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PASCAL KOUYOUMDJIAN

Paru dans le numéro N°305 - Juin / Juillet 2021
Entretien consulté 203 fois

PASCAL KOUYOUMDJIAN

Pascal Kouyoumdjian n’est pas un homme déraciné. Bien au contraire, il a su entretenir et développer bon nombre de racines, que ce soit celles -fondamentales- qui le rattachent à ses origines arméniennes, les racines humaines tissées au fur et à mesure de ses voyages et installations, et enfin les racines professionnelles qui le connectent aux disciplines qu’il chérit et aux hommes qui furent ses mentors. Rencontre avec un explorateur.

Pascal Kouyoumdjian, quelles sont vos racines ? Qu’est-ce qui vous a mené à la chirurgie ?

Pascal Kouyoumdjian : Je suis né à Paris, où j’ai effectué mes études de médecine et notamment mon externat à l’Hôpital Necker. J’ai souhaité faire de la chirurgie dès mon plus jeune âge, probablement à 4 ou 5 ans. Je voulais être chirurgien en témoignent les quelques dessins de mon enfance retrouvés au hasard des déménagements. J’ai bénéficié d’une éducation rigoureuse avec une inspiration marquée et axée par la recherche de l’excellence. La famille est restée toujours une priorité car grâce à elle, j’ai toujours été poussé à donner le meilleur de moi-même d’autant que la voie que je me destinais à suivre correspondait au rêve de mes parents et notamment de mon père.

Mon cursus scolaire n’a cependant pas été simple et grevé d’évènements familiaux douloureux. Le vrai déclic source de motivation et d’épanouissement personnel n’est survenu qu’au début de mes études de médecine.

Dans quelle fac étiez-vous ?

A Necker, faculté de Médecine forte déjà d’une belle aura qui avait par ailleurs l’avantage de se trouver près de chez moi : années d’externat, travail, milieu associatifs neckerois, groupes d’amis, ronéos, club de jeux d’échecs, de belles années…
Pour l’internat, nous passions à l’époque le concours dans trois inter-régions différentes. Mon choix fut Paris, Inter région Sud (Clermont-Ferrand, Marseille, Montpellier et Nice) et Inter région Ouest. Réussite aux trois inter régions, meilleur classement dans l’Ouest et le Sud, classement parisien ne me permettant pas de réaliser de façon sereine une spécialité chirurgicale, l’affaire était entendue. Il me fallait poursuivre en chirurgie et mon choix s’est orienté vers Montpellier, plus vieille faculté de Médecine d’Europe, 800 ans d’histoire, prestige. Ce fut cependant un choix difficile car très attaché à mes racines, famille, amis, milieux culturels, Conservatoire de musique, bref ma bulle vitale. La chirurgie passait en premier, sacrifice nécessaire, mais finalement salvateur.

Malgré ce déracinement, avez-vous pu trouver vos repères à Montpellier ?

Au départ, perdu, sans aucune connexion ni repère ni même idée arrêtée sur la spécialité chirurgicale à choisir. Premier semestre en cardiovasculaire, navigation en chirurgie viscérale oncologique au centre Val d’Aurelle, service hyperformateur. Puis vint l’heure des obligations militaires à l’Hôpital des armées de Cherbourg pendant 1 an en chirurgie digestive, découverte d’une belle région, sport, souvenirs. Retour Montpellier en surnombre dans le service du Pr. Dossa, orthopédie. Affinités avec cette chirurgie et les internes de la spécialités faisant, mon choix en milieu d’internat : l’orthopédie.  Un parcours conduisant à faire des rencontres « catéchisantes » comme celle avec C. Assi, aguerri dans la spécialité, père orthopédiste de Beyrouth, internat débuté à la Croix Rousse dans le service du Pr Henri Dejour, fraîchement arrivé pour son cursus d’orthopédiste à Montpellier et très convaincant quant à la voie à choisir. Noyau d’internes et amis soudés évoluant dans une spécialité à diversité attrayante (rachis, membre inférieur, membre supérieur, arthroscopie, microchirurgie), je retrouvais incontestablement tous les landmarks qui m’ont incité à faire chirurgie.

Vous vouliez toujours rester à Montpellier ?

Au début de mon cursus, certainement pas. Les rivalités locales et les rapports humains dans certains services me poussaient à repartir à Paris. Profitant de mon bon classement et d’un accès à une année recherche, je trouvais là une opportunité de renouer avec ma ville natale et m’orienter vers l’hyperspécialité que je considérais alors comme la « vraie chirurgie » , celle du rachis.  Cette année recherche était financée pendant 1 an. Il me fallait trouver un encadrant et un projet. Le hasard heureux m’a amené à contacter l’Ecole Nationale des Arts et Métiers (ENSAM) et notamment le laboratoire LBM dirigé alors par F. Lavaste. Le contact téléphonique eut lieu par chance le jour de la réunion du LBM , visant à déterminer les futurs projets, les crédits à disposition et positionnant les thésards et évaluant les potentiels candidats pour des DEA master 2 d’aujourd’hui. En suspens, un projet de recherche sur la scoliose avec pour acteurs les Pr François Lavaste et Pr Jean Dubousset…

Ce projet consistait à évaluer les troubles posturaux et la cinématique rachidienne par un système optoélectronique chez des adolescents avant et après chirurgie de leur scoliose. Comment rêver mieux pour un travail de DEA ? Travail sur le rachis, renommée internationale de l’équipe encadrante, accès aux staffs de Saint Vincent de Paul menés par les Pr Dubousset et Seringe, accessit à Paris bref, l’idéal. 

Certaines rencontres ont également été déterminantes, bien sûr celle avec le Pr Jean Dubousset, véritable maître chirurgical, alliant passion, sens clinique aigu, expérience et curiosité innovante. Je citerai également celle avec Philippe Bancel à la Clinique Labrouste, aisance technique et charisme.

Rappelons qu’à cette époque, faire un DEA n’avait que peu de sens à moins d’être déjà ciblé pour une trajectoire universitaire. Ce n’était alors clairement pas le cas.

Retour de Paris à   Montpellier. Focale : installation en fin de Clinicat à Paris. Quid du poste de chef de clinique ? Internat multi spécialité, Pr Dossa à la retraite, peu de stages en orthopédie.

Mes affinités me faisaient préférer alors les service du Pr Bonnel et Pr Asencio. C’est finalement à Nîmes que mon destin m’a mené.

Vous avez évoqué Chahine Assi, qui a beaucoup compté. Y a-t-il d’autres figures importantes dans votre parcours ?

Beaucoup de figures ont jalonné mon parcours et certaines sont évoquées précédemment. Je cite de nouveau le Pr Bonnel, stakhanoviste et passionné à qui je voue une reconnaissance inestimable pour son constant soutien et le Pr Asencio qui par imbibition m’a structuré et formé et qui a créé de toute pièce le service dont je bénéficie aujourd’hui. 

Aucune priorisation possible donc mais beaucoup d’influenceurs. Parmi eux, le Pr Jean-Marc Vital rencontré lors d’un voyage en Chine dans le cadre d’une mission chirurgicale de consultant à Pékin et Shangai. Véritable proximité d’échanges et l’occasion de lui manifester mon intérêt pour la chirurgie rachidienne.  Bien plus tard, Jean-Marc Vital m’a appelé et m’a dit « Ecoute, si tu veux j’ai un poste de chef de clinique pendant un an qui se libère ! » Déjà PH, poste de chef de clinique impossible ; création d’une convention de mise à disposition entre les deux CHU, et me voilà intégré dans le bâtiment tripode bordelais pendant presque 1 an. J’y ai appris la chirurgie de la colonne, apprentissage fort d’une mince expérience préalable mais d’un concentré technique et pédagogique durant les mois passés là-bas intense. On peut dire que ça a été très, très concentré ! Rappelons parmi les forts influenceurs encadrants Olivier Gille.

Après ces sept mois, retour Nîmes, mission :  développer la chirurgie du rachis au CHU de Nîmes. Le projet était ambitieux mais entravé localement par des joutes institutionnelles entre CHU, ARS et groupement privé visant à installer une activité neurochirurgicale soumise à autorisation mais intégrant le rachis au sein de notre ville. Les incertitudes, retournements de situation incessants connus depuis mon retour jusqu’à ce jour ont clairement entravé le développement de cette activité au sein de notre CHU sur le versant hospitalo-universitaire.

Quoi qu’il en soit et en amont, j’ai poursuivi mon cursus hospitalo-universitaire avec tout ce que l’on connaît du cahier des charges de l’accessit à la carrière : mobilité, thèse de science, publications...

Sur quel sujet particulier portait cette thèse ?

Sur la moelle épinière. La thèse était dirigée par Alain Privat en encadrant principal et Manuel Gaviria, à l’UMR Inserm 583-UM de Montpellier. Trouver un sujet de thèse et un encadrant en lien avec l’activité vers laquelle je tendais, n’était à Montpellier pas chose facile. Sur les conseils de Luc Bauchet du département de neurochirurgie du CHU de Montpellier, je me suis rapproché d’Alain Privat qui m’a alors proposé un projet attenant à la neurotrauma. Il s’agissait de créer un modèle in vivo de trauma médullaire chez le petit animal via un suivi en temps réel de la lésion par IRM, et de tester via ce modèle l’efficacité d’un neuroprotecteur : la gacyclidine intitulé « Thèse de Doctorat - Mise au point d’un modèle murin de compression médullaire in vivo ». Il a fallu opérer des souris -les pauvres- et leur créer des lésions médullaires dans l’IRM à des fins de suivi in vivo de la lésion primaire et secondaire. Presque un parcours de microchirurgie : laminectomie de souris, insertion d’un ballonnet de 1 F dans l’espace épidural, puis injection intracardiaque d’un fixateur dédié pour analyse secondaire des lésions après dissection des segments vertébraux et extraction de la ME, tout un programme... Sans compter surveillance postopératoire de la récupération neurologique éventuelle par test de la marche, sensibilité, reflexes, sans oublier la vidange vésicale quotidienne… Quelques copains de cordée Henri Haton technicien dans le laboratoire et Nicolas Lonjon maintenant PUPH en neurochirurgie qui lui travaillait alors sur le rat…

Vous avez évoqué votre installation à Montpellier, voire Paris, comment s’est déroulé votre séjour à Bordeaux ?

C’était une année riche ! Le service respire colonne, vit colonne, et ne pense qu’à cela. Ce fut donc un séjour particulièrement enrichissant, au sein d’une structure à l’organisation remarquable, avec un patron exceptionnel, fédérateur et pédagogue. Il valorisait chacun des membres de l’équipe, moi compris, bien que n’étant pas du cru bordelais. Parmi les rencontres aidantes importantes rappelons celles d’Olivier Gille et Hugues Pascal Mousselard.

Olivier et Pascal m’ont clairement soutenu sur les versants scientifique et pédagogique préalablement à mon passage pour l’HDR et devant les conseils dédiés et le CNU.

Publier, communiquer, publier, quid du socle originel ? Je me rappelle de quelques nuits blanches passées sur table et chaises d’ascète avec N. Bronsard pour finaliser publication et présentations orales.

Ce passage à Bordeaux a ainsi été un véritable levier professionnel, et m’a permis de rentrer à Nîmes dignement et motivé sur mon orientation rachis.

Quand avez-vous repris le service ?

J’ai été agrégé en 2013, et suis passé chef de service en 2015 succédant au Pr Gérard Asencio, parti un an après en 2016. J’ai hérité d’un gros service fort d’une rigueur et d’une qualité technique polyvalente indéniables. Je lui suis pour cela fortement reconnaissant.

Le service regroupe toutes les hyperspécialités orthopédiques sauf le SOS Mains. Pas simple de nos jours pour un chef de service d’assurer cette polyvalence à haut niveau. Il faut savoir orienter son service en maintenant un prisme universitaire focalisé et innovant tout en fédérant toutes les activités. Garder une expertise scientifique et pédagogique à l’heure du développement et avancées importantes des différentes hyperspécialités est devenu mission impossible.

Notre service comprend 10,7 équivalents plein temps plus les vacataires, 11 internes, sur 5 blocs opératoires (bientôt 6), développant des activités de rachis, membre inférieur, membre supérieur, et trauma center. Environ 40% de notre activité est ambulatoire. A ce titre, il me parait important de citer tous les praticiens titulaires qui constituent mon équipe et qui apportent énergie et compétence à mon unité pour chacune des hyperspécialités : Bernard Megy pour la chirurgie de la tumeur accompagné de Aymeric Weiss orienté également rachis, Philippe Marchand et Rémy Coulomb pour la chirurgie du membre inférieur, Nicolas Cellier pour la chirurgie du pied et le CRIOAC et Olivier Mares pour la chirurgie du membre supérieur avec pour chacun une appartenance à leur société savante respective. N’oublions pas les jeunes séniors, assistants et chefs de clinique, qui apportent sans cesse controverse constructive et innovation.

Vous avez conservé la colonne par affinité, mais vous cherchez à développer la chirurgie prothétique du membre inférieur, qui a une histoire dans votre CHU au travers de la modularité par exemple. Quelle est votre démarche ?

Préalablement à mon séjour à Bordeaux, ma formation était polyvalente. Nous n’avions aucune activité rachidienne froide. Mes attraits en fin de clinicat et sur mes premières années de PH étaient orientés vers la chirurgie traumatique rachidienne et du bassin, la chirurgie prothétique du membre inférieur, et l’arthroscopie du genou. Je me rappelle avoir été initiateur d’ailleurs des premières ligamentoplasties du genou sous arthroscopie du service. Mon orientation rachis s’est clairement dessinée en 2008. Mon activité de soins en chirurgie du bassin, hanche et genou fut cependant soutenue depuis mon clinicat. On me réservait les fractures du rachis et complexes du bassin et de l’acetabulum. La suite est ainsi facilement naturelle : relation entre la hanche et le rachis en glissant vers le genou.

Les outils étaient à disposition : culture de l’équilibre sagittal du complexe spino-pelvien inhérente à la déformation rachidienne, expérience de la navigation des PTH couplée à la modularité du pivot et gestion de l’antéversion combinée…

Quid des concepts de la safe zone, antéversion combinée, functional safe zone, etc ; nos implantations sont-elles irréprochables ? Faisons-nous les bons choix d’orientation ? Il fallait comprendre les échecs et intégrer la PTH dans une réflexion plus régionale et cinématique. Navigation solution ? Médialisation et l’ascension non contrôlée du centre de rotation !
Pas de contrôle de la main du chirurgien ! Appliquer nos choix de façon précise, un premier challenge…

Il me semblait évident que l’arrivée de l’assistance robotisée constituait une évolution naturelle et pertinente qui nous permettrait de mieux comprendre les échecs en constituant un pas en avant incontestable dans l’intention et le contrôle de l’implantation. Non développée alors en France, certains centres en Europe et aux USA bénéficiaient de cette technologie depuis 5 à 10 ans.

De nombreux chefs de service aimeraient avoir un MAKO, et il est évident que dans ce cas précis vouloir n’est pas pouvoir. Quelles sont les clefs pour obtenir un tel outil, comment avez-vous procédé ?

Nous avons bénéficié de notre passé collaboratif avec Stryker fort d’une adéquation entre les produits jusqu’alors proposés par cette société et notre philosophie d’implants. Associant un volume d’activité conséquent en chirurgie du membre inférieur de première intention et de reprise et d’une évolution axée sur l’innovation et marquée préalablement par la navigation, la possibilité de se procurer le MAKO devenait une évidence, tout au moins une priorité de service : opportunité certaine, nouvelle technologie adaptée à la chirurgie de la hanche et du genou, plus-value pour le patient, valence pédagogique et source de données à visée scientifique incontestable.

Via des négociations soutenues  mettant en jeu ma responsabilité de chef de service, j’ai eu la chance de rencontrer une institution bienveillante et entendant la force de mon projet. Convaincu par mes propos et par l’attractivité que cela générerait pour notre centre, je fus grandement aidé alors par la cellule d’achat et le département de pharmacie de notre CHU. Nous avons depuis montré que le modèle était in fine attractif. Après 18 mois, nous en sommes à bientôt 1000 procédures malgré la pandémie, c’est plutôt respectable.

Quels sont les chirurgiens qui animent avec vous l’activité de chirurgie prothétique MAKO et celle de chirurgie la hanche et du genou au sens plus large ?

Pour parler de ceux qui participent à l’activité « MAKO », Philippe Marchand, praticien hospitalier, mène une activité mixte plus ciblée sur la chirurgie du genou. Il a développé brillamment la chirurgie conservatrice ligamento-méniscale arthroscopique fort de l’expérience importée via son passage à la Croix Rousse à Lyon dans le service du Pr Neyret. Il est membre de la SFA et encadrant dans le cadre du DIU d’arthroscopie. Quant à Rémy Coulomb, également praticien hospitalier à vertu universitaire, il participe largement à l’activité hanche, et sa mission concerne principalement la chirurgie conservatrice (arthroscopique) de hanche, qu’il est le seul à pratiquer dans mon service. Il est ainsi membre de la SFA et, fort de la culture « hip-spine » du service, il travaille d’ailleurs sur un projet autour de la relation entre le rachis et la hanche conflictuelle. Impliqué dans l’activité de traumatologie et notamment dans la prise en charge des fractures complexes du bassin, sa valence dans la chirurgie conservatrice de hanche permet à Rémy de s’épanouir dans un domaine dans lequel je ne m’investirais pas. A lui les ostéotomies ! Je me réserve l’activité de la hanche et du genou prothétique de première intention et de reprises, et la chirurgie du rachis, c’est déjà suffisant.

Voilà pour l’organisation interne du service. Comment s’organise l’entente entre le CHU et le privé à Nîmes ?

L’entente est plutôt cordiale; en période de COVID elle fut même excellente : nous devions gérer la crise dans l’intérêt de tous. A un hôpital fort, une clinique forte et réciproquement. Il y a un respect mutuel entre les structures. Seuls les méandres évoqués ci-dessus quant à l’activité rachis mettant en scène ARS, Groupement privé, et CHU sont encore source de tension constante et ont participé largement aux difficultés de développement universitaire de cette thématique par manque de moyen, absence de lisibilité, avec un projet de «spine center» vieux de 10 ans et toujours à l’état d’ébauche.

Pour continuer sur le thème des relations, quelle est votre implication dans les diverses sociétés savantes ? Lesquelles sont les plus importantes à vos yeux ?

Nous avons une mission hospitalo-universitaire, et à ce titre nous nous devons de nous impliquer dans nos sociétés savantes que ce soit la SOFCOT et les sociétés filles. Elles nous nourrissent, nous permettent de rayonner et montrer la richesse de notre service. La lumière vient de la lisibilité que l’on souhaite s’attribuer. Je suis très heureux d’enfin m’y exposer.

J’ai été membre de la SFCR très vite grâce au parrainage de Jean-Marc et de Philippe Bancel puis à l’AOSpine. Mes participations à la SFCR et l’AOSpine furent sporadiques et mon parcours dans ces sociétés inconstant. Le prisme universitaire rachidien a cependant perduré : intégration dans le Laboratoire de Biomécanique et Génie Civil via une rencontre avec Simon Le Floch, chercheur dans cette unité.  Porteur d’un projet FHU d’excellence MUSE regroupant de nombreuses unités de recherche labellisées et partenaires privés  en mécanique, biologie, biochimie, (LMGC, IRMB, ICGM, IBMM, Inserm, CNRS, 3DMEDLAB), la thématique restait rachidienne : conception d’une prothèse de disque intervertébral biomimétique caractérisée par la fabrication 3D par photopolymérisation (notamment par stéréolithographie) de supports cellulaires en polymères à microporosité adaptée à la régénération du disque intervertébral via l’apport des cellules souches mésenchymateuses. Tout un programme pour un travail débuté il y a maintenant 3 ans.

En parallèle, l’interpénétration entre la hanche et le rachis via le rôle de la mécanique lombo-pelvienne, me paraissait être une cible intéressante. Intérêt grandissant pour la chirurgie prothétique de hanche, vision du couplage rachis hanche, apport de l’assistance robotisée dans la PTH, PUC et PTG : nouveaux moteurs animant ma motivation et orientation, inspirations menant à ma candidature comme membre à la SFHG. L’aide de Sébastien Lustig a été déterminante. Je lui dois son soutien, mon intronisation et mes premières aventures « SFHGiennes » comme la veille technologique sur la chirurgie robotique à la SOFCOT. A titre professionnel et humain, son aide fut extrêmement précieuse.

Rejoindre la SFHG a imposé chez moi un reformatage complet, encore un nouveau défi. Mais les implications futures sont multiples : l’EHS, SICOT, EFORT.

Quelle est votre philosophie en ce qui concerne l’alignement ?

Je reste dans la tradition : je conserve l’alignement mécanique. Je sais que cela pourrait être une longue discussion avec mes amis « cinématiques » mais, bien que je convienne que quelques degrés du varus naturel ou du valgus du patient peuvent être maintenus, je ne comprends toujours pas pourquoi reproduire la déformation qui a probablement conduit à l’échec du genou natif. Je fais à parts égales de l’équilibrage ligamentaire et du « measured resection ». Quant à la rotule, je prends ma décision en fonction de sa taille et sa forme. Si elle n’est pas alignée ou elle est endommagée, je la resurface.

Vous avez également été impliqué dans la Lyon Hip Arthroplasty dès le début.

Absolument, une nouvelle fois Sébastien Lustig fut l’acteur principal de cette intégration dans cette épopée lyonnaise animée par Jean-Louis Prudhon, Jacques Caton, Roger Badet, André Ferreira, Michel Henry Fessy et Sébastien... Progressivement intégré à cette équipe qui pour la plupart ne me connaissait pas, j’ai bénéficié de leur confiance pour mon plus grand plaisir, plaisir associé à une reconnaissance clairement affichée. A ce titre, nous avons hâte de pouvoir tenir à nouveau notre congrès, à l’automne 2023.

Au début de notre entretien, vous avez évoqué votre culture diasporique : quelle place vos racines arméniennes tiennent-elles dans votre quotidien ?

Issue de grands-parents paternels arméniens, d’un grand-père maternel arménien et d’une grand-mère maternelle espagnole, mon éducation fut largement imprégnée par une culture diasporique. Haut dignitaire d’Etat à Constantinople, directeur d’un Orphelinat regroupant de nombreux enfants arméniens dont les parents turcs d’origine arménienne avaient disparu, mon arrière-grand-père fut parmi les premiers informés du sort réservé aux arméniens dans les territoires turcs. L’amorce du génocide des arméniens en 1915 via la déportation initiatrice des intellectuels en Anatolie fut les prémices des déportations massives des populations arméniennes dans les déserts de Syrie et Mésopotamie. Faisant fuir sa famille en France, il décéda rapidement après son arrivée en France. Le sort de mes aïeux fut donc similaire à celui connu par tous les expatriés victimes de tels évènements : meurtri par un passé douloureux et par abandon de l’essentiel, repartir à zéro. Rester soi en devenant autre, tel était la mission obsessionnelle. L’éternité, c’est la mémoire. A nous de l’honorer.
Mon investissement durant mon externat à Paris auprès de l’Union des Médecins Arméniens de France (UMAF) a certainement participé à maintenir cette flamme. J’ai fait mon premier voyage en Arménie grâce à cette association, créée par des médecins Arméniens français et dont les bastions étaient à Paris, à Lyon et Marseille. Voyage initiatique accompagné de mes parents nés en France et pour qui ce fut également « la première fois ». Mes choix professionnels m’ont éloigné des milieux culturels arméniens. Cependant mes racines s’expriment constamment et m’ont probablement inculqué persévérance et résilience. Le socle familial est ma sauvegarde. Les influences culturelles françaises et italiennes de par mon épouse, se mêlant aux miennes sont le support de l’éducation dont bénéficient mes trois enfants.

Quels sont vos loisirs ?

Le vin, le cigare, le piano et la moto ! Le vin n’est pas qu’un liquide mais un monde : terroirs, cépages, dégustations, vignerons, passion. Le cigare c’est par goût, là aussi une culture ; la moto pour la liberté. Le piano a eu une place très importante durant mon adolescence au point de me faire hésiter sur mon orientation première.  Je finirais enfin par les voyages, « l’ailleurs ».  C’est probablement ce qui manque le plus dans cette période de COVID.

Que conseilleriez-vous à un jeune qui viendrait vous trouver ?

Surtout ne pas faire comme j’ai fait à mes débuts. Il faut partir sur le bon pied et éviter les embûches en restant attentif aux conseils, et s’investir autant que possible sans états d’âme. Ensuite, se tenir à ses objectifs sans concession et aller jusqu’au bout de la démarche engagée.

Mieux vaut assumer l’échec et rebondir que de ne pas aller au bout de son idée et végéter. La réussite n’en sera que meilleure.

Paru dans le numéro N°305 - Juin / Juillet 2021