travailler si l’on en a besoin. Ce n’est pas du travail perdu et nous allons y mettre beaucoup plus que les prothèses : tout, et ces données seront exploitées sous le contrôle de la SOFCOT et du CNP.

Ce qui est important, car dans certains pays comme l’Angleterre les données sont livrées au grand public parfois sans réelle mise en perspective.

De toutes les façons nous sommes déjà exposés au grand public par les enquêtes des différents journaux qui classent les activités, les hôpitaux en fonction de critères qui sont effectivement parfois injustes : un chirurgien qui prend en charge des cas difficiles aura nécessairement plus de complications. Il ne faut pas que ces registres prennent un aspect punitif et, à partir du moment où elles ne sont pas volontaires, toutes les erreurs doivent être mises sur la place publique, non pas pour clouer au pilori celui qui les a commises mais pour éviter aux autres de les commettre. C’est quelque chose qu’il faut absolument mettre en place et cela nécessite effectivement de filtrer les données et réfléchir à la façon de les exprimer lorsqu’elles sont à destination d'un public profane.

Parlons maintenant du congrès de la SOFCOT de cette année : quelle tonalité avez-vous voulu lui donner ?

Disons que j’ai été influencé par mon parcours, ayant vécu une installation tardive en me débrouillant un peu seul. On essaie déjà depuis un certain temps de réorienter ce congrès vers les générations futures, vers les plus jeunes en essayant de dynamiser la profession en montrant d’abord que le CJO est une partie importante de la SOFCOT et que les jeunes chirurgiens peuvent accéder au sein de la SOFCOT aux postes de responsabilité. Ce n’est pas forcément toujours les plus vieux qui doivent prendre les postes de responsabilité, on a besoin de jeunes au bureau, au conseil d’administration et dans les sociétés partenaires.

Il faut se soucier de leur installation parce que c’est quelque chose d’assez complexe, on a donc mis en place un forum qui s’appelle « Doc en Stock », animé par « What’s up Doc » et qui sera consacré à l’installation dans tous ses aspects. C’est Didier Mainard avec le GECO qui m’en a donné l’idée, parce que je vais tous les ans parler au congrès d’Arcachon qui est consacré à cette installation ; c’est le seul à avoir pris cette initiative et nous souhaitons le relayer un peu à la SOFCOT. Ce sera quelque chose d’original, j’espère que ça intéressera les jeunes et ça les incitera à aller aux journées du GECO.

Ensuite il y a la question des conditions de travail, on a ces déjeuners-débats qui sont intéressants parce qu’on va aborder des sujets comme le burnout que j'évoquais plus tôt ; c’est Philippe Tracol qui va s’en occuper, et nous avons mené une enquête qui montre qu’il y a pas mal de chirurgiens orthopédistes qui ne sont peut-être pas encore en burnout mais, disons, quelque peu surmenés. Entre les deux la frontière est mince et la problématique est, une fois ce stade de surmenage atteint, d’éviter l’évolution vers le burnout. Il faut donc d’abord en prendre conscience, et nous projetons d’avoir recours à des mutuelles qui proposent des prises en charge du burnout en fonction de sa gravité. C’est un aspect qui est tout à fait nouveau.

Le thème du congrès, c’est la pertinence des soins qui constitue un véritable problème dans un pays où la rémunération est payée à l’acte, que ce soit à l’hôpital avec la T2A ou dans le privé bien sûr avec le paiement à l’acte favorisé par le tiers payant ; les patients peuvent maintenant utiliser leur carte vitale comme une carte bleue sauf qu’il n’y a pas de plafond : je veux une IRM, je veux une méniscectomie, je veux ceci, je veux cela… Cela pose quand même le problème des actes inutiles dans un système très inflationniste, et il est nécessaire d'en parler sinon la tutelle le fera à notre place. Dans les cliniques privées il y a même parfois des praticiens qui demandent des salaires plutôt que d’être payés à l’acte. J'ai moi-même fait la courte expérience d’un hôpital mutualiste, où parfois les salaires sont plus élevés que ceux de la fonction publique, à partir de l'idée d'un directeur : il intéresse les praticiens au GHP (groupe homogène de Patients) qui rémunère la clinique, c’est-à-dire que mieux la pathologie et les comorbidités sont codées, (l’établissement est rémunéré en fonction du GHP) plus l'établissement augmente son GHP. Donc si on signale que le patient est obèse et diabétique on peut le doubler. Le directeur a donc proposé un intéressement du chirurgien sur le GHP. C’est astucieux. Sinon le chirurgien ne se soucie que de l’acte, donnant lieu à une rémunération fixe quel que soit le degré de comorbidité.
Il y a des tas de façons de mieux rémunérer les chirurgiens et il faudrait évoluer sur ce sujet. Si un jour on arrive à avoir des rémunérations fixes, par exemple, avec un intéressement, pour peu qu’elles soient quand même suffisantes on aura moins l’obsession d’accumuler les actes et peut-être moins de burnout.

J’ai lu un article très intéressant sur les chirurgiens mormons à Salt Lake City. Dans ces hôpitaux-là ils ont les moyens : le salaire était très élevé (attention on est aux US !!) mais par contre les praticiens sont jugés sur la qualité de leur travail, c’est-à-dire qu’ils arrivent à tracer le chirurgien qui prescrit des examens redondants, qui fait des actes inutiles, qui ne remplit pas son dossier médical, qui n’a pas fait l’examen clinique de son patient, et le pénalisent en termes de salaire. Il a donc un salaire fixe mais il faut faire de la qualité. Malgré ces salaires très élevés le coût global de la pathologie serait la moitié de celle de la France. Ça fait réfléchir !

Quelle est la nation invitée cette année ?

Nous entretenons des contacts amicaux avec nos collègues Anglais, nous les avons donc invités, je leur ai proposé une table ronde qui m’intéresse et qui intéresse aussi les Anglais : la conservation du croisé antérieur dans les prothèses de genou. Ils font énormément de prothèses unicompartimentales donc je pense que c’est quand même intéressant de le signaler à nos collègues français, et de voir aussi si on peut le conserver quand on fait une prothèse totale et dans quelles conditions. Ce n’est pas nouveau, d’ailleurs si ce n’est pas trop développé, c’est que ça ne marche pas très bien. Mais je pense malgré tout que c’est une voie de progrès.  Je note que l’on se dirige vers des alignements personnalisés dans les prothèses de genou qui semblent apporter de meilleurs résultats. Cela dit, j'ai toujours pensé qu'il est quelque peu contradictoire de refaire un genou anatomique antéro-déficient, parce que finalement on va refaire une anatomie avec un croisé postérieur mais en faisant sauter le croisé antérieur. On fait un genou qui n’est pas parfait ; on peut très bien se passer de croisé antérieur ou pallier ce croisé antérieur en augmentant la congruence prothétique, mais ce n’est déjà plus un genou physiologique. Je pense donc que conserver le ligament croisé antérieur est probablement une étape supplémentaire qu’il faut essayer de franchir quand il est intact. Je travaille pas mal là-dessus, je le fais avec un bonheur plutôt... variable. Il y a les patients chez qui ça marche très bien et d’autres qui ont un peu de mal à plier le genou au-delà de 90°. J’essaie d'en analyser les causes possibles et j’ai bien sûr quelques pistes : je pense par exemple que les déficits de flexion résultent d'une tension trop importante du croisé antérieur, et en particulier parce que la cinétique du condyle latéral n’est pas reproduite, parce qu’on remplace une surface tibiale convexe par une surface plate trop épaisse. Par conséquent, quand on plie le genou normalement, le condyle latéral glisse du sommet de la glène latérale vers la marge postérieure, comme sur un toboggan sur sa pente postérieure. Et ce qu’on pourrait appeler ce drop condylien, on ne peut pas le reproduire avec des prothèses qui sont plates, maintenant le condyle latéral surélevé en forte flexion. Il y a par conséquent un divorce mécanique avec un croisé antérieur trop tendu, qui agit comme un frein. Ce qui m’a toujours étonné c’est que dans les PUC externes on n’observe pas le même phénomène de raideur. Je crois que la tension excessive vient aussi peut-être du croisé postérieur, parce que les deux croisés s’enroulent l’un sur l’autre et la différence entre une prothèse externe et une prothèse totale gardant les croisés c’est qu’on fait le côté interne en même temps. Il y a donc une perturbation du jeu de ces deux ligaments avec un excès de tension en forte flexion dans certains cas. Quand on garde les 2 croisés, il faut respecter parfaitement la hauteur et le dessin de l’interligne car c’est la cinétique des croisés qui probablement la façonne au cours du développement de l’articulation. Pour l’instant j’essaie de gérer cette situation en surcoupant légèrement les condyles postérieurs, c’est à dire en ouvrant un peu l’espace en flexion ce qui semble permettre effectivement de gagner quelques degrés de flexion.

Et jouer également avec la pente ?

Quand on écoute les recommandations sur les PUC latérales, on dit « la PUC médiale on met une pente, la PUC latérale on ne met pas de pente ». C’est ce que disait Philippe Cartier, mais en fait quand on fait deux PUC en face d’un composant fémoral complet, il faut mettre une pente dans la PUC externe sinon le genou ne va pas fléchir parce qu’il faut que le condyle effectue sa chute en flexion. On a donc ce problème tout à fait original : quand on fait une prothèse bi croisée, à mon avis il faut mettre un peu de pente dans le côté externe et surcouper aussi le condyle latéral pour que le croisé antérieur ne soit pas trop tendu en flexion. On refait un genou prothétique différent du genou physiologique pour pallier l’insuffisance du dessin des implants, essentiellement des plateaux tibiaux.
On fait des prothèses fémorales sur mesure mais on ne fait pas de plateaux tibiaux sur mesure, parce que le polyéthylène c’est toujours plus ou moins un rectangle de plastique.

Qu'avez-vous apporté comme changements pour cette édition du congrès ?

Il y quelques nouveautés cette année : on a programmé la journée des spécialités le troisième jour, dans le but non avoué de retenir un peu les participants le troisième jour. Nous concentrons les symposiums particulièrement intéressants le deuxième jour et on a fait quelque chose d’un peu sacrilège, on a supprimé le dîner de gala ! Je pense qu’on va s’attirer effectivement quelques critiques et charge à nous de l’expliquer. Tout d’abord le dîner de gala est coûteux. Ensuite, peut-être que l’équipe qui est aux manettes en ce moment n’est pas spécialement mondaine, peut être économe... mais il faut gérer l’argent des collègues au plus juste pour réaliser d’autres projets certes moins gastronomiques mais cruciaux pour moderniser notre profession. Enfin, nos partenaires industriels ont demandé d’organiser une soirée spécifique où les participants au congrès seraient délivrés de toute obligation pour prendre le temps d’échanger dans les stands. On a bien sûr accepté parce que l’industrie nous soutient, et nous nous devons de tenir compte de ses demandes. L'industrie ce n’est pas uniquement un stand au congrès, on essaie maintenant de créer des partenariats un peu plus élaborés qui s'étalent tout au long de l’année, notamment dans les manifestations virtuelles, les retransmissions des conférences d’enseignement.

Par ailleurs il y a d’autres prestations : ils peuvent louer nos locaux, on peut également faire des cours aux forces de vente. On essaie de moderniser notre action pour que chacun y trouve son compte. Lors de cette soirée, l’industrie tentera d’attirer sur ses stands par le biais de différentes manifestations les chirurgiens, qui pourront aller de stand en stand ou se rencontrer, parler entre eux.

Après le congrès, avez-vous prévu de souffler un peu, d’avoir un peu de temps pour des loisirs que vous avez dû mettre de côté, ou bien y a-t-il un nouveau projet ?

J’ai effectivement pas mal d’occupations personnelles que j’aimerais bien développer (petits enfants, voyages, piano) mais mon activité me prend quand même beaucoup de temps et je pense que lorsqu’on a un métier un peu lourd comme le nôtre il est bon de se réserver au moins une journée par semaine pour faire autre chose. Quand il n’y aura plus la SOFCOT, il est possible que je m'engage dans d’autres activités, notamment dans la rédaction d’un nouveau journal dont parle l’APCORT, qui est la revue de chirurgie orthopédique française. J’ai l’expérience d’une dizaine d’années de rédacteur dans le comité éditorial d’OTSR et je connais la lourdeur du travail. Le projet est de découpler OTSR de la revue de chirurgie orthopédique, OTSR restant le journal anglais en ligne avec une soumission anglaise obligatoire. Le but est de faire des économies de traducteurs qui coûtent très cher et donc de reporter ces économies de traducteurs sur le financement d’un comité de rédaction indépendant pour un journal français, et in fine capter une clientèle de chirurgiens orthopédistes qui veulent pouvoir s’exprimer plus facilement en français. On ne va pas prendre que des essais randomisés, on va ouvrir à des techniques chirurgicales, à des études observationnelles, à des papiers sur la pratique professionnelle. L'idée est d'obtenir un organe d’expression française auquel chacun pourra avoir accès plus facilement qu’à OTSR. De plus, dans toutes les spécialités où cela s’est fait, il se trouve que la version anglaise a vu son Impact factor augmenter. On espère la même chose pour OTSR et soulager un peu son comité de rédaction qui croule sous les papiers, dont certains pourraient être pris en charge par la revue française.

Vous avez évoqué la grande mobilité qui a marqué votre carrière, est-ce que vous le recommanderiez aux jeunes ?

Il y a deux types de carrières, il y a celles où on change régulièrement et il y a certaines carrières où on peut être interne, externe, assistant, PH, Professeur, chef de service dans le même endroit. Ce sont deux types de carrières différents, chacun avec ses avantages et ses inconvénients ; je crois que quand on se trouve bien, il n’y a pas de raison de changer d’endroit, cela permet de suivre les patients, de se retrouver à la tête de centaines de dossiers que l’on peut exploiter. Le fait de changer ne veut pas forcément dire que l'on ne se sent pas bien à un endroit, c’est parfois simplement dû à une envie de vivre d’autres expériences. C’est assez dynamisant de parfois sortir de sa zone de confort pour se remettra en situation de risque, pour explorer d’autres régions encore plus maintenant car avec les TGV les distances ne sont plus les mêmes. De plus, il faut aller chercher le travail là où il se trouve et où le besoin existe, et il y a des régions où l’on a besoin de chirurgiens peut-être plus que dans d’autres. Toutes les régions sont belles en France. Par contre, la mobilité peut parfois compliquer le suivi des patients, mais cela ne doit pas faire hésiter les jeunes car les registres vont garantir de plus en plus l'accessibilité et la pérennité des données médicales.

Paru dans le numéro N°318 - Novembre 2022