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OLIVIER GUYEN

Paru dans le numéro N°283 - Avril 2019
Entretien consulté 274 fois

OLIVIER GUYEN

Olivier Guyen s’est consacré très tôt à la chirurgie prothétique de hanche et en particulier à la prothèse à double mobilité.
Sa formation auprès de maîtres lyonnais et ses recherches biomécaniques à la Mayo Clinic en font un expert en la matière.
C’est dans le dessein de réunir et partager toutes les expériences dans ce domaine, qu’il a organisé le congrès « La Double Mobilité et sa Pratique » à Lausanne, en juin 2018.

Pourquoi ce congrès sur la double mobilité ?

Le concept de double mobilité a connu un essor considérable ces 10 dernières années, franchissant enfin les frontières françaises ! Il a même franchi les frontières européennes, puisqu’il est maintenant connu et utilisé sur le continent américain, en Asie et jusqu’en Australie. Ce chemin parcouru a donné naissance à des évolutions récentes du concept, je pense à des évolutions du design des implants, des matériaux, des modes de fixation… 6 ans après avoir organisé un premier congrès dédié à la double mobilité à Lyon, il me paraissait important de faire un point sur ces évolutions au travers d’échanges entre des chirurgiens d’horizons multiples… d’où le congrès de Lausanne, exclusivement dédié à la double mobilité !

Etait-ce un congrès suisse ou un congrès international ?

C’était un congrès qui s’est déroulé en Suisse mais auquel j’avais tenu à donner un caractère international. La Suisse, et en particulier Lausanne, jouit d’une réputation qui en fait un lieu privilégié pour un tel événement. La double mobilité est un concept français dont le développement n’est plus aujourd’hui uniquement français, mais indéniablement international. La double mobilité est bien présente en Suisse romande. C’était le moment d’initier le premier congrès hors de France exclusivement dédié à la double mobilité, et nous avons
eu la chance d’accueillir bien sûr des orateurs suisses, mais aussi venus de France, Italie, Belgique, Etats-Unis, Canada, Japon et Australie… Pas moins de 16 pays étaient représentés.

Alors, quoi de neuf dans la PTH à double mobilité ?

De nombreuses évolutions récentes ont été proposées dans ce domaine. Elles concernent les implants ou encore l’instrumentation, et sont à mettre au compte de l’expansion internationale du concept de double mobilité. Les indications évoluent également ! Pendant très longtemps la double mobilité a été connue essentiellement par ses résultats cliniques sur l’instabilité, et peu de travaux biomécaniques avaient été publiés. Une meilleure connaissance de la biomécanique du concept a conduit à l’apparition de nouveaux designs de cupule, à une optimisation du traitement de surface et des moyens d’ancrage, à l’introduction de nouveaux matériaux comme les polyéthylènes hautement réticulés dans le but d’améliorer la résistance à l’usure, car celle-ci reste, sur le plan théorique, le point faible de la double mobilité…

Mais le polyéthylène conventionnel a-t-il failli ?

Avec les implants de première génération, on a observé la survenue d’une complication spécifique de la double mobilité : la luxation intra-prothétique, correspondant à un échappement de la tête qui n’est plus retenue dans l’insert. Dans ce cas, on pouvait observer une usure du polyéthylène au niveau de la zone de rétention de la tête dans l’insert mobile. Cette usure était favorisée par des paramètres géométriques défavorables au niveau de la région tête-col-chanfrein de l’insert, et parfois aussi à un état de surface du col inadapté. Avec les implants de nouvelle génération, au design optimisé pour répondre aux exigences de la double mobilité, la longue expérience française a montré que la luxation intra-prothétique a maintenant pratiquement disparu, et les courbes de survie avec le polyéthylène conventionnel confirment la fiabilité du concept !
On peut donc aujourd’hui affirmer que le polyéthylène conventionnel donne d’excellents résultats avec les implants modernes… pour peu qu’on soit attentif à préserver l’épaisseur de ce dernier et qu’il soit utilisé avec un implant fémoral adapté à la double mobilité.

Qu’est-ce qui posait problème ?

Le point faible de la double mobilité, c’est avant tout ce qu’on appelle la « troisième articulation »,
c’est-à-dire l’articulation entre le col de l’implant fémoral et le chanfrein de l’insert mobile en polyéthylène. Les implants de première génération avaient un diamètre de col de 16 mm, à l’origine d’un ratio tête-col défavorable qui favorisait le contact répété et prématuré entre le col et l’insert. Leur surface était parfois abrasive aussi, accélérant l’usure du polyéthylène… Avec les implants modernes, la géométrie et l’état de surface ont été optimisés pour répondre aux exigences de la double mobilité.

Avez-vous constaté des usures excessives au niveau des couples de frottement ?

Dans ma pratique personnelle, pas avec les implants à double mobilité de nouvelle génération, mais je dois préciser que je réserve la double mobilité aux patients de 70 ans et plus en chirurgie primaire. Il m’arrive bien sûr de l’utiliser parfois chez des sujets plus jeunes, et même très jeunes, s’ils présentent un risque élevé d’instabilité. J’utilise alors volontiers une tête en céramique combinée à une cupule à double mobilité.

En dehors du contact inadapté col-insert, y avait-il des problèmes avec la cupule ?

Oui, il y a eu plusieurs problèmes rencontrés avec la cupule. Ils ont conduit à de nombreuses évolutions. Ces problèmes ont concerné les matériaux, le design, et également la fixation. Concernant les matériaux, le titane qui avait été proposé pour certains implants de première génération a rapidement été abandonné en raison de ses propriétés tribologiques médiocres. Le choix s’est porté sur l’acier inoxydable, et plus récemment le chrome-cobalt.

Le dessin original de la cupule était de forme cylindro-sphérique et dépassait largement l’hémisphère. Cela entraînait un risque de débord et de conflit avec le psoas, expliquant des douleurs antérieures. Mais la présence d’un tel débord exposait encore à un autre risque : celui de l’impingement et de la métallose, qui peut conduire à l’ostéolyse, au descellement, et même à la survenue de fractures du massif trochantérien. Ce risque de métallose était d’autant plus élevé que la cupule était positionnée parfois avec une antéversion généreuse, par crainte de la luxation postérieure… Cela favorisait alors le contact du col avec le rebord postérieur de la cupule. De nombreuses évolutions du design sont apparues, à partir des années 80 : le bord inférieur de la cupule a été tronqué, et le cylindre prolongeant l’hémisphère réduit… A partir de la fin des années 1990, de multiples dessins ont été proposés jusqu’à voir apparaître plus récemment des cupules purement hémisphériques. Un autre problème rencontré avec la cupule a été l’ancrage. Au tout début, la cupule métallique n’était pas fixée dans l’acetabulum, ce qui entraînait une triple mobilité en réalité, non désirée. La cupule a alors été scellée, c’était l’ancrage dit tripode. Cette fixation scellée a rapidement laissé la place à une fixation tripode sans ciment, par impaction. Il a alors fallu ajuster les tailles de cupules. Dans la même période, une cupule à double mobilité vissée a même été proposée en Italie par Pasquali. Enfin, le traitement de surface a lui aussi beaucoup évolué, pour optimiser l’ostéointégration. On est passé d’un revêtement d’alumine initialement à un revêtement associant alumine + HAP, puis plus récemment une double couche associant spray titane et HAP.

Où se fait l’essentiel de la mobilité ?

L’essentiel de la mobilité siège dans la « petite articulation » entre la tête et l’insert car la « grande articulation » entre l’insert et la cupule n’est mise en jeu que pour les mouvements d’amplitudes extrêmes. In vitro, nous avons pu reproduire ce fonctionnement à partir d’une expérimentation réalisée au laboratoire de biomécanique de la Mayo Clinic, à Rochester. C’était déjà en 2001… Nous avions eu recours à la technologie optoélectronique, utilisée pour l’analyse du mouvement. C’est donc plutôt au niveau de la petite articulation que l’usure se produira à terme. Les travaux de Philippe Adam, sur l’analyse d’explants, ont confirmé que l’usure était principalement observée au niveau de la petite articulation, et ont montré que l’usure globale n’était pas plus importante que pour une prothèse de type Charnley, utilisant une tête de diamètre 22,2 mm.

Quel est le bilan actuel du polyéthylène hautement réticulé ?

En matière de polyéthylène hautement réticulé, il est toujours difficile d’établir un bilan tant il y a de variétés de polyéthylènes. Il faut être extrêmement prudent dans l’interprétation, et connaître les caractéristique du polyéthylène dont on parle. Selon le degré d’irradiation, la nature du traitement thermique, l’ajout ou non d’anti-oxydants comme la vitamine E, il existe de nombreux polyéthylènes hautement réticulés dont les propriétés tribologiques et de résistance mécanique sont très variables et inégales. Les données de la littérature montrent des résultats très favorables en terme de résistance à l’usure avec certains types de polyéthylènes hautement réticulés pour les prothèses de hanche conventionnelles, avec un recul d’une dizaine d’années. En matière de double mobilité, le recul est encore insuffisant. Le polyéthylène hautement réticulé n’est utilisé que depuis quelques années, et seulement dans certains pays. Des tests in vitro sur simulateurs semblent prometteurs avec certains de ces polyéthylènes. Compte tenu que l’essentiel de la mobilité siège au niveau de la petite articulation, on est en droit d’être confiant au niveau de l’usure dans la convexité. Mais avec la double mobilité, on se pose toujours la question du comportement de ce polyéthylène hautement réticulé au niveau de la 3ème articulation, car la zone de rétention peut être endommagée dès l’introduction de la tête dans l’insert mobile, surtout si les qualités mécaniques sont altérées par le processus de réticulation. Cette zone potentiellement endommagée sera soumise ensuite à des impingements répétés qui pourraient à la longue entraîner des complications…

A-t-on constaté des faillites ?

Avec les implants conventionnels, clairement oui, et surtout avec les polyéthylènes hautement réticulés refondus, dont les propriétés mécaniques sont altérées. Ces faillites ont été rapportées dans la littérature, avec des cas de rupture d’inserts, surtout lorsqu’on a cherché à en diminuer l’épaisseur pour privilégier le diamètre de la tête.

Dans le cas de la double mobilité, quelques cas sporadiques de luxations intra-prothétiques précoces ont été rapportés avec des implants modernes utilisant du polyéthylène hautement réticulé.

Je n’ai pas connaissance des circonstances de survenue ni du type de polyéthylène hautement réticulé utilisé dans ces cas, mais l’analyse serait particulièrement intéressante…

A présent, est-ce qu’on y voit un peu plus clair sur les qualités du PHR ?

On connaît maintenant mieux le comportement du polyéthylène hautement réticulé et les effets bénéfiques ou au contraire délétères des traitements qu’il est susceptible de recevoir au cours des différentes étapes de sa production. On appréhende ainsi mieux les risques de certaines étapes, en particulier ceux liés au traitement thermique pour éliminer les radicaux libres générés par l’irradiation… Ceci permet, en tout cas pour les implants conventionnels, de mieux argumenter la sélection d’un polyéthylène hautement réticulé. Mais pour la double mobilité, le recul clinique est beaucoup plus faible que pour les implants conventionnels. Surtout, le problème est encore plus complexe car 2 phénomènes viennent s’ajouter : l’un unique, correspondant à l’impaction en force de la tête dans l’insert en polyéthylène, et l’autre répété sur le long terme, correspondant aux impingements répétitifs du col sur le chanfrein de l’insert… Or ce dernier est potentiellement déjà endommagé par l’impaction de la tête lors de l’implantation… Peu d’éléments sont connus sur ce plan, et l’intérêt du polyéthylène hautement réticulé dans la double mobilité reste encore à démontrer. En tout cas, pour la double mobilité, la sélection d’un polyéthylène dont les qualités mécaniques après réticulation sont préservées reste préférable… Des travaux récents menés par Julien Wegrzyn semblent favorables à certains polyéthylènes hautement réticulés pour la double mobilité, et on attend également avec impatience les résultats cliniques à l’avenir, à des reculs plus importants…

Quelles autres innovations ?

Nous avons abordé précédemment les problèmes rencontrés avec la cupule. Les dessins de cette cupule ont évolué et continuent à évoluer. Le débord des formes cylindro-sphériques a été progressivement réduit, des implants anatomiques ont été proposés avec des zones dépassant l’hémisphère pour augmenter la stabilité et des zones échancrées inférieures à l’hémisphère pour limiter les conflits… Si ces évolutions ont certains avantages, elles ont également des inconvénients :
elles rendent l’implantation potentiellement plus complexe, exposant au risque de malposition et d’erreur. Cela se traduira par des conflits à l’origine de douleurs et par la survenue d’une métallose… Ces designs posent également des difficultés pour l’instrumentation, notamment pour une préhension fiable de la cupule, plus particulièrement lorsqu’elle présente une zone échancrée inférieure à l’hémisphère… Pour toutes ces raisons, on a vu récemment une évolution vers une simplification du concept, avec l’apparition de cupules à double mobilité purement hémisphériques limitant le risque de conflit et de malposition, et solutionnant le problème de l’instrumentation, sans compromettre la stabilité… Cette évolution est particulièrement intéressante à l’heure où la double mobilité fait son apparition dans de nombreux pays, où elle était jusque là inconnue. Dans ces pays, les chirurgiens ont une expérience limitée du concept et il est important que l’implantation soit aisée, fiable et reproductible, sous peine de pénaliser injustement le concept en cas de complication…

La casquette est-elle vraiment dangereuse ?

Elle n’est pas dangereuse en soi, mais pourrait le devenir si elle se trouvait mal positionnée. Elle serait alors une source de conflits, voire de métallose. En outre, son intérêt dans l’optimisation de la stabilité reste très limité. Nous avions pu l’étudier à partir d’une simulation des amplitudes de mobilité réalisée à la Mayo Clinic à l’aide d’un logiciel.

Autre domaine de progrès ?

Le revêtement des cupules. L’utilisation d’implants sans ciment avec un double revêtement par spray titane et hydroxyapatite a permis d’améliorer la fixation par rapport aux revêtements initiaux par alumine pure ou alumine et HAP. Aujourd’hui d’autres matériaux suscitent un intérêt, comme le titane poreux ou encore le tantalum qui offrent des propriétés d’ostéointégration remarquables. Ces matériaux présentent l’avantage de pouvoir être combinés à des augments pour gérer les pertes osseuses, ce qui est très intéressant dans le contexte des révisions…

En dehors de la stabilité, a-t-on mis en évidence d’autres avantages à la double mobilité ?

Il est clair que la stabilité est le principal atout de la double mobilité. L’autre intérêt est celui des amplitudes de mobilité liées au grand diamètre de la tête, proche du diamètre anatomique. Il produit un effet comparable aux PTH conventionnelles à grosses têtes ou encore aux resurfaçages… De tels diamètres peuvent présenter un avantage en termes de proprioception et de résultats fonctionnels par rapport aux implants conventionnels utilisant de têtes de diamètres plus petits, mais cela reste à démontrer. J’ai eu l’occasion dans ma pratique de rencontrer quelques patients porteurs de prothèses bilatérales, à double mobilité d’un côté et à grosse tête métal-métal de l’autre. Ils rapportent de meilleures sensations avec la double mobilité… cela reste très subjectif bien sûr, et mérite d’être investigué, notamment par des méthodes objectives comme des analyses de la marche. Un autre avantage de la double mobilité est de permettre d’atteindre des valeurs de ratio tête-col très performantes avec des couples de friction n’exposant pas à des risques de complications aussi dramatiques que celles rencontrées avec le couple métal-métal, et sans exposer au risque de fracture ou de squeaking comme ce peut être le cas avec le couple céramique-
céramique.

La double mobilité serait-elle bonne pour tous ?

C’est l’une des interrogations actuelles ! L’indication de la double mobilité notamment chez le sujet jeune reste une question controversée. On sait pourtant qu’en France la double mobilité occupe une place de choix en chirurgie de première intention, y compris chez les patients jeunes. Elle est parfois implantée de manière systématique quel que soit l’âge. L’usure est le principal facteur limitant actuellement pour étendre les indications de la double mobilité. En 2009, le symposium de la SOFCOT avait recommandé la prudence avant 50 ans, principalement en raison du peu de données disponibles dans cette population…

Depuis, avec notamment l’entrée de la double mobilité aux USA, le polyéthylène conventionnel est concurrencé par l’introduction du polyéthylène hautement réticulé, réputé plus résistant à l’usure… Il est encore tôt pour en évaluer le bénéfice dans la double mobilité, mais cela pourrait conduire à des évolutions futures en ce qui concerne les indications, notamment chez les sujets jeunes et actifs…

Et la double mobilité céramique-céramique ?

Il y a eu des tentatives de prothèse à double mobilité entièrement en céramique pour s’affranchir du polyéthylène à la fin des années 2000… mais aucune étude n’a été publiée à ma connaissance. Le concept ne semble pas avoir connu un grand succès, et je ne suis pas sûr qu’il soit encore utilisé… A la base, le concept de double mobilité « tout céramique »
me paraît discutable, car il associe 2 concepts peu compatibles : d’une part la double mobilité a un fonctionnement dont le principe repose sur l’impingement du col sur l’insert mobile pour mettre en jeu la deuxième articulation, et d’autre part la céramique, matériau pour lequel l’impingement n’est pas recommandé. Le modèle qui avait été proposé sur le marché comportait en plus une bague de rétention en polyéthylène pour maintenir la tête dans l’insert. On sait que ces systèmes faisant appel à des bagues sont sources de faillites mécaniques et de complications, notamment par l’expérience rapportée avec les implants contraints. Un autre inconvénient d’une cupule à double mobilité céramique-céramique concerne le diamètre externe de l’insert mobile, qui reste limité par la nécessité de positionner un insert en céramique en regard. On réduit donc le bénéfice de l’augmentation du ratio tête-col. Et puis il y a encore la problématique du coût d’un tel implant… pour toutes ces raisons, je ne pense pas que ce concept « tout céramique » ait un avenir… Par contre, j’utilise volontiers une tête en céramique en regard de l’insert en polyéthylène dans la double mobilité chez les sujets jeunes qui présentent des risques de luxation, ou encore en situation de révision afin de limiter l’usure.

Passons aux révisions de PTH…

Dans le contexte de révision, la double mobilité prend tout son intérêt, car elle permet de réduire significativement les taux de luxation, quand on sait que ces derniers peuvent être très élevés, parfois même supérieurs à 10%. L’utilisation de la double mobilité dans les révisions permet d’atteindre des taux très proches de ceux qu’on observe en chirurgie primaire avec des implants conventionnels. A partir du moment où on a un stock osseux satisfaisant, on peut tout à fait utiliser une cupule à double mobilité sans ciment, en press-fit, sans vis, comme dans le cas d’une première intention.

Sinon ?

En cas de stock osseux déficient, l’option de cimenter la double mobilité est particulièrement intéressante. Il faut alors de préférence sceller la cupule dans une armature de soutien, de type croix de Kerboull, anneau de Ganz ou Müller, ou encore une cage de type Burch-Schneider, combinée au besoin à une auto ou allogreffe. De très bons résultats ont été rapportés dans la littérature avec ce type de reconstruction. Pour les grandes pertes de substances osseuses, ou en cas de discontinuité pelvienne, le recours à la combinaison cupule à double mobilité et cupule de révision en métal poreux et augments, éventuellement associée à une cage représente à mon avis une des avancées récentes les plus importantes dans le domaine de la révision. Il faudrait d’ailleurs aller encore plus loin dans ce sens, car à ce jour ces 2 concepts ont été développés indépendamment. Il y a moyen d’offrir de meilleures solutions encore, par un développement conjoint de ces 2 concepts !

Quel est le process technique ?

Le principe est de combler les pertes osseuses avec des « augments » en métal poreux vissés dans l’os restant, puis positionner une cupule également composée de métal poreux impactée en press-fit et dont la fixation primaire est également sécurisée par l’ajout de plusieurs vis.

Cette cupule s’appuie à la fois sur l’os restant et sur les augments placés en fonction des défects. Une fine couche de ciment doit être interposée entre la cupule et le ou les augments pour supprimer tout risque de micromobilité. Une cupule à double mobilité est alors scellée à l’intérieur de la cupule en métal poreux. C’est un montage « cup in cup » des anglo-saxons. On peut même y ajouter une cage de type Burch-Schneider, à l’intérieur de la cupule en métal poreux avant de sceller la cupule à double mobilité, en cas de discontinuité pelvienne. Certaines firmes ont proposé des implants à double mobilité modulaires, où on impacte une cupule en titane sans ciment, sécurisée par l’ajout de vis, après avoir comblé les pertes osseuses par une auto ou allogreffe. On positionne ensuite un insert en chrome-cobalt dans ce métal-back, comme on placerait un insert en céramique ou en polyéthylène. Le principal inconvénient de cette option est le risque de corrosion secondaire à l’impaction d’un insert en chrome-cobalt dans une cupule en titane… Nous avons encore besoin de recul par rapport à ce type d’implants…

Et si on se passait d’intermédiaire, c’est-à-dire qu’on aurait qu’une cupule à double mobilité perforée pour passer des vis d’ancrage ?

Il n’existe pas de cupule à double mobilité perforée pour placer directement des vis d’ancrage, car cela supposerait la présence de trous multiples pour pouvoir placer ces vis là où l’os est présent, et cela génèrerait un risque important d’usure du polyéthylène, malgré les progrès de l’usinage. Il faudrait également s’assurer que les vis sont parfaitement enfouies, avec un dispositif anti-recul… Il existe en revanche des cupules perforées non pas pour des vis mais pour deux plots d’ancrage, complétés par une vis supra-acétabulaire, comme dans le système tripode initial. Un tel système a des indications limitées : il répond aux situations où le press-fit initial est insuffisant malgré un capital osseux encore présent, mais ne peut pas répondre aux situations où les pertes osseuses sont importantes, car les plots et la vis à eux seuls ne peuvent pas assurer la tenue primaire. Il faut là aussi, bien sûr, faire très attention à ce que les plots ne reculent pas car cela aurait des conséquences catastrophiques pour l’usure.

Revenons au présent, quelle double mobilité posez-vous ?

Une cupule à double mobilité en chrome cobalt pour ses propriétés tribologiques, hémisphérique pour limiter les risques de malposition et de conflits, chaque fois que possible dans sa version sans ciment avec un revêtement bi-couche par spray titane et hydroxyapatite qui a démontré sa fiabilité. Je l’utilise systématiquement à partir de 70 ans en première intention, dans la très grande majorité des révisions, et plus rarement chez le sujet plus jeune en première intention chaque fois qu’il existe un risque d’instabilité important.

Combien posez-vous de prothèses de hanche ?

Nous faisons approximativement 300 prothèses de hanche primaires par an dans le service. Me concernant, je m’occupe exclusivement de la chirurgie prothétique de la hanche et du genou, en première intention et en révision. Cela représente environ 80 prothèses totales de hanche par an, et à peu près autant de révisions de hanche.

En dehors de l’implant, qu’est-ce qui a évolué dans votre pratique ?

La navigation est certainement ce qui a le plus fait évoluer ma pratique… J’ai débuté en 2002 pour le genou, et en 2005 pour la hanche. Dans les deux cas, il s’agit d’un outil qui a avant tout le mérite d’obliger l’opérateur à reconsidérer et justifier chacun de ses choix et réglages peropératoires. Il n’y a plus de réglages empiriques, ce qui permet une pratique la plus proche possible des conditions du patient, personnalisée en quelque sorte… L’opérateur garde la maîtrise de l’ensemble des étapes de la procédure, il bénéficie d’un contrôle peropératoire en temps réel du geste qu’il est en train de réaliser par rapport à ce qu’il a planifié. La navigation, c’est comme un GPS dans sa voiture ! L’opérateur défini l’objectif final, et le navigateur l’assiste pour y parvenir, en l’avertissant s’il s’égare en chemin. Pour ces raisons, je reste persuadé que la navigation fait beaucoup progresser l’opérateur dans sa pratique. Cette technologie ne dispense en rien d’une planification pré-opératoire, qui reste une étape essentielle ! Elle apporte une sécurisation du geste chirurgical car elle permet ce contrôle en temps réel, et d’éventuels ajustements peropératoires. Au niveau de la hanche, elle est particulièrement intéressante pour le contrôle de la longueur, car personne n’est à l’abri, même avec beaucoup d’expérience, d’une erreur d’appréciation… Pour l’orientation des implants, le plan de Lewinnek n’est pas satisfaisant. La preuve en est que des luxations se produisent bien que les implants soient dans la « safe zone »… Il s’agit davantage d’un plan anatomique que d’un plan fonctionnel. La navigation permet de s’affranchir de ce repère et d’introduire la notion d’un référentiel fémoral. L’orientation du fraisage et de la cupule se fait par rapport à la position de la tige fémorale, en navigant les amplitudes de mobilité obtenues, calculées en temps réel par un algorythme, de manière à optimiser la stabilité. Les impingements peuvent ainsi être évités. Il n’y a pas d’orientation indépendante de la cupule puis de la tige, mais véritablement des 2 implants l’un par rapport à l’autre : il s’agit véritablement d’une navigation fonctionnelle, dynamique, basée sur la prise en compte du couple cupule-tige.

Cela prend combien de temps ?

Cela prolonge l’intervention d’une vingtaine de minutes avec l’habitude. La courbe d'apprentissage est assez brève. Mais qu’est-ce que 20 minutes par rapport à la longévité d’un implant ? La navigation apporte un confort certain pour l’opérateur et une sécurité pour le patient car sans elle il y a inévitablement un risque d’erreur d’appréciation, même avec une grande expérience, notamment pour le contrôle de la longueur… On prend bien conscience de l’apport de la navigation quand on est habitué à l’utiliser et qu’on doit réaliser une PTH sans cette assistance…

Qu’est-ce qui vous a frappé quand vous êtes arrivé à Lausanne par rapport à l’organisation française ?

Avant l’organisation, c’est d’abord la qualité incomparable de l’outil de travail à disposition par rapport à celui dont je disposais à l’hôpital Edouard Herriot à Lyon jusqu’à mon départ en 1994… A 200 km de là, au regard de l’outil de travail, on peut dire que c’est un tout autre monde ! Quant à l’organisation, la Suisse a beau être très proche géographiquement de la France, il y a de très grandes différences. Au niveau médical, la principale différence par rapport à ce que j’avais pu connaître à Lyon vient du fait qu’il n’y a à Lausanne qu’un seul service universitaire orthopédique. De ce fait, l’équipe est subdivisée en « teams » par sous-spécialités : la traumatologie, le pied et la cheville, la chirurgie conservatrice et ligamentaire du genou, l’épaule, l’infectiologie ostéo-articulaire, la pathologie tumorale et la chirurgie prothétique de la hanche et du genou. Il y a aussi une unité spinale. Toute l’organisation est très structurée autour de cette subdivision avec un partage de l’outil de travail pour les activités de consultation, et pour l’activité chirurgicale. Il y a donc de nombreuses équipes chirurgicales, avec pour chacune d’elle des effectifs limités, sous la responsabilité d’un médecin-cadre. C’est donc très différent des gros services universitaires lyonnais que je connaissais. La vie du service est organisée autour d’un colloque quotidien dès 7h10 le matin où tous les teams sont réunis pour un débriefing concernant l’activité d’urgence. Il y a parallèlement des colloques de formation réguliers, plusieurs fois par semaine, organisés pour les plus jeunes collaborateurs, équivalents des internes et chefs de clinique en France et animés par les responsables de team selon un programme d’enseignement pré-établi. Ces collaborateurs en formation effectuent des rotations tous les 6 mois au sein des différents teams, et au cours de leur formation une partie des rotations se fait également dans des hôpitaux périphériques intégrés au réseau de formation. Cette organisation a, comme pour toute organisation, des avantages et des inconvénients. Pour les collaborateurs en formation, les rotations tous les 6 mois leur permettent de voir un maximum de disciplines, mais, à mon avis, a pour effet de retarder leur autonomisation pour l’activité chirurgicale, surtout pour l’activité programmée élective, car il est difficile en 6 mois de maîtriser les techniques opératoires. Les collègues en formation deviennent, de ce fait, autonomes chirurgicalement relativement tard par rapport à leurs homologues en France, plutôt en fin de clinicat. En France, l’autonomie chirurgicale est acquise plus précocement dans la formation, souvent dès la fin de l’internat ou au plus tard au tout début du clinicat. Cette constatation, ajoutée aux effectifs limités des teams, impacte beaucoup l’activité chirurgicale, et est à l’origine de difficultés pour pouvoir répondre à la demande très importante, en particulier, mais pas seulement, dans le domaine de la chirurgie prothétique. Il faut ajouter à cela dans ce domaine une demande de plus en plus conséquente pour la chirurgie de reprise, tant pour la hanche que pour le genou… pour laquelle il est indispensable d’avoir un effectif minimum d’opérateurs expérimentés. Cette organisation a représenté un grand changement pour moi., car j’avais en charge à Lyon un service dont l’activité était orientée majoritairement vers la chirurgie prothétique et conservatrice de la hanche et du genou, avec une équipe de 9 collaborateurs avec 3 salles d’opération. Tous les opérateurs étaient capables d’effectuer la majorité des interventions, si bien qu’il était beaucoup plus simple de réguler l’activité et répondre à la demande. Dans un team où l’effectif d’opérateurs est réduit, les délais de prise en charge deviennent rapidement très longs et difficiles à réguler… L’organisation paramédicale est également différente par rapport à la France. Les effectifs infirmiers et de kinésithérapeutes sont nettement mieux adaptés à la charge de travail en Suisse, ce qui laisse dès le premier abord transparaître davantage de sérénité au sein des équipes, avec des soins effectués dans de bien meilleures conditions. Toutefois, je ne sais pas si cette situation durera, car des évolutions récentes commencent à émerger, allant dans les sens d’une réduction des effectifs…

Comment est constituée votre « team » ?

J’ai la responsabilité de la chirurgie prothétique de la hanche et du genou au CHUV, que je partageais jusqu’en 2018 avec un autre médecin-cadre. Nous étions deux chirurgiens cadres, secondés par deux chefs de clinique et deux assistants. Cela faisait malgré tout un team relativement limité pour une structure universitaire, compte tenu du niveau de demande élevé en chirurgie prothétique primaire et de révision pour la hanche et le genou. Comme expliqué précédemment, les collègues en formation, chefs de clinique et assistants, effectuaient des rotations régulières, tous les 6 mois initialement, et ils avaient donc peu de temps pour être formés, et de ce fait peu de chance d’être autonomes au bloc… Nous avons fait progressivement évoluer les choses en instaurant avec le Chef de Service des rotations moins fréquentes, tous les ans, pour les Chefs de clinique.

Depuis le départ d’un des médecins-cadres en chirurgie prothétique en 2018, l’effectif chirurgical s’est renforcé avec l’arrivée d’un chef de clinique supplémentaire, et l’un des chefs de clinique en poste a été titularisé récemment en tant que médecin hospitalier au terme de son clinicat.

Quel était votre statut à Lyon quand vous êtes parti ?

J’étais Professeur des Universités-Praticien hospitalier. J’avais la chefferie du service d’orthopédie et de traumatologie du membre inférieur à l’hôpital Edouard Herriot, avec une équipe de 9 collaborateurs. Le service comprenait une cinquantaine de lits, avec un bloc opératoire comprenant trois salles.

Pourquoi êtes-vous parti de Lyon ?

Ayant évolué dans les différents services lyonnais depuis le début de mon internat en 1994, j’ai vu l’outil et les conditions de travail se dégrader progressivement d’année en année, particulièrement à l’hôpital Edouard Herriot… Cet hôpital datant des années 1930, les locaux devenaient de plus en plus vétustes, pour ne pas dire insalubres, faute d’entretien. Les conditions de travail des équipes médicales, paramédicales, des secrétariats devenaient chaque jour plus difficiles, l’accueil des patients, notamment en consultation, étaient devenu véritablement indigne... J’ai le souvenir d’avoir été contraint d’annuler le matin même un programme opératoire, auquel des collègues chirurgiens japonais qui avaient fait le déplacement jusqu’à Lyon devaient participer, en raison d’une inondation : il y avait 20 cm d’eau en salle ce jour-là ! Ajouté à cela, les moyens matériels et humains devenaient de plus en plus limités, et aucune perspective d’amélioration ne pouvait être espérée du fait de la situation financière catastrophique des Hospices civils de Lyon, connue de tous. La direction fixait des objectifs d’activité et de rentabilité toujours plus performants, manifestement en totale inadéquation avec les ressources mises à disposition. Qui plus est, pour réduire le déficit abyssal, les moyens étaient encore revus à la baisse… sans aucune considération pour les demandes des acteurs sur le terrain. Je ressentais également une volonté de plus en plus affichée de la part de la direction de privilégier l’activité d’urgences à l’hôpital Edouard Herriot, les moyens étant alloués à la création un « trauma center », qui ne correspondait pas à l’orientation que je souhaitais donner à ma carrière… Tout cela s’inscrivait dans un contexte très concurrentiel à Lyon, notamment pour la chirurgie prothétique de la hanche et du genou, avec les structures privées environnantes très performantes… Ayant eu la chance de me déplacer régulièrement à l’étranger, le dysfonctionnement hospitalier à Lyon me paraissait de plus en plus évident, en comparant avec ce qui se passait ailleurs… Rapidement, plusieurs propositions se sont offertes à moi à l’étranger, avec des conditions tout autres …

L’hôpital a du vous promettre de faire des travaux ?

En 2014, j’avais eu une rencontre avec le Directeur Général de Hospices Civils de Lyon qui avait reconnu la vétusté des locaux, et m’avait effectivement promis des travaux de rénovation, mais dans des délais atteignant les années 2020 à 2025… nous n’étions qu’en 2014. Je ne pouvais décemment pas attendre un outil de travail aussi longtemps, d’autant que je n’avais aucune garantie : de nombreux projets de rénovation d’Edouard Herriot avaient déjà été étudiés, à chaque fois différés et revus à la baisse compte tenu de moyens limités…

Lorsque vous avez signifié que vous alliez partir, personne n’a pas essayé de vous retenir ?

Aucunement ! Je n’étais pas le premier à partir… la direction n’a pas cherché à comprendre les raisons de mon départ. Je pense que, de toute façon, ils n’auraient eu aucune solution à proposer… Encore une fois, je n’étais pas le seul à être parti à cette période, certains l’avaient fait avant moi… et depuis, d’autres ont également pris la même décision…

C’est facile de s’en aller ?

Oh non, ce n’est pas une décision simple ! Même si chaque jour dans votre travail tout vous pousse à partir, franchir le pas reste difficile… Cela faisait 20 années que j’étais à Lyon… C’était une lourde décision, fondée sur beaucoup d’espoir, et qui, même si on s’y prépare progressivement, laissait une large part à l’inconnu… Cela reste une épreuve, avec des moments difficiles aussi... Et même si vous vous sentez au fond de vous-même prêt à relever ce défit, vous n’êtes pas seul. C’est une décision par laquelle vous entraînez votre entourage, compagne et enfants, avec des conséquences pour toute votre famille… avec bien évidemment l’espoir de ne pas se tromper et de faire le bon choix pour le futur de tous. C’est un chamboulement complet, professionnel évidemment, mais aussi personnel et familial. J’ai eu la chance de pouvoir compter sur le soutien sans faille de ma compagne, de mes enfants, de toute ma famille… cette décision leur a imposé beaucoup de sacrifices et je leur dois énormément ! Je leur en serai toujours reconnaissant.

Pensez-vous que la chirurgie hospitalière française régresse ?

En tout cas, il me semble qu’elle ne prend pas le bon chemin, malheureusement. Son niveau de compétence pourtant en faisait une des meilleures au monde ! Quelque part, c’est un immense gâchis ! L’évolution actuelle fait que, d’une certaine façon, on retourne un peu à l’hospice ! Les tutelles encouragent fortement la prise en charge des urgences, de la précarité, des infections et des pathologies complexes. Il y a de moins en moins de place pour l’innovation… elle se fera ailleurs.

Etes-vous Lyonnais ?

Non, pas du tout, je suis né en Bourgogne, originaire d’un petit village près d’Auxerre, dans l’Yonne. J’ai fait mes premières années d’études de médecine à l’université de Dijon. Ma vocation de chirurgien orthopédiste est le fruit d’un concours de circonstances. Alors que je n’étais encore qu’au collège, j’ai rencontré un chirurgien orthopédiste à l’occasion de parties de tennis. Un jour, il m’a permis d’entrer au bloc pour l’observer. C’est à partir de cette période que ma passion pour l’orthopédie est née, et je n’ai plus jamais changé d’objectif par la suite!

Vous avez donc été étudiant hospitalier à Dijon ?

Oui, et me destinant à l’orthopédie, j’avais décidé de garder le meilleur stage pour la fin de mon internat : j’ai eu alors la chance d’être l’externe des professeurs Paul Grammont et Pierre Trouilloud. J’ai passé beaucoup de temps au laboratoire d’anatomie avec ce dernier… Quant à la prothèse d’épaule inversée, les clous d’allongement… j’étais bien jeune et cela volait un peu trop haut pour moi !

Justement, après avoir connu une prestigieuse école de membre supérieur, comment avez-vous pu vous plaire dans le membre inférieur ?

Je me le demande ! Mais c’est probablement la faute du chirurgien qui m’avait fait découvrir très tôt l’orthopédie et les prothèses de hanche et de genou !

Plus sérieusement, c’est dans les services lyonnais que j’ai découvert ma passion pour la chirurgie de la hanche et pour le genou. L’orthopédie lyonnaise était extrêmement réputée, et quand j’ai été reçu à l’Internat de la région sud en 1994, je suis parti à Lyon sur les conseils de l’équipe dijonnaise d’orthopédie, elle-même issue de cette école lyonnaise.

Quels ont été les moments forts de votre Internat ?

Il y en a eu beaucoup au sein de l’école lyonnaise… j’ai appris auprès des professeurs Jean-Luc Lerat, Bernard Moyen, Philippe Neyret… Parmi les moments les plus marquants, je retiendrai, car cela a été déterminant pour la suite de ma carrière, ma rencontre avec le professeur Jacques Bejui-Hugues. Il était alors chef de service au pavillon T de l’hôpital Edouard Herriot, et je suis passé comme interne dans son service au printemps 1997… J’ai été frappé par son aisance chirurgicale, sa rigueur et sa puissance de travail. Mais j’ai également été sensible à ses qualités humaines, sa relation et sa disponibilité pour ses patients, le personnel tant au bloc que dans les unités de soins… Je l’ai régulièrement côtoyé à cette période, au bloc, en consultation, dans le service… A ses côtés, j’ai beaucoup appris sur le plan technique, sur le plan humain aussi… Il m’a appris mon métier, j’ai vécu un véritable compagnonnage ! C’est encore lui qui m’a rapidement mis le pied à l’étrier pour une carrière hospitalo-universitaire, dès le milieu de mon internat.

Il vous avait pris comme Chef de Clinique ?

Oui, la fin de mon Internat approchant, il m’a proposé un poste de Chef de Clinique. Mais le poste n’était disponible que six mois après la fin de mon internat… il m’a alors proposé d’intégrer le service comme vacataire en attendant ce poste.
Ayant eu l’opportunité de visiter une année plus tôt un ami d’internat qui effectuait un fellowship à la Mayo Clinic à Rochester aux USA, j’ai alors envisagé d’y retourner dans l’attente de mon poste de Chef. Je me rappelle encore des paroles de Jacques Béjui-Hugues lorsque je lui ai parlé de ce projet : « si vous pouvez y aller, foncez ! »

Ce n’est pas si facile d’y être accepté ?

Non… J’ai pris contact le soir-même par mail avec le Dr An, qui dirigeait le laboratoire de biomécanique, et que j’avais donc rencontré une année plus tôt lors d’un rendez-vous qu’il avait eu la gentillesse de m’accorder… Je n’étais alors qu’un interne français qui avait visité son laboratoire au cours d’un bref passage à la Mayo Clinic… Pour être franc, j’étais persuadé qu’il ne se rappellerait pas de moi, et qu’un fellowship à Rochester était impossible à obtenir de cette façon… Pourtant, dès le lendemain matin, j’ai eu l’agréable surprise d’obtenir une réponse positive de sa part… certainement grâce à mon ami d’internat à qui j’avais rendu visite dans son laboratoire, et qui avait laissé un excellent souvenir ! A partir de cet instant, tout s’est précipité. Il m’a questionné concernant mes domaines d’intérêts et au sujet d’un projet de recherche. Avec Jacques Bejui-Hugues, nous avons tout de suite proposé d’étudier la double mobilité à la Mayo Clinic ! Les américains n’avaient encore jamais entendu parler de double mobilité, nous étions en 2002 ! Au cours des semaines qui ont suivi, j’ai défini un protocole d’études que j’ai soumis au département de biomécanique de la Mayo Clinic et, malgré quelques hésitations quand même, le projet a fini par être accepté !

En pratique, en quoi consistait votre recherche sur la double mobilité ?

J’ai travaillé sous la supervision du Dr An, et celle du Dr Daniel Berry, chairman du département d’orthopédie. Le protocole comprenait 3 parties : d’abord une étude comparative des amplitudes de mobilité entre une prothèse à double mobilité et des prothèses conventionnelles avec différents diamètres de tête. La seconde partie concernait une étude comparative à partir d’un test expérimental de luxation. Enfin, la dernière partie a consisté à étudier la mobilité théorique in vitro de l’insert en polyéthylène… Vaste programme pour 6 mois, sachant que nous partions d’une feuille blanche ! Après la rédaction du protocole, il a fallu élaborer puis construire un simulateur de hanche avec les ingénieurs du laboratoire… puis élaborer et construire un appareil expérimental pour les tests de luxation… Les résultats des tests ont démontré les avantages de la double mobilité par rapport aux implants conventionnels pour les amplitudes de mobilité et la stabilité. Pour analyser le déplacement de l’insert, nous avons utilisé la technologie optoélectronique d’analyse du mouvement, au moyen de caméras infrarouges et de marqueurs réfléchissants positionnés sur l’insert. Nous avons pu montrer in vitro que l’essentiel de la mobilité siégeait dans la petite articulation entre la tête et l’insert, et que la deuxième articulation n’était sollicitée qu’après le contact col-insert.

Avez-vous pu terminer ce travail avant de repartir au bout de 6 mois ?

Non, bien sûr, c’était irréalisable en six mois ! En fait, j’ai pu retourner à la Mayo Clinic à plusieurs reprises pendant mon clinicat pour poursuivre ces travaux de recherche, au cours de courtes missions.

Qui finançait votre part ?

J’avais pu obtenir une bourse d’étude de la SOFCOT, une aide par l’association du service, j’avais reçu des prix scientifiques suite aux premiers résultats… et en complément j’avais mon salaire de chef de clinique. Cela m’a permis de poursuivre ma recherche... A la fin de mon clinicat, avant ma nomination en tant que PHU, je suis retourné encore 6 mois à la Mayo Clinic, en 2005, cette fois dans le service d’orthopédie avec les Drs Miguel Cabanela et Daniel Berry. Je les suivais au bloc et en consultation. J’ai énormément appris à leur côté également. J’ai aussi revu beaucoup de dossiers pour publier, notamment sur les échecs des implants contraints… A cette époque, les chirurgiens à la Mayo Clinic s’intéressaient de plus en plus à la double mobilité, fort des résultats que nous avions obtenu au laboratoire de biomécanique. J’ai donc poursuivi ma collaboration avec l’équipe de la Mayo Clinic. Le Dr Berry est venu à Lyon pour les Journées Lyonnaises de la Hanche, le Dr Cabanela était membre de mon jury de thèse de Science, et le Dr Pagnano était membre de mon jury d’HDR.

En dehors de vos séjours à la Mayo Clinic, avez-vous professionnellement voyagé ?

Oui, beaucoup ! Les voyages forment la jeunesse ! Mes travaux sur la double mobilité m’ont permis de parcourir le monde pour des présentations lors de congrès aux USA, en Australie, au Japon et bien sûr en Europe… Mes multiples séjours à la Mayo Clinic et ma participation à de nombreux congrès m’ont aussi permis d’établir et d’entretenir de nombreux contacts à l’étranger… notamment au Japon, pays que j’affectionne tout particulièrement et où j’ai de nombreux contacts dont certains sont devenus des amis. Lorsque j’étais encore à Lyon, j’ai également effectué régulièrement pendant plusieurs années des missions d’enseignement à l’université de Phnom-Penh au Cambodge. Cela fait également partie des temps forts, inoubliables, qui ont marqué le début de ma carrière…

Parmi les pays qui m’ont beaucoup marqué, il y a aussi le Sénégal, où j’ai effectué mon service civil de la coopération, à l’hôpital principal de Dakar, pendant 14 mois. C’était en 1997… j’étais affecté en tant que chirurgien général. Je n’étais alors qu’au milieu de mon internat de chirurgie… Cela a été une incroyable expérience tant humaine que professionnelle… J’ai tellement appris… et notamment à me débrouiller avec peu de moyens : on devient alors bien moins exigeant et plus inventif !

Quel type de chirurgie faisiez-vous ?

Je prenais en charge la chirurgie générale, et les cas étaient variés : péritonite appendiculaire, ulcère perforé, grossesse extra-utérine rompue, césariennes, traumatologie générale, avec les plaies du foie, de la rate, du grêle, traumatologie des membres bien sûr… Pour traiter les fractures, nous avions peu de moyens…

Qu’aviez-vous comme matériel ?

Quelques clous, quelques plaques, et quelques prothèses bipolaires… mais pas toujours de la bonne taille ! On apprenait à se débrouiller avec les moyens du bord et on utilisait beaucoup de fixateurs externes aussi, ceux du service de santé des armées. On avait quand même un amplificateur de brillance.

Ça vous a plus de travailler dans ces conditions là ?

Ce n’était évidemment pas toujours facile… On travaillait énormément et je me souviens encore des consultations qui duraient du matin jusqu’au milieu de la nuit, et au cours desquelles on voyait une centaine de patients. Nous opérions toute la nuit, entre les consultations, jusqu’au petit matin... C’était ainsi une nuit sur 3 ou 4... C’était souvent dur, mais j’ai tellement appris ! D’abord à développer le sens clinique car nous avions peu d’accès aux examens complémentaires, et quand nous en disposions, les interprétations n’étaient pas toujours simples... J’ai également appris à être moins exigeant… Cette période de ma vie m’a permis de découvrir un magnifique pays et sa culture ! J’en garde des souvenirs inoubliables, avec de belles rencontres ! On n’est plus le même quand on vit une telle expérience ! J’ai gardé quelques amis au Sénégal, que je revois malheureusement trop rarement, mais toujours avec un immense plaisir !

Finalement c’était un peu pareil à l’hôpital Edouard Herriot à Lyon ?

Oui, vous avez raison ! Je dirais même que c’était… parfois pire ! Car c’était à Lyon, et 20 années plus tard… A vrai dire, c’est peut-être moi qui ai changé ?

Paru dans le numéro N°283 - Avril 2019