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PER KJAERSGAARD-ANDERSEN

Paru dans le numéro N°275 - Juin/Juillet 2018
Entretien consulté 253 fois

PER KJAERSGAARD-ANDERSEN

Per Kjærsgaard-Andersen est le nouveau président de la Fédération Européenne des associations nationales d'Orthopédie et de Traumatologie (EFORT).
Il est professeur associé à l'hôpital de Vejle, situé dans l'ouest du Danemark.
A l’occasion du 19ème congrès de l’EFORT à Barcelone, il nous présente l'orthopédie danoise et nous donne son point de vue sur le rôle de l'EFORT dans la mise en place de la chirurgie orthopédique européenne.

Vous travaillez dans un hôpital public ou privé ?

La pratique privée au Danemark est très limitée et plus de 90% de la chirurgie orthopédique se fait dans les hôpitaux publics. L'hôpital Vejle est purement public et fait partie d'un groupe de quatre hôpitaux couvrant les besoins d'une population de près de deux millions d'habitants. Dans mon hôpital, nous ne pratiquons que de la chirurgie élective programmée. Nous disposons de 24 lits dédiés aux arthroplasties prothétiques et d'une unité de chirurgie ambulatoire.

Est-ce que tout le monde est motivé ?

J'ai clairement l'impression que nous avons tous le même objectif qui est la prise en charge optimale des patients. Si parfois un patient doit se rajouter un matin au programme opératoire, nous sommes d’accord pour l’opérer et pour l’équipe, la question « Aurons-vous le temps de faire cette dernière intervention ? » ne se pose jamais.

Quel est le temps d’attente entre deux interventions ?

Le temps d’attente habituel entre deux interventions, c’est à dire de la fermeture du patient sortant à l’incision du patient entrant, est de 40 minutes. Mais nous avons travaillé dur pour en arriver là. Une journée de travail ordinaire selon les syndicats danois, est de 7 heures et nous y faisons habituellement trois PTH durant ce temps ; si nous apprenons le matin que nous devons en faire quatre, nous y arrivons dans le cadre des heures de travail normales. Nous nous sommes aussi beaucoup investis dans le programme de récupération rapide des opérés, que l’on appelle le "fast track", mais si on met de côté les reprises septiques, chez nous la durée moyenne de séjour pour une hanche ou un genou, est de 1,8 jours. Environ 15% des PTH ou PTG rentrent chez eux le jour de l’intervention, mais la plupart sortent le lendemain.

Deux jours, c'est parfait ! Ne pensez-vous pas que cette politique de "fast track" est un peu excessive ?

C’est une tendance qui n’est pas propre à notre département. Nous avons 45 départements d'orthopédie au Danemark, dont la plupart font des remplacements articulaires, et tous sont à l'avant-garde d'un programme appelée « Faire mieux et plus rapidement ». L'idée est que si vous éduquez bien les patients, ils auront compris beaucoup de choses avant la chirurgie et ils s'inquièteront beaucoup moins. Par exemple demain, 25 patients programmés pour PTG avec leurs proches, seront assis ici pour une séance d'éducation de 3 heures. Des infirmières, des kinés, et des anesthésistes, leur donneront des informations et leur montreront des vidéos et des diapositives. Ce sont les patients prévus pour être opérés la semaine suivante. Durant ces séminaires, on leur explique très clairement ce qui se passera lorsqu'ils entreront dans notre département. Nous savons, après avoir interrogé par la suite de nombreux patients, que cela les rassure beaucoup. Au cours du séminaire, nous leur disons qu'ils rentreront chez eux le lendemain de l'opération. Nous ne leur demandons jamais de rentrer chez eux le jour de l'opération. Mais au cours des deux dernières années, nous avons eu de plus en plus de patients nous demandant « Serait-il possible de rentrer chez soi le jour même de l'opération ? ». S'ils n'ont pas trop de comorbidités, s'ils sont ASA 1 ou 2, et si la chirurgie et le post-op immédiat se passent bien, alors nous les laissons partir.

Quelle est votre spécialité ?

Personnellement, je ne m'occupe que des hanches, et je suis le chef de l’unité de remplacement des hanches et des genoux. Nous sommes actuellement 11 chirurgiens à travailler ici, et chacun fait environ 200 remplacements articulaires par an. Un peu moins pour mon patron et moi-même, puisque nous avons la charge administrative du département. Par ailleurs, je suis très pris par l’EFORT.

Comment fonctionnez-vous ? Chacun choisit son abord et sa prothèse ?

Nous pratiquons tous à peu près la même voie d’abord :
pour la hanche c’est la voie postérieure mini-invasive. Nous utilisons exactement la même prothèse. Au Danemark les marchés sont négociés après appels d'offres. Les entreprises présentent leurs implants et leurs prix, et il y a un groupe d'experts, y compris moi-même, qui se réunit et évalue la qualité des implants proposés. Pour les implants choisis, les entreprises font leur offre « à l'aveugle » et à qualité égale le moins cher emporte le marché. Bien sûr, il ne s’agit pas que de prendre le moins cher, l'objectif est d'avoir le meilleur rapport qualité-prix.

Comment mesure-t-on la qualité ?

A partir des données des registres et des publications sur le suivi des implants ; de plus les entreprises nous fournissent toutes leurs données. Toutes ces informations sont examinées ensemble, puis nous leur attribuons une note ; soit "approuvée", soit "non approuvée". Dans tous les cas, l'appel d'offres est renouvelé tous les quatre ans. Actuellement, nous utilisons la tige cimentée Exeter de Stryker et la tige non cimentée CLS de Zimmer Biomet. Nous utilisons la cupule Trident non cimentée de Stryker et la cupule cimentée Exceed de Zimmer Biomet.

Vous utilisez probablement le ciment pour les patients âgés ?

Oui, nous essayons d'être assez rigoureux. Après 70 ans, nous optons pour une tige cimentée ; en dessous de 70, si la qualité de l'os est bonne, une tige non cimentée. Quant à la cupule, nous sommes l'une des cliniques au Danemark qui utilise le plus de cupules à double mobilité, parce que nous croyons au concept : non seulement pour les reprises de luxations ou pour prévenir les luxations chez les patients âgés ou atteints d'une maladie neuro-musculaire, mais aussi chez les jeunes patients ayant une exigence particulière. Il y a quelques semaines, j'ai vu un jeune homme qui devait grimper à de très grandes hauteurs pour son travail et il aurait été très malheureux d'avoir une hanche luxée là-haut. Alors je lui ai proposé la cupule à double mobilité. Ce que les patients nous disent, c'est qu'ils ont une sensation plus naturelle de mobilité de la hanche et je crois que c'est parce que la tête a un diamètre plus anatomique. Et une autre raison pour notre département de choisir la double mobilité, c'est que nous croyons au nouveau polyéthylène hautement réticulé, et que, à l’avenir il s'usera moins dans l’articulation à double mobilité.

Les États-Unis semblent plutôt réticents à l’usage de la double mobilité ?

Je reviens tout juste du Congrès mondial sur l'arthroplastie à Rome, et je peux vous dire que de plus en plus de chirurgiens américains de renom utilisent la double mobilité pour prévenir la luxation - pour protéger les patients, bien sûr, mais aussi pour se protéger eux-mêmes.

Parlons de votre formation de chirurgien orthopédiste.

Au Danemark, après être devenu médecin, vous avez normalement 2 à 3 ans où vous tâtez le terrain pour déterminer ce que vous allez faire. Je suis entré très tôt dans le service d'orthopédie de l'hôpital voisin et, par chance, le chef du service m'a proposé un projet de recherche. Tout s’est bien passé, alors j'ai opté pour une carrière scientifique et j'ai décidé de rester dans l'orthopédie. J'ai fait de la recherche pendant 3 ans.

Est-ce que tout le monde peut faire de la chirurgie ?

Non, c'est une spécialité et vous devez suivre un programme de formation de 5 ans. Le Danemark a 40 programmes de formation qui commencent tous les six mois, de sorte qu'au total 80 nouveaux chirurgiens orthopédistes seront formés chaque année. En 1992, lorsque j'ai commencé ma formation, il y avait énormément de demandes pour la chirurgie, de sorte que faire beaucoup de recherches c’était primordial, puisque c'était la seule chose qui différenciait les candidats. Bien sûr, il y a des chirurgiens qui commencent à faire de la recherche surtout pour devenir des spécialistes et qui s'arrêtent ensuite lorsqu'ils entrent dans le programme de formation. Je suis fier de dire que je suis l'un de ceux qui ont continué, et la semaine dernière, j'ai eu ma centième publication.

Quel était l'un de vos principaux domaines de publication ?

Je dirais l’ossification périprothétique. À la fin des années 80 et au début des années 90, les gens ne savaient pas trop quoi faire pour la prévenir et nous avons fait la première étude randomisée sur l'utilisation de l'indométacine dans la prévention de l'ossification. C'était très efficace et m’a conduit à faire beaucoup de recherches sur ce sujet pendant plusieurs années.

Vous utilisez toujours l’indométhacine ?

Nous l'avons fait pendant un certain temps, jusqu'à ce que nous nous rendions compte que l'ossification périprothétique avait totalement disparu. Comment était-ce possible ? La raison en est que, de nos jours, tous les chirurgiens de la hanche utilisent des anti-inflammatoires, soit principalement pour prévenir la douleur pendant une ou deux semaines après l'opération, soit dans quelques cas comme prophylaxie des thromboses veineuses. Et, bien sûr, non seulement cela prévient la douleur ou la phlébite, mais cela affecte aussi la formation osseuse hétérotopique.

Pensez-vous que c'est uniquement dû au médicament et non de la technique opératoire ?

Je suis sûr à 100% qu’il s’agit de l’anti-inflammatoire. Dans le groupe placebo de notre étude randomisée, nous avons retiré tous les médicaments des patients et nous les avons calmés avec de la morphine seulement ; ils n'avaient pas le droit d'avoir d'autres médicaments du tout. Le groupe de traitement avait l'indométacine, et la différence entre les deux groupes était spectaculaire. Le groupe placebo avait 65 % d'ossification relativement sévère et dans le groupe indométacine, il n'était que de 2 %. C'était très efficace. Lors d’une conférence sur ce sujet à la Mayo Clinic à Rochester, Mark Coventry, l’ancien directeur de la Mayo Clinic, a dit : « Ce n'est pas vrai ! Nous ne voyons jamais d'ossification aussi grave dans notre pays. Comment est-ce possible au Danemark ? » Je connaissais le truc parce que je savais que les Américains donnaient de l'aspirine pour prévenir la phlébite. Alors quand je lui ai dit que, sans le savoir, ils prévenaient les ossifications en donnant de l'aspirine, il s'est radouci et a admis « Oh oui, c'est vrai ! »
C'était une bonne journée pour moi !

Avez-vous des hôpitaux universitaires et des hôpitaux non universitaires ?

Oui. Je vais vous dire comment ça marche au Danemark. J'ai été président de la Société Danoise d'Orthopédie de 2008 à 2010 et pendant cette période, il y a eu d'énormes changements. En collaboration avec le gouvernement, nous avons décidé d'évaluer tous les hôpitaux et de décider comment et où les cas complexes seraient traités. Le Danemark est un petit pays, et si nous voulons des équipes chirurgicales efficaces, cela nécessite une certain spécialisation : certains cas complexes ne peuvent être traités que dans une seule unité. Un exemple : la dégénérescence articulaire sévère dans l'hémophilie. Un autre exemple : la reconstruction avec un implant spécifique des tumeurs osseuses. Les choses très compliquées ne devaient se faire qu’à trois endroits car à l'époque, il y avait trois grandes universités : Aarhus, Odense et Copenhague. Le niveau au dessous, par exemple notre hôpital, était autorisé à faire des chirurgies moins complexes mais tout de même avancées, et les plus petits hôpitaux ne pouvaient faire que l'orthopédie courante. C'est ce qui a établi la norme au Danemark. Au début, il y a eu quelques protestations de la part de certains spécialistes parce que certains d'entre eux n'étaient plus autorisés à faire ce qu'ils faisaient normalement. Par exemple, nous avons eu des chirurgiens au Danemark qui faisaient moins de cinq arthroplasties totales de la cheville par an, ce qui n'avait pas de sens. Le système a été mis en place au printemps 2010 et a très bien fonctionné. Aujourd'hui, tout le monde est au courant. Lorsque nous recevons un cas de révision de hanche avec perte osseuse majeure, nous savons que cela peut se faire à trois endroits seulement, et non chez nous. Nous renvoyons le cas à la clinique universitaire d'Odense. Notre hôpital est attaché à la clinique universitaire, ce qui signifie que nous avons des étudiants qui viennent ici pour être éduqués et formés, et qui retournent ensuite à l'université d'Odense pour terminer leurs études de médecine.

Quand êtes-vous devenu membre du conseil d'administration d'EFORT ?

En 2007, pendant la période où j'étais Vice-Président de la Société Danoise d'Orthopédie. On a demandé à notre société d'envisager la tenue d'un congrès EFORT. À l'époque, Franz Langlais de Rennes était le vice-président. Je l'ai rencontré à Copenhague, avec Karl-Göran Thorngren et Klaus Hug l'ancien président de l'EFORT, et nous avons examiné les installations. Nous avons plus ou moins négocié que l'EFORT organiserait un congrès à Copenhague, et la décision finale a été prise lors de l'assemblée générale à Florence la même année. Malheureusement, Franz Langlais a été tué dans un accident de voiture en rentrant chez lui quelques jours plus tard.

Le congrès devait donc se tenir à Copenhague en 2011 ?

Oui, 4 ans plus tard. A cette époque, j'étais en passe de devenir président de la Société Danoise d’Orthopédie. J'étais affilié au comité exécutif de l'EFORT en tant que président du prochain congrès, mais je faisais partie du cercle extérieur de l'EFORT. Puis, en 2010, l'année précédant le congrès de l'EFORT à Copenhague, lors d'une réunion à Athènes, l'ancien président, Miklos Szendröi, est venu me voir et m'a demandé si je voulais prendre le poste de secrétaire général de l'EFORT. J'étais très flatté, bien sûr, et certainement intéressé, mais j'avais aussi besoin du soutien de mon entourage. Je devais en parler à ma famille, à mon service et même à l'administrateur de l'hôpital. Tout le monde m'a soutenu, alors j'ai accepté. Dès lors, j'ai été élu secrétaire général entrant et j'ai pris mes fonctions en janvier 2012. Je suis resté secrétaire général de l'EFORT pendant 4 ans 1/2, durant quatre présidences. Cette fonction vous permet d'acquérir une vaste connaissance de la fédération, des questions politiques en Europe et de la manière de travailler avec le personnel du siège à Genève. Après deux mandats de deux ans, j'ai été nommé deuxième vice-président, et je commence ma présidence à ce congrès de Barcelone.

Quels sont les thèmes de ce congrès ?

Nous avons décidé que le thème clé du congrès de Barcelone devrait être "Innovation et nouvelles technologies". C'est pourquoi nous avons demandé à l'industrie de promouvoir les nouvelles technologies, et nous avons mis en place des sessions spécifiques dédiées à la navigation, la chirurgie robotique, les approches mini-invasives, les nouvelles technologies d'IRM et bien d'autres choses.

Utilisez-vous la navigation pour la chirurgie de la hanche ?

Nous l'avons utilisé mais nous avons arrêté. Nous l'avons utilisé parce que nous avions un programme de collaboration avec Stryker à l'époque, et en fait l'hôpital et Stryker ont investi une somme relativement importante pour mettre sur pied une salle d'opération très sophistiquée. Mais le problème c’est que nous n’en avons pas tiré d'avantages substantiels. Nous avons fait environ 100 cas : lorsque nous avons analysé les cas par la suite, il n'y a pas eu de meilleure précision dans le positionnement de la composante acétabulaire et pire, nous avons eu des patients se plaignant de douleurs et de cicatrices là où nous avons dû mettre des capteurs sur le fémur et le bassin. Nous avons donc décidé de mettre la navigation en suspend pour le moment, mais nous sommes sûrs qu'elle reviendra. Dernièrement, au Congrès mondial de l'arthroplastie à Rome, j'ai vu une nouvelle approche où ils utilisent des ultrasons pour cartographier les structures osseuses sur le bassin et sur le fémur et, à partir de là, ils peuvent naviguer avec une relative précision. Je suis sûr que si cette procédure où il n'est pas nécessaire de mettre des capteurs sur le bassin ou le fémur, se développe la navigation de hanche sera très attrayante.

Parlons de l'essence de l'EFORT. Existe-t-il un chirurgien orthopédiste européen ?

Oui et non. Oui, parce que nous avons tous les mêmes patients, et non, parce que les pays européens sont encore très différents. Nous aimons nous comparer aux États-Unis, mais l'Europe et les États-Unis ont deux systèmes très différents. Bien que la Commission Européenne et l'Union Européenne tentent d'homogénéiser les pratiques en matière de santé, nous avons toujours nos propres approches à travers l'Europe. L'un des objectifs de l'EFORT est de s'assurer que, dans toute l'Europe, les patients sont évalués et traités de la meilleure manière possible, avec un haut degré de sécurité. Et à partir de là, vous pouvez décliner tous les aspects. Un important aspect est d'avoir des chirurgiens bien formés, capables de donner le bon traitement à la bonne personne au bon moment. L'EFORT a donc travaillé sur le programme de formation chirurgicale afin d'avoir des chirurgiens orthopédistes européens formés à peu près au même niveau. Mon ambition personnelle pour l'avenir de l'EFORT serait d'organiser une sorte d'examen à passer à la fin des programmes de formation dans chaque pays, afin de délivrer un diplôme européen. Cela permettrait à chaque diplômé européen en chirurgie d'aller dans d'autres pays du marché européen et de dire : « Voilà, j'ai un diplôme qui me qualifie à un bon niveau et vous pouvez m'embaucher ! » Nous n'en sommes pas encore là, et mon propre pays a décidé qu'un tel examen n'était pas nécessaire. Mais je pense que l'EFORT devrait se donner comme objectif ce diplôme européen au cours des prochaines années. Elle permettrait de fédérer l'orthopédie européenne encore plus si nous avons ce même idéal.

Avec les restrictions économiques actuelles, les implants orthopédiques européens continueront-ils à exister ?

Nous avons une autre chose importante à faire à l'EFORT, qui est clairement de promouvoir et d'aider les entreprises européennes à rendre leur produit plus visible lors de nos congrès et de nos réunions. Mais avez-vous entendu parler des nouveaux règlements sur les dispositifs médicaux qui ont été envoyés de Bruxelles, ce qui rendra très compliquée la mise sur le marché d'un nouveau produit ?
Il faudra avoir bien plus de qualifications et bien plus de documentations pour que le produit soit approuvé par le groupe d'experts, ce qui constituera un défi pour toutes les entreprises. De plus, et c'est très surprenant, tous les produits sur le marché aujourd'hui devront également être validés et évalués régulièrement. Ainsi, même une très bonne cupule à double mobilité qui est sur le marché depuis 20 ans et qui n’a jamais eu de problème devra être validée régulièrement, comme pour un nouveau produit. Cela implique une énorme quantité de bureaucratie et signifie que les organismes notifiés et les experts à Bruxelles doivent travailler très dur pour le prouver. Parce que c'est quelque chose qui doit être mis en œuvre avant mai 2025, je crains personnellement que toutes les entreprises ne soient en mesure de répondre à ces demandes d'ici là, et nous finirons par manquer de produits. Et il pourrait même y avoir une situation où une poignée d'entreprises auront la maîtrise de la totalité du marché, ce qui n'est pas un scénario souhaitable. Je pense que l'EFORT a un gros travail à faire pour que ces sujets soient documentés et discutés à un niveau politique en Europe. Nous devons d'abord discuter entre nous, entre les sociétés européennes, mais je suis presque sûr que toutes les sociétés soutiendront l'EFORT pour qu’en l’occurrence elle prenne les devants. C'est relativement nouveau, mais nous avons de plus en plus de sensibilisation du public sur ce sujet, alors nous devons nous y consacrer. Ce sera l'un des sujets sur lequel je m'impliquerai profondément durant ma présidence.

Pensez-vous que l'EFORT sera entendu par Bruxelles ?

Nous avons besoin d'être soutenu par des pays qui ont déjà une bonne approche, comme la France. EFORT est très proche de la SOFCOT et de son approche positive pour nous assister. En outre, l'Allemagne a l’oreille de Bruxelles, de sorte qu'ils ont déjà des contacts là-bas. Ce qui est bien, c'est que si Bruxelles veut parler à une organisation qui représente d’une seule voix l'Europe, c'est évidemment l’EFORT. Bien sûr, nous savons aussi que Bruxelles va rechercher des avis d'experts auprès de régions ou de pays individuels, ce qui est bien normal. Mais s'ils veulent vraiment écouter la communauté orthopédique européenne dans son ensemble, alors il faut écouter l’EFORT.

Avez-vous un passe-temps pour vous distraire de la politique orthopédique ?

Heureusement, j'ai d'autres choses dans la vie qui me rendent heureux, et en particulier le football ! J'étais moi-même un joueur de football à un niveau relativement élevé, puis je suis devenu arbitre, et aujourd'hui je fais partie du conseil d'arbitrage du football danois et je suis à la tête du programme de formation d'arbitrage au Danemark.

Habituellement, ce sont les chirurgiens du genou qui sont impliqués dans le football !

Oui, mais ils s'occupent des patients, pas du jeu ! En fait, si je suis arbitre, c'est parce que j’ai eu une lésion du LCA et que je n'arrivais plus à jouer à mon niveau. Je pouvais courir, mais je ne pouvais pas changer de direction rapidement, alors j'ai obtenu un certificat d'arbitre et j'ai été arbitre pendant 20 ans. J'ai arbitré beaucoup de matchs, puis j'ai arrêté en 1998 et j'ai passé l'examen pour devenir entraîneur d'arbitres. Je vais voir les matchs au Danemark, principalement les grands matchs, où je surveille l'arbitre, je le coache et je lui fais des retours.

Que pensez-vous des décisions assistées par vidéo dans le football ?

Je pense que c'est une très bonne chose, mais nous devons trouver le bon niveau pour l'utiliser. Il ne faut pas que cela crée du désordre. En Allemagne, il y a eu un penalty décidé après la mi-temps ! Les joueurs étaient en train de prendre une tasse de thé. L'arbitre a fini de regarder l'écran et il a décelé un penalty, alors il a dû rappeler tous les joueurs. Ca ne peut pas marcher comme ça ! Tout ce qui peut être utilisé pour prendre la bonne décision est OK, mais cela ne peut pas être utilisé pour des choses mineures. Il ne devrait s'agir que de décisions majeures : buts, pénality, cartons rouges, etc.

Qu'est-ce que ça fait d'être chirurgien orthopédiste danois ?

Dans ma région, j'ai une excellente qualité de vie et dans mon service, nous travaillons tous en étroite collaboration avec une ambiance très sympathique. Les patients le ressentent et font régulièrement des remarques : "Vous avez l’air d’être heureux ensemble." Cela est très important pour moi. J'ai 63 ans maintenant et j'ai visité plusieurs chirurgiens en Europe. Quand on arrive dans un nouvel endroit, c'est différent, bien sûr, mais une fois qu'on est habillé autour du patient, c'est la même chose. Je pense que c'est une très bonne chose de voyager et de visiter d'autres cliniques une ou deux fois par an. Vous êtes toujours un peu interpellé par certaines choses que vous pouvez rapporter dans votre établissement.

Un dernier mot ?

Rendez-vous au congrès 2019 de l’EFORT à Lisbonne. Le sujet sera "L'impact des données cliniques dans la pratique quotidienne".

Paru dans le numéro N°275 - Juin/Juillet 2018