En poursuivant votre navigation sur ce site, vous acceptez l'utilisation de cookies pour la bonne gestion de votre compte et de vos abonnements.

Recherche

Suivez-nous sur les réseaux sociaux :
PHILIPPE BEAUFILS & PIERRE CHAMBAT

Paru dans le numéro N°81 - Février 1999
Entretien consulté 2075 fois

PHILIPPE BEAUFILS & PIERRE CHAMBAT

Le congrès de l'ESSKA qui s'est déroulé à Nice au printemps 1998 a connu un véritable succès. Nous avons demandé aux organisateurs Philippe Beaufils et Pierre Chambat de nous faire le point sur les principaux acquis du congrès et de nous faire part de leur vision de la chirurgie du genou

Qu'est-ce que l'ESSKA ?

P. Chambat : C'est l'European Society of Sports Traumatology, Knee Surgery and Arthroscopy une association créée il y a maintenant 14 ans à Berlin. L'idée était avant tout de faire une société européenne du genou et d'arthroscopie puis la traumatologie du sport a été rajoutée il y a environ quatre ans. Il y a aujourd'hui environ 900 membres.

Qui a créé cette société ?

P. Chambat : L'ESSKA a été créée à l'initiative de Werner Müller, de Ejnar Ericksson et d'un chirurgien hollandais, Théo Van Rhens Au départ, c'était une société à dominance plutôt nordique, mais depuis quelques années cela s'équilibre. D'abord, des congrès ont été organisés plus au sud avec Palma de Majorca et Nice, ensuite des latins sont entrés dans le bureau. D'ailleurs, le président actuel de l'ESSKA est un Italien : Giancarlo Puddu. Depuis la première réunion à Berlin il y a 14 ans, des congrès ont été organisés tous les deux ans.

Pourquoi avoir créé cette société européenne?

P. Chambat : Je crois vraiment, pour avoir assisté aux premières négociations, qu'Ejnar et Werner Müller avaient un véritable sentiment de frustration vis à vis des sociétés qui faisaient la part trop belle aux nord-américains, notamment l'IKS qui était à cette époque " la " société internationale du genou. Les européens n'avaient pas leur place dans les sociétés nord-américaines, et il ont voulu créer une tribune où ils pourraient exprimer leurs idées.

Y-avait il tant de facteurs de divergences entre les points de vue européen et américain?

P. Chambat : Je crois qu'il y a 15 ans, " le leadership " était incontestablement américain : les chirurgiens européens étaient tournés plus ou moins vers les Etats-Unis.Un certain nombre d'entre eux en ont eu assez de cette situation de monopole scientifique, de cette position dominante et ont voulu faire un contre-poids au système : c'est pour cela que l'ESSKA a été créée. Je crois qu'aujourd'hui la position des chirurgiens européens par rapport aux Etats-Unis est totalement différente de celle que j'ai connu il y a 20 ans. Il y a maintenant un contre-poids européen qui n'existait pas à l'époque : le seul endroit où l'on pouvait communiquer, c'était les Etats-Unis!

Ph. Beaufils : C'est-à-dire que pour rencontrer un collègue allemand... on allait à Washington!

Pourtant les " Journées Lyonnaises du Genou " existaient déja il y a 20 ans!...

P. Chambat : Oui, mais les Journées Lyonnaises intéressaient essentiellement les Français. Nous avions beaucoup d'Italiens, de Suisses, mais nous n'avions pas d'Allemands, ni de Scandinaves.

Ph. Beaufils : Il faut bien voir que l'ESSKA est la première société orthopédique européenne. On a vu le mouvement se développer par la suite avec l'épaule, la pédiatrie, le rachis, et puis l'EFORT est née.

Au départ, l'ESSKA ne concernait que la chirurgie du genou ?

P. Chambat : C'était genou et arthroscopie. Il y a 14 ans les seules arthroscopies qui existaient, c'étaient les arthroscopies du genou. Il n'y avait pratiquement pas d'arthroscopie de l'épaule ou de la cheville. Donc, au départ, c'était cohérent : " Genou " cela englobait le genou du sportif, le genou dégénératif, et l'arthroscopie qui était un moyen pour traiter les différentes pathologies du genou.

Pourquoi avoir rajouté " Sports Traumatology "; quel est l'intérêt de ratisser si large ?

Ph. Beaufils : Cette décision a été le fruit de nombreux débats. En réalité, il fallait prendre en compte le type de formation un peu différente en fonction des pays : dans certains pays, en particulier nordiques, les chirurgiens font soit de la chirurgie traumatologique, soit de la chirurgie dégénérative, mais ne font pas les deux. Dans d'autres pays, on s'occupe globalement d'une articulation en faisant à la fois la chirurgie dégénérative et la chirurgie du sport. Il y a eu une espèce de lutte d'influence qui fait que jusqu'à une période récente le dégénératif était un peu laissé de côté au profit de tout ce qui était traumatologie du sport. Le " S " de " Sports Traumatoloy " voulait marquer cette prépondérance. Maintenant nous essayons de rééquilibrer les choses.

P. Chambat : En ce qui me concerne je pense que l'ESSKA est une société qui fonctionne bien et qui organise de bons congrès mais qui donne parfois l'impression " qu'elle a peur de manquer, peur de se faire prendre des parts de marché ". J'ai l'impression que ce " S " correspond un peu à cela. Personnellement, je pense que l'ESSKA devrait s'occuper uniquement du genou sportif et du genou dégénératif, afin de laisser le reste, en particulier l'épaule dégénérative et sportive, aux gens qui en ont une plus grande expérience ... mais ce n'est pas actuellement l'option qui a été prise.

Ph. Beaufils : A terme, il est indispensable que les sociétés qui s'intéressent à des pathologies frontières trouvent des moyens d'entente et on est en train de travailler dans ce sens en essayant de faire des congrès communs.

P. Chambat : Oui, mais est-ce vraiment nécessaire de faire une journée de l'épaule à l'ESSKA?

Ph. Beaufils : C'est nécessaire de faire une journée de l'épaule à l'ESSKA, parce que beaucoup de participants s'interessent aux deux articulations, mais ce qui est également nécessaire c'est que cette journée sur l'épaule soit faite par des gens compétents, c'est-à-dire en l'occurrence par la Société Européenne de Chirurgie de l'Épaule et du Coude . C'est ce qu'on a fait à Nice et je pense que " cette première " est une bonne chose.

Est-ce que du sein de l'ESSKA émerge un semblant de consensus européen sur les conduites à tenir?

Ph. Beaufils : Si vous voulez dire par là qu'on s'entend tous sur les indications, il est évident que la réponse est non! Mais on peut dire que maintenant, en Europe, l'ESSKA est un élément fédérateur pour la traumatologie du sport, l'arthroscopie et la chirurgie du genou ligamentaire; pour le genou dégénératif c'est plus difficile. Comme le dit Pierre, maintenant les chirurgiens américains viennent aux congrès de l'ESSKA. Il suffit de voir au dernier congrès le nombre de papiers proposé par les américains. Nous avons reçu beaucoup de compliments des américains qui nous ont dit que l'ESSKA n'avait vraiment rien à envier à leurs.

Est-ce qu'on ressentirait, aujourd'hui, le même besoin de créer une telle société?

P. Chambat : L'attitude des Nord-Américains par rapport aux Européens a totalement changé au cours des dernières années. Cela est dû en partie à l'ESSKA et aux échanges de jeunes chirurgiens entre les Etats-Unis et l'Europe, dans le cadre des " travelling fellow ". Cela fait qu'on se comprend mieux. Quand j'étais interne cela n'existait pas. Il y avait Trillat qui nous disait " il faut voyager "... mais on ne savait pas où aller!

Venons en au Congrès de Nice; quels en étaient les thèmes principaux?

Ph. Beaufils : Les thèmes principaux couvraient les grands champs d'investigation de l'ESSKA avec une forte note de sciences fondamentales : relativement peu de papier de recherche sur le ligament croisé antérieur mais de nombreux papiers sur la conservation méniscale, c'est à dire la suture méniscale, les allogreffes méniscales, les remplacements méniscaux par collagène ou autre. Il y a également eu deux sessions importantes sur la réparation cartilagineuse, l'une de science fondamentale et l'autre clinique parce que c'est un sujet d'actualité et qui mérite d'être développé. Nous avons innové en organisant des symposia (" à la française " et non " à l'américaine " où l'on place des gens les uns à côté des autres, chacun venant rapporter sa série).avec de véritables études multicentriques européennes. Les équipes ont mis ensemble leurs dossiers. C'était une première pour le genou en Europe. Je pense que cela a été bien apprécié. Quatre symposiums : le traitement de l'instabilité de la cheville (plus de 400 cas!), le traitement des luxations du genou (plus de 250 cas !), les ostéonécroses après ménisectomie qui était un " petit sujet " mais qui méritait d'être approfondi; le dernier symposium concernait les problèmes rotuliens dans les prothèses du genou. Enfin une journée consacrée à l'épaule était organisée avec la collaboration de la SECEC.

Combien y a-t- il eu de participants?

P. Chambat : 1300! C'est un gros congrès si l'on considère que ce n'est pas un congrès orthopédique généraliste.

Alors, que faut-il faire dans les instabilités chroniques de la cheville ?

Ph. Beaufils : Parmi la cinquantaine de techniques chirurgicales décrites, les techniques de stabilisation peuvent être schématiquement divisées en techniques anatomiques et en techniques de ténodèse. La grande conclusion de ce symposium a été que sur le plan fonctionnel, à long terme (à plus de 10 ans), les reconstructions anatomiques donnent de meilleurs résultats fonctionnels, en particulier en terme de douleur, que les gestes de ténodèse.

Qu'est-ce que l'on entend par reconstruction anatomique ?

Ph. Beaufils : Ce sont toutes les techniques qui recherchent à recréer le ligament collatéral latéral à partir des reliquats capsulo-ligamentaires, ou du périoste adjacent.

Finalement, toutes ces techniques de type Castaing ont fait long feu?

Ph. Beaufils : Cela a fait long feu parce qu'à terme cela donne des douleurs par atteinte sous-astragalienne. Les techniques anatomiques, y compris une technique simple de rétension (Duquennoy) de la capsule en avant du péroné sont à préconiser.

Autre préoccupation du chirurgien orthopédiste abordée durant ce congrès : comment gérer une luxation grave du genou chez un jeune?

Ph. Beaufils : Il faut rappeler qu'il y a deux grands types de luxation du genou : les luxations directes antéro-postérieures et les luxations avec des dégâts considérables sur un plan collatéral, qu'il soit latéral ou médial. Outre les problèmes diagnostiques lésionnels, et le dépistage des complications (à cet égard l'indication d'artériographie doit être très large), ces lésions posent en période aigue un problème thérapeutique très difficile. Ce qui s'est dégagé du symposium, c'est que le traitement orthopédique ou fonctionnel est exceptionnellement satisfaisant et que le meilleur traitement, c'est le traitement chirurgical qui répare toutes les lésions. Il n'est plus question de dire " je laisse tomber le ligament croisé postérieur, je laisse tomber le plan postéro-interne, c'est trop difficile ... ". Je crois que maintenant la notion de réparation de toutes les lésions est une notion fondamentale.

P. Chambat : Je ne sais pas, je ne serais pas aussi catégorique. Je suis " d'une prudence de sioux " pour les bi-croisés : il m'arrive souvent de plâtrer un mois et demi et de traiter les séquelles. Au symposium, nous n'avions pas beaucoup de dossiers concernant le traitement conservateur et l'étude était, à mon avis, biaisé dans la mesure où nous disposions essentiellement de dossiers de chirurgiens qui d'emblée ont opéré tout le monde!

Alors, traitement orthopédique ou traitement chirurgical en urgence?

Ph. Beaufils : On peut présenter la chose différemment en disant que le traitement chirurgical secondaire d'une luxation, ce n'est pas la panacée, c'est le moins qu'on puisse dire! Les résultats tant en terme fonctionnel qu'anatomique sont décevants.

P. Chambat : Je suis tout à fait d'accord avec toi mais il faudrait faire une étude prospective comparant le traitement chirurgical en urgence, et le traitement orthopédique suivi du traitement des séquelles secondaires. Le problème c'est que nous ne disposions pas de suffisamment de patients pour le faire et actuellement personne n'est capable de répondre véritablement à cette question. Nous savions à peu près ce que donne la chirurgie d'urgence qui n'est pas toujours glorieuse parce que nous sommes un peu agressif,... Je suis sûr qu'avec la chirurgie d'emblée nous créons des nécroses périphériques, en particulier au niveau du point d'angle postéro-externe. J'ai l'habitude de le dire aux Internes, " le point d'angle postéro-externe, ... tu le regardes...tu l'abîmes!... "

D'accord, mais un genou complètement luxé peut-il être plâtré de manière efficace?

P. Chambat : Nous ne pouvons pas dire " complètement luxé ". De toute façon, s'il n'a aucune position de stabilité, le traitement chirurgical est compromis aussi.

Justement ce sont ces situations qui nous préoccupent...

P. Chambat : Actuellement, personne n'a la capacité de dire qu'un genou qui n'a aucune position de stabilité (antéro-postérieure, postérieure, interne, ou externe) peut avoir un bon résultat par un traitement chirurgical.

Il faut bien qu'on le traite...

P. Chambat : Bien sûr!...Je plâtre beaucoup... J'ai honte... Ce n'est pas de la grande chirurgie!

Maintenant si vraiment, quelque soit le plâtre, le genou se translate, comment faire?

P. Chambat : Je partirai " à l'aventure " pour l'opérer.

C'est quoi " l'aventure " ?

P. Chambat : L'aventure c'est l'aventure.

Et pourquoi pas une broche d'olécranisation de la rotule?

Ph. Beaufils : Non, d'abord, parce que l'on a montré que cela ne permet pas de stabiliser parfaitement le genou, et ensuite, parce que c'est mauvais pour la fémoro-patellaire. La fixation par fixateur externe a notre préférence ,à condition que le genou soit fixé en " position zéro ", c'est-à-dire sans tiroir antérieur ou postérieur, sans angulation en varus ou en valgus et avec une flexion à 30°.

En urgence, faut-il faire des réparations ou des plasties d'emblée ?

Ph. Beaufils : sur les croisés, je fais volontiers des plasties d'emblée et sur les plans latéraux, l'attitude est fonction du type de lésion : on observe assez souvent des arrachements périostés des plans collatéraux que l'on peut se permettre de reposer; sinon, il faut faire des sutures avec des plasties autologues de renfort.

Concrètement, un grand nom du foot-ball se luxe le genou et se fait une pentade, que faites-vous ?

Ph. Beaufils : Rien, parce qu'il ira voir Chambat directement!

P. Chambat : Moi, je lui dis d'aller voir Beaufils, surtout si c'est un joueur du P.S.G.!

Ph. Beaufils : Plus sérieusement, je lui dis qu'il ne rejouera pas au foot, quoi qu'on lui fasse. Ensuite, je l'opèrerais aux alentours du dixième jour parce qu'on se sera alors affranchi des éventuels problèmes artériels et que les tissus commencent à être moins inflammatoires. Mais l'on est encore dans une période où on peut considérer que les lésions sont fraîches, donc dans les meilleures conditions de cicatrisation.

Utiliseriez vous des ligaments de renfort?

Ph. Beaufils : Non, j'utilise des plasties de reconstruction autologues. A partir du moment où on est chirurgical d'emblée, c'est à la reconstruction par transplant autologue qu'il faut faire appel ry non aux sutures, en tout cas pour le pivot central.

Vous pensez que le croisé postérieur ne peut pas être suturé ?

Ph. Beaufils : Non, ça ne tiendra pas! Je ferais plutôt une plastie à l'aide d'un tendon rotulien pour le LCP ; et pour le LCA s'il y a des ischio-jambiers de qualité, je prends un ou deux tendons. S'il n'y a pas d'ischio-jambiers, j'utilise un tendon quadricipital, homolatéral ou un transplant prélevé sur l'autre genou.

Ce sont des situations difficiles auxquelles les traumatologues des hôpitaux généraux sont confrontés...

Ph. Beaufils : C'est une chirurgie très spécialisée. C'est une chirurgie majeure, à grand risque septique, à grand risque de raideur, à grand risque de malposition des transplants et il faut avoir une connaissance certaine de la chirurgie ligamentaire avant de se lancer dedans.

La sagesse c'est de plâtrer et de diriger?

Ph. Beaufils. : Oui, si on estime qu'il y a une indication chirurgicale et qu'on n'a pas l'expérience chirurgicale suffisante. Encore faut-il auparavent avoir vérifié l'absence de lésion vasculaire.

Comment se sont déroulés les symposiums européens ?

Ph Beaufils. : Ils ont été très bien perçus et par les auditeurs par les membres de chaque symposium qui ont tous dit qu'ils en avaient tiré un grand bénéfice personnel. C'est une façon forte de fédérer les cultures orthopédiques différentes, plutôt que d'annoncer que les Allemands ont proposé 40 communications particulières, les Français 40, les Espagnols 40, les Italiens 40, etc... Là ils ont travaillé ensemble. C'est véritablement le but d'une société européenne. Et les gens qui ont travaillé ensemble, continueront de travailler ensemble.

Ce type de symposium peut aussi biaiser les études...

Ph. Beaufils : Sur le plan de la validité scientifique, c'est possible. Comme Pierre l'a dit précédemment, c'est vrai qu'il n'y avait que très peu de traitement fonctionnel dans les luxations du genou. Mais cet inconvénient " scientifique " est composé des avantages majeurs : soit comme pour les luxations du genou, mettre ensemble des approches techniques différentes pour une même pathologie, soit comme pour les ostéonécroses après ménisectomie, qui sont extrêmement rares, regrouper un nombre de patients suffisant pour pouvoir tirer des conclusions sur un sujet dont tout le monde a entendu parler mais dont personne ne peut affirmer avoir l'expérience.

P. Chambat : C'est vrai que nous avons pu ainsi regrouper une cinquantaine de cas d'ostéonécrose avérée après ménisectomie interne. Je précise que c'était réellement des nécroses condyliennes survenues après ménisectomie puisque nous savions, grâce à l'IRM préopératoire qui était normale, qu'il n'y avait pas de nécrose au moment de la ménisectomie. Donc, ce n'était pas des erreurs de diagnostic initiale.

Faut-il faire une IRM avant une ménisectomie chez les sujets de plus de 55 ans ?

Ph. Beaufils : L'IRM est l'examen qui permet de faire la part entre lésion méniscale et une éventuelle nécrose condylienne. Mais même en l'absence d'image osseuse préopératoire, cela n'empêche pas que le patient puisse faire une nécrose après ménisectomie car la ménisectomie en elle-même déclencher une nécrose. Mais au moins on est sûr qu'il n'y avait pas de nécrose préexistente. Donc, pour répondre précisément à la question, oui, il faut faire une IRM avant de faire une ménisectomie chez un patient de plus de 55 ans. " Ce qui a levé le lièvre " de l'ostéonécrose après ménisectomie, c'est le laser! A la suite de l'introduction de la ménisectomie au laser, on a vu apparaître quelques publications d'ostéonécroses. Au début on a tout mis sur le compte du laser. Le laser a probablement augmenté la fréquence de ces ostéonécroses du condyle mais on s'est aperçu en reprenant les dossiers plus anciens qu'il y avait d'authentiques ostéonécroses condyliennes sur des menisectomies conventionnelles mécaniques, et ce n'étaient pas des erreurs de diagnostic initiales !

Par quel mécanisme le laser peut-il induire des nécroses du condyle fémorale ?

Ph. Beaufils : Ce n'est pas un effet thermique parce que le laser Holnium Yag utilisé en arthroscopie est un laser dont l'effet thermique est extrêmement limité en distance par rapport au point d'application de la fibre. Cela est probablement dû à un effet d'onde de choc puisque ce sont des lasers pulsés, c'est ce qu'on appel l'effet photo-acoustique. Mais on n'a pas la preuve absolue et la responsabilité du laser est controversée. Il n'empêche que Philippe Hardy et moi-même avons publié à l'ESSKA les résultats des ménisectomies après laser et qu'ils sont moins bons que ceux des ménisectomies conventionnelles. Même si nous n'avons pas observé de nécrose, nous avons constaté un taux de chondrolyse important visualisée sur des radios à un an.

Quoiqu'il en soit, ces nécroses du condyle fémoral existent même après des ménisectomies conventionnelles?

Ph. Beaufils : Cela existe toujours. Ceux qui disent que les nécroses après ménisectomie sont en fait des erreurs de diagnotic initial se trompent ! Quelque fois c'est une authentique nécrose qui n'existait pas avant la ménisectomie et qui apparaît secondairement Ces patients ne vont jamais bien après leur ménisectomie avec persistance de douleurs et d'hydarthrose. Si on fait une scintigraphie ou une I.R.M., on aura des modifications précoces; si on ne fait que des radios on ne verra apparaître les modifications radiologiques que 6 ou 8 mois plus tard... L'étiologie avancée, mais ce n'est qu'une hypothèse, est qu'il se produirait une augmentation brutale des contraintes au niveau condylien du fait de la disparition de l'amortisseur méniscal.

Mais cela commence-t-il par une chondrolyse ou est-ce une vraie nécrose?

Ph.Beaufils : C'est une nécrose histologiquement prouvée.

Est-ce que ce ne serait pas une conséquence du garrot ?

Ph.Beaufils : On ne peut pas répondre à cette question.

Le problème de rotules sur les prothèses de genou a été abordé...

Ph.Beaufils : Effectivement, dans le cadre d'un symposium tel que les américains le comprennent : il ne s'agissait pas d'un travail collectif mais d'experts qui sont venus parler : Peter Walker, John Insall, M.A.R. Freeman, Paolo Aglietti, Werner Müller. Chacun a rapporté son expérience et donné son avis sur le sujet.

Y a-t-il eu une discussion sur la nécessité ou non de resurfacer la rotule au cours des prothèses du genou?

Ph.Beaufils : Oui, avec une absence de conclusion : les uns étant pour, les autres contre. A l'heure actuelle, personne ne peut dire ce qui est meilleur. Pour Getty de Londres, la décision du resurfaçage rotulien dépend de la hauteur rotulienne préopératoire. Quand la rotule préopératoire est basse, les résultats sont meilleurs avec un resurfaçage que sans resurfaçage; c'est pour lui un élément pronostic important.

P. Chambat : Moi je resurface toujours. J'ai connu les premières prothèses d'Insall qui n'étaient pas anatomiques et n'avaient pas de bouton rotulien... il apparaissait des ces rails dans les rotules au bout de deux ou trois ans!... La chirurgie, c'est souvent un balancier : ça part dans un sens puis ça revient dans un autre! C'est pareil pour le scellement des prothèses : on scelle tout... puis on ne scelle plus rien. Lorsque nous avons " une affaire qui tourne ", nous n'avons pas intérêt à repartir toujours dans de nouvelles aventures. Il faut laisser un petit groupe s'en occuper. Je trouve qu'en chirurgie, il est dangereux que tout le monde parte dans tous les sens. Il faut qu'une équipe sérieuse se dise " je crois que c'est ce qu'il faudrait faire, je vais l'évaluer prospectivement " et nous devrions ensuite adopter sa position.

Pourtant les ténors américains semblent ne pas avoir de problèmes avec leur prothèse du genou ?

P. Chambat : Vous savez, ils annoncent des résultats faramineux sur beaucoup de chose! Mais il faut dire la vérité et il y a en assez de la langue de bois: les prothèses du genou ne vont pas toujours très bien. Je dis toujours à mes patients avant une prothèse de genou: " Ce n'est pas une prothèse de hanche, vous n'oublierez jamais votre genou. ". Mais même lorsque nous les prévenons, certains reviennent en disant " Docteur, j'ai mal là!... "; je leur réponds " Ce n'est rien, ça fait toujours mal là!... mais ça passe avec le temps! ". Ils reviennent six mois après : " Docteur, j'ai mal là!... "; " Mais la radio est bien, je vous promets, que ça passera! ". Un an et demi après : " J'ai encore mal là!... ". Tu ne sais plus quoi leur raconter, tu leur dis : " Je n'ai pas de solution, ce n'est pas grave ". J'ai tout essayé : j'ai repris des malades, j'ai fait des arthroscopies.... Avant je me battais lorsqu'ils me disaient " j'ai mal là!... ". J'allais chercher pourquoi ils avaient mal, je ne trouvais souvent rien. Non, moi les prothèses du genou, je trouve que ce n'est pas comme les ténors américains le prétendent. On " rame " parfois et il y a dans 3 à 5 % des cas des douleurs résiduelles inexpliquées.!

Alors sur la rotule, la section de l'aileron externe est systématique ou pas?

P. Chambat : Surtout pas de section de l'aileron externe systématique! Après avoir essayé les pièces prothétiques, dire " ca ne va pas, la rotule n'est pas bien, je coupe l'aileron! " est une erreur. C'est le positionnement des pièces prothétiques qui détermine la stabilité de la prothèse.

Ph.Beaufils : Pour éviter les problèmes d'instabilité rotuliène au cours des PTG, il faut bien positionner la pièce fémorale en particulier en rotation externe et éviter à tout prix une rotation interne de la pièce tibiale. Il ne faut surtout pas considérer la coupe rotulienne comme un petit geste qu'on fait rapidement en fin d'intervention. L'implantation du bouton rotulien doit saisfaire un grand nombre de critères très précis (rotation des pièces fémorale et tibiale, hauteur rotulienne, encombrement sagittal global, épaisseur de la prothèse, positionnement médio-létaral du bouton sur la rotule osseuse). Si l'on satisfait correctement à tous ces critères, la section d'aileron devient exceptionnelle.

Mais que faire si on s'est trompé dans la rotation du composant fémoral?

P. Chambat : Mais, il ne faut pas se tromper, c'est un constat d'échec. Il n'y a pas à mon sens de section de l'aileron rotulien externe justifiée au cours de la mise en place d'une prothèse totale du genou. La seule indication que nous pouvions avoir, c'est le genu valgum avec une sub-luxation de rotule ou la luxation rotulienne arthrosique mais je les traite par voie externe et la voie d'abord solutionne le plus souvent le problème.

Les prothèses à plateaux mobiles, vous en pensez quoi?

P. Chambat : Il y a le pour et le contre. Cela recouvre des concepts totalement différents. Il y a " les prothèses qui glissent et qui tournent ". Pour moi, c'est une négation des prothèses totales du genou, parce qu'elles ne roulent pas donc n'ont pas de recul du fémur en flexion. Il y a " les prothèses qui avancent et qui tournent " et là tu dois garder le croisé postérieur sinon ça n'a pas de sens. Maintenant nous voyons apparaître des prothèses avec " rotation-translation " qui ont un système postéro-stabilisé et là je ne comprends plus.!

Pourquoi les prothèses à plateaux mobiles en rotation-translation doivent absolument garder le croisé postérieur ?

P. Chambat : Parce que s'il y a un système postérostabilisé au moment où le condyle fémoral vient prendre appui sur le tibia le recul du condyle ne se fait pas parce que le plateau tibial fuit en avant..

Le problème n'est-ce pas les indications ? S'il y en avait une qui marche à qui faudrait-il la mettre?

P. Chambat : Ah non! Ces prothèses s'adressent à des genoux qui ne sont pas trop détruits sur le plan des ligaments collatéraux. Actuellement, ces prothèses à plateaux mobiles, c'est tout et le contraire de tout ! Pour l'instant, c'est une affaire de demande du marché et de mode.

Qu'est-ce qui s'est dit sur les cartilages ?

Ph. Beaufils : Tout et le contraire de tout. Il y a d'abord eu toute une session de science fondamentale montrant les modifications pathologiques du cartilage au cours du vieillissement, l'incapacité à reproduire spontanément du cartilage, et puis une session montrant les possibilités basiques de reconstruction d'un cartilage. Plusieurs possibilités s'offrent aux chirurgiens : la greffe périostée, la culture cellulaire (chondrocytes) et la greffe ostéochondrale ou " mosaïc plastie ". Ce qui est sûr en pratique clinique, je crois que c'est le message le plus important, c'est que ces reconstructions cartilagineuses s'adressent à l'heure actuelle uniquement aux pertes de substance focale avec un entourage de cartilage sain. C'est à dire, en pratique, les fractures chondrales, les ostéochondrites, mais en aucun cas les dégénérescences cartilagineuses. On commence à être sollicité pour faire des greffes cartilagineuses sur des dégénérescences cartilagineuses parce qu'on a entendu à la radio...

Prenons l'exemple d'une arthrose sur séquelle de ménisectomie totale : une greffe cartilagineuse est-elle indiquée?

P. Chambat : Non ce n'est pas l'indication. Une séquelle de ménisectomie par définition, c'est une usure cartilagineuse, c'est une arthrose.

Qu'en est-il des cultures de chondrocytes? Qui les pratiquent?

Ph. Beaufils : En Europe, c'est essentiellement l'équipe de Petersen en Suède qui pratique ce type de culture cellulaire. Leurs études ont montré que cela était efficace aux condyles et non à la rotule. En France, une étude multicentrique prospective sous l'égide de la SFA va démarrer.

P. Chambat : Je sais qu'à Lyon les Hospices étaient d'accord pout une étude mais en la contrôlant parfaitement Il faut bien dire qu'en France on a toutes les peines du monde pour cadrer l'étude et la faire rentrer dans le cadre précis de la loi Huriet. De plus, le coût d'un traitement ,70 000 Frs, reste prohibitif.

Donc, la greffe ostéochondrale reste le moyen le plus sûr et le plus économique?

P. Chambat : D'après les publications la " mosaïcplastie " est en effet une intervention fiable. Ca marche à condition de bien cadrer les indications. Au fur et à mesure que nous allons progressé nous allons savoir mieux cerner les indications. Il faut à mon avis que cela reste encore dans des mains hyperspécialisées. Cela ne sert à rien d'en faire une ou deux par an. Si vous avez quelqu'un à côté de vous sympathique et qui a l'expérience, il faut lui envoyer les patients à opérer. De nos jours, il faut travailler comme cela. Personnellement je n'ai aucune expérience de cette intervention et je confie les quelques indications à quelqu'un de plus expérimenté.

Mais la technique est-elle si difficile que cela ?

Ph. Beaufils : Non, mais encore faut-il, pour pouvoir en tirer des conclusions, que ce soit concentré en France sur quelques équipes. Si les cas sont trop dispersés, les résultats ne pourront être évalués.

P. Chambat : La mosaic plastie, ce n'est pas un exploit technique mais actuellement ce serait important de concentrer les patients sur quelques équipes pour qu'elles puissent rapidement nous dire blanc ou noir. Ensuite cette technique pourra tomber dans le domaine commun. Qui en a l'expérience aujourd'hui en France ? Christel en a fait 10 - 15. Je crois qu'on sera vraiment adulte en orthopédie le jour où on dira : " Moi je connais quelqu'un qui pratique cette technique, allez le voir ".

Mais si on est parti pour refaire un croisé antérieur sous arthroscopie et que l'on découvre des lésions à l'emporte-pièce sur le condyle interne, qu'est-ce qu'on fait?

Ph. Beaufils : Personnellement je ne fais pas de greffe ostéochondrale parce que je trouve que dans ces cas là on ne peut pas en apprécier le résultat.

Que faire dans les grosses ostéochondrites où l'on n'arrive pas à stabiliser le fragment et où l'on se retrouve avec un défect ostéocartilagineux?

P. Chambat : Je crois qu'il faut quand même dire que l'ostéochondrite que nous avons longtemps considéré comme une maladie bénigne peut être une catastrophe, avec une arthrose précoce. On ne le dit pas assez. Ou bien il faut le traiter très tôt en conservant le fragment ou bien ça peut être grave.

Parlons d'avenir; faut-il croire aux cultures cellulaires ou aux hormones?

Ph. Beaufils : Pour l'instant, on raisonne encore en mécaniste : il manque du cartilage, on apporte du cartilage pour combler un défect afin de répondre aux contraintes en pression. Mais dans l'avenir, c'est clair qu'on raisonnera plus en biologiste. On sent une forte pression biologique dans les domaines ligamentaire, cartilagineux, méniscal, avec les facteurs de croissance, de cicatrisation.
P. Chambat : Ca va être un vrai problème de société. On touche ici au vieillissement. Il y a eu à Nice une conférence sur la thérapie génique et on sent bien que notre métier dans les 10-15 ans à venir va être moins mécaniste et plus biologique.

Si l'on glissait vers les sutures et greffes méniscales ?

Ph. Beaufils : Ce qui est sûr, et c'était une communication de Philippe Neyret porte parole d'une étude de la Société Française d'Arthroscopie, c'est que les résultats à long terme des ménisectomies même sous arthroscopie ne sont pas excellents. La ménisectomie partielle, et ce terme peut être discutable, ne met pas à l'abri de l'usure cartilagineuse, en particulier au ménisque externe. D'où l'idée, largement défendue depuis longtemps mais pas encore passée dans les moeurs, de ce qu'on appelle l'économie méniscale, c'est à dire de conserver le ménisque chaque fois que possible, voire de le refaire. Garder le ménisque cela veut dire proposer des sutures, des réparations méniscales chaque fois que c'est possible. Sur genou laxe on sait que la suture associée à la réparation du croisé antérieur a de bons résultats. On a aussi montré qu'on pouvait la laisser en place sans aucun geste à condition de réparer le ligament En revanche sur genou stable c'est à dire avec un croisé antérieur intact, le taux de réussite est beaucoup moins important. Ceci dit, je crois que chez le sujet jeune qui a une lésion réellement réparable, en zone vascularisée du ménisque, il faut tout faire pour conserver son ménisque et lui proposer une suture même si les suites sont beaucoup plus longues qu'une ménisectomie et même si le taux d'échec anatomique, c'est à dire l'absence de cicatrisation réelle du ménisque avoisine 30-50%.

Le taux de rerupture après suture méniscale sur genou stable, est quand même important?

Ph. Beaufils : Une suture méniscale sur genou stable c'est 10 % d'échec clinique assuré, et selon les séries 30 à 50 % de cicatrisation incomplète (de nombreux échecs anatomiques sont en effet asymtomatiques). La discussion se pose devant un jeune de 20 ans : est-ce qu'il ne vaut pas mieux lui dire qu'on prend le risque de lui suturer le ménisque et qu'il y a deux chances sur trois qu'on le tire d'affaire plutôt que de faire une ménisectomie systématique.

P. Chambat : Je crois qu'il y a des gens qui ont " une maladie méniscale " à 35-40 ans, puis il y en a un infime pourcentage qui ont des maladies méniscale à 20 ans. Je veux dire un défaut de fixation du ménisque qui est un peu laxe.

Dans une année vous faites combien de suture méniscale?

Ph. Beaufils : Sur genou stable, une suture méniscale pour trente ménisectomies. Je fais 250 ménisectomies , ça fait six ou huit sutures par an, pas plus. Mais il ne faut pas passer à côté de ces cas, en particulier au niveau du ménisque externe.

Le nombre de sutures méniscales n'a t-il pas diminué au cours des dernières années?

P. Chambat : Bien sûr, les plus grosses séries de sutures méniscales, c'était dans les années 80. parce qu'on opérait des laxités chroniques très évoluées.Sur le croisé antérieur il y a une chose qui a complètement changé, c'est que les gens se font opérer plus tôt. Les diagnostics sont faits plus tôt. Dès qu'ils commencent à se " déboîter " le genou, les gens consultent un chirurgien. C'est facile de les convaincre de se faire opérer. Ils sont attentifs, à partir du moment ou ils se déboîtent ils sont tracassés et ils vont à la chirurgie plus vite qu'avant. La grande différence à mon avis c'est cela. L'autre différence c'est que s'il y a une lésion postérieure limitée avec un ménisque stable, il est possible après avoir refait le LCA de s'abstenir de suturer le ménisque.

La chirurgie du genou serait-elle devenue plus facile?

P. Chambat : Plus on est spécialisé moins nous voyons de laxités évoluées; ou alors on voit les échecs des autres. Je dis toujours qu'il est plus facile d'être hyperspécialisé dans le genou parce que l'hyperspécialisé voit les gens concernés par leur pathologie. Le chef de clinique dans un service d'orthopédie non spécialisé dans le genou, voit des patients moins impliqués dans le sport, moins " tracassés " par leur genou. Ces gens attendent longtemps avant de consulter et ont de ce fait souvent des laxités plus importantes.

Que faire quand on a enlevé le ménisque et que le patient présente un syndrome post-ménisectomie? La greffe de ménisque, ça marche?

Ph. Beaufils : A l'heure actuelle les allogreffes méniscales, les implants méniscaux collagène, sont des techniques complètement expérimentales. L'appréciation des résultats des allogreffes, par exemple, est extrêmement difficile parce qu'elles sont le plus souvent associées à une ostéotomie ou une reconstruction ligamentaire et qu'on ne sait plus très bien " qui fait quoi " dans le résultat. La capacité biomécanique in vivo du ménisque greffé n'est pas encore évaluée. Tout au plus, on peut affirmer par les biopsies à distances que le ménisque est réhabité et viable.

Justement, le ménisque greffé est-il viable?

Ph. Beaufils : On peut apprécier par des biopsies l'éventuelle réhabitation du ménisque. Les greffes lyophilisées sont vouées à l'échec. Pour les greffes congelées, René Verdonk a montré que le devenir des cellules, une fois l'implantation faite, est extrêmement variable ; le ménisque était viable, c'est à dire qu'il y a des cellules à l'intérieur. Parfois ce sont les cellules du donneur qui persistent ; Parfois l'allogreffe est colonisée complètement par le receveur et parfois c'était un mélange. Ceci dit, cela ne démontre pas les propriétés biomécaniques de l'allogreffe.

Comment met-on en place et fixe-t-on ces greffes méniscales?

P. Chambat : Le problème technique est un peu accessoire. Il y a des gens qui font des plots osseux et il y a des gens qui font simplement des sutures. Je crois que Verdonk fait simplement une suture. Il y a surtout un gros problème de taille entre le ménisque du donneur et du receveur.

Ph. Beaufils : Du fait de ce problème de taille, certains (comme D. Kolm) utilisent des autogreffes de tendon rotulien. De même qu'une autogreffe " se ligamentise ", elle " se méniscaliserait " et là on s'affranchit du problème de la taille. Cette technique est évidemment très expérimentale Il y a également des matrices de collagènes (CMI), dont on commence à parler, qui seraient susceptibles d'être réhabitées par le tissu collagène du receveur.

Un mot sur l'évolution des plasties de LCA; quelle place gardez-vous pour les plasties mixtes, intra et extra-articulaires?

P. Chambat : Les plasies mixtes sont à réserver aux laxités évoluées que nous voyons de moins en moins, comme je l'ai dit précédemment. En cas de laxité antérieure avec une différentielle importante, nous pouvons ajouter une plastie antéro-externe, bien qu'il y ait des gens qui le discutent. En cas de laxité postéro-externe, je suis un peu réticent à faire des éventuels gestes postéro-externes associés, parce que je le redis : " le point d'angle postéro-externe, dès que tu le regardes, tu l'abîmes! ". En cas de lésions postéro-externes, le traitement passe par les ostéotomies de normo-correction plus que par des gestes postéro-externes dont nous ne connaissons pas bien le résultat. En postéro-interne tout ce qui est rétension de la capsule a montré ses limites. A Lyon, Henri Dejour a fait des rétensions capsulaire : cela n'a pas donné des résultats fabuleux. Je pense que la seule indication au niveau interne c'est éventuellement la réfection du ligament latéral interne s'il y a une laxité en valgus. A mon avis, tout ce qui est plastie périphérique doit se faire par des greffes libres et il ne faut plus faire des retensions après désinsertion., Pour le ligament latéral interne, par exemple j'utilise le tendon rotulien ou le tendon quadricipital avec un fragment osseux. Le fragment osseux est positionné dans un tunnel borgne à la partie supérieure du LLI et la partie tendineuse double le LLI déficient.

Ph. Beaufils : Pour en revenir à l'association reconstruction ligament croisé antérieur-ténodèse externe, on sent qu'elle est probablement nécessaire pour certains genoux mais on ne sait pas encore quelle est la limite entre les genoux qui ont besoin d'une simple reconstruction intra-articulaire et ceux qui ont besoin en plus d'une plastie extra-articulaire. Personne à l'heure actuelle peut dire exactement à partir de quelle laxité il faut proposer cette association. des études prospectives sont en cours.

P. Chambat : Moi, si j'ai un centimètre de différentiel au KT1000 ou un récurvatum de plus de 30°, je fais un retour externe, mais je reconnais que c'est totalement arbitraire!

Que pensez vous du développement actuel des plasties de LCA aux ischio-jambiers (DIDT)?

Ph. Beaufils : Outre une certaine poussée médiathique, deux éléments ont motivé le développement des plasties aux ischio-jambiers : l'un est vrai, l'autre est faux. Le vrai c'est qu'il y a quand même quelques tendinites de rotule, quelques douleurs antérieures après KJ; le faux c'est la faiblesse du quadriceps après prélèvement de l'appareil extenseur puisque l'on sait qu'il retrouve 93 % à 1 an et 95 % de sa valeur à 2 ans. Ce type de plastie est néanmoins une voie à explorer.

La fixation est elle aussi solide qu'avec le tendon rotulien?

Ph. Beaufils : Les études expérimentales sur l'animal ont montré que la fixation apparaissait dès la troisième semaine. Mais chez l'homme, les études histologiques sont exceptionnelles : elles montrent la cicatrisation du tendon dans le tunnel avec l'apparition des fibres de Sharpey qui sont ces fibres qui font les ponts entre le collagène tendineux et l'os.

P. Chambat : Ce qui est sûr c'est que c'est une opération techniquement assez sympathique, mais dont on ne sait pas quel seral le résultat à 10 ans. Chez les sportifs, chose, j'ai eu plus de reruptures avec cette technique qu'avec le tendon rachidien. Je crois que c'est une technique qui est très bonne mais qui n'a pas complètement supplanté le tendon rotulien sauf preuve amenée par le recul. Actuellement, il y a toujours une place pour le tendon rotulien. Un autre problème est l'élongation du transplant sous l'effet de contraintes cycliques Lorsque nous soumettons le transplant à une charge cyclique, il semble qu'il y ait une élongation plus importante dans le cas d'une incorporation os-tendon c'est à dire demi-tendineux que dans le cas d'une incorporation os-os c'est à dire tendon rotulien.

Que peut-on proposer à une laxité antérieure à 50 ans?

P. Chambat : Il y a 10 ans je n'aurais jamais opéré quelqu'un de plus de 40 ans. J'ai opéré récemment quelqu'un de 52 ans. Il faut opérer si les gens font la preuve qu'ils ont une gêne fonctionnelle. Dans ce cas, il faut faire un demi-tendineux. Si c'est une laxité qui date de 15 ans et qu'il rompt un ménisque, nous ne sommes plus du tout dans la même problématique. Il faut dans un premier temps traiter le ménisque et voir si cela suffit.

Pourquoi pas un tendon rotulien?

P. Chambat : Parce que c'est bien plus grave et qu'il y a des risques de douleurs séquellaires.

A 50 ans, pourquoi ne pas faire une plastie extra-articulaire de Lemaire?

P. Chambat : C'est à mon avis une opération d'anciens combattants! Un Lemaire c'est plus lourd qu'un DIDT sous arthroscopie. L'incision est plus importante, les risques d'hématome sont plus importants.

Qu'est-ce qui motive cette agressivité vis à vis du croisé antérieur?

Ph. Beaufils : Pour deux raisons : on opère des laxités moins anciennes, donc des petites laxités avec intégrité méniscale et on a une chirurgie qui est mini-invasive. Les résultats sont donc globalement bien meilleurs même si le genou est rarement parfait, " oublié ".

Pourquoi opère-t-on plus de croisé antérieur aujourd'hui?

P. Chambat : Parce qu'on est bien meilleur! Vous n'avez pas vécu la chirurgie du croisé antérieur dans les années 60. C'était une aventure! J'ai vu Albert Trillat faire des transpositions internes de la tubérosité antérieure, de type Emslie-Slocum, dans les ruptures du croisé antérieur!...Et le plus fort, c'est que de temps en temps ça marchait! Après, dans les années 73-75, à Lyon, on a refait des croisés antérieurs avec le tendon rotulien mais en le laissant attaché au niveau tibial, comme la technique originale de Kenneth-Jones le recommandait. C'était un " chantier ". Les malades s'ils pliaient le genou en post-op... on était content ! Nous nous assurions les suites : " c'était la guerre! ". Après en 1978 nous avons commencé à faire des transplants libres de tendon rotulien : j'étais alors chef chez Dejour et je trouvais que les prothèses Guépar étaient plus faciles qu'un croisé antérieur. Tu pensais à l'opération trois jours avant, et trois jours après. Nous avions tellement de soucis dans les années 80, que les patients allaient en rééducation trois mois. Maintenant, s'ils ne partent pas au 2ème jour, les patients grognent !

Quel est lemeilleur moment pour opérer un entorse grave chez un sportif?

P. Chambat : En cas de rupture du croisé antérieur isolée sans aucune fuite sanguine en dehors de la capsule, nous pouvons opérer rapidement car le risque est minime. A partir du moment ou il y a un hématome avec une fuite du sang dans les plans de glissement périphériques, je crois qu'il faut attendre sous peine d'avoir des suites longues et difficiles.

Comment faire ce diagnostic ?

P. Chambat : L'existence d'oedème, d'hématome sous cutané, de points douloureux périphériques, font suspecter des lésions capsulaires donc doivent faire différer l'intervention.

Quand vous avez affaire à des sportifs de haut niveau, vous pouvez les faire attendre?

P. Chambat : Oui, cela dépend de votre crédibilité et de votre impact dans le milieu sportif...

Que faites vous pour une mère de famille de 45 ans qui se rompt son croisé antérieur au ski ?

P. Chambat : Je ne l'opère pas mais je m'en occupe de A à Z. Je la suis jusqu'à 4 mois avec un protocole de rééducation strictement identique au protocole de rééducation des gens que j'opère.

Cette femme de 45 ans revient à la charge 8 mois après parce qu'elle ne va pas bien...

P. Chambat : Si vous faites bien la rééducation, il y a peu de chance qu'elle revienne à 8 mois. Si vous dites aux patients : " Je ne veux pas vous opérer, débrouillez vous! ", ils recommencent à bouger tout de suite et présentent effectivement des instabilités. Il faut vraiment les prendre en charge et les suivre longtemps. Il ne faut pas leur faire reprendre le sport trop vite, il faut garder un flessum, ne pas travailler le quadriceps. Si nous mettons un croisé antérieur qui vient se casser à deux semaines en programme de rééducation du quadriceps en chaîne ouverte, c'est comme si on le faisait jouer au foot!

Pensez-vous que votre faible taux de reprise chirurgicale secondaire après traitement fonctionnel est dû à votre sélection des patients ou à votre programme de rééducation?

P. Chambat : Les deux. Je suis en train de les revoir, je suis étonné par le nombre de patients qui n'ont plus de laxité : il y a un patient sur 4 qui n'a plus de laxité! Dans l'année 94, j'ai vu dans une année de ski 105 croisés antérieurs rompus. J'en ai opéré 65, je n'en ai pas opéré 40, et dans les 40 qui ont eu un traitement conservateur je n'en ai réopéré que deux. J'ai l'exemple d'un garçon en coupe du monde de ski qui a un croisé antérieur traité de manière conservatrice et qui n'a plus de laxité. Je pense qu'il y a de nombreux athlètes qui ont une rupture du croisé antérieur et qui pourraient reprendre le sport sans problème après un traitement fonctionnel, peut-être pas tous les sports mais en tout cas le. Le problème c'est que nous n'avons pas le courage de ne pas les opérer car nous avons peur que le traitement fonctionnel échoue tandis qu'on est sûr à 95% de notre technique chirurgicale! Je dis qu'on opère trop de LCA!

A quand le prochain congrès de l'ESSKA?

Ph. Beaufils : A Londres, en l'an 2000, du 15 au 20 Septembre, sous le patronnage de David Dandy ; avec, j'en suis sûr un succès au moins équivalent à celui de Nice !

Paru dans le numéro N°81 - Février 1999