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PAUL GRAMMONT

Paru dans le numéro N° 51 - Février 1996
Entretien consulté 3075 fois

PAUL GRAMMONT

La chirurgie fonctionnelle de l’épaule était le thème du congrès organisé par le service d Pr Paul Grammont en octobre dernier à Dijon. A cette occasion, Maîtrise Orthopédique a demandé à Paul Grammont de faire le bilan des techniques souvent très originales qu’il a développé en matière de chirurgie de l’épaule.

Comment êtes-vous venu à la chirurgie ?

Lors de ma première année d’internat à Lyon, je n’avais pas de choix de chirurgie. J’ai fait un choix de gynéco-obstétrique. J’ai été très déçu après avoir fait de la gynéco de m’apercevoir que mon travail serait de « faire faire des enfants à celles qui ne peuvent pas en avoir, et empêcher d’en avoir à celles qui en ont trop ! ». Le bilan à la fin de l’année était assez nul. Par la suite, j’ai été interne en chirurgie viscérale mais je n’ai jamais aimé la couture. Lors de mon semestre en vasculaire, quand j’ai dû suturer des artères, je me suis dit je ne serais jamais un bon « chirurgien couseur ». Par contre, question mécanique ou menuiserie, j’ai toujours fait cela depuis que j’étais enfant ; pour moi, c’était un métier que j’avais déjà un peu dans les mains.

Votre rencontre avec Albert Trillat vous a définitivement orienté ?

Pas directement. On a tous été dans ma génération initiés par  le Professeur Rebouillat. Il était le super bon élève qui dominait tout ; toujours premier, plus jeune interne, plus jeune chirurgien des hôpitaux, et  on est tous passés à Giens faire un premier semestre. Le patron était un bon pédagogue, il nous a donné le goût de l’orthopédie et conseillé d’aller à Lyon dans les grands services. Il y avait deux grands services : celui de Jean Creyssel et celui d’Albert Trillat. C’est ainsi que j’ai été l’interne de l’un et de l’autre. Au moment d’être chef de clinique, on choisissait le poste qui se libérait dans l’un ou l’autre service. C’est comme cela que j’ai pu être chef de clinique de Trillat, mais avec du mal parce que j’ai attendu deux ans pour avoir un poste.

Et là, c’est le coup de foudre avec Trillat ?

Ce n’est pas vraiment un coup de foudre, c’est une forme de complicité, parce que Trillat ne parlait pas beaucoup : il bougonnait un peu mais il réfléchissait avec ses mains et on voyait immédiatement comment il travaillait : on voyait qu’il dirigeait les choses avec son esprit. A tel point qu’on avait l’impression qu’il opérait lentement. En fait, il ne perdait pas de temps, les temps opératoires étaient enchaînés et on s’apercevait qu’il faisait une intervention en 15 minutes, tranquillement. Il n’a jamais été quelqu’un qui pressait pour aller vite. On s’apercevait en fin de matinée qu’il avait fait un nombre d’interventions incroyables ; il en était d’ailleurs assez fier. Celui qui le comprenait, qui l’aidait, il le laissait faire une partie de l’opération. J’ai eu comme beaucoup de gens de ma génération une compréhension très immédiate de sa façon de travailler et donc il m’a fait beaucoup opérer quand j’étais interne…

Vos collègues s’appelaient Henri Dejour, Jean-Luc Lerat, Gilles Bousquet. Vous étiez le plus jeune ?

Albert Trillat était évidemment le père et parmi nous, les enfants, Henri Dejour était le frère aîné. C’était le professeur agrégé dont nous admirions la solidité ; il ne faut pas faire n’importe quoi avec les patients parce qu’on a une grande idée. Avant de tout remettre en question, il nous faut beaucoup de réflexion. Les indications doivent être claires, les opérations « bien propres ». Henri Dejour faisait alors beaucoup de chirurgie de hanche, Albert Trillat beaucoup de genou, d’épaule et des pathologies complexes comme les pseudarthroses. Pendant 5 ans, tous les lundis j’étais avec Albert Trillat à sa consultation, pour voir comment il jonglait entre les lésions et la fonction. C’était très important parce qu’il faisait à ce moment-là des concours avec l’imagerie, et il se trompait souvent moins que les radiologues parce qu’il avait une sémiologie très fine. Avec Trillat,  nous avons appris les économies de geste opératoire, mais aussi l’économie financière parce qu’avec très peu de moyen d’investigation, les diagnostics étaient précis. C’est dans les consultations de Trillat que j’ai appris la clinique.

Qu’est-ce qui vous a amené à concourir ?

C’était plutôt un concours de circonstances additionné d’un  certain goût pour la recherche et l’enseignement. Etant curieux par nature, j’ai commencé étant interne à faire de la recherche. Le Professeur Mallet-Guy avait un laboratoire INSERM orienté sur le foie et il avait proposé à Albert Trillat de créer une équipe  orientée vers la recherche ostéo-articulaire. Avec F. Leclerc Chalvet, nous avons réalisé une étude expérimentale sur les ostéochondrites du genou (qui n’a jamais été publiée). Dans le même temps, j’aidais Gilles Bousquet à une recherche sur les prothèses de hanche : la biomécanique en laboratoire et les interventions sur les chiens dysplasiques.

Trillat vous avait poussé dans cette direction ?

Pas du tout, Albert Trillat nous a toujours donné des informations mais jamais de conseils. Il nous disait : il y a un poste à tel endroit, tu vas voir ; je te donne les informations que j’ai, c’est tout. Je lui en ai un peu voulu de temps en temps. Si A. Trillat m’avait dit d’aller à Dijon, je lui en teindrais rigueur en me disant : il m’a envoyé au « casse-pipe ». En réalité, c’est moi qui ai choisi et je ne peux m’en prendre  qu’à moi-même les jours de cela ne va pas…

Comment cela s’est présenté ce passage de Lyon à Dijon ?

C’est tout à fait par hasard. Il se trouvait que Dijon avait besoin, cette année-là d’un agrégé parce qu’il y avait un poste de libre. Les plus anciens ne pouvaient pas y aller. Je suis devenu Professeur parce que j’étais le seul possible de l’équipe de Trillat. Quand je suis arrivé ici à Dijon, je n’avais presque rien fait d’important, je n’avais pas plus de titre que les autres. J’avais simplement l’habitude de l’enseignement parce qu’avant d’être chef de clinique, j’ai été prosecteur d’anatomie. Quand je suis arrivé à Dijon, l’anatomiste étant quasiment mon voisin de service, j’ai pu continuer à faire des recherches de chirurgie appliquée et développer l’enseignement.

C’était difficile de couper le cordon ombilical avec Lyon ?

Un peu… Comme pour tous ceux qui quitte la maison mère. Quand on y retourne, les plus anciens vous disent bonjour puis rapidement plus personne vous connaît. Alors on a l’impression de ne plus faire partie de la famille. Mais j’ai toujours bien accepté de vieillir parce que je crois qu’il ne faut pas rester « tenu par un cordon ombilical ? » Trillat nous ayant appris à raisonner, on était capable de se débrouiller tout seul sans se référer à des idées reçues. On raisonnait et une fois qu’on avait pris notre décision, on l’appliquait et on dormait bien la nuit. Si cela ne marchait pas, cela voulait dire qu’on avait mal raisonné mais on pouvait demander conseil avant.

A votre arrivée à Dijon vous vous êtes rapidement intéressé à l’épaule ?

Mon intérêt pour l’épaule vient aussi de Trillat parce que cela l’a toujours intéressé. Comme il était devenu une « star internationale » de la chirurgie du genou, ceux qui venaient le voir ne regardaient jamais les opérations qu’il faisait sur les épaules, sur les sciatiques ou sur les cals vicieux. En fait, j’ai repris le flambeau de l’épaule parce que cela m’intéressait et que je ne voulais pas être en concurrence sur le genou avec les équipes lyonnaises, qui n’étaient qu’à 200 km. J’ai évidemment gardé d’excellentes relations avec mes copains lyonnais parce que je fais des choses différentes, même sur le genou.

Au départ, l’épaule, c’était surtout l’opération de Trillat ?

Bien sûr. Si j’ai modifié l’opération de Trillat, pour les luxations récidivantes de l’épaule, c’était avec son accord et son soutien. A. Trillat lui-même et F. Leclerc Chalvet rechignaient à considérer cette opération comme une butée osseuse mais plutôt comme une sangle active du coraco-biceps, ce que je pense aussi, Trillat coupait une partie du sous-scapulaire pour vérifier le bourrelet, ce que j’ai supprimé en passant dans « l’espace des rotateurs ». Très vite, l’immobilisation disparaît, les patients sont rééduqués activement le lendemain de l’opération et les formes bilatérales sont opérées le même jour  des deux côtés.

Pour vous l’avantage de cette opération par rapport à l’opération de Latarjet c’est qu’à priori on ne touche pas au sous-scapulaire ?

L’opération de mon Maître Michel Latarjet, dont j’ai été l’interne et l’assistant d’anatomie, était une vraie butée osseuse antérieure vissée, mais elle fonctionnait, je pense, comme l’opération de Bristow. Cependant je voyais mal le sous-scapulaire cicatriser sur cette saillie osseuse, alors que le col de l’omoplate est très lisse. D’autre part, le vissage de cette coracoïde aussi bien dans cette technique que dans celle que certains Suisses ont réalisée avec l’idée de Trillat entraînait des lyses osseuses autour des vis et des démontages : j’ai conservé le clou de Trillat qui peut se tordre lors de la mise en place, plutôt qu’une vis qui se déchausse ou s’arrache.

Pour en revenir à l’épaule, vous avez une conception bien personnelle de la physiologie et de la physiopathologie de l’épaule ?

N’exagérons pas : les conceptions personnelles viennent avec le doute concernant les dogmes et  les idées reçues. Une théorie est bonne jusqu’au moment où on prouve son insuffisance.

Vous avez tout de même conscience qu’en chirurgie de l’épaule, vous avez pris le contre pied des idées établies ? Par exemple, pour le conflit antéro-supérieur plutôt que  de faire une acromioplastie, vous avez proposé une ostéotomie de l’épine de l’omoplate…

Ce n’était pas un contre-pied que d’ouvrir l’espace sous-acromial en surélevant le couvercle plutôt que de raboter sa surface inférieure. D’autre part, ouvrir cet espace sans triturer une coiffe inflammatoire, rompue ou nécrotique évitait de déclencher des phénomènes algoneurodystrophiques. Avant de réaliser les premiers cas, j’ai fait un montage de type Strasser au laboratoire d’anatomie, en surélevant et en déplaçant l’acromion en dehors et en avant, afin d’augmenter le moment des forces abductrices du deltoïde. J’ai pu confirmer en terme d’efficacité en début d’élévation, la validité de cette technique. Les premiers cas étaient des échecs d’opération, classique il y a 20 ans. Dans les jours suivant l’ostéotomie acromiale,  les douleurs disparaissaient, le sommeil se normalisait. Par contre les mobilités et les forces revenaient plus lentement. Après 20 ans de pratique, sur plus de 150 ostéotomies, dans ces cas de « maladie de coiffe » et de lésion « fonctionnellement incomplète », les résultats sont très satisfaisants et ne se dégradent pas avec le temps. Par contre, dans les atteintes de coiffe « fonctionnellement totales » pseudo-paralytiques et surtout douloureuses, le résultat ne s’est manifesté que sur la douleur : sur le plan biomécanique c’est-à-dire l’élévation du bras, cette ostéotomie s’est révélée insuffisante sur la dizaine de cas que j’ai opérés au début de mon expérience.

Quelle est votre conception dans les ruptures de la coiffe ? Est-ce que vous les réparez ?

Sur le principe, je ne répare pas les ruptures de coiffe, mais j’essaie de trouver des palliatifs. Je crois que la décompression dans les formes cliniques douloureuses avec conflit antérieur typique suffit à rééquilibrer la grande majorité des patients. Par contre, je doute toujours de la pérennité des sutures. D’ailleurs, en 1978, en hommage au Professeur Debeyre, une journée de jubilé scientifique à Créteil m’avait confirmé dans ce doute. Les très bons résultats de l’opération de Debeyre montraient, sur les radios à long  terme, une tête humérale au contact de l’acromion : c’était bien la preuve que la réinsertion était illusoire. La décompression très indirecte de l’ostéotomie d’acromion permet, par ailleurs, de détendre le ligament coraco-acromial en le repoussant en haut et en avant, tout comme le crochet antérieur de l’acromion. Paul Dautry m’avait d’ailleurs expliqué que le ligament coraco-acromial pouvait se reconstituer après une exérèse totale et reproduire le conflit antérieur. Déplacer le ligament mettait donc à l’abri d’une récidive cicatricielle. De ce fait, pour cette majorité de patients qui, malgré de graves lésions de coiffe, ont une fonction potentielle je ne répare rien et décomprime « à distance ». Bien entendu, pour les conflits antérieurs mineurs, la décompression arthroscopique devient très performante. Par contre, lorsque des sujets n’ont aucune fonction potentielle, la décompression est insuffisante et pour récupérer un peu plus de fonction, je fais une chirurgie de transfert avec le chef moyen du deltoïde.

L’ostéotomie de retournement de l’acromion est aussi une idée complètement originale ! Comment vous est venue cette idée ?

L’apparence est originale. L’idée vient en réalité de Philippe Koechlin qui  pensait que le meilleur palliatif aux lésions totales de coiffe devait être le deltoïde lui-même. C’est d’ailleurs ainsi je crois que s’est développée la technique du lambeau deltoïdien de l’hôpital Saint-Antoine.  Je préférais, en cette année 1981, utiliser le chef moyen du deltoïde et son effet poulie sur la tête humérale : l’idée était de placer ce muscle sous l’acromion et qu’il s’appuie sur l’acromion pour abaisser la tête humérale en début d’élévation. Plutôt que de détacher ce muscle de l’acromion, j’ai préféré retourner l’acromion de 180° et le refixer à lui-même car il est plus facile d’obtenir une consolidation osseuse que la fixation d’un beefsteak sur le fond d’un os plat. Je craignais évidemment que ce chef musculaire ne résiste pas à ce sandwich osseux dans lequel il était placé et qu’il perde ses qualités. Mais une erreur stupide m’a prouvé la validité du concept. Pour fixer l’acromion après son retournement, j’ai réalisé un hauban supérieur (2 broches et un cerclage). Après quelques jours, j’ai pu constater que le chef deltoïdien se contractait et que l’acromion se soulevait : le hauban fonctionnait évidemment à l’envers : il aurait fallu placer le hauban sous l’acromion. J’ai préféré faire un vissage avec de longues vis de 3,5 et pour plus de sécurité j’ai mis une broche butée au-dessus de l’acromion et plantée dans l’axe de la clavicule.

Vous n’avez jamais eu de patients qui ont perdu l’élévation antérieure ou l’abduction du bras, car en fait c’est une acromiectomie ?

Non, c’est tout le  contraire. Dans l’avenir je voudrais augmenter la surface de l’acromion vers l’avant afin que le chef antérieur participe aussi à l’effet abaisseur : c’est donc le contraire d’une acromiectomie dans le principe. Quant à la perte de l’élévation antérieure, elle est surtout pré-opératoire puisqu’il s’agit d’épaules impotentes.

En post-opératoire, vous utilisez une attelle d’abduction ?

Effectivement, un coussin d’abduction à 60° donne un bon confort et permet une mobilisation passive. Je n’utilise pas les grandes attelles de type Pouliquen ou les plâtres de Gosset à 90° du fait de leur encombrement et d’un relatif inconfort.

Quel est le résultat esthétique ?

Au départ, cela n’était pas très joli parce que souvent ces acromions étaient en cupule et la cupule au lieu de se trouver au-dessous de l’acromion se trouvait au-dessus. Donc à la pince gouge j’enlevais les parties saillantes. Par contre, pour mobiliser le lambeau externe, il faut le décoller de la peau qui et très vascularisée. J’ai ainsi favorisé des hématomes et plusieurs infections : l’une a nécessité une arthrodèse de l’épaule.

Comment cette opération peut-elle redonner l’élévation ?

Premièrement, il y a probablement une action vasculaire. J’ai fait systématiquement des arthrographies sur une première série, et toutes les épaules étaient continentes. Le muscle permet probablement une revascularisation. Deuxièmement, il y a un effet abaisseur de la tête humérale car les patients ont toujours conservé un bon espace sous-acromial, c’est-à-dire les têtes sont restées centrées.

Quelle est la différence entre cette opération et le lambeau deltoïdien ?

Je ne crois pas que cela fonctionne de la même manière. Le lambeau deltoïdien de Saint-Antoine recrée un ensemble quasi digastrique dans le plan sagittal et qui reconstitue une coiffe active. La plastie externe de retournement acromial travaille dans le plan frontal et s’appuie sous l’acromion pour abaisser directement la tête humérale.

La prothèse Acropole c’était aussi une idée originale…

Pas tant que cela. J’ai appris plus tard que Mac Nab, qui était un homme que j’admirais beaucoup, avait déjà mis un plateau entre l’acromion et la tête humérale pour qu’elle reste centrée. Je me suis dit que finalement mon idée ne devait pas être trop idiote ! … C’était donc une prothèse qui  remplaçait la néo-articulation sous-acromiale. Elle était composée d’un segment de sphère en polyéthylène placé au niveau du trochiter s’articulant avec une voûte métallique placée entre l’acromion et la coracoïde. L’idée était de permettre à la tête humérale de rester centrée. J’avais fait le calcul du recentrage en fonction de la forme de ce segment sphérique de manière à ce que ce soit centré dans toutes les positions, non seulement d’élévation mais aussi de rotation. J’ai du en poser une série de 15 et j’ai dû enlever pratiquement toutes les 10 premières parce que la plaque sous-acromiale cimentée s’est mise à bouger. Par la suite, elle était vissée et les derniers cas tiennent toujours et cela fonctionne bien. J’ai été un peu déçu parce que les patients avaient une mobilité insuffisante passive et active. Ils calaient leur épaule sous l’acromion et ils arrivaient à soulever des charges importantes. C’est pour cela qu’il y avait des contraintes fantastiques, dans cette néo-articulation prothésée. Le montage sous-acromial que j’avais fait ne résistait pas. J’ai arrêté de poser cette prothèse quand j’ai constaté qu’une opération plus simple, le retournement acromial, fonctionnait mieux.

Vous avez repris le concept de la prothèse inversée qui avait été abandonnée par la plupart des promoteurs ?

Oui, et je l’ai repris pour les raisons suivantes. Premièrement, les prothèses inversées sont intéressantes pour la stabilité. J’avais vu les résultats de la prothèse de Kessel à la première conférence internationale de l’épaule. C’est vrai qu’en mettant une prothèse inversée, elle devenait inluxable puisque toutes les contraintes, au lieu d’être centrifuges, sont centripètes. Deuxièmement, cela répondait à la règle habituelle qu’on connaît pour la hanche, c’est-à-dire que l’élément porteur est sphérique et l’élément porté est concave. Comme l’épaule fonctionne de manière inverse des quadrupèdes, c’est assez normal qu’on inverse pour l’homme qui porte son bras : l’élément porteur c’est l’omoplate. Ce qui me gênait dans les modèles inversés de l’époque était cette sphère de petit diamètre portée par une tige incapable de supporter les forces élévatrices de cisaillements. En augmentant le diamètre de la sphère glénoïdienne, on médialise beaucoup le centre de rotation, on augmente l’amplitude du mouvement et on neutralise beaucoup mieux les contraintes de cisaillement. Plutôt que de faire une arthrodèse, j’ai réalisé au début une cupule de Wagner qui était cimentée sur la glène et puis j’ai fait faire une petite trompette en polyéthylène pour la métaphyse humérale. Chez des patients très handicapés, j’ai eu l’heureuse surprise de voir que cela fonctionnait parfaitement.

La Delta III est une prothèse inversée, que vous réservez aux arthroses excentrées, c’est-à-dire aux associations d’une arthrose gléno-humérale avec une rupture de coiffe massive ?

Il faut une arthrose gléno-humérale, une rupture de coiffe massive et donc une arthrose sous-acromiale vraie : c’est fait pour cela. Autre cas de figure, où cette prothèse peut se discuter, c’est le cas d’une arthrose sous-acromiale isolée. Que faire ? Mettre une prothèse de type Acropole, c’était envisageable il y a 15 ans, mais plus maintenant. J’ai mis des prothèses inversées en disant que celui qui fait mieux me jette la pierre. Actuellement, pour les sujets d’âge moyen ou un peu plus jeunes que ceux qui présentent d’énormes arthroses excentrées, on a une nouvelle prothèse qui s’appelle l’Acropole Patella. C’est la même prothèse sur l’humérus que la prothèse Acropole, mais cette fois-ci l’acromion porteur d’une cupule de polyéthylène, est séparé de son épine. Il reste fixé sur la clavicule, si bien que lorsque les gens lèvent le bras, cette cupule fonctionne comme une rotule et travaille sur la tête humérale comme la rotule du genou. J’ai fait des montages il y a quelques mois ; j’ai mesuré les pressions et cela fonctionne. Il faut dire que j’avais eu une patiente qui, à la suite d’interventions qui n’avaient pas marché, avait un acromion totalement libre. Elle soulevait du foin. A force de travailler, elle utilisait son acromion comme une rotule, levait le bras et elle était très contente. Elle a mis un peu de temps pour obtenir ce résultat parce que ce n’était pas prévu comme cela. Le hasard m’offrait la vérification de ce que j’ai pu vérifier au laboratoire.

Ne craignez-vous pas une dérive et l’utilisation de la prothèse inversée Delta III pour une rupture massive de la coiffe sans arthrose ?

Je n’ai jamais dit cela. Une rupture massive de la coiffe survient en principe dans la deuxième moitié de la vie. A ce stade,  une intervention palliative de type lambeau est licite. Ce n’est plus une suture, c’est un palliatif conservateur. Mais si cette intervention n’est pas indiquée parce que le deltoïde est atrophique et que la patiente –c’est souvent une femme- est trop âgée, l’indication devient très difficile pour tous les chirurgiens.

Dans les arthroses excentrées avec pincement sous-acromial, quels sont les résultats que vous avez observés avec la prothèse inversée ?

J’ai l’habitude de dire que plus la coiffe est détruite, mieux ça marche. Il faut toutefois savoir reconnaître une coiffe détruite. Dans certains cas, il existe une coiffe très mince à sa partie centrale qui correspond au sus-épineux, mais rien ne prouve que le muscle tenseur soit actif. Retendre et réinsérer ce feuillet ne sert à rien, c’est même néfaste : probablement ces tissus se rétractent, se coincent dans le mouvement de la prothèse inversée et limitent la mobilité en élévation.

Pour en revenir aux omarthroses excentrées, vous avez dit que cela ne représentait pas beaucoup de cas. Vous en avez opéré combien en 7 ans d’expérience ?

25 grand maximum.

C’est 5 à 10 % des indications ?

Non, c’est sûrement plus, mais je n’ai pas un recrutement de spécialiste de prothèse anatomique pour comparer.

Est-ce que cette prothèse équivaut à une pseudarthrodèse ?

Non, parce qu’elle ne fonctionne pas comme une arthrodèse, puisqu’il y a un mouvement réel entre l’omoplate et l’humérus. Je ne m’étais pas rendu compte que cette prothèse n’avait pas besoin de rétroversion. J’ai commencé à mettre 20° de rétroversion : aucun patient ne pouvait faire sa toilette intime. Il y a deux ans, je n’ai mis aucune rétroversion, ce qui a permis d’augmenter la rotation interne. Actuellement, je mets 10° d’antéversion et maintenant, les patients peuvent faire leur toilette intime et ont une fonction totale. Je crois qu’un jour, je vais aller jusqu’à 40° si je vois qu’ils n’arrivent pas à avoir assez de puissance en arrière enfin… j’exagère un peu !

L’instabilité est-elle une complication ?

L’instabilité oui. Il ne faut pas que je dise non, parce que l’instabilité on la voit pendant l’opération. Par exemple, un patient à qui j’ai mis une prothèse pour une luxation postérieure négligée depuis 20 ans : lorsque j’ai mis la prothèse, j’ai fait l’essai et elle se reluxait en arrière. J’ai eu la même histoire il y a quelques années pour une patiente qui avait une luxation antérieure invétérée. Dès que la prothèse était mise, elle se reluxait. Heureusement, j’ai un système de rehausseur qui rallonge l’humérus et une cupule humérale plus rétentive. Les patients ont un secteur de mobilité qui reste relativement faible, mais ils ne souffrent plus et en principe leur mobilité de l’omoplate reprend le dessus.

Comment faites-vous pour régler la tension musculaire ?

La tension musculaire du deltoïde est obtenue en plaçant le sommet de la pièce humérale au niveau du trochiter, s’il existe encore. En cas de destruction osseuse ou de tension musculaire insuffisante en fin d’intervention, on peut allonger l’épiphyse par un réhausseur métallique ou par une cupule polyéthylène plus épaisse. L’épaisseur de polyéthylène ne peut dépasser une certaine valeur sans un risque de bascule : il est préférable d’employer le réhausseur métallique en premier. C’est ce que j’ai fait, il y a une dizaine de jours, à une patiente qui avait des séquelles graves d’ostéomyélite de l’enfance. Elle avait une glène qui n’en était pas une, enfin un truc incroyable. Je n’ai pas assez tendu l’implant et elle s’est décoaptée, car les muscles n’étaient pas très bons. Alors je l’ai réopérée et j’ai mis un réhausseur. Je n’ai pas de méthode infaillible pour être sûr que c’est bien tendu.

Pour mettre en place cette prothèse, vous recommandez une voie originale par acromiotomie latérale et abaissement du faisceau moyen du deltoïde. Ne peut-on la poser que par cette voie ?

Non, pas du tout. Je la recommande parce que c’est celle que je fais. Quand on a coupé l’acromion, on a le nez sur la glène car on n’a pas cet auvent présent dans les voies habituelles. Par les voies antérieures, on est toujours un peu embêté, il y a le sous-scapulaire qui gêne un peu et on est souvent obligé de le désinsérer. Quand on mettait les prothèses de Neer, on désinsérait le sous-scapulaire, on le recousait après et donc on ne pouvait pas mettre les patients d’emblée en rotation externe, sauf en allongeant le sous-scapulaire. Par la voie supérieure, compte tenu de la large perforation, on met sa prothèse de haut en bas et on est tranquille…

Et la réparation de l’acromion ne pose pas de problème ?

Non, cela en pose quand on met simplement des haubans. Si on ne met que des broches, ce n’est également pas bien solide. Si on ne met que des vis, ce n’est pas bien solide non plus  parce que la baguette osseuse peut se fissurer sur les têtes de vis et surtout elle se fissure pendant qu’on opère, c’est pour cela que j’ai mis une petite plaque provisoire avec des mini vis dans le fragment pendant que je fais l’opération. Puis une fois que j’ai fini, je remplace les petites vis par des grandes. Mon opération est presque terminée quand j’ai fait la voie d’abord… Selon la taille des acromions, j’utilise une plaque à trois ou quatre trous et cela tient solidement. Au début, j’ai eu des débricolages, parce que je ne savais pas bien faire.

Parmi les problèmes qu’on peut rencontrer avec la prothèse inversée, on rapporte des cas de dévissage de la sphère…

Oui cela existe au niveau des épaules droites et parfois des épaules gauches. Ce ne sont pas les mêmes. Dans les épaules droites, c’est un problème mécanique. Lors des efforts de soulèvement, pour les gens qui portent des charges lourdes, il y a une impaction des deux pièces et l’humérus dévisse la pièce glénoïdienne. C’est le dévissage vrai. Du côté gauche, c’est en général un vissage qui n’a pas été fait correctement car attraper le filet de la sphère n’est pas très facile. Je me suis aperçu plusieurs fois que je croyais à tort l’avoir vissé et j’ai dû recommencer. C’est pour cette raison que j’ai changé le principe : au lieu d’être vissée, la pièce glénoïdienne est impactée avec un système de pression sur un cône morse.

En guise de conclusion, comment concevez-vous le rôle d’un patron en chirurgie orthopédique et que pensez-vous de la formation des jeunes ?

Si mes chefs de cliniques sont très polyvalents et très recherchés pour une éventuelle installation, c’est sans doute parce qu’ils sont aussi à l’aise pour enclouer un fémur éclaté que pour greffer un ligament croisé antérieur ou pour réaliser une arthrolyse du coude. Mes orientations personnelles ne me poussent guère à être une notoriété dans une orthopédie trop spécialisée, telle la chirurgie de l’épaule car l’innovation se nourrit d’expériences très diverses. Evidemment, je dois à Jean Papineau le principe de l’allongement osseux sur clou et avec un peu d’ingéniosité mon clou automatique a pu faire ses preuves. En 1987 un  ami marseillais m’a prêté un scanner corps entier ce qui m’a permis de développer avec J.L. Lerat les mesures des torsions squelettiques et de réaliser les premières prothèses fémorales sur mesure. Pour les croisés postérieurs du genou que je suture précocement, j’utilise l’olécranisation provisoire, un petit truc personnel que je vais publier avec 15 ans d’expérience. La prothèse de rotule a également 15 ans de bons et loyaux services. Cet étalage un peu hétéroclite de réalisations a en commun mon goût d’attaquer des pathologies jusqu’alors mal étiquetées ou prétendues insolubles : ainsi, je me sens bien à ma place comme patron car c’est à nous dans les hôpitaux universitaires de prendre les risques de l’innovation, d’essuyer les plâtres et récupérer les échecs de ces nouvelles techniques, les miens comme ceux des collègues qui me font confiance.

Quel conseil donneriez-vous à quelqu’un qui débute dans le métier ?

Pour celui qui débute comme interne, je commencerais par lui dire qu’il faut apprendre les questions d’anatomie et les questions cliniques comme l’on faisait pour l’externat et l’internat, en particulier pour les urgences, de manière à entrer de plein pied dans les urgences chirurgicales avec des connaissances d’anatomie et de chirurgie. Je conseillerai avec l’internat de passer deux autres certificats pour avoir une maîtrise de biologie humaine. Les années d’internat doivent être réservées à acquérir une formation diversifiée tandis que le clinicat doit être réservé à la spécialisation éventuelle. Pour les jeunes ce que je peux dire, c’est qu’il y a de grandes satisfactions dans notre métier : le diagnostic, la variété des opérations, l’enseignement, la recherche. Par contre ce qui devient intolérable c’est le rôle de plus en plus envahissant des administratifs qui veulent régir directement ou  indirectement l’activité des médecins et des chirurgiens. Ce sont surtout les jeunes qui vont pâtir de cette mainmise de l’administration. C’est le péril de l’avenir.

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Ostéotomie de translation-rotation-élévation de l’épine de l’omoplate: Vue anatomique latérale avant ostéotomie

Ostéotomie de translation-rotation-élévation de l’épine de l’omoplate: Vue anatomique latérale après ostéotomie

Fig. 4 : Plastie de retournement delto-acromial : aspect en coupe. L’acromion est retourné sur lui-même de 180° et sa concavité inférieure devient supérieure. Effet poulie du deltoïde lors de sa contraction.

Fig. 5 : Plastie de retournement delto-acromial.

A, b, c : Technique opératoire.

Fig. 6 : Broche butée placée au dessus de l’acromion en fin d’intervention.

Fig. 7 : a et b : Prothèse d’épaule inversée.

Fig. 8 : Prothèse Acropole-Patella.

a : Schéma en coupe frontale

b : vue externe, deltoïde non figuré.

Paru dans le numéro N° 51 - Février 1996