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NICOLAS BONIN

Paru dans le numéro N°317 - Octobre 2022
Entretien consulté 179 fois

NICOLAS BONIN

A l'occasion du second congrès sur la double mobilité, nous avons rencontré un de ses membres fondateurs, Nicolas Bonin. Formé à l'école lyonnaise du genou, il n'hésitera pas à se réinventer pour se tourner complètement vers la hanche et devenir le héraut de deux concepts qu'il défend avec ardeur : la chirurgie conservatrice et, naturellement, la double mobilité.

Nicolas Bonin, la double mobilité est une spécificité qui reste encore très française, associée à un congrès dont vous avez été un des membres fondateurs avec notamment Olivier Guyen et Julien Wegrzyn. Pourquoi fallait-il venir à Lausanne cette année pour le congrès

La première édition du congrès a eu lieu en 2018, et nous avions prévu d’en faire un tous les deux ans mais il y a eu le COVID en 2020, alors nous n'avons pu organiser notre second congrès que cette année. Il fallait venir à Lausanne pour plusieurs raisons : déjà parce que cela fait du bien de se retrouver enfin en personne, et puis Lausanne est une très belle ville où l’on peut passer une soirée sur un bateau pour se détendre après le congrès...
Surtout, l'implant double mobilité est un implant d'avenir et il faut le pousser à l’international. On a implanté ce congrès en Suisse justement pour toucher un public plus large et tenter d’exporter la double mobilité hors de nos frontières : je n'ai aucun doute sur son potentiel.

Y a-t-il des thématiques particulières autour de cette double mobilité, ou bien est-ce que le thème était traité de façon générale ?

Bien évidemment, nous tournions autour des mêmes thèmes qui sont la tribologie et l’intérêt de la double mobilité, que ce soit en première intention ou en révision ; mais l’originalité cette année était la place du ciment dans la double mobilité : quand cimenter des cupules doubles mobilités, et comment ? Nous avons parlé des doubles mobilités cimentées en première intention comme en révision - parfois juste le metal back cimenté sans renfort - avec des internationaux qui ont une autre expérience que nous, ce qui peut être intéressant. En France, la double mobilité cimentée se fait dans une armature alors que d’autres pays les implantent sans armature en produisant des données plutôt encourageantes.

Pouvez-vous nous citer quelques internationaux présents cette année ? Peut-être avez-vous des fidèles qui étaient déjà présents lors du premier congrès en 2018 ?

Ce furent pour la plupart de nouveaux intervenants car nous avons changé le panel. Cela dit, ils venaient des mêmes groupes : la Mayo Clinic était bien représentée, par exemple. Je me suis principalement occupé du recrutement national, alors que Julien et Olivier se sont occupé de la partie internationale : autant sur la hanche conservatrice j’ai une image et pas mal de connections internationales, autant sur la hanche prothétique, je suis plus national avec la voie antérieure et la récupération rapide, sur lesquelles j'ai beaucoup communiqué à la SFHG et la SOFCOT.

Vous êtes également très impliqué dans l'ISHA, une société qui vous est chère. Comment avez-vous été amené à y contribuer ?

Grâce à notre petit groupe français, formé par Thierry Boyer lors de la préparation du Symposium SFA de 2009, auquel s’ajoute Hassan Sadri et Richard « Ricky » Villar. On avait notre bâton de pèlerin pour répandre la connaissance sur cette nouvelle pathologie qu’est le conflit de hanche et son traitement sous arthroscopie. On était présents dans tous les congrès et sociétés savantes. J’étais déjà depuis longtemps membre de l’ISAKOS, initialement dans le comité newsletter, puis le comité arthroscopie et finalement le comité hanche dès sa création. J’étais également membre de l’ESSKA et David Dejour, lors de sa vice présidence, m’a demandé de fonder le comité hanche de cette société, ce que je fis en 2016. Mais l’ISHA est pour moi la Mecque de la chirurgie conservatrice de la hanche, et j’invite tous les Français qui sont un peu sceptiques à se rendre un jour à ce congrès, ils vont halluciner : c’est un laboratoire de tout ce que l'on peut faire dans une hanche. C’est étonnant, cela fait beaucoup réfléchir et il n'y a rien de comparable en France.

Vous faites désormais partie du bureau de l'ISHA en tant que trésorier. Quels sont les chirurgiens de renom que vous y fréquentez ?

Comme je bougeais beaucoup je connaissais pas mal de monde, et quand Thierry Boyer est parti du bureau de l’ISHA en 2015, il m’a poussé à prendre sa place pour garder un Français. Pendant longtemps c’était assez impressionnant parce qu'il y avait tous les anciens de l’ISHA qui l'avaient fondée, des chirurgiens aux larges épaules : Ricky Villar, Richard Field, Marc Safran, Thomas Byrd, John O’Donnell, Joe McCarthy, Marc Philippon…

J’étais dans le bureau, je me sentais tout petit ! Peu à peu les jeunes ont pris leur place, et j’ai pu me sentir plus à l’aise. Je m’entends très bien par exemple avec Michael Dienst, 2nd past president de l’ISHA, Tony Andrade, past president, mais aussi avec Al Stubbs, l’actuel président, et Paul Beaulé, le vice-président. C’est amusant, avant même qu’ils soient tous dans la lignée présidentielle, je trouvais qu’on était parmi les jeunes qui s’entendaient le mieux.

Ils sont devenus présidents, ils m’ont demandé d’être trésorier à la place de Hassan, dont c'était également le souhait, et j’ai donc pris le poste. J'éprouve beaucoup de plaisir à travailler avec toutes ces personnes, et nous nous retrouvons chaque année à l'automne pour le congrès, qui se déroulera cette année du 13 au 15 octobre à Glasgow.

Vous êtes lyonnais d'origine, et vous avez fait votre médecine à Lyon Sud. Quels souvenirs en gardez-vous ?

Extraordinaires ! On aimait bien faire les "bouseux" et s’appeler la fac aux champs. Il y avait beaucoup de provocation et cela me convenait plutôt bien comme façon d’être... J’ai été président de la corpo de Lyon Sud, l’AMEUSO, une véritable institution. Vice-président en deuxième année, président en troisième année, cela m’a permis à l’époque d'avoir des liens directs avec Henri Dejour le doyen, et Philippe Neyret qui était chef de clinique - voire déjà PHU - quand j’étais jeune externe dans les années 91-94.

Où avez-vous fait votre internat ?

J'ai été mal classé dans le Sud, et ne pouvais choisir que dans le Nord. Pendant mon externat j’ai fait la connaissance de David Dejour, lors de mon premier stage en chirurgie viscérale chez le Pr Braillon. David était interne, c’était son dernier semestre et on a vraiment sympathisé. Ensuite, pendant l’année où je préparais l’internat, je me suis fait le croisé la seule semaine de vacances au ski que je me suis autorisée… C’est David qui m’a suivi, et quand j’ai eu le choix du Nord pour l’internat, je lui ai demandé conseil. Il m’a bien sûr dit Paris, puis Lille que j'ai manqué de peu. Le troisième choix conseillé était Besançon parce qu’il y avait d’anciens lyonnais de bonne réputation : le Professeur Onimus et le Docteur Pierre Popon. Il y avait également une belle école de traumatologie dirigée par le Pr Vichard. J’ai suivi son conseil et j’ai eu Besançon. Au début c'était difficile parce qu'on est un peu déraciné quand on a toujours vécu à Lyon. De plus c’est une petite ville excentrée. Heureusement, il y avait un internat très sympa et, si les premiers mois furent difficiles, cela s'est amélioré notamment grâce aux internes qui créaient une belle ambiance avec une soirée à l’internat tous les jeudis rassemblant les vieux et les jeunes internes. La vie d’internat était formidable et j’ai été président des internes avec la motivation d’améliorer encore l’accueil des nouveaux internes et bien sur celle d’organiser les fêtes.

Au niveau de la formation, comment cela s'est déroulé ?

NB : J’ai eu deux étapes. La première dans les hopitaux périphériques, d’abord à Pontarlier où j’ai pu aller chez Félix Leclerc qui faisait beaucoup de prothèses de hanches : c’était son dada, la prothèse de hanche à l’ancienne, parfaitement orchestrée, tout au bistouri froid, avec la grande incision, la belle voie d’abord postérolatérale. A l’époque je restais très interessé par le genou parce que je partais de Lyon, avec Henri Dejour comme doyen, et je m’étais fait réparer le LCA par David Dejour. J’ai donc découvert la hanche grâce à Félix Leclerc, mais j’allais pas mal aux arthroscopies de genou avec Radj Pem. Puis je suis passé à Dole chez Pierre Popon, un ancien chef d’Henri Dejour avec Pierre Chambat. Là, j’ai appris énormément sur la prothèse de genou : la gestion des espaces, l’équilibrage ligamentaire... C’était très riche d'enseignements. Il faisait aussi beaucoup de prothèse de hanche mais par une voie de Hardinge en décubitus latéral, ce qui m'exposait à une autre vision de la hanche, une autre voie d’abord, ses avantages, ses inconvénients et la façon qu'avait Popon de réfléchir à la lyonnaise et de se poser plein de questions. Il y avait également le Dr Morhaf Kabbache qui m’a beaucoup encadré.

La deuxième étape était le retour au CHU où j’allais pouvoir commencer à entrer dans l’équipe du Pr Vichard, sauf qu’à ce même moment le Pr Vichard était en fin de carrière et il avait tellement sollicité l’administration que l’administration était contente de le pousser dehors, le coup classique. Là ça a été chaud parce qu’il n’y avait pas de nouveau Professeur validant l’orthopédie au CHU, et Vichard profitait de cette situation pour essayer de rester en place. Il s’appuyait sur moi en disant « si vous ne validez pas un stage de chirurgie orthopédique, vous ne serez pas chirurgien orthopédique », et on arrivait au 5e semestre… Finalement ça s’est réglé et Patrick Garbuio a été nommé et à pris en charge la hanche, et le Pr Yves Tropet, plasticien et passionné de chirurgie de la main est devenu chef de service. C’était passionnant d’apprendre auprès d'eux et même si mon cœur restait sur le genou ils me donnaient accès à une autre vision de l’orthopédie.

Laurent Aubert était-il déjà présent à cette époque ?

Quand je suis arrivé interne, Laurent Aubert était chef de clinique avec Laurent Jeunet. Entente extraordinaire !! Laurent Aubert est quelqu’un que l'on ne peut pas ne pas aimer, et l’on avait plaisir à discuter de nombreux dossiers avec la passion qu’on lui connait. Laurent Jeunet a été mon mentor pendant tout mon internat et même après. J’ai pu l’épauler pour qu’il développe le genou au CHU. A l’époque c’était surtout un service de traumatologie, et on créait l’orthopédie avec un praticien par articulation. J’étais motivé pour m’occuper du genou, et je gardais des liens avec Lyon, David et la LSKS. J’y participais en préparant des topos pour les Journées Lyonnaises. En 6e semestre je travaillais sur une étude comparative entre la prothèse de genou HLS avec conservation du LCP par Gérard Deschamp versus HLS sans conservation du LCP par David Dejour. J’avais présenté les résultats aux journées Lyonnaises de 1999.

J’ai pu ensuite faire un Inter-CHU à Lyon chez Philippe Neyret. Ce fut un semestre inoubliable : on subissait une énorme pression par Philippe Neyret qui menait son service à la baguette, mais en même temps on était témoins d'une école absolument remarquable. J'y ai côtoyé Tarik Ait Si Selmi, Fred Chatain et Laurent Jacquot avec lesquels je me suis très bien entendu, mais aussi Olivier Guyen qui était mon co-interne.

Quand vous attaquez votre clinicat à Besançon, quels sont vos objectifs  ? Avez-vous déjà un projet en tête ?

Mon objectif numéro un était de développer le genou au CHU avec Laurent Jeunet. Mon second objectif était de tenter une carrière hospitalo-universitaire, une alternative étant de trouver un endroit où je puisse m’épanouir. En tout cas à Besançon je me sentais bien grâce à la liberté dont je disposais. C’était « tu développes le genou, tu as carte blanche ». J’étais avec Laurent Jeunet, qui se dirigeait plus vers la chirurgie septique et la chirurgie de la cheville et du pied, tout en m’accompagnant sur le genou.

J’ai fait mes deux ans de clinicat puis trois ans de PH et j’ai passé mon PH en 2005. Au même moment, j’ai eu un appel du pied de David, par un mail. A cette époque, je continuais de le voir régulièrement. Je faisais encore des travaux scientifiques avec lui ; j’avais présenté aux Journées Lyonnaises en 2006 les résultats comparatifs du resurfaçage rotulien sur la même prothèse entre Gérard Deschamps qui ne resurfaçait pas et David Dejour qui resurfaçait toutes les rotules. Le papier montrait que les patients allaient quand même mieux quand on resurfaçait.

En février 2005 donc, je reçois un mail : «  il faut qu’on se voie, j’aimerais bien discuter avec toi ». David me reçoit, on discute de ce que je veux faire plus tard, et il me propose de le rejoindre.  Cela a pris tout de même un an pour savoir comment revenir à Lyon, et m’associer avec lui, parce que ça faisait un peu peur : il n’est pas facile de faire son trou sur la chirurgie du genou à Lyon, lorsque l’on n’est pas formé à Lyon. On n’est pas forcément le bienvenu… Mais je ne cessais de me dire :  « j’ai vraiment envie de travailler avec ce gars-là, je l’aime vraiment ».

Vous avez suivi un cursus genou et vous vous installez à Lyon avec David Dejour qui est connu pour le genou. Quel a été le déclencheur de ce virage à 180 degrés où vous vous êtes dit « maintenant je vais me mettre à fond sur la hanche » ?

Deux éléments ont guidé ma décision. Le premier en 2005, quand David lors d'une discussion me dit « tu viens pour faire du genou, mais il faudrait que t’intéresses au conflit de hanche car les médecins du sport avec lesquels je travaille (c’était l’équipe de Jean-Marcel Ferret qui connaissait le conflit de hanche et envoyait ses patients à Paris se faire opérer par Frédéric Laude) cherchent un chirurgien pour faire ça sur Lyon ». Je ne savais, mais alors pas du tout ce qu'était ce conflit… « ah bon ? ». J’étais encore à Besançon, je me suis renseigné et en Suisse, pas loin, il y avait Hassan Sadri qui faisait du conflit de hanche. Je vais le voir, je discute avec lui, c’est un mec adorable. Je l'observe au bloc, il n'est pas très rapide et les chirurgies étaient très longues : une arthro de hanche durait au minimum quatre heures, il fallait s’accrocher… Cela m'a tout de même fait réfléchir, et j’ai gardé cette idée-là derrière la tête. C’était un concept à développer car très peu de monde pratiquait cette chirurgie. Et réfléchir sur des nouvelles techniques est vraiment quelque chose qui me passionne. De plus, cela me procurait un travail de recherche et me rendait autonome par rapport à David car je ne souhaitais pas rester éternellement son second.

Le deuxième élément est que David m'a rapidement confié ses prothèses de hanche, ce qui lui permettait d’arrêter la chirurgie de la hanche. Je me suis donc retrouvé avec 60 prothèses de hanche annuelles par voie postérieure, une voie que je n’ai jamais aimée : l’idée de limiter mon patient et lui dire qu’il ne pourra pas croiser les jambes ne me convenait pas du tout, c’est aussi bête que ça. A l’époque – on était trois à travailler sur deux cliniques, Émilie de Vialard et La Sauvegarde - Patrick Reynaud faisait beaucoup de cheville et de hanche, avec un peu de genou. Il faisait lui aussi des voies postérieures, mais il mettait des doubles mobilités. Et David me disait « la double mobilité, ça s’use, ce n’est pas terrible… » Je me suis donc mis à faire de la voie postérieure, sans ciment car Besançon est une école d’enclouage et de sans-ciment. Même les prothèses de genou, on ne les cimentait pas... J’étais dans le berceau de Tornier, donc je suis parti avec le groupe Tornier et cela m’a vraiment aidé à comprendre la hanche parce qu’effectivement j’en avais fait interne, mais je ne m’y étais jamais vraiment intéressé. C’était difficile, mais en même temps je faisais ce que je voulais, je prenais ce qui m’intéressait. J'ai commencé à faire des prothèses de hanche par voie postérieure parce que c'était ce que je savais faire. Bien sûr j'ai eu des luxations, d’autant plus que j’avais du mal à contraindre les patients. J'ai donc décidé de me mettre à la voie antérolatérale de Hardinge apprise par Pierre Popon. Ça n’allait pas si mal, mais les suites étaient plus difficiles, les patients avaient plus de douleurs.

J'ai très vite compris que, entre l’arthroscopie de hanche à laquelle je commençais à m’intéresser et la prothèse où je commençais à recruter, j’avais une carte à jouer sur la hanche. Donc en parallèle à l’arthroscopie de hanche, où j’allais voir Thierry Boyer à Paris, et faire des Cadaver Labs en Angleterre, j'ai réfléchi à la prothèse : je n'aimais pas la voie postérieure, et avec la voie antérolatérale les patients boîtaient longtemps. Il fallait donc que je fasse un tour de France des voies d’abord. Je suis allé à Paris voire Patrick Mamoudy à la Croix-Saint-Simon, voie antérieure sur table ortho : pas mal, propre mais la gestion de la table ortho est compliquée et je n'en avais pas. Je suis allé voir Christophe Trojani pour des minipost à Nice, mais c'était tout de même de la postérieure, on coupe trop de choses… J'ai visité également Gilles Wepierre à Epinal qui faisait des voies de Hueter en décubitus latéral, et lors du traveling fellowship de la SFA au cours du passage à l’OCM à Munich pour voir principalement du genou, j’ai eu la chance d’assister non pas Rottinger lui-même mais un de ses associés pour faire une voie de Rottinger en latéral. Je trouvais ces abords trop difficiles, je ne me sentais pas prêt à changer. Finalement, Vincent Lopez qui travaillait chez Biomet, m'a envoyé chez Jan DeWitte en Belgique à Gand pour voir des voies antérieures en décubitus dorsal sans table. Ce fut la révélation ! Parfaitement rodé, chaque instrument avait sa place, la prothèse posée impeccablement, sans forcer ni abimer un seul muscle. Dans la matinée il a enchaîné quatre prothèses et je me suis dit : « c’est ça qu’il faut que je fasse ! ».

Je m'y mets et… c’est difficile ! Je porte ma croix avec des anesthésistes qui disent « bon sang, les prothèses ça prend deux heures ! », vont voir David Dejour : « tu es sûr que tu as pris le bon associé ? ». Mais quand je monte dans le service le soir pour voir les patients, les infirmières me tombent dessus et me disent « qu’est-ce que vous leur faites aux patients pour qu’ils aillent aussi bien ? » J’en avais bavé avec l’impression que j’allais tout péter, et pourtant le soir les infirmières me disaient « qu’est-ce qu’ils vont bien vos patients ! ». C'est ce qui m’a fait tenir, comme quoi cela tient à pas grand-chose...
Evidemment, j'ai modifié la technique, commencé à casser la table pour ne plus champer les 2 jambes, développé un écarteur avec Johanna Garcia et Tornier qui m’aidaient beaucoup à l’époque.

Vous êtes un conservateur des parties molles dans l’âme ; quel regard portez-vous depuis 2007 sur vos résultats en pratiquant la voie antérieure exclusive ?

Ce que j’aime dans la voie antérieure, ce n’est pas tellement que les gens vont vite bien, parce qu’avec une voie postérieure bien faite on a des résultats similaires. C’est plutôt que mes patients n'ont aucune consigne dès le premier jour. Je leur dis « vous lâchez les cannes dès que vous vous sentez bien, et vous faites ce que vous voulez, il n’y a pas de geste interdit ». Je ne leur interdis qu’une chose : "s’il vous plaît, c’est une prothèse sans ciment, ne tombez pas le premier mois". Et pour les sports à impacts je leur dis trois mois avant de tout reprendre. Aucun sport interdit, et pourtant j’opère des patients jeunes dont certains font du foot en compétition, d’autres du ski extrème…    

Avec vos voies antérieures vous utilisez les tiges courtes. Est-ce que ça va aussi dans l’idée de l’épargne osseuse, de la conservation, ou bien parce que cela facilite un peu le geste et diminue le besoin d’exposition au fémur ?

Les deux mon capitaine ! Premièrement, opérer avec une tige accourcie n’a rien à voir avec une tige longue : l’exposition du fémur est plus facile, le travail des râpes est beaucoup plus rapide et moins fatiguant. Ensuite, il y a la conservation osseuse qui permet, en cas de reprise une ablation facilitée et la mise en place de tiges « traditionnelles » de première intention. Enfin il y a la conservation des parties molles : avec une tige traditionnelle, on est plus souvent obligé de faire un release postérieur, d’être un peu plus agressif dans sa voie d’abord pour sortir le fémur. C'est tout cela qui fait que la tige accourcie est un vrai bonheur.

Il y a donc une place pour le release ?

Oui dans 10 à 20 % des cas – je pense. Cela fait partie des travaux que j’aimerais faire. La voie antérieure de hanche, c’est comme une voie d’abord interne de genou : sur un patient en varus, on va faire un release interne qui se veut progressif pour le ré-axer. Dans la voie antérieure, quand un patient est très enraidi en rotation externe, il faut réaliser un release et lui détacher les pelvi-trochantériens de facon séquentielle, le piriforme d’abord, puis l’obturateur interne et si besoin les jumeaux. Chez ces patients, cette libération fait partie de la voie d’abord car sinon ils restent raides et douloureux plus longtemps. Il n’y a en revanche jamais besoin de couper l’obturateur externe ni le carré fémoral.

Utilisez-vous une collerette ?

Oui, j’adore la collerette. Mon histoire avec la collerette revient à Tarik. A l’époque, je discutais avec les gars du groupe Meije : « les gars, OK je mets ma tige Meije Duo (type Corail), j’ai l’impression qu’elle est bien bloquée mais parfois je revois les patients deux mois plus tard et ça s’est enfoncé de 5mm. Pendant ce temps ils avaient quand même mal à la cuisse, tant que ça ne s’était pas bloqué, comment vous faites ? » Ils me répondent : « on a des râpes agressives, on attaque le spongieux et on se met vraiment en cortical, on tape fort ».

Je fais comme eux, mais quand on travaille le fémur c’est physique, et puis quelquefois la râpe descend et la tige se suspend en fonction des fémurs… Très difficile à régler.

Je croise Tarik et je lui dis « mais comment tu fais, toi ? » Toujours très pragmatique, il me répond : « Je tasse le spongieux, et dès que ca bloque, je mets ma tige avec une collerette : ça va très bien ». Pour moi la collerette c’était un peu un échec, comme si le chirurgien n'était pas sûr de lui. En fait c’est un véritable confort, et je dors drôlement mieux depuis que je mets des collerettes ! Je la compare à la ceinture de sécurité d’une voiture : on ne s'en sert jamais, mais si on a un accident, on est content de l’avoir mise. De temps en temps on s’aperçoit qu'on aurait pu mettre une tige plus remplissante mais grâce à la collerette la tige ne descend pas.

Est-ce que vous utilisez toujours la voie antérieure pour les reprises ? Certaines reprises peuvent-elles nécessiter une voie postérieure ?

Une reprise de voie d’abord postérieure, je la fais par la même voie d’abord, postérieure. Une reprise de voie antérieure, si c’est une reprise « facile » d’une tige accourcie, ou courte ou juste un changement unipolaire de la cupule, oui, sans problème. En revanche si c’est une reprise difficile, car le patient est costaud, a une tige qui tient bien, alors je change de voie pour une voie postérieure pour deux raisons. La première c’est qu’une reprise difficile par voie antérieure est aussi agressive qu’une voie postérieure : on doit libérer les pelvi-trochantériens de manière extensive comme si l’on faisait sa voie postérieure par devant. On est même fortement agressif sur le TFL. La deuxième raison c’est que si jamais on casse le fémur, on est vraiment dans le pétrin ! Evidemment, on peut synthéser le fémur par une extension latérale mais c'est vraiment loin d'être idéal.

Maintenant je mets des cupules double mobilités à toutes mes révisions par voie postérieure. C’est systématique parce que, même quand j’avais l’impression d’être stable avec une céramique, je ne sais pas pourquoi le patient pouvait se luxer parfois sans que je puisse comprendre.

En tant que chirurgien de la voie antérieure, pourquoi avez-vous continué de vous intéresser à la double mobilité ?

Pour moi le concept de la low friction arthroplasty de Charney - la tête 22.2 dans un polyéthylène - est génial. Sauf que ça luxe… Même par voie antérieure, une tête 22.2 ne peut pas restituer les amplitudes d’une hanche normale, en dehors de la hanche très arthrosique du patient âgé. Donc le col va entrer en conflit et la prothèse se luxer. Sans parler de la jumping distance de la tête qui est ridiculement basse à 11mm. Si on ne veut pas avoir de souci, pourquoi mettre un polyéthylène simple mobilité ? Cela nous ramène à la collerette… La cupule double mobilité allie les avantages de la low friction arthroplasty de Charney - têtes de petit diamètre - aux avantages de la stabilité des grosses têtes de McKee-Farrar.

La double mobilité, certains vont la mettre chez tout le monde, certains uniquement en reprise et d'autres qui comme vous l’utilisent en première intention. Quels sont vos critères aujourd’hui ?

C’est l’âge. C’est simple : l’HAS recommande le couple dur-dur en dessous de 50 ans et le couple dur-mou au-dessus de 70 ans, entre les deux vous faites comme bon vous semble. J’obéis à cette règle, mais comme j’adore le couple céramique je vais jusqu’à 70 ans avant de passer à la double mobilité.

Pour tout vous dire, après avoir recontacté 400 de mes patients avec couple céramique, j’ai retrouvé 10 % de squeaking. 10 % ce n’est pas rien. Bien sur, il faut leur poser la question, parce que si la plupart ne se soucie pas d’entendre un petit bruit, cela en perturbe quelques un. Du coup, il m'arrive désormais de descendre à 65 ans pour la double mobilité. A l’avenir, quand nous aurons suffisament de recul, on mettra des double mobilité à tout le monde avec un polyéthylène hautement réticulé et une tête céramique, et tout le monde sera content. Pour l'instant, la difficulté avec le polyéthylène hautement réticulé est qu'il y a plusieurs fabricants qui en plus changent leur formule, ce qui empêche d'avoir un vrai recul clinique.

Votre démarche d'optimisation du résultat vous a conduit tôt à vous lancer dans la RAAC. Quelle est votre expérience ?

Sans être un ayatollah de l’ambulatoire, j’étais pour qu’un patient qui va bien rentre chez lui au plus tôt. Si l’on y réfléchit, à quoi sert l’hospitalisation ? A surveiller l’apparition d’une complication et à en diminuer le risque. Quelles sont ces complications aujourd’hui ? La luxation est une complication qui est en train de disparaître : on n'est plus dérangé pour aller réduire une luxation en urgence, c’est fini ce temps-là, en tout cas dans la région Rhône-Alpes parce qu’on utilise massivement la double mobilité et les voies d’abord mini-invasives. De toutes les façons, que l'on soit chez soi ou à l'hôpital une luxation peut se produire. Quant à l’infection, elle ne se produit jamais avant quinze jours, par conséquent si on veut garder le patient en clinique, c’est quinze jours minimum sinon cela ne sert à rien.

Il y a également l’hématome, mais est-ce que l'on reprend un patient pour un hématome ? Exceptionnellement. La chute ? Le patient tombe autant à la clinique que chez lui, pire encore, quand il tombe à la clinique il vous en veut et porte plainte contre la clinique, alors que chez lui c’est de sa faute. La phlébite ou l’embolie pulmonaire ? Plus vite il marche, moins il présentera ce risque, et il marchera plus chez lui.

Donc finalement il n’y a aucun intérêt médical justifié à le garder 8 jours. Partant de ce constat, soit on le garde trois semaines à l'ancienne juste pour la surveillance de l’infection, soit dès que le patient se sent de rentrer chez lui il rentre chez lui, et c'est au chirurgien avec l’anesthésiste d’optimiser son savoir-faire et sa prise en charge pour que le patient souhaite rentrer chez lui rapidement. Donc meilleur on est, plus vite le patient retourne à son domicile.

Tout cela a nécessité un gros travail pluridisciplinaire au début, mais une fois rodé, c’est en fait assez simple.

Actuellement je fais 20% de prothèse en Ambulatoire et 75% qui sortent le lendemain. Il en reste 5 % qui sont hospitalisé plus longtemps, souvent des patients qui vivent seuls ou qui ont besoin d’un centre.

Lors de votre bascule vers la hanche, vous avez développé en parallèle de la hanche prothétique la hanche conservatrice avec l’arthroscopie et tout ce qui est associé. Comment avez vous fait le pas ?

J'ai fait un cadaver lab en Angleterre organisé par Richard Villar en 2007, et je suis allé voir d’autres chirurgiens faire des arthro, notament Thierry Boyer à Paris. Je me préparais à faire des arthro de hanche mais je n’avais toujours pas franchi le pas ; je commencais à voir fréquemment des hanches de sujets jeunes, douloureuses, qui étaient probablement des conflits, mais je bottais encore en touche, je tournais autour. Par la suite, j’ai traité deux conflit came sous arthroscopie, pour lesquelles j’avais prévenu les patients que ça pouvait se finir en Hueter. Cela a été le cas, ça s’est terminé en mini Hueter et ça s’est plutôt pas mal passé, mais j’avais du mal avec l’abord peripheric first que j’avais vu et apris. En janvier 2008, je vais voir Marc Philippon à Vail, j’y passe 15 jours juste après Noël et, comme avec DeWitte, c'est la révélation !

Du central first, un peu anti-français ; mais tellement plus simple dans mes mains avec sa technique. Je me suis par la suite battu pour ré-essayer de faire du peripheric first, mais je n’y suis jamais vraiment arrivé. Depuis 2007, j’ai tout essayé, le peripheric first, le pericapsular first avec Fréderic Laude, mais je suis toujours revenu au central first, qui me semble « droit devant ».

Après un second cadaver lab, cette fois avec la technique de Philippon, je dis aux médecins du sport « c’est bon, je suis prêt, envoyez » : en 2008, je fais 35 arthroscopies de hanche et le nombre ne fait qu’augmenter depuis. Parallèlement, j’ai eu la chance de participer la même année au premier congrès d’arthroscopie de hanche en France organisé par Thierry Boyer, qui a été à l’origine de l’ISHA. Il y avait des lives qui duraient 4 heures. A l’époque, c’était normal quatre heures pour une arthro de hanche… J’ai pu discuter de nouveau avec Thierry Boyer. Je lui ai montré ce que je faisais, et j’ai ainsi pu participer au premier symposium SFA sur l’arthroscopie de hanche fin 2009. C'était parti : Thierry Boyer, Olivier May, Alexis Nogier, Jean-Emmanuel Gédouin, Fréderic Laude, pour le groupe français, plus deux internationaux Richard Villar et Hassan Sadri. On ne se lâche plus, on participe à de nombreux congrès ensemble et on crée le congrès à Val-d’Isère, Winter Hip Course en 2013. Une grosse aventure, de très belles années : on prend son bâton de pèlerin, on fait le tour de France aussi bien des chirurgiens orthopédiques, des radiologues, et puis le tour local des médecins du sport, médecins généralistes et des rhumatologues pour leur dire « arrêtez avec la pubalgie, arrêtez avec la tendinopathie de l’adducteur, ils ont des conflits ». Ce fut un énorme travail.

Un peu plus que dix ans après, la compréhension de la pathologie du conflit de hanche a-t-elle selon vous progressé en France, ou bien est-ce encore quelque chose qui est sous-diagnostiqué ou qui n’est pas adressé suffisamment tôt au chirurgien ?

Cela a beaucoup progressé. À l’époque je voyais des arthro très tardivement. Ils avaient vu au moins 5 à 6 médecins avant de m’être adressés. Désormais, ils viennent plus tôt, parfois j'en ai qui n’ont mal à la hanche que depuis quelques mois, je leur dis « attendez on va rééduquer, on va se donner un peu de temps », parce que là, c’est un peu l’excès inverse. Cela a progressé dans la région Rhone Alpes, mais je ne peux pas dire que c’est équivalent dans toutes les régions parce que ceux qui viennent de plus loin, ont souvent connu plus de difficultés.

Pour vous, en quoi consiste un bilan d’imagerie habituel sur un conflit de hanche ?

La base c’est la radio du bassin debout de face et c’est le profil de Dunn ou Ducroquet. IRM et arthroscanner sont secondaires : entre ce que dit le patient, l’examen clinique et la radio, on fait 80 % du diagnostic. Je suis un peu revenu en arrière sur l’arthroscanner, maintenant je fais systématiquement une IRM pour ne pas passer à côté d’un diagnostic marginal qui peut toujours arriver. Je réserve l’arthroscanner quand vraiment j’ai un doute, mais le plus souvent maintenant c’est le scanner pour bien visualiser les anomalies osseuses et mesurer les torsions fémorales. Je m’intéresse beaucoup aux torsions fémorales et j’essaie de faire en sorte que tout arthroscanner ou scanner demandé de hanche prenne toujours le genou pour mesurer ces torsions, parce que c'est rageant d’avoir un scanner et de devoir en demander un autre qui fait de l’irradiation supplémentaire pour le patient.

Dans votre pratique, les ostéotomies de rotation sont fréquentes ?

Ce n'est pas très fréquent mais j’en fais, et le problème avec les ostéotomies de rotation du fémur c’est que les suites sont finalement plus longues et plus difficiles qu’une ostéotomie péri-acetabulaire. Je les réalise avec un clou standard, ce qui leur autorise tout de suite l’appui. Je peux tourner autour du clou, je peux même faire un peu de varisation et cela avec trois petites incisions… et pourtant les suites sont douloureuses, les patients sont secoués, donc je réfléchis à deux fois avant de proposer cette opération. C’est dommage, mais c'est ainsi.

Dans la chirurgie conservatrice, il y a quand même une place pour les ostéotomies périacétabulaires ?

Je me heurtais effectivement aux dysplasies de hanche et j’ai fait quelques butées. Le résultat était plutot aléatoire car en fait, avec la butée, on couvre une partie du problème, mais on ne peut pas adresser tous les problèmes par une butée. C'est là que la PAO montre toute sa force, parce qu'on va mettre le cotyle où on veut et comme on veut et ainsi pouvoir restaurer une hanche normale. Ces patients, je les envoyais voir Frédéric Laude à Paris faire des PAO quand j’étais coincé. Il me fallait donc étoffer mon équipe par un chirurgien formé à cette chirurgie conservatrice. J’ai recruté Willaume Guicherd qui est parti se former chez Michael Leunig en Suisse puis Johan Witt en Angleterre pendant un an et qui fait maintenant cela à merveille. Je pense que nous avons désormais une véritable offre de soins de la hanche conservatrice avant la prothèse.

Pour finir, vous le natif de Lyon qui a fait son parcours via Besançon pour faire de la chirurgie du genou et qui finalement s’est remis complètement en question pour développer la hanche et être un pionnier de la hanche conservatrice à Lyon, se retrouver maintenant à être dans les sociétés savantes à mettre en place un congrès, que donneriez-vous comme conseil au jeune Nicolas Bonin étudiant à Lyon Sud qui viendrait vous voir et qui dirait « moi j’aimerais bien faire comme vous ».

On a la chance d’avoir des internes et ça permet de leur dire ces choses-là. Le plus important est de rester vraiment éveillé et curieux. Quand on va voir une chirurgie de l’épaule, par exemple, on a toujours quelque chose à en tirer sur la hanche, et c’est vrai pour la chirurgie orthopédique comme pour les autres chirurgies qui peuvent donner des idées sur sa discipline, aider à comprendre certaines choses. Il faut aussi lire, bouger, aller aux congrès, aller voir des collègues, des mentors et discuter, car on a toujours quelque chose à apprendre des autres pour évoluer.
Enfin, il ne faut pas craindre de se remettre en question et de rester ouvert à toutes les possibiltés pour saisir les bonnes opportunités.

Paru dans le numéro N°317 - Octobre 2022