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PASCAL BOILEAU

Paru dans le numéro N°284 - Mai 2019
Entretien consulté 122 fois

PASCAL BOILEAU

La neuvième édition du "Nice Shoulder Course" a connu comme à l’accoutumée une forte affluence internationale de chirurgiens de l’épaule.
Pascal Boileau qui est le créateur et l’infatigable organisateur de ce cours, survole pour nous les thèmes principaux et nous donne sa vision actuelle de la chirurgie de l’épaule.

Votre "Nice Shoulder Course" est devenu une institution …

Effectivement !... Nous avons parcouru beaucoup de chemin depuis que nous avons commencé, il y a une quinzaine d’année. Pour l’édition 2018 du cours, à l'instar des éditions précédentes, nous avons accueilli 920 chirurgiens de l'épaule, venant de plus de 65 pays différents. C'est donc devenu une sorte d'institution, c’est vrai. Je crois que c'est la plus grande réunion de chirurgiens de l'épaule au monde, non organisée par une société savante. Le concept doit être séduisant, car ces dernières années, nous avons assisté à l'émergence de nombreux autres "cours de l'épaule", similaires que ce soit à Athènes, Paris, Berlin, Madrid ou Moscou... et c’est très bien ! En plus du cours pour les chirugiens, il faut rajouter aussi les 150 kinés du "Nice Shoulder Rehab" et les 80 infirmères de bloc opératoire du "Nice Shoulder Nurse". Avec l’industrie, cela fait près de 1500 personnes à gérer pendant 3 jours !...
Ceci n’est possible que parce que je suis épaulé, c’est le cas de le dire, par "mes trois saintes" : Ste Agnès, Ste Anne et Ste Christina, qui font un travail fantastique, et bien sûr toute mon équipe !

Qu’est-ce qui vous a amené à créer ce cours ?

Au départ, un de mes objectifs était de voyager moins ! Je m’étais imaginé que si de nombreux collègues venaient suivre mon cours à Nice, je pourrais éventuellement bouger moins... Mais ça n'a pas marché, car je voyage encore beaucoup - trop selon ma femme et mon assistante... Plus sérieusement, l'autre objectif était académique : je voulais partager avec des amis et collègues du monde entier des sujets de pointe en pathologie et chirurgie de l'épaule. Cela, par contre, a fonctionné !

Quel est le concept de ce cours ?

Fondamentalement, le concept c’est de mélanger le scientifique et la pratique. Ce cours est d’abord un condensé des publications notables sur l’épaule parues au cours des deux dernières années précédant le cours. C’est mon privilège et mon plaisir de pouvoir inviter ceux qui ont publié des travaux que j'estime intéressants ou importants à venir en parler au cours de Nice. C'est aussi l'occasion pour nous de présenter nos propres travaux : tous mes assistants, internes et fellows sont impliqués dans des études scientifiques dont ils présentent les résultats durant le cours. Enfin, ce cours est l'occasion de présenter les résultats d’études multicentriques souvent centrées sur un thème d'actualité spécifique. Nous réalisons également au moins quatre interventions chirurgicales en direct et il y a des ateliers pratiques avec l’idée du "faites-le vous-même". Cela permet aux chirurgiens qui viennent au cours de "palucher" plutôt que de rester assis tout le temps à écouter des coms ou regarder des vidéos. Nous essayons de rendre ce cours aussi interactif que possible en présentant des cas cliniques, en demandant aux participants de donner leur opinion et de voter à la fois sur le diagnostic et les options thérapeutiques. Comme vous l'avez compris, le "Nice Shouler Course" est devenu LE rendez-vous incontournable pour ceux s’intéressent à l’épaule !
The place to be, quoi !...

Quels ont été les thèmes de l'édition 2018 ?

Pratiquement toutes les pathologies de l’épaule - instabilité, luxation acromio-claviculaire, pathologie de la coiffe et du biceps, transferts musculo-tendineux, fractures de l'humérus proximal, arthropathies - ont été abordées. Le troisième jour était consacré à un sujet particulier : "L’épaule arthrosique du jeune". Nous avons constitué une base de données comprenant plus de 1500 prothèses d'épaules effectuées chez des patients de moins de 60 ans. Cela nous a permis de faire état des résultats selon les différentes étiologies : omarthrose, arthrite rhumatoïde, nécrose, séquelles de fractures, etc.... selon les différents types d'arthroplastie de l'épaule et selon les tranches d'âge - c'est-à-dire les remplacements prothétiques avant 30, avant 40, avant 50 ans, et de calculer les taux de survie. Cela a représenté beaucoup de travail et beaucoup d'efforts de la part de tous : chirurgiens, assistants, internes, secrétaires... Je dois particulièrement remercier tous mes assistants, et particulièrement Mikaël Chelli, à la fois chirurgien et "geek", qui a conçu EasyMed-Stat, le logiciel spécifique qui nous a permis d'analyser les données et Marc-Olivier Gauci qui a beaucoup œuvré pour le scientifique.

Pensez-vous que de telles études multicentriques aient une valeur scientifique ?

Eh bien, sur la base de 30 ans d'expérience, ma réponse est claire : oui ! Mais, ceci n'est valable et possible que parce que nous sommes un groupe de chirurgiens qui sommes amis et partageons le même objectif : améliorer les résultats de nos patients. Nous nous connaissons depuis de nombreuses années et nous nous faisons mutuellement confiance. Nous n'avons pas peur de partager notre expérience clinique - avec nos succès, nos complications et nos échecs. Certains d'entre nous travaillent dans le public, tandis que d'autres travaillent en privé, et nous avons beaucoup de respect les uns pour les autres.

Parlons de l'arthroplastie de l'épaule ! Il y a quinze ans, la grande question était : faut-il resurfacer ou non la glène ?

Eh bien, le problème n'est toujours pas résolu ! Face à un jeune patient avec une épaule arthrosique, nous balançons toujours entre la mise en place d'une hémiarthroplastie - donc ne pas toucher à la glène, mais avec le risque de douleurs persistantes due à l'érosion de la glène - et une arthroplastie totale au risque d’un descellement rapide de l’implant glènoïdien. C’est un problème difficile, non résolu. On sait aujourd’hui qu’une hémi chez un patient présentant une glène biconcave -glène type B2- avec subluxation postérieure de la tête humérale, ne donne pas de bons résultats. D’un autre côté, nous savons aussi qu’environ 50% des implants glénoïdiens dans les prothèse totales sont radiologiquement descellés après 10 ans, et nous avons constaté que le descellement glénoïdien a une influence négative sur les résultats fonctionnels. C'est pourquoi la prothèse inversée est maintenant souvent préférée en présence de glènes B2 ou C, même chez les patients plus jeunes. L’autre option, actuellement en cours d’évaluation, est la glène "postéro-augmentée" qui permet de compenser l’usure postérieure de glène et dont l’objectif est de recentrer la tête humérale. Le problème, à l'heure actuelle, c'est que la glène cimentée en polyéthylène est la seule option qui s'offre à nous, en raison de la défaillance des implants "metal-back".

Toutes les glènes "metal-back" ont-elles failli ?

Pas toutes, mais la moitié des glènes "metal-back" a été révisée à 15 ans. Le problème des glènes MB ce n’est pas la fixation qui est bonne, c’est l'usure accélérée du PE. La platine métallique rigidifie le PE et accélère son usure. Cela entraîne des débris de PE avec des granulomes, des ostéolyses et, finalement un descellement prothétique. C’est dommage ! Le problème est que les glènes MB descellées, contrairement aux PE descellées, sont mal tolérées et doivent souvent être révisées. C'est la raison pour laquelle nous continuons à utiliser des implants en PE et du ciment, même si je suis certain que ce n’est pas la solution, à terme. Nous devons trouver autre chose que le ciment pour fixer la glène, et autre chose que du polyéthylène comme surface de glissement. Tous les registres d'arthroplastie de l'épaule montrent le déclin à moyen terme de la survie des glènes MB comme des glènes PE cimentées. Comme vous pouvez le constater, la glène reste le maillon faible de la prothèse d’épaule et il y a encore beaucoup à faire dans l'épaule, c’est cela qui est excitant !

Mais pourquoi ça marche si bien pour les prothèses inversées ?

C’est un bel exemple de "biais cognitif" : parce que quelque chose marche avec une certaine configuration, on pense que cela va fonctionner de la même façon dans une autre configuration ou dans d’autres circonstances. Les glènes métalliques fonctionnent avec la prothèse inversée car l'environnement biomécanique est complètement différent de celui de la prothèse anatomique. En configuration inversée, les forces sur la platine métallique et la sphère sont principalement compressives après 30° d'abduction et l’usure du PE, localisée sur l’humérus, est modérée, tandis qu’en configuration anatomique les contraintes sont des forces de cisaillement, préjudiciables à la fois pour la fixation de l'implant et pour l’usure du PE. Contrairement à ce que tout le monde prédisait il y a plus de 20 ans, lorsque nous avons commencé à utiliser la prothèse inversée, le descellement de la glène n’a pas été un problème. La catastrophe annoncée ne s'est pas produite grâce à la brillante idée de Paul Grammont de médialiser la glénosphère. Les chirurgiens ne devraient pas tirer des conclusions hâtives et penser que parce qu'elles fonctionnent en inversées, les glènes métalliques devraient fonctionner en configuration anatomique. Le concept d'une "glène MB universelle" n'est malheureusement pas pour demain.

Et le resurfaçage de la tête humérale ?

Voilà un train que je suis heureux de ne pas avoir pris, ou plutôt, heureux d’en être descendu rapidement! Comme je le dis toujours aux internes et aux assistants : "l'une des plus grandes difficultés de notre métier est de savoir quels trains nous devons prendre, et lesquels nous devons laisser passer…". J'ai fait quelques cas de resurfaçage de la tête humérale, mais j'ai arrêté rapidement, car j'ai réalisé qu'il est plus difficile de restaurer l'anatomie normale de l'humérus proximal avec un resurfaçage qu'avec une prothèse classique. Quand on fraise la tête humérale pour la resurfaçer, on se retrouve le plus souvent avec une tête prothétique "perchée", bien visible sur la radio post-op. C’est une source de douleurs et d’échecs à cause des contraintes excessives sur l'articulation gléno-humérale et la coiffe des rotateurs. Si on veut faire du resurfaçage, il faut systématiquement sous-dimensioner la taille de la tête prothétique. J'ai également trouvé techniquement plus difficile de rattacher le subscapularis avec des sutures trans-osseuses lorsque la tête humérale n'était pas ostéotomisée. Or, on sait qu’un lâchage des sutures du subscapularis sur une prothèse anatomique est un échec assuré. Et puis, si par hasard vous voulez resurfaçer à la fois la tête humérale et la glène, vous allez "galérer" pour exposer la glène, puisque la tête humérale n'a pas été coupée, et vous prenez le risque de mal positionner l'implant glénoïdien ou de faire un étirement du plexus brachial. Comme le montrent les registres de prothèses, les résultats et le taux de survie du resurfaçage huméral sont inférieurs à ceux des prothèses classiques, et c’est ce qui a amené la plupart des chirurgiens à l’abandonner.

Sachant qu'il n'y avait aucun problème avec les tiges humérales, que pensez-vous de la tendance des tiges courtes ?

Il est vrai que du côté huméral, les prothèses à tige longue n’ont jamais posé aucun problème. Alors pourquoi vouloir y toucher ?... En fait, le problème est celui de l’éventuelle révision prothétique. Pour les tiges cimentées, le problème est celui de l’extraction de la prothèse en cas de reprise pour descellement glénoïdien ou rupture de coiffe, par exemple. Cela peut se compliquer par une fracture du trochiter ou par la nécessité de pratiquer une humérotomie, ce qui entraine une perte de substance osseuse humérale secondaire. Pour les tiges non cimentées, il y a aussi des problèmes d’extraction, en particulier pour celles qui présentent des surfaces poreuses sur toute la longueur. Enfin pour les tiges de prothèses inversée, on a observé des problèmes radiologiques d'ostéolyse du trochiter, de stress shielding, etc... qui sont peu rassurants pour le futur. Il ne faut pas oublier une loi fondamentale de biomécanique, intangible et valable pour tous les implants à tige et toutes les articulations : "toute fixation de tige prothétique par blocage diaphysaire distal, rigide va avoir deux conséquences délétères : un court-circuit des contraintes en proximal - ou "stress shielding" – source de résorption osseuse et d’ostéolyse proximal, et un pic de contrainte en distal, à l’origine de fractures en bout de tige". Donc, les tiges longues ou courte, non cimentées doivent avoir une fixation métaphysaire, mais jamais diaphysaire. C’est la difficulté des révisions qui a amené la tendance à vouloir raccourcir la tige humérale à la fois pour l’anatomique et l’inversée. D’ailleurs, les tiges courtes donnent de très bons résultats, quelle que soit la configuration, à court terme, à condition qu’il y ait une fixation osseuse métaphysaire avec une surface micro-poreuse. Maintenant, la vraie question est la suivante : devrions-nous opter pour des tiges courtes ou des implants huméraux sans tige ? Bien que le concept de prothèse d'épaule "sans tige" soit encore aujourd'hui mis en doute par de nombreux chirurgiens, mon opinion est que nous devrions aller dans cette direction. Jacques Teissier et le groupe Tess ont montré qu'une prothèse sans tige pouvait fonctionner aussi bien pour les implants anatomiques que pour les implants inversés ; ils ont publié leurs résultats, qui sont bons, et cela devrait être reconnu et respecté.

Dans le cas d'une prothèse inversée primaire, faites-vous toujours une BIO-RSA ?

Oui, plus que jamais ! J'ai commencé en 2006, et je n'ai jamais abandonné. J’ai eu l’idée un jour après avoir ostéotomisé la tête humérale pour implanter une prothèse inversée : je me suis dit, c’est dommage de jeter ce bon os, je pourrais m’en servir pour greffer la glène et faire une scapula à col long. C’est pour cela que j’ai demandé à la compagnie Tornier de fabriquer une métaglène avec un plot long. C'est une procédure simple et rapide : la greffe osseuse, prélevée du côté huméral, est placée et fixée sous la métaglène par le plot long et les vis. Le greffon osseux peut s’adapter à toutes les déformations et usures de glène, et le taux de consolidation est de 97%, même chez les patients très âgés. Je dois dire que je suis très content que ce choix, que j'ai fait intuitivement au départ, se soit maintenant avéré scientifiquement valable. Au début, j'utilisais un disque symétrique d'os spongieux, mais il y a environ sept ans, j'ai commencé à prélever un greffon asymétrique car j’ai compris qu’il était important de corriger l'inclinaison supérieure de la glène (l’angle RSA), en plus de latéraliser. Grâce à une étude radio-tomodensitométrique, nous avons montré que la surface inférieure de la glène (là où l’on implante la métaglène) présente un tilt supérieur de 20° en moyenne et que cet "angle RSA", je veux dire "Reverse Shoulder Angle", doit être corrigé pour positionner la glénosphère avec une inclinaison neutre (RSA = 0°). La planification préopératoire avec le logiciel Blueprint, développée avec Gilles Walch et Jean Chaoui, montre que la "BIO-RSA angulée" permet de latéraliser et de corriger le tilt supérieur ("l’angle RSA") et ainsi d'obtenir de manière constante la meilleure amplitude de mouvement, car on est sur le grand diamètre de la sphère avec une scapula à col long, et d'éviter les encoches scapulaires.

Revenons au premier jour de la réunion ; avez-vous stabilisé le sujet de l'instabilité ?

Question piège ! En ce qui concerne l'instabilité antérieure de l'épaule, on observe une tendance à effectuer de plus en plus d'interventions de Latarjet. Pourquoi ? Parce que les chirurgiens évaluent mieux les pertes osseuses glénoïdiennes et humérales et parce qu'il est devenu évident que les résultats du Bankart se détériorent avec le temps. La nouveauté c’est la diffusion progressive de l'approche arthroscopique du Latarjet. Je me souviens qu'il y a 25 ans, lors de la réunion de l'ICSS à Paris, certains chirurgiens ayant rapporté les échecs des Bankart arthroscopiques alors que d'autres avaient rapporté de bons résultats avec le Latarjet à ciel ouvert, et Daniel Goutallier, probablement par gageure, avait dit : "... si un jour nous sommes capables d'effectuer le Latarjet sous arthroscopie, alors nous n'aurons plus de problèmes… et je m’y mettrai !". À l'époque, tout le monde a rigolé ; il faut dire que ça paraissait complètement fou, mais aujourd'hui nous y voilà !... Bien sûr, l'exécution arthroscopique du Latarjet est un défi chirurgical parce que vous devez travailler à la fois en intra- et en extra-articulaire, mais avec une formation appropriée, la plupart des arthroscopistes de l'épaule seront en mesure de le faire dans un avenir proche.

Ah bon ? Dites-moi comment ?

Tout d'abord, je pense qu'il faut rendre hommage à Laurent Lafosse qui a poussé fort sur le Latarjet arthroscopique. Laurent a développé une technique arthroscopique avec fixation de la butée par vis qu’il a rapidement commencé à diffuser. Pour ma part, après avoir utilisé une technique par vis pendant plusieurs années, j’ai trouvé que c’était trop risqué et surtout trop difficile à transmettre. C’est ce qui m’a amenée à développer une technique "guidée" pour réaliser un Latarjet arthroscopique. Ma première idée a été de forer la glène d'arrière en avant avec un guide afin d’être parallèle à la surface de la glène et de ne pas prendre de risque vasculo-nerveux, en restant strictement intra-articulaire lors du forage. Ma deuxième idée a été d'harmoniser le forage de la scapula et celui de la coracoïde de façon à obtenir un positionnement "automatique" de la butée, afin qu’elle ne soit jamais débordante. J'ai développé deux guides de forage : l’un pour la glène et l’autre pour la coracoïde. Ma troisième idée a été de simplifier le passage de la butée osseuse à travers le subscapularis. C’est pour cela que j’ai conçu des écarteurs spécifiques, en me focalisant sur la sécurité de la procédure. Les mêmes instruments peuvent d’ailleurs être utilisés indifféremment pour réaliser une intervention de Latarjet, de Bristow ou d’Eden-Hybbinnette. Enfin, j'ai aussi cherché, et trouvé, autre chose que des vis pour assurer la fixation de la butée.

Pourquoi utiliser autre chose que des vis pour la fixation de la butée ?

Parce que les vis sont la source majeure de complications dans l’opération de Latarjet et que mécaniquement ce n’est pas ce qu’il y a de mieux. En fait, c'est une histoire drôle qui commence par une complication chirurgicale !
Un jour, il y a environ dix ans, lors d'un Latarjet, j'ai fracturé la butée coracoïdienne et le fragment d'os restant sur le tendon conjoint était trop petit pour être fixé par une vis. C'est ce jour-là que j'ai eu l'idée d'utiliser des boutons-sutures pour fixer le petit fragment de coracoïde sur le col de la scapula. Je me suis dit que le petit diamètre du forage pour les sutures, n’aboutirait pas à une nouvelle fracture et que la résistance à l’arrachement devrait être suffisante. J'ai donc pris deux endo-boutons que j’ai reliés par un quadruple fil de suture, que j'ai noué avec le "Nice knot", qui est un nœud à verrouillage coulissant. Comme je n'étais pas sûr d'obtenir une consolidation osseuse, j'ai bien sûr suivi attentivement le patient à l'aide de radiographies et des scanners à 3 et 6 mois. À ma grande satisfaction et à mon grand soulagement, j'ai pu observer que la butée osseuse était parfaitement fusionnée à la scapula. J'ai été très excité par cette découverte ! Avant ce jour, les boutons de suture avaient été utilisés pour la fixation des tissus mous, mais c'était la première fois que l’on montrait que les boutons-suture pouvait être utilisés pour obtenir la consolidation osseuse. Je pense que c'est un exemple de "serendipité" ou ce qu'on appelle une "découverte fortuite" dont on saisit l’utilité pratique. En fait, cette complication a eu un effet inespéré : j’ai transformé un échec en succès !

Cela a fonctionné pour un patient, mais est-il possible d'obtenir régulièrement une consolidation osseuse avec une fixation de bouton de suture ?

Oui, je l'ai prouvé et publié : les suture-buttons sont une alternative efficace et sûre à la fixation par vis pour l’opération de Latarjet ! Peu après ce premier patient, j'ai commencé une étude radio-clinique prospective pour suivre tous les patients que j'opérais par Latarjet arthroscopique en utilisant cette fixation par boutons-suture. Sur cette première série de patients, le taux de de consolidation osseuse était de 65 à 70% à 6 mois. Bien que les résultats de cette première étude aient été encourageants, ils m'ont fait réaliser que les nœuds faits à la main étaient insuffisants et qu’une véritable compression de la butée était nécessaire. Cela m'a amené à concevoir et à développer un "tendeur de suture" spécifique que j'ai ajouté à mon arsenal. J'ai également compris, au bout d’un moment, que le tendeur ne devait pas être utilisé à partir d'un abord arthroscopique antérieur à cause de l'obliquité due à la voie d’abord, mais à partir de la voie d’abord postérieure pour être parfaitement aligné avec le bouton-suture. J'ai également beaucoup travaillé sur la tension nécessaire. Initialement, j'ai pensé, de manière arbitraire, qu’il fallait mettre 100 newtons pour obtenir une compression suffisante de la butée ; le taux de consolidation a ainsi augmenté à 80-85%. Cependant, un problème subsistait : lors de la mise en tension de la suture maximum, le bouton antérieur pouvait glisser sur le côté et la suture pouvait couper la butée par un effet de "fil à couper le beurre". C’est ce qui m’a amené à concevoir un bouton-pivot spécifique antérieur, avec un œillet qui reçoit la suture et a permis d’éliminer cet effet "fil à couper le beurre" potentiel. La forme convexe du bouton antérieur, associée à la traction axiale par l’œillet, permettent de bien répartir les forces de compression sur la butée sans la fracturer, ni la couper. Un dernier point restait à comprendre, c’est celui de la gestion de la tension des sutures/compression de la butée. En fait, il faut faire deux mises en tension successives à 100 Newtons, espacées de quelques secondes. La première mise en tension à 100 Newtons sert à rigidifier les sutures et leur faire perdre leur élasticité ("suture creeping"). Il faut alors relâcher complètement la tension et faire une seconde mise en tension à 100 Newtons pour, cette fois-ci, comprimer la butée contre le col de la scapula. Lors de notre dernière étude scanner, sur une série de 121 patients opérés et revus à plus de 2 ans, nous avons observé une fusion de la butée de 95%, ce qui est égal, voire supérieur, à ce qui est obtenu avec la fixation par vis. Comme vous le pouvez le constater, cette histoire m’a occupé pendant quelques années !...

Mais ça permet un retour rapide au sport ou au travail ?

Nous utilisons le même protocole postopératoire que celui du Latarjet/vis et autorisons les sportifs qui pratiquent un sport d’armer-contrer ou contact de retourner en compétition à 3 mois. Croyez-le ou non, d'un point de vue mécanique un double-bouton est meilleur, en termes de forces d’arrachement, que deux vis pour une raison simple : un bouton-suture n'est rien d'autre qu'un rivet !
Tout le monde sait qu’un rivet, c’est mieux que des vis ! Le rivet fournit un double point de fixation pour la butée : en avant et en arrière, alors que les deux vis n’assurent qu’une fixation antérieure. Maintenant, laissez-moi vous poser une question : accepteriez-vous de monter dans un avion dont les plaques de métal des ailes et du fuselage sont fixées avec des vis ?… Probablement pas, surtout si quelqu'un vous expliquait qu'avec les vibrations, les vis pourraient se desserrer et que les plaques de métal pourraient se détacher, entraînant le crash de l'avion ! Toutes les pièces d’un avion sont fixées avec des rivets ! C'est ce que sont les boutons-suture ! Par ailleurs, les chirurgiens n’ont pas encore pris conscience des progrès réalisés en matière de textile : aujourd’hui, on fabrique des textiles (et donc des sutures) qui sont aussi résistants que les métaux. La preuve en est que, sur les voiliers modernes de compétition, tous les câbles, manilles, poulies, etc... sont remplacés par des cordages en textile hautement résistant, ce qui permet un gain de poids considérable. C’est d’ailleurs ce que j’ai commencé à faire sur mon bateau !... Le double-bouton est au moins aussi solide que des vis et, pour ma part, je ne reviendrai jamais en arrière avec des vis pour le Latarjet !

Pensez-vous que tous les chirurgiens de l'épaule doivent se mettre au Latarjet arthroscopique ?

Oui, vraiment ! Tous mes assistants qui ont quitté le service ces dernières années sont en mesure de faire cette technique eux-mêmes, même en clinique. C'est incroyable de voir à quelle vitesse les jeunes chirurgiens apprennent à réaliser un Latarjet arthroscopique. Ils sont nés avec une arthroscope dans les mains et il faut réaliser que certains d'entre eux n'ont même jamais vu une réparation de coiffe ou même un Latarjet à ciel ouvert ! Donc, pour eux, le Latarjet arthroscopie, c’est naturel. Bien sûr, un minimum d'expérience et de compétences en arthroscopie est requis avant de commencer. C'est comme le ski : on commence avec des pistes vertes, c'est-à-dire le Bankart, puis vous allez sur les rouges, c'est la réparation des petites lésions de la coiffe, puis les noires, les grosses coiffes, le Weaver-Dunn, et enfin vous pouvez faire du ski hors-piste : le Latarjet arthroscopique! Depuis trois ans, avec l'aide de la société Smith & Nephew, nous avons lancé un programme de formation à Nice pour les chirurgiens qui veulent apprendre le Latarjet arthroscopique. Les chirurgiens viennent voir un ou deux cas avec moi au bloc le jeudi, pour que je puisse leur montrer tous les trucs et astuces que j'ai développés au fil des ans. Le lendemain, ils se rendent au laboratoire d'anatomie et réalisent eux-mêmes un ou deux cas, assistés de mon aide-opératoire.

Quoi d'autre en chirurgie de l'instabilité ?

Un problème difficile est celui des échecs de stabilisation antérieure qu’il faut réopérer. Nous avons présenté trois études cliniques basées sur mon expérience de reprise chirurgicale des échecs de stabilisation antérieure. La première étude porte sur les échecs de Bankart arthroscopique repris par Latarjet, qui donne de très bons résultats. La seconde concerne les échecs de Latarjet ; nous avons montré que la reprise par Bankart et remplissage de l’encoche est une solution efficace à condition que le défect glénoïdien soit minime ou absent, c’est-à-dire que la butée soit toujours en place et consolidée. La dernière étude concerne les échecs de Latarjet présentant une perte osseuse glénoïdienne antérieure sévère que j'ai révisés sous arthroscopie par greffe de crête iliaque. Là-aussi, j'utilise des boutons-suture pour fixer la greffe osseuse sur le col antérieur de la scapula. Le fait qu'il ne soit pas nécessaire de passer la greffe à travers le subscapularis rend l’opération d’Eden-Hybbinette arthroscopique beaucoup plus facile que le Latarjet arthroscopique ; la greffe est passée par l’intervalle des rotateurs et il est très facile de l’amener sur le col de la scapula avec le bouton-suture. C'est un bon début pour ceux qui veulent apprendre la butée sous arthroscopie.

Et l'instabilité postérieure ?

L'instabilité postérieure récidivante est un sujet très complexe et difficile. Très souvent elle est bilatérale et quand les patients vont voir un chirurgien, c'est à cause de subluxations postérieures incontrôlées et douloureuses. Il y a une quinzaine d'années, j'ai établi une classification dans laquelle je distingue trois groupes d’instabilité postérieure : premièrement, l’instabilité postérieure volontaire qui ne devrait pas être opérée parce qu'elle est bilatérale, indolore et que les patients peuvent avoir des problèmes psychiatriques ; deuxièmement, l’instabilité postérieure involontaire qui est unilatérale, douloureuse, souvent post traumatique et constitue une bonne indication pour la chirurgie de stabilisation, et entre ces groupes il existe un troisième groupe que j’ai appelé instabilité volontaire, devenue involontaire. La plupart des chirurgiens refusent de prendre en charge ce troisième groupe de patients en raison de la composante volontaire initiale. C’est ce que j’ai fait au début puis je me suis laissé attendrir et j’ai commencé à en opérer quelques-uns. En fait, il existe une confusion entre instabilité postérieure "volontaire" et "reproductible". D'après mon expérience, ces jeunes patients présente une hyperlaxité, qui est un facteur favorisant l’instabilité postérieure, bilatérale, asymptomatique, mais ils ne sont pas fous du tout ; ils ont subi un traumatisme (parfois oublié) qui a décompensé cette instabilité postérieure devenue douloureuse, involontaire et récidivante. Bien sûr, l'instabilité postérieure est "reproductible" mais elle n'est pas (ou plus) "volontaire". Les patients peuvent vous montrer comment ils peuvent subluxer leur épaule, par exemple en levant le doigt à l’école, mais ils ne le font pas (ou plus) parce que c'est douloureux et incontrôlé. J'ai opéré un certain nombre de patients comme ceux-ci par retente capsulo-ligamentaire ou par butée osseuse, ou les deux. L’un de mes internes, Tristan Langlais, a étudié l'évolution naturelle de l’instabilité postérieure depuis l'enfance jusqu’à l'âge adulte, et il a montré que, même si les épaules de ce groupe de patients sont plus difficiles à stabiliser, cela vaut la peine de le faire car les patients sont très satisfaits du résultat.

Si la chirurgie est indiquée, quand opter pour une butée postérieure ?

Question difficile ! L'évaluation de la perte osseuse de la glénoïde postérieure est beaucoup plus difficile que celle de la perte osseuse antérieure. Ce que nous avons commencé à faire, c'est d'examiner les scanners bilatéraux 2D et 3D avec soustraction de l'humérus afin de comparer les deux glènes et évaluer la possible érosion glénoïdienne postérieure.

Comment réaliser une butée postérieure ?

Je la fais sous arthroscopie et fixe la butée postérieure avec des sutures et des ancres. Encore une fois, les vis ne sont pas nécessaires et la consolidation osseuse de la butée est obtenue régulièrement. L'avantage de l'arthroscopie est la possibilité de faire une plastie capsulaire postéro-inférieure, voir circonférentielle dans le même temps. L'inconvénient c’est que, quand vous faites de l’arthroscopie, vous êtes parfois amené à penser qu’une intervention devrait être faite différemment sous vidéo qu'en chirurgie ouverte. Grave erreur ! C'est ce que j'ai fait au début de mon expérience : j'ai fait l'erreur de placer la butée tangente au bord postérieur de la glène et j'ai eu des récidives d’instabilité postérieure. Comme le recommandait Gilles Walch il y a de nombreuses années, les butées postérieures doivent être débordantes pour assurer la stabilité humérale postérieure, contrairement aux butées antérieures qui ne doivent JAMAIS être débordantes mais tangentes à la surface glénoïdienne. En postérieure, une partie de la butée iliaque se résorbe, il y a un remodelage osseux et nous n'avons pas observé de risque accru d'arthrose en faisant cela.

Qu'en est-il des luxations acromio-claviculaires chroniques ?

Ce que j'ai appris des patients que j'ai opérés de luxations AC chroniques, c'est qu’ils viennent pour une gêne esthétique et des douleurs et qu'environ 50% d'entre eux ont une pathologie intra-articulaire associée, comme des lésions du labrum, de la coiffe ou du biceps. C'est ce que j'ai appelé la "théorie de l’iceberg" : la vilaine déformation de l’épaule, tout le monde la voit (y compris le patient), mais ce que les médecins ou les chirurgiens négligent souvent, c'est la pathologie intra-articulaire sous-jacente, cachée. Encore une fois, l'avantage de l'arthroscopie est qu'elle permet de diagnostiquer et traiter ces lésions intra-articulaires associées. Pour stabiliser l'articulation AC, je réalise l’opération de Weaver-Dunn modifié qui consiste à transférer le ligament AC avec la pointe de l'acromion à l'intérieur d'une logette creusée dans la clavicule distale et protégée par un double-bouton. Cette intervention, faite entièrement sous arthroscopie, fonctionne très bien dans nos mains, et je ne vois aucun besoin de prélever un tendon demi-tendineux au genou ou de payer pour une allogreffe.

Et pour les luxations AC aiguës ?

D'après mon expérience, la réduction et la fixation à l'aide d'un double-bouton suffit et il n'est pas nécessaire de faire une ligamentoplastie, mais à deux conditions : premièrement, le faire le plus tôt possible, idéalement dans la première semaine après le trauma - après ce délai, je recommande de faire une ligamentoplastie associée ; et deuxièmement, sur-réduire la disjonction AC, de façon à ce que la clavicule touche presque le la coracoïde pour augmenter ainsi les chances de cicatrisation des ligaments trapézoïdes et conoïdes. Attention à ne pas méconnaitre une arthrose AC préexistante chez les patients plus âgés : dans ce cas, il ne faut pas oublier pas de réséquer la clavicule distale, sinon vous allez créer une épaule douloureuse en réduisant la disjonction AC , et le patient n'aimera pas cela du tout et vous en voudra beaucoup !

Quoi de neuf sur la coiffe ?

Dans la moitié des cas environ, nous pratiquons toujours une réparation de la coiffe en simple rang, par haubanage tendineux qui donne de très bons résultats. Par contre, nous avons montré l’impact négatif de délamination tendineuse sur la cicatrisation tendineuse. C’est pourquoi dans ce cas, nous préférons réaliser une réparation en "double-feuillet", préconisée par Sugaya et les chirurgiens japonnais : le feuillet tendineux profond est rattaché en premier, au bord articulaire puis le feuillet superficiel est haubané pour recouvrir la zône d’insertion - le "footprint". Nous avons cessé de faire des réparations en "double-rangée" car nous avons observé des ruptures tendineuses médiales avec nécrose à la jonction muscle-tendon ou des déchirures de la couche profonde, ce que Joe Iannotti a appelé "rupture en continuité". Christian Gerber a présenté les résultats d'une étude expérimentale intéressante chez le mouton, comparant l'atrophie musculaire et l'infiltration graisseuse après ténotomie, après section du nerf suprascapulaire, et après ténotomie combinée à la neurectomie. Gilles Walch a parlé de l'importance de la recherche de l'infiltration graisseuse et de la façon de l'évaluer avant de décider de réparer les tendons de la coiffe. Comme toujours en chirurgie, l'indication est plus importante que la technique. Malheureusement, nous réparons trop de ruptures de coiffe.

Le nombre de réparations de coiffes augmente de façon spectaculaire …

Oui, l'industrie nous encourage à implanter autant d'ancres que possible, et nous, chirurgiens, vu notre "ego" souvent surdimensionné, nous voulons faire des opérations complexes et sophistiquées. Nous en faisons trop, et l'une des raisons pour la coiffe, je crois, est que les mots que nous utilisons pour qualifier la pathologie ne sont pas les bons. Tout le monde, le radiologue, le patient, le chirurgien, parle de "ruptures de coiffe", alors que nous sommes le plus souvent confrontés à des patients présentant des "usures de coiffe", devenues douloureuses. Alors, la question est : faut-il réparer ces "usures de coiffe" ? Je n'en suis pas sûr. Expliquez-moi pourquoi une soi-disant "rupture de coiffe" est la cause des douleurs de l’épaule, alors qu'elle pré-existait au traumatisme depuis des années, comme le prouve la présence d'infiltration graisseuse des muscles de la coiffe sur l’imagerie préopératoire ? C’est pour cela que je préfère parler de "lésions de la coiffe" plutôt que "ruptures de la coiffe".

Vous voulez dire qu'un trou n'est pas censé être douloureux !

Exactement, un trou n’est pas douloureux ! Dans les lésions dégénératives de la coiffe, la douleur de l'épaule est souvent liée à la pathologie du biceps, et non aux lésions dégénératives de la coiffe. Avec l’élargissement progressif de la lésion tendineuse de la coiffe et l’infiltration graisseuse musculaire associée, il se produit une ascension progressive de la tête humérale. C’est le phénomène de la "boutonnière". Le tendon du long biceps est alors soumis lui aussi, au conflit sous-acromial : soit il se trouve comprimé par l’auvent acromial, s’hypertrophie, et ne peut plus pénétrer dans la gouttière bicipitale, c’est le "long biceps en sablier" ; soit il peut s'échapper par l'avant, devenir instable et se subluxer dans l’épaisseur du subscapularis, créant un clivage. Quand l'épaule est "fonctionnelle", c’est-à-dire avec une mobilité active conservée, et qu’il y a une adaptation anatomique parfaite de la tête humérale à la voûte acromial, je pense qu'il ne faut pas perturber cet équilibre musculaire fragile en voulant réparer une coiffe qui n’est pas, ou difficilement, réparable.

Comment le chirurgien peut-il déséquilibrer cette épaule ?

Même une "simple" acromioplastie peut compromettre l'équilibre musculaire fragile d'une épaule avec une large lésion dégénérative de la coiffe. Le risque en essayant de réparer une "usure de coiffe", je veux dire "une vieille lésion dégénérative de coiffe", est de transformer une épaule "fonctionnelle" douloureuse mais bien équilibrée, en une épaule "non fonctionnelle". C'est la pire chose qui puisse arriver à un chirurgien de l'épaule. Je peux vous dire qu'un patient opéré pour une douleur à l'épaule qui se retrouve avec une pseudo-paralysie après la chirurgie détestera son chirurgien et se souviendra de son nom pour le reste de sa vie ! Il n’y a pas une semaine où je ne vois pas en consultation un patient qui a été "opéré de la coiffe" et qui est pire après qu’avant. Je crois vraiment que nous devrions sélectionner les coiffes à réparer avec soin. Bien sûr, je simplifie à l'excès : vous pouvez avoir un patient avec une "usure chronique" qui fait une chute et qui a aggrave sa lésion de coiffe et décompense l’équilibre musculaire précaire de son épaule, et ne récupère pas malgré la rééducation. Mais, comme Harrison Mac Laughlin de New-York, l'un des premiers chirurgiens à réparer les lésions de coiffe dans les années 50, l'a écrit plus tard dans sa carrière : "Plus j'ai d'expérience en pathologie de la coiffe, moins je répare les ruptures dégénératives de la coiffe..." Surtout quand on sait qu’à 70 ans, 30% de la population présente des lésions dégénératives de la coiffe, et non pas des "ruptures de coiffe" .

Alors, que faire en cas de ruptures massives et irréparables de la coiffe ?

Si l'épaule est douloureuse mais "fonctionnelle" c'est-à-dire avec une élévation et une rotation externe active conservées, la question que le chirurgien doit se poser est : "le biceps est-il toujours présent ?...". Si la réponse est oui, alors une solution facile, efficace et peu coûteuse, proposée par Gilles Walch il y a maintenant près de 30 ans, est d'effectuer une ténotomie/ténodèse du biceps qui va non seulement soulager la douleur, mais aussi améliorer la fonction de l’épaule. Le problème, c'est que de nombreux chirurgiens décident pendant l’intervention s'ils vont réparer ou non une lésion de coiffe, et c'est une erreur ! Je crois vraiment qu'une telle décision ne devrait pas être prise pendant la chirurgie, mais avant, en consultation, sur la base de l’examen clinique et de l’imagerie. Si les radiographies préopératoires révèlent une diminution de la distance acromio-humérale < 6 mm, la coiffe ne devrait pas être réparé. Il n'y a pas d'opération des parties molles qui puisse abaisser une tête humérale, qui est migrée en sous-acromial. Il en va de même si le scanner ou l'IRM montrent une infiltration musculaire graisseuse sévère. Nous sommes chirurgiens orthopédistes, pas chirurgiens plasticiens... alors pourquoi vouloir réparer un tendon avec un bout de tissu graisseux ?!...

Que pensez-vous des récents dispositifs sous-acromiaux proposés pour les lésions massives et irréparables de la coiffe ?

Je suppose que vous parlez du ballonnet sous-acromial et de la reconstruction capsulaire supérieure, SCR. Le ballonnet, placé entre la tête humérale et la voûte acromiale, est censé apporter un soulagement de la douleur. Il est rempli de sérum physiologique, mais il se résorbe après trois mois.

Le crime parfait !

En quelque sorte !... Non, plus sérieusement, le ballonnet pourrait apporter une solution à quelques rares patients atteints de déchirures massives et irréparables de la coiffe qui souffrent encore de l’épaule, malgré une rupture spontanée du long biceps (rupture salvatrice). S'ils ont une épaule douloureuse mais "fonctionnelle", avec une élévation active conservée et pas encore d’arthrose, ce qui est très, très rare, ces patients ne sont pas de bons candidats pour la prothèse inversée. Alors, que faire ?... Pour l'instant, nous ne savons pas si le ballon est mieux que rien. Bien que le ballon soit sur le marché depuis une dizaine d'années, nous attendons toujours une étude prospective randomisée qui pourrait nous apporter une réponse.

Qu'est-ce que c'est exactement que la reconstruction capsulaire supérieure ?

Cette intervention consiste à recouvrir la tête humérale à l'aide d'une greffe de fascia lata, ou d’une allogreffe de derme humain. La greffe est fixée sur le trochiter d'un côté et sur le col supérieur de la glène de l'autre, puis on suture les reliquats de coiffe à la partie antérieure et postérieure de la greffe. Cette procédure est apparue parce que les chirurgiens japonais n'ont pas eu, pendant 20 ans, la possibilité d'utiliser la prothèse d’épaule inversée. C'est le temps qu'il a fallu pour que la prothèse inversée soit approuvée au Japon. Du coup, ils ont cherché des solutions alternatives. C’est Mihata, qui a développé cette technique et nous a présenté le concept biomécanique et les résultats cliniques. Markus Scheibel en a fait la critique, tandis que George Athwal a tenté de préciser la place de cette greffe ainsi que celle du ballonnet dans des ruptures massives et irréparables de la coiffe.

C'est donc aussi une sorte d'espaceur ?

Oui, mais assez cher ! L'allogreffe plus 6 ou 8 ancres pour la fixer devient aussi chère qu'une prothèse inversée ! Personnellement, j'ai du mal à comprendre le fonctionnement de cette opération car la greffe est attachée médialement au col de la scapula, et non à la coiffe restante. Je peux comprendre que ça soulage la douleur, si en même temps on coupe le biceps. Ma question est, comment cette greffe ou le ballonnet peuvent-ils restaurer la fonction de l'épaule en cas de véritable pseudo-paralysie ? D'après mon expérience, cas de véritable pseudo-paralysie, la seule procédure qui restaure l'élévation active est la prothèse inversée.

Le problème vient peut-être du manque de définition de la "pseudo-paralysie" de l'épaule ?

Exactement ! En tant que chirurgiens de l'épaule, nous devrions nous mettre d'accord sur la définition de la "pseudo-paralysie". Pour l'instant, nous n'avons pas de définition claire. Pour moi, dans une épaule pseudo-paralysée, non seulement l'élévation active est perdue, mais il y a aussi une subluxation antéro-supérieure de la tête humérale en avant l'acromion, qui est bien visible quand on demande une abduction du bras. C’est une instabilité antéro-supérieure dynamique. Cela signifie que l'équilibre musculaire vertical de l'épaule est définitivement perdu et d'après mon expérience, il n'y a aucune intervention conservatrice, ni réparation tendineuse, ni transfert tendineux, ni "espaceur" qui puissent résoudre ce problème. Toute interposition de tissus mous ou de matériel artificiel sera rapidement broyé entre la tête humérale et l'auvent acromial. Même le transfert de Latissimus Dorsi ne fonctionne pas dans les épaules pseudo-paralysées, comme l’a publié Christian Gerber. Encore une fois, la seule solution pour une véritable épaule pseudo-paralysée est la prothèse inversée. Une épaule "pseudo-paralytique" est différente de ce que j'appelle une épaule avec "élévation active douloureuse". Si vous avez mal à l'épaule, vous avez de la difficulté à élever le bras, mais cela ne veut pas dire que votre épaule est déséquilibrée - pseudo-paralytique. Si on vous supprime la douleur, par exemple, en faisant une ténotomie du biceps, vous pourrez à nouveau soulever le bras. La Nature fait bien les choses.

Alors, quand proposez-vous un transfert musculaire ?

Ma principale indication pour le transfert du Latissimus Dorsi ou de L'Episcopo est le patient avec une perte isolée de rotation externe (ILER- Isolated Loss of External Rotation). Ces patients présentent habituellement une lésion massive et irréparable de la coiffe postéro-supérieure, impliquant le suprapinatus, l'infraspinatus et le teres minor ; ils ont perdu la rotation externe active, mais conservent la flexion antérieure active. Ils sont très gênés dans toutes les activités de la vie quotidienne par un bras "tombant". Leur épaule a perdu son équilibre musculaire horizontal car il y a 4 muscles rotateurs internes contre zéro muscles rotateurs externes, tout en conservant l'équilibre musculaire vertical. Je prélève le LD sous le Pectoralis Major, par une petite approche delto-pectorale, et je le fixe, après tubulisation, dans une cavité située près de l'insertion du teres minor. Je fais aussi ce transfert du LD chez les patients qui ont une atteinte isolée de l’infraspinatus avec une infiltration graiseuse sévère, de stade 3, 4 et une épaule faible, qui manque de force.

Vous avez également proposé ce transfert tendineux en association avec la prothèse inversée…

Oui, pour les patients qui ont perdu l’élévation et la rotation externe, c’est à dire qui ont perdu à la fois l'équilibre musculaire vertical et horizontal (CLEER - Combined Loss of Elevation and External Rotation). Si vous ne faites qu’une prothèse inversée, les patients seront déçus, voir mécontents. C'est une leçon que j'ai retenu d'une de mes patientes : une charmante petite grand-mère niçoise à qui j’avais posé une prothèse inversée pour arthrose sous-acromiale. Quand elle est revenue pour la visite de suivi à six mois, je lui ai demandé de lever le bras en avant, ce qu'elle a fait. Alors, j'ai dis : Je suppose que vous êtes satisfaite ?... Et elle a dit non, pas du tout ! Vous auriez dû me prévenir avant !... Vous prévenir de quoi ? Ai-je repris. Regardez Docteur, comment voulez-vous que je me peigne les cheveux ? Regardez ! Comment je dois faire pour porter un verre à ma bouche ? Je dois en permanence monter le coude et tenir mon avant-bras de l'autre main, sinon il tomberait ! Ça m'empoisonne tous les jours de ma vie ! J'étais abasourdi. Au début, je ne comprenais pas ce qu'elle voulait dire et l’importance du handicap qu’elle me décrivait. J'ai finalement compris quand j'ai regardé ses images de scanner préopératoire et que je me suis rendu compte qu'elle n'avait plus du tout de muscles rotateurs externes. Cette patiente m'a fait prendre conscience du handicap causé par l'absence d'infraspinatus et de teres minor. C'est là que j'ai eu l'idée de combiner la prothèse inversée avec un transfert tendineux. Comme toujours, si vous écoutez attentivement vos patients, ils vous font réfléchir et vous indiquent la direction à suivre !

Quels ont été les thèmes de la session de traumatologie ?

Les fractures de l'humérus proximal sont un sujet difficile et surtout très controversé. Vous avez sans lu la fameuse étude PROFHER, des Anglais, qui conclut pratiquement qu’il ne faut plus opérer les fractures de l’humérus proximal. C’est typiquement de la "fake science" avec une méthodologie très contestable. Au Cours de Nice, nous avons présenté notre expérience avec le clou Aequalis, clou huméral de 3ème génération qui vraiment transformé nos résultats. Les résultats du traitement percutané des fractures déplacées du col chirugical (2-parts) par clou IM huméral sont vraiment très satisfaisants. A mon sens, il n'est plus nécessaire d'aborder et de plaquer ces fractures. Pour les fractures à 3 et 4 fragments, nous réalisons une reconstruction sur clou intra médullaire par un abord supérieur, trans-deltoïdien avec ostéotomie de la pointe de l'acromion. Cette approche nous permet de réduire et de fixer parfaitement le trochiter, qui est la pièce maîtresse de la reconstruction, en raison des trois muscles de la coiffe insérés dessus. Là aussi, nous utilisons le clou IM Aequalis de 3ème génération, qui est basé sur la fixation des tubérosités par des vis proximales auto-bloquantes, grâce à une douille de polyéthylène encastrée dans la partie proximale du clou. Le problème des fractures à 3 et 4 fragments c’est de neutraliser les forces de traction horizontales des muscles de la coiffe, et non pas de fixer la tête humérale qui tient toute seule un fois les tubérosités réduites. Le clou IM fait tuteur et soutient la tête humérale ainsi que les tubérosités. C'est une idée fausse et une mauvaise compréhension de la physiopathologie de ces fractures que de vouloir les opérer pour fixer la tête. Comme je le répète inlassablement à mes internes et assistants : "La seule raison d’opérer une fracture de l’humérus proximal, ce n’est sûrement pas la tête humérale, c’est le trochiter, c’est-à-dire la réparation de la coiffe postéro-supérieure". C’est aussi une très mauvaise idée de d’opérer ces fractures par en avant, par voie delto-pectorale, alors que le problème majeur à résoudre est la réduction et la fixation du trochiter et la réparation de la coiffe postéro-supérieure. Lorsque nous réparions les coiffes postéro-supérieures à ciel ouvert, il ne serait venu à l’idée d’aucun chirurgien de les aborder par voie delto-pectorale. En fait, je n'ai pas utilisé de plaque depuis au moins 15 ans pour réparer une fracture de l'humérus proximal. Pourquoi se soucier de fixer la tête humérale ?

Nous savons comment remplacer une tête humérale nécrosée, mais nous ne savons pas comment remplacer trois muscles rétractés, fibrosés, infiltrés de graisse à l'arrière de l'épaule, et nous n’y arriverons jamais ! Les plaques avec vis verrouillées n'ont résolu aucun problème ; elles en ont rajouté. C'est ce que j'ai appelé la "pintade malheureuse après plaque de l’humérus proximal" : 1) migration postérieure du trochiter, c’est-à-dire équivalent de rupture massive et irréparable de la coiffe postéro-supérieure, 2) nécrose de la tête humérale, 3) érosion de la glène par les vis vérrouillées de la plaque, 4) atrophie du deltoide antérieure et 5) infection larvée souvent surajoutée. Un dispositif médical qui coupe les ponts, comme la plaque verrouillée proximale de l'humérus, devrait à mon avis être abandonné par les chirurgiens. Primum non nocere !
C’est une catastrophe fonctionnelle ; on se retrouve face à des patients, souvent jeunes, pour lesquels il n’y a pas de bonne solution : même la prothèse inversée ne donnera pas un très bon résultat à cause de l’absence totale de coiffe postérieure et de l’atrophie du deltoide antérieur. De plus, je conseille de faire deux temps pour d’abord guérir l’infection larvée sous-jacente avant d’envisager la prothèse.

Parlons de la prothèse inversée en traumatologie : ne pensez-vous pas qu'elle est exagérément indiquée ?

Oui, mais les résultats sont plutôt bons ! Bien sûr, la prothèse inversée devrait être limitée aux fractures très déplacées à 4 fragments ou aux fractures luxations chez les patients âgés de plus de 70 ans. Ce que nous avons constaté, c'est qu'il est important de rattacher les tubérosités autour de la prothèse pour obtenir des résultats fonctionnels optimaux. Pourquoi ? Car, une fois de plus, une prothèse inversée sans rotation externe active entraîne une mauvaise épaule, avec un avant-bras qui tombe lors de l’élévation active. De plus, il y a plus de complications lorsque les tubérosités n’ont pas été rattachées ou n’ont pas consolidé : plus de luxations à court terme et plus de descellement de l'implant huméral à moyen terme, car la prothèse n'étant fixée qu'en distal, il y a plus de contraintes rotatoires proximales.

Compte tenu de l’importance des tubérosités, ne devrait-on envisager une hémiarthroplastie avant de se précipiter sur la prothèse inversée ?

Le problème c’est que les résultats de l'hémiarthroplastie dans les fractures fraîches sont moins prévisibles et reproductibles qu'avec une prothèse inversée. Nous l’avons bien montré, avec David Gallinet, Philippe Valenti, lors du Symposium de la Société Française d'Orthopédie.

Vous avez emménagé à Nice dans un tout nouvel hôpital il y a 4 ans....

Oui, il aura fallu plus de dix ans pour construire ce nouvel hôpital universitaire, appelé "Pasteur 2", et pour nous y installer. Aujourd'hui, toutes les spécialités ostéo-articulaires ont été regroupées au sein de ce que nous avons appelé IULS : Institut Universitaire Locomoteur et du Sport : orthopédie, traumatologie, chirurgie du rachis, chirurgie de la main, chirurgie plastique et réparatrice. Nous disposons de 100 lits, plus l'unité ambulatoire, 10 salles opératoires, et nous avons créé des unités spécialisées pour la hanche et le genou, l'épaule et le coude, la colonne vertébrale, la main, la plastique, etc... Outre la chirurgie élective, nous faisons beaucoup de traumatologie : nous sommes le seul service de niveau I de la région et sommes de garde tous les jours, 24h/24 et 7j/7. C'est une véritable "usine" et j'ai la chance d'avoir autour de moi un groupe d'assistants et de jeunes chirurgiens qui, chaque jour, abattent un travail incroyable... malgré les bâtons dans les roues que nous met l’administration.

Le nouvel hôpital est-il moins performant que le petit hôpital précédent ?

Oui, tout ce qui est grand et dilué fonctionne moins bien que ce qui est petit et concentré. Quand nous sommes arrivés ici, au début, c'était un vrai cauchemar, et je me demandais chaque jour si j'allais y rester ! Le nouveau bâtiment lui-même est beau, les bureaux et les salles d'opération sont parfaits, mais ce que je n'avais pas prévu, c'est que l’administration a profité de ce déménagement pour confisquer aux médecins et aux chirurgiens l’organisation de leur propre travail !... De nouvelles organisations et une nouvelle gestion, purement théorique et administrative, ont été mises en place, sans l'avis des médecins et même contre leur avis. Dans l'ancien hôpital, tout fonctionnait bien, car en tant que chef de service, j'étais responsable de mon unité de bas en haut ; c’était une organisation verticale. Lorsque nous sommes arrivés ici dans le nouvel hôpital, ils ont détruit ces structures verticales en les coupant horizontalement avec différents directeurs et "cadres de santé" à tous les niveaux. Ils ont essayé d’instaurer la polyvalence qui est, comme je leur répète souvent, le contraire de l’excellence. En fait, nous n’avons plus de contrôle sur ce qui se passe dans les services ou les salles opératoires, ce qui entraine des dysfonctionnements quotidiens. La loi HPST, qui a fait dire à Sarkozy "il n’y aura plus qu’un patron à l’hôpital, c’est le directeur" a été un véritable désastre pour les hôpitaux français, et en particulier les CHU. Les administratifs sont devenus arrogants alors qu’ils ne connaissent rien à notre métier et ne font même pas l’effort d’apprendre et de nous inclure dans les organisations. Cela entraine des tensions au sein des équipes et du personnel qui est souvent au bord de la rupture, en "burn out", y compris les internes, comme on l’a vue encore récemment. Avec Christophe Trojani, nous luttons et nous nous battons chaque jour pour que les choses continuent à bien fonctionner... mais jusqu’à quand ?... Tout ceci est une perte de temps et d’énergie pour les médecins qui font tout pour faire en sorte que les patients ne pâtissent pas de ces organisations administratives calamiteuses et scandaleuses. Mais, comme je l'ai dit, toutes les spécialités sont réunies, et malgré la gestion administrative discutable, nous avons augmenté l’activité.

Etiez-vous présent lors de l'horrible attentat terroriste de Nice ?

Oui, j'étais sur place et ce fut un épisode très triste et tragique pour le nouvel hôpital, pour la ville et pour la région. Mais cela a aussi été le baptême de ce nouvel hôpital. L’attentat est survenu un an seulement après l'ouverture, et nous avons dû faire face à des heures très sombres avec de nombreux blessés et morts. Tout le monde s’est parfaitement comporté et a accompli un travail remarquable. Tous les internes, les assistants et même les étudiants en médecine sont venus spontanément à l'hôpital cette nuit-là pour aider, soigner, réconforter... Des médecins et des infirmières de cliniques privées sont venus spontanément offrir leurs services. Je dois dire que tout le monde a réagi très positivement, des anesthésistes aux infirmières, aux aides-soignants et aux chirurgiens. Nous, médecins, avons tenu les rênes... Nous avons fait notre travail et avons pris les choses en main, sans demander la moindre permission à l’administration qui de toute façon, dans cette situation aurait été bien incapable de gérer quoi que ce soit et s’est mise en retrait... C’est bien la preuve que les organisations médicales doivent être faites par les médecins et non pas par les administratifs. S’il fallait encore le démontrer, nous l’avons fait lors de cet attentat. C'était un moment tragique où nous étions tous proches, ensemble, et comme je l’ai dit, c'était le véritable baptême de ce nouvel hôpital.

Paru dans le numéro N°284 - Mai 2019