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PAOLO AGLIETTI

Paru dans le numéro N°147 - Octobre 2005
Entretien consulté 1418 fois

PAOLO AGLIETTI

Les Journées Lyonnaises de Chirurgie du Genou d’octobre 2004 étaient consacrées au
“Choix de la Prothèse de Genou” et dans ce numéro, nous vous proposons quelques extraits des travaux présentés. Ces journées ont été marquées par une ouverture sur l’Europe et parmi les orateurs invités, on remarquait la présence de Paolo Aglietti.
Paolo est la figure principale de la chirurgie du genou en Toscane et
il a très aimablement retracé pour nous les étapes de sa carrière.

Où avez-vous fait vos études médicales ?

J’ai fait mes études de médecine à Florence. Après mon diplôme, je voulais faire quelque chose de chirurgical, mais je ne savais pas quelle chirurgie exactement. En fait, je voulais avoir des résultats concrets. J’aimais le côté scientifique de la médecine, mais je voyais dans la chirurgie quelque chose de plus direct. Si vous la faites bien vous obtenez un bon résultat et le patient est content. Je pensais alors faire de la neurochirurgie parce que c’était à la mode à l’époque. Mais j’ai fait la connaissance du Pr. Stringa qui était l’un des élèves du Pr. Scaglietti à Florence. Il avait obtenu sa chaire à Perugia qui est à deux heures de Florence, et il m’a demandé de le suivre. 

Pourquoi vous ?

Je le connaissais. Mon père était médecin et lui adressait des patients. Nous avions ainsi une relation avec lui et j’ai pu lui parler de mes projets. Je suis donc allé à Perugia qui est une ville très jolie mais très froide avec beaucoup de vent. J’ai passé trois années auprès de Stringa, puis j’ai décidé de faire un stage en Amérique. En Italie, c’est très difficile d’avoir une pratique chirurgicale. On commence à opérer très tard, les programmes pour les résidents sont très lents et on apprend très tardivement à bouger les mains. Pendant longtemps on regarde, on aide, mais on ne fait rien. J’ai eu de la chance d’obtenir un fellowship à New-York. 

Comment avez-vous fait ?

J’ai dû préparer et passer des examens ici comme l’ECFMG. Quand j’ai été admis, j’ai écrit l’Hôpital for Special Surgery, l’HSS, et ils m’ont accepté. J’étais très content car dans les années 70, l’HSS était avec la Mayo Clinic l’un des temples de l’orthopédie nord-américaine. Alors le 1er Janvier 1972, je suis arrivé en Amérique et j’ai fait un fellowship de un an auprès de Eduardo Salvati, chirurgien new-yorkais d’origine argentine. Le chirurgien en chef était Philippe Wilson junior. J’ai fait pendant un an de la prothèse de hanche et à ce moment-là c’était la prothèse de Charnley. Mais à l’époque où je suis arrivé au Special Surgery, le taux d’infection était très élevé, de l’ordre de 10 %. Et c’est à ce moment-là que beaucoup de mesures de prophylaxie ont été prises, comme les décontaminations, les flux laminaires…. 

Insall et Ranawatt étaient-ils déjà là ?

Ranawatt était là et c’est lui qui nous faisait les conférences du matin à 8 h 30. C’était à l’évidence un très bon chirurgien et un esprit brillant. John Insall est venu après. J’étais là lors de ses premiers succès avec les prothèses du genou en 1974. Après une première année consacrée à la hanche, j’ai décidé de faire une seconde année, mais je ne pouvais pas refaire de la hanche et on m’a proposé de faire du genou. C’était une période où personne ne voulait faire du genou, parce que çà ne marchait pas tellement bien. Je suis rentré en Italie pour six mois puis je suis revenu à NewYork pour un deuxième fellowship. 

Comment se déroulait le « fellowship » ?

En fait les hip fellows et les knee fellows avaient beaucoup de responsabilités. Tous les patients publics étaient opérés soit par le résident soit par le fellow. On posait donc 50 prothèses en un an ce qui pour l’époque était beaucoup. J’étais rémunéré 1000 dollars par mois et je me rappelle que je payais 350 $ de loyer pour mon appartement. J’ai au total fait deux ans et demi, puis j’avais la possibilité de continuer comme « attending », mais si je voulais rester je devais faire du pied ou du rachis. J’étais avec mon épouse Chiara et nous avons décidé ensemble de rentrer en Italie. 

La vie à New York en dehors de l’orthopédie ne vous a pas plu ?

Si, elle m’a beaucoup plu et j’ai eu beaucoup d’amis. On allait au théâtre, on écoutait du jazz. Mais il me semblait que vieillir à New York ce ne serait pas facile. Tout cela c’est bien joli quand on est jeune et je dirais riche. Au moment où je devais me décider, mes parents étaient encore vivants, et mon Patron Stringa était sur le point de retourner à Florence pour prendre la place du Professeur Scaglietti. Finalement, je n’ai pas regretté d’être rentré. 

Quelle impression avez-vous eu à votre retour ?

L’impression de revenir à une vie très provinciale ! Mais dans le milieu académique italien, revenir de l’étranger était perçu comme quelque chose de négatif. Un jeune homme qui veut apprendre doit rester ici car nous en savons plus que les Américains. Maintenant c’est différent. De toute façon mon patron m’encourageait à développer les nouvelles techniques. Personne ne faisait vraiment du genou à Florence. En 1978 les méniscectomies étaient faites à genou ouvert, et dans les cas d’arthrose désespérés on faisait une ostéotomie.

Comment avez-vous appris la chirurgie ligamentaire du genou ?

John Insall ne faisait pas beaucoup de chirurgie ligamentaire, mais comme il avait beaucoup de patients, il était obligé de traiter les instabilités. Il avait sa technique au fascia lata mais qui n’assurait pas une très bonne stabilité parce qu’elle n’était pas fixée au fémur. John Insall avait décidé de faire un livre sur la chirurgie du genou, et pour le chapitre sur les lésions ligamentaires il m’avait demandé de contacter Monsieur Dejour. C’était en 1979, j’étais premier assistant à Florence, et je suis allé voir Monsieur Dejour à Lyon. J’ai vu Monsieur Dejour qui m’a amené à la campagne, où l’on a bu beaucoup de champagne. Puis on a commencé à écrire ce chapitre sur les lésions ligamentaires avec Henri et Pierre Chambat. C’était pour la première édition de 1980.

Il y avait tant de différence de niveau entre l’Italie et la France ?

Oui, je me rappelle que Pierre Chambat qui était chef de clinique à ce moment-là, faisait une chirurgie, pour nous, formidable. Il opérait toute la journée et nous n’avions pas du tout ce type d’organisation. De toute façon, nous faisions pour les laxités antérieures, des plasties périphériques, mais pas de reconstruction intra articulaire. Je n’ai commencé à reconstruire le croisé antérieur que dans les années 80 avec des Kenneth Jones. Ensuite j’ai fait du Mac Intosh puis toutes les autres plasties.

Comment expliquez-vous ce retard ?

La situation dans les universités et les grandes écoles était très pyramidale. Seuls les chefs pouvaient opérer régulièrement ; les autres opéraient très peu.

Comment a évolué votre carrière ?

Je suis toujours resté à Florence mais j’ai maintenu mes relations avec les Etats-Unis. J’y suis allé souvent et j’ai écrit beaucoup de papiers. Je suis devenu professeur en 1989, puis en 1996, je suis devenu directeur de la Clinique Universitaire de Florence.

Cela vous a-t-il permis de changer la politique de l’établissement ?

Un peu ! La raison pour laquelle les jeunes opèrent encore trop peu, est que nous n’avons pas suffisamment de salles opératoires. En orthopédie par exemple, nous n’avons qu’une salle opératoire par jour. Elle travaille non-stop mais très lentement. Le temps entre un cas et l’autre est de une heure et demie. Ce n’est donc pas vraiment un bloc opératoire. A Florence, il y a plusieurs cliniques chirurgicales. Moi je suis le directeur de l’une de ces cliniques, mais il y a deux cliniques universitaires et 3 hospitalières. Ce n’est quand même pas beaucoup et les malades attendent longtemps pour la chirurgie programmée.

Et pour les urgences ?

Pour les urgences, à présent cela marche très bien. Après une période où c’était la dernière des choses à faire, les urgences sont enfin prises en charge comme des urgences.

Malgré votre admiration pour le modèle américain, avez-vous développé des particularités ?

Certainement, il ne faut pas suivre les Américains les yeux fermés. Ce que j’ai trouvé de bien aux USA, c’est que les publications sont une véritable aide dans la profession. C’est-à-dire qu’il faut être connu de façon scientifique pour avoir un bon recrutement. On ne peut pas avoir une très grande aura en Amérique si on ne publie pas. C’est très différent chez nous. Les travaux de recherche et les publications sont encore regardées comme quelque chose à part. Il y a ceux qui écrivent et ceux qui opèrent… Pour en revenir à votre question, nous faisons encore pas mal d’ostéotomies que les américains ont oubliées. En Amérique, la prothèse uni-compartimentaire est peu connue. En ce qui concerne la chirurgie ligamentaire j’ai été amené à développer ma propre technique car des études cadavériques nous ont montré qu’avec les ligamentoplasties conventionnelles la cinématique du genou n’était pas parfaite. Sur les ligaments, j’ai commencé avec l’arthroscopie dans les années 80. Je faisais des tendons rotuliens sans plastie externe et cela a été l’intervention principale pour plusieurs années. Maintenant, on utilise le prélèvement des ischio-jambiers ou du tendon rotulien à peu près dans les mêmes proportion. Pour le DIDT, on utilise une technique à deux faisceaux.

Vous aviez quand même de bons résultats avec le KJ ?

Oui, mais je pense qu’il y a toujours la possibilité d’améliorer nos résultats. En effet, beaucoup de résultats biomécaniques nous démontrent que la stabilité n’est pas idéale même si le patient est content, joue au football, du point de vue de la cinématique du genou, ce n’était pas parfait. In vivo, c’est difficile de prouver cette amélioration. On a obtenu une amélioration de la stabilité sagittale avec les techniques conventionnelles à un faisceau mais le résultat sur le contrôle de la stabilité rotatoire est très difficile à démontrer parce que les tests cliniques ne sont pas tellement quantitatifs. Alors on a fait des études sur cadavres avec enregistrement électromagnétique afin de démontrer que le contrôle de la rotation est meilleur après technique à deux faisceaux. C’est ce qu’on a pu démontrer quand le genou est proche de l’extension. En clinique il faudrait insérer quelque chose dans la cuisse et c’est impossible. Tandis que sur le cadavre vous pouvez mettre des pins, des broches dans l’os et étudier la rotation dans le genou. On essaye néanmoins d’étudier cela sur le vivant en utilisant une grenouillère et d’autres artifices. 

Quelle technique faites-vous ?

On prépare le droit interne et le demi tendineux, on fait 2 tunnels indépendants de 6 mm dans le tibia et deux autres dans le fémur. Je conduis une étude comparative que je vais présenter à l’Académie et dans laquelle on a démontré que si on fait les 2 tunnels fémoraux à travers les tunnels tibiaux il y a beaucoup d’erreurs. C’est beaucoup mieux de réaliser les 2 tunnels fémoraux avec un viseur en arrière du condyle, le « Rear Entry Guide ». On est plus précis. La fixation est assurée par un vissage, du dehors au fémur. Le greffon est bouclé autour d’un pont osseux sur le tibia et fixé sur le fémur. Le faisceau postero-latéral parce que dominant en extension est fixé en extension. Quant au faisceau antéro-médial qui est isométrique, on peut le fixer à 50 ° de flexion.

Avec cette technique des deux faisceaux, vous avez une meilleure stabilité qu’avec un KJ ?

Non, j’ai comparé les deux faisceaux avec la technique à un faisceau, en terme de stabilité clinique, en terme de contrôle de la rotation. On n’a pas pu mettre en évidence de différence… Mais aux USA, l’équipe de Pittsburg a démontré qu’il faut les deux faisceaux pour avoir une parfaite stabilité. Cependant, je pense qu’il ne faut pas abandonner le Kenneth Jones, parce qu’on parle de petites améliorations, parce que l’opération est plus difficile et ne peut pas être utilisé partout. Je fais ces deux faisceaux depuis deux ans et demi et il faut attendre avant de trancher parce que le KJ est efficace dans la majorité des cas.

Vous devez être la coqueluche des sportifs ?

Je suis consultant de l’équipe de Florence. Mais chez les footballeurs je fais un Kenneth Jones. Je ne veux pas innover chez un footballeur de haut niveau parce qu’au moindre problème cela fait des drames.

En ce qui concerne les prothèses de genou comment avez-vous évolué ?

Je pense que les prothèses du genou ont atteint un plateau et que les résultats sont globalement très bons. Maintenant on ne s’intéresse qu’à des détails, comme par exemple la taille des incisions. Nous sommes en train de faire une étude randomisée sur le mini invasif…

Et alors ?

Bien sûr, on a des complications au début : une rupture du tendon rotulien, une fracture du condyle fémoral, un tibial en varus, une fuite de ciment en arrière du tibia. Mais on progresse… J’en suis à 150.

Les opérés sont plus contents qu’avant ?

Notre étude montre une différence statistiquement significative sur les douleurs et la flexion post opératoire. Je ne sais pas si cela fera une différence à terme. En tout cas, une flexion à 90 ° est régulièrement obtenue dans les suites immédiates, cela fait une grande différence pour le patient. Le nouvel ancillaire est magnifique.

Avez-vous essayé la navigation ?

Non, mais la navigation pourrait se combiner avantageusement avec la mini incision.

Que pensez-vous des plateaux mobiles ?

J’ai collaboré avec John Insall sur une prothèse avec plateau mobile. On en a posé pas mal dans les années 90. Mais notre étude comparative n’a pas démontré de différence cliniquement appréciable entre les plateaux mobiles et les postéro-stabilisés. Il y a des avantages théoriques, bien sûr, pour le plateau mobile, mais dans les faits c’est difficile à démontrer. Maintenant, j’ai la possibilité de mettre une plate-forme mobile sur la prothèse que j’utilise, mais je me demande pourquoi.

Peut-on dire aujourd’hui que l’orthopédie italienne est proche de l’orthopédie américaine ?

Il y a toujours une grande différence dans la gestion des hôpitaux. Les Américains sont très efficaces dans ce qu’ils font. Chez nous il y a trop de politique. Aux Etats Unis il y a du travail pour tous les chirurgiens, il y avait du pain pour tous, chez nous il y a du pain que pour quelques uns. Et pourtant Florence vote totalement à gauche, la toscane est à gauche, mais cela n’a pas aidé à changer la situation. C’est peut-être un problème économique …

La figure de Scaglietti a marqué l’orthopédie florentine…

Monsieur Scaglietti était le directeur de la clinique universitaire à Florence jusqu’aux années 90. Il avait participé à la construction de l’hôpital de Florence Il était un « stakanoviste » de l’orthopédie, il travaillait sur 8 salles opératoires, en allant de l’une à l’autre. Il avait 700 lits. Il faisait le tour de l’hôpital le lundi et cela prenait une bonne partie de la journée. Il a en quelque sorte « industrialisé » la chirurgie. C’était un big boss. Physiquement, il mesurait 2 mètres pour 200 kilos, énorme. Il était très autoritaire et faisait peur. Il a eu beaucoup d’élèves qui sont à présent réunis dans une association des élèves de Scaglietti. Il était un très bon chirurgien mais il n’a eu ni le temps ni la patience de publier.

Avez-vous le temps de faire autre chose que de l’orthopédie ?

Oui, du bateau et de l’étude de la peinture. Je m’intéresse beaucoup à la peinture italienne 19e siècle. Chez nous, il y a bien sûr les musées mais il y aussi beaucoup de peintures chez les particuliers. Et la peinture du 19e est très prisée. Les florentins n’apprennent pas la peinture, ils naissent dedans.

Paru dans le numéro N°147 - Octobre 2005