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MARINO DELMI

Paru dans le numéro N°264 - Mai 2017
Entretien consulté 956 fois

MARINO DELMI

Clinique des Grangettes, Geneva.

Marino DELMI est le Président de l’European Foot and Ankle Society.
Il milite activement pour une meilleure diffusion des techniques modernes de chirurgie du pied ainsi que pour une plus grande implication des sociétés scientifiques françaises au sein de cette entité européenne.
Il est Suisse et Italien, et il travaille à Genève à la Clinique des Grangettes.

Votre clinique est-elle dédiée à la chirurgie du pied ?

Non, le pied en est une spécialité importante mais pas unique. Il s’y pratique d’autres domaines de l’orthopédie et c’est une clinique très connue pour l’obstétrique. Cela reste je crois la clinique privée en Suisse où il y a le plus d’accouchements et un certain nombre de célébrités y ont accouché.

Je suppose que vous avez un gros recrutement de chirurgie ambulatoire…

Non, il n’y a que peu d’ambulatoire parce que la problématique en Suisse est qu’il n’y a que peu de financement pour ce circuit. De sorte que toutes les cliniques privées en Suisse ont une structure ambulatoire réduite ou alors il y a vraiment une spécificité et elles se sont données les moyens de le faire, mais à la limite de la zone rouge. C’est essentiellement un problème de remboursement.

Au sein de cette clinique, avez-vous des activités de recherche ?

Oui, la clinique des Grangettes dispose d’une fondation grâce à laquelle une activité de recherche est possible. Personnellement, je fais de la recherche clinique mais moins évidemment que dans une structure hospitalière universitaire avec des assistants qui sont spécifiquement recrutés pour cela. J’ai des fellows qui viennent faire des compléments de recherche clinique. Cette fondation distribue des fonds pour différentes spécialités. Nous avons un centre de dépistage du cancer du sein et un collègue oncologue travaille le problème des sels d’aluminium qui sont dans tous les déodorants et qui actuellement font débat. En effet, dans le cadre des Grangettes, ses travaux de recherche fondamentale sur des souris ont montré que lorsqu’elles sont exposées lourdement aux sels d’aluminium, elles développent des tumeurs.

Quels sont les domaines qui vous intéressent plus particulièrement ?

Dans le cadre de la chirurgie du pied, je m’intéresse depuis quelques années à la problématique du tendon d’Achille et du triceps sural. Quand j’étais aux Etats-Unis, je me suis spécifiquement intéressé aux talalgies avec la libération du nerf du muscle abducteur du 5ème orteil et la fascéite plantaire. Cette activité m’a beaucoup occupé pendant de nombreuses années, et puis également les problèmes de Morton, de récidive de Morton, et l’utilisation de techniques particulières comme les techniques de protection du nerf par des manchons veineux, dans des situations chroniques chez des patients multi-opérés.

Quoi de neuf sur les talalgies ?

On sait depuis longtemps que l’épine calcanéenne est un épiphénomène de la talalgie, c’est plutôt la conséquence que sa réelle cause. L’épine ne plonge pas vers le sol, elle est à l’horizontal et d’ailleurs ce n’est pas une épine c’est une lame d’os. C’est en fait une enthésopathie, une aponévrosite plantaire et qu’on enlève l’épine ou qu’on la laisse, le résultat ne va pas être modifié ; il y a des patients avec épine qui ont mal, d’autres qui n’ont pas mal, et des patients sans épine qui ont des talalgies. C’est une enthésopathie avec parfois l’écrasement d’un nerf d’une branche du nerf tibial postérieur appelé aussi le nerf de Baxter. C’est surtout un phénomène de rétraction de l’aponévrose plantaire et de la lame gastro-soléaire ainsi que de toute la musculature postérieure. Ce qui est assez nouveau, c’est que depuis quelques années on a tendance à traiter les talalgies par des allongements des gastrocnémiens. Kowalski en a beaucoup parlé il y a 20 ou 30 ans et on les traitait depuis longtemps par des allongements kinésithérapiques des gastrocnémiens ; eh bien on le fait maintenant chirurgicalement. Evidemment il s’agit de situations rebelles car il faut être conservateur initialement. Le plus souvent on arrive à être efficace avec un peu de patience et des supports plantaires, des semelles adaptées amortissantes, de la physiothérapie, de la kinésithérapie, des massages transverses profonds, du Cyriax ou des ondes de choc.

Pourquoi la libération de l’aponévrose plantaire a-t-elle une mauvaise réputation ?

Mais ça marche très bien ! Il faut la faire dans de bonnes conditions. Souvent on se limite aux 2/3 médian pour garder le 1/3 externe afin d’éviter qu’il n’y ait pas trop d’affaissement de la voûte. En fait, plusieurs articles ont démontré qu’en faisant une section complète de l’aponévrose plantaire à l’insertion, on ne risque pas d’affaissement de la voûte plantaire.

Donc c’est une intervention qui se justifie ?

C’est une intervention qui se justifie parfaitement pour autant qu’elle soit faite après un traitement conservateur bien conduit et qu’elle soit faite dans des conditions adéquates. On peut le faire en percutané, on peut le faire en endoscopie, ou de différentes façons ouvertes. Mais le problème est qu’elles sont souvent associées à une compression nerveuse. En fait la libération de l’aponévrose plantaire près de son insertion a un effet sur ce qu’on appelle les talalgies d’insertion de l’aponévrose, mais si vous avez une compression du nerf, cette simple libération ne sera pas suffisante. Ceci explique probablement les échecs de certaines de ces libérations, il faut faire plus en amont la libération du nerf lui-même en sectionnant différentes couches aponévrotiques à la partie interne du talon.

Et le rôle de l’obésité ?

L’obésité est un problème pour toute pathologie de l’appareil locomoteur. La difficulté classique c’est le patient qui vous dit : « Docteur, je sais mon poids mais c’est justement parce que j’ai mal que je prends du poids ! » C’est un peu le serpent qui se mord la queue. Mais les coureurs à pied, qui ne sont pas des obèses souffrent de talalgies et c’est l’élément mécanique microtraumatique qui est en cause. On sait aussi qu’à peu près 15 % des patients âgés ont des talalgies même s’ils sont minces. Chez eux, la cause est probablement dégénérative, c’est le déséquilibre entre l’usure de l’aponévrose plantaire ou du tendon d’Achille et les capacités de régénération que perd peu à peu le corps humain.

Et le diabète ?

Le diabète doit vraiment préoccuper le chirurgien du pied. D’abord en raison des risques qu’il prend quand il opère des patients diabétiques. Il y a quand même des risques plus élevés, notamment infectieux même si, actuellement, on les diminue par les antibiotiques. Cependant une chirurgie méticuleuse et un bon équilibre de la glycémie sont fondamentaux. Le chirurgien du pied a aussi un rôle important dans la prévention du mal perforant plantaire et les déformations du pied de Charcot. C’est quelque chose que les médecins connaissent encore peu. Donc le chirurgien du pied doit être un acteur actif au sein des groupes interdisciplinaires qui s’occupent de patients diabétiques.

Qu’est-ce que le chirurgien du pied peut faire pour le diabétique ?

D’abord repérer le problème car c’est très important de reconnaître un patient diabétique, ensuite il doit y avoir un entretien et une collaboration avec le médecin traitant du patient ou son diabétologue, c’est fondamental, et troisièmement un bilan avec l’anesthésiste qui sera à même de gérer les problèmes de glycémie dans la phase péri opératoire.

Un des problèmes importants c’est le dépistage ?

 Le problème le plus important pour le chirurgien orthopédiste c’est d’avoir le clignotant rouge qui s’allume quand il a à faire à un diabétique, de même que le clignotant rouge devant un fumeur parce qu’on sait que cela augmente les risques post-opératoires de l’ordre de 15 fois que ce soit pour les problèmes cicatriciels, de consolidation osseuse ou infectieux. Cette petite lumière rouge doit aussi s’allumer pour les patients qui souffrent d’une maladie inflammatoire, que ce soit la maladie de Crohn, la polyarthrite rhumatoïde, la spondylarthrite ankylosante et qui sont sous traitement anti TNF. C’est un élément qui est encore un peu négligé, mais on sait que c’est un facteur très important d’augmentation du risque infectieux et de retard de consolidation dans les arthrodèses par exemple.

Posez-vous des prothèses de cheville ?

Cette année cela fera 20 ans que je pose des prothèses de cheville avec satisfaction mais en ayant toujours été très précautionneux, très prudent sur l’indication. J’ai commencé à l’époque avec la Star de chez Link, mais après deux ans j’ai trouvé que l’ancillaire était insuffisant et je suis passé à une prothèse voisine, la prothèse Salto, que je pose maintenant depuis 1999. Je dois dire avec 15 ans de recul que les résultats sont satisfaisants.

Il y a eu tout un débat, à une époque, sur les géodes qui apparaissaient après prothèse de cheville…

Les kystes existent dans beaucoup de prothèses articulaires, je n’ai pas de chiffre pour la Salto, mais il y en a également. Comme j’ai toujours été assez prudent et que j’ai bouché les trous avec de l’os etc… je n’en ai pas beaucoup heureusement.

Je suis vraiment très sévère sur la surveillance radiologique des patients. Je les vois chaque année jusqu’à 5 ans, ensuite tous les deux ans jusqu’à 15 ans. Je les surveille et dès que j’ai l’impression qu’un kyste se développe, je demande un scanner. Ensuite cela dépend de la clinique. Si le patient n’a aucune douleur, je le suis de près parce que parfois les kystes s’arrêtent de croître, on ne sait pas trop pourquoi ; d’autres fois ils ne progressent plus mais ils provoquent des micro-fractures qui font mal. C’est provisoire, ça dure un mois, on met en décharge, en attelle et ils guérissent bien. Et puis il y a ceux qui ont mal avec des géodes qui progressent ou pas et alors là je fais un curetage des kystes. J’ai fait quelques greffes auparavant, mais actuellement, je fais des curetages avec cimentage. J’en ai peu de cas parce que je les surveille régulièrement et que j’ai été très prudent dans l’indication de ces prothèses.

Est-il vrai que les arthrodèses de cheville vieillissent mal ?

Oui et non. Je dois dire que l’arthrodèse de cheville est franchement une très bonne opération. Une étude a été faite aux Etats-Unis dans laquelle on a demandé aux chirurgiens qui posaient des prothèses de cheville ce qu’ils choisiraient si eux-mêmes avaient un problème de cheville. La majorité a répondu : une arthrodèse. C’est vrai que c’est un peu la sécurité. Mais c’est sûr que faire une arthrodèse à 30 ans ce n’est pas la même chose que de la faire à 70. Si je devais avoir une arthrose à 70 ans, je choisirais peut-être l’arthrodèse. Mais j’ai des patients qui ont 70 ans et qui font du golf trois fois par semaine avec une prothèse et qui en sont très contents.

Ne feraient-ils pas aussi du golf avec une arthrodèse ?

Peut-être aussi ! Mais dans la littérature chirurgicale, le Chopart souffre après 15 à 20 ans, même si l’arthrodèse de cheville est en parfaite position. C’est pour cela que l’âge a quand même son influence dans l’indication. Et je suis d’avis que quelqu’un qui est jeune a plutôt un bénéfice avec la prothèse même s’il a un risque de descellement. Un jeune de 35-40 ans a besoin de la mobilité de cheville que va lui donner la prothèse, puis ensuite à 60 ans, on lui changera probablement la prothèse pour une prothèse de révision ou bien on lui fera une arthrodèse.

Où avez-vous été formé ?

J’ai fait ma formation d’orthopédie à Genève dans le service du Professeur Taillard, ensuite du Professeur Vasey, à qui a succédé le Professeur Hoffmeyer. J’ai fais la connaissance du Dr Jean Marc Meyer qui était le premier spécialiste orthopédiste du pied à Genève. Il m’a ouvert la voie. Pour me perfectionner je suis ensuite parti faire un fellowship aux USA.

Dans quel Etat ?

A Milwaukee dans le Wisconsin. Pourquoi Milwaukee ? J’aurais du partir à la Mayo Clinic à Rochester chez Ken Johnson qui était alors le plus prometteur chirurgien du pied américain. Mais il est décédé dans un accident d’avion, l’année où je devais y aller. J’ai alors choisi le Medical College of Wisconsin qui était numéro un pour les fellows américains, avec des chirurgiens réputés : John Gould, Jeffrey Johnson qui est l’actuel président de la société américaine AOFAS et Michael Shereff. C’était rare de trouver un centre avec trois spécialistes du pied réputés.

Mais comment avez-vous fait pour obtenir ce fellowship ?

J’ai d’abord passé les examens médicaux américains d’équivalence comme l’ECFMG obligatoire. Ensuite, je suis allé les voir. Ils avaient déjà 5 fellows et moi j’étais le 6ème. Ils m’ont quand même pris parce qu’en fait je n’étais pas payé par eux, mais par une bourse de l’hôpital de Genève. Donc j’étais une aide supplémentaire gratuite. C’était en 1994-1995.

Pourquoi fallait-il aller si loin ; il n’y avait rien en Europe ? 

Il n’y avait qu’un seul centre, celui de Greta Dereymaeker à Bruxelles qui a été la première présidente de l’EFAS, que je préside actuellement. L’avantage des Etats-Unis était d’en avoir plusieurs, avec un recrutement important. La ville de Milwaukee compte à peu près 1 million et demi d’habitants. Ce n’est pas une très grande ville mais c’est déjà plus grand que beaucoup de villes en Europe, mais surtout il y avait un bassin de population de plusieurs dizaines de millions d’habitants, puisque cette équipe était très réputée. Là-bas, des pieds de Charcot, on en voyait un par jour, et on opérait des talalgies chaque semaine parce qu’on en recevait énormément.

Combien de temps êtes-vous resté à Milwaukee ?

Un an. Milwaukee est une ville où il fait + 40° en été et -40° en hiver. Donc on vivait à l’intérieur de sa voiture climatisée, pour aller dans sa maison climatisée et à l’hôpital climatisé ou dans des « malls » climatisés. Le seul mois qui était agréable au point de vue climatique, c’était le mois de septembre. Mais au mois de septembre quand vous sortiez à l’extérieur, ce dont je me réjouissais, vous étiez piqués par de gros moustiques. En fait, on comprend très vite qu’il faut faire des barbecues pratiquement dans la maison.

Quel était votre projet ?

De me former à la chirurgie du pied, de publier des articles et de rentrer. Je suis revenu en Suisse en 1995. J’ai été deux ans chef de clinique avant d’être nommé médecin adjoint, l’équivalent de PU-PH en France. J’ai développé au CHU de Genève la structure de chirurgie du pied jusqu’en 2003, où je me suis installé à la Clinique des Grangettes.

Pourquoi vous êtes-vous installé ?

J’avais d’excellents contacts hospitaliers, mais la lourdeur de l’administration hospitalière m’a fait comprendre que j’aurais à batailler énormément pour avoir un poste de chef de service dans ma spécialité. D’ailleurs, mon successeur s’est aussi installé après quelques années. Le successeur de mon successeur en a fait de même. Cela témoigne bien d’un malaise dans le développement des sur-spécialités. Pendant longtemps le pied c’étaient les orteils à qui on faisait « crac-crac » en bout de table, quand le patron avait fini la prothèse ou sa grande ostéotomie du fémur.

Les fameux trois cracs : « crac j’incise, crac je luxe et crac je résèque ! »

En fait, pendant des années, le patient souffrait des séquelles de son pied. On sait très bien que lors de polytraumatismes, les séquelles qui entraînent des défauts majeurs de qualité de vie concernent les problèmes de pied et de cheville, qui ont été négligés au départ parce que considérés comme peu importants. Ce n’était pas formulé explicitement, mais on le pressentait bien. Parallèlement, on a observé un développement majeur de la chirurgie du pied et une complexité croissante des indications et des gestes pratiqués. Dans ce contexte, et avec la lourdeur de la machine hospitalière qu’il fallait solliciter pour pouvoir travailler, je me suis lassé de l’hôpital.

Mais quand vous étiez à l’hôpital, aviez-vous un secteur privé ?

Bien sûr, mais cela semblait intéresser assez peu l’Administration de le développer.

Il n’y a qu’un hôpital universitaire à Genève ?

A Genève, il n’y a qu’un hôpital universitaire. En fait Genève n’est pas une grande agglomération et avec le canton, elle représente 500 000 habitants. Mais comme c’est le seul hôpital de la région, c’est le plus gros hôpital de Suisse en nombre de lits ; plus gros que Zurich, qui est une agglomération plus grande, mais qui a plusieurs hôpitaux. De même pour Lausanne. Ce grand hôpital de Genève draine la pathologie courante qui ailleurs est dédiée en général aux hôpitaux régionaux, et il draine aussi les cas très sophistiqués, très compliqués, les transplantations, les tumeurs complexes, etc… Et il fonctionne également pour la France voisine comme hôpital de référence pour les polytraumatisés, et pour la neurochirurgie pour des patients de Haute Savoie.

Où vont les chirurgiens suisses quand ils ont été formés ?

C’est un peu comme en France. Une partie des chirurgiens travaille dans les hôpitaux périphériques, une partie reste dans la structure universitaire et une partie s’installe dans le privé, à Genève ou ailleurs.

Les salaires sont-ils équivalents ?

Non en général cela dépend de beaucoup de facteurs : la présence ou pas de clientèle privée, la réputation du chirurgien et la qualité de la structure hospitalière. Le problème actuel en Suisse, c’est que les jeunes ne peuvent pas s’installer parce qu’il y a un moratoire qui limite les possibilités. Vous pouvez vous installer mais le gouvernement peut décider que vous n’êtes pas à charge de l’assurance maladie, ça veut dire que vos patients ne seront pas remboursés. Cela été instauré dans les années 2000, à la suite des accords bilatéraux entre la Suisse et avec l’Europe et la crainte des structures administratives suisses de subir une déferlante d’installations de médecins étrangers. Elles ne pouvaient pas les empêcher de s’installer, puisque des accords étaient signés et un moratoire pour le remboursement de l’assurance maladie a été instauré. Ce moratoire a été aboli pendant deux ans, mais une forte quantité de médecins se sont installés. Il a donc été renouvelé. Et le problème qui se pose actuellement à la Suisse, c’est l’ambivalence entre cette volonté de protéger d’une part le marché médical suisse et d’éviter l’explosion des coûts de la médecine, et d’autre part la nécessité des jeunes praticiens de s’installer.

Etes-vous Genevois ?

Non, pas à la base ! Je suis Italien et Suisse. Je suis né en Italie, juste au sud de Milan, à Plaisance, en Emilie-Romagne, une ville chargée de 2500 ans d’histoire. C’était une ville libre sous les Romains. J’avais 3 ans quand mes parents ont émigré en Suisse pour des raisons professionnelles, dans le canton de Neuchâtel, au nord de la Suisse Romande.

Vous avez grandi en Suisse ?

Oui, mais comme mes parents avaient le projet de retourner en Italie, ils ont voulu que je fasse les écoles italiennes en parallèle avec la scolarité suisse. Alors le mercredi, quand mes copains allaient jouer au foot, moi je suivais les cours de l’école du consulat d’Italie et le samedi matin, mon père nous faisait la dictée, puis il corrigeait nos textes et si c’était bon, mon frère et moi pouvions aller jouer. Cela m’a permis d’obtenir en Suisse le diplôme d’école secondaire italienne. Ensuite j’ai fait le collège et l’Université en Suisse. Au début des années 70, mon père a décidé de se naturaliser Suisse et je suis devenu automatiquement Suisse. Je suis ainsi Italien et Suisse, ce qui me permet d’être européen et extra-européen.

En quelle langue avez-vous étudié ?

J’étais dans le canton de Neuchâtel, au Locle. J’ai toujours vécu tout près de la France, Le Locle est exactement à 6 km de la frontière française. Il y a le lac des Brenets, le Doubs et Pontarlier qui est à quelques kilomètres. J’ai fait mes études là, et en primaire on apprend le français, mais on apprend assez vite une deuxième langue qui est l’allemand, la première langue parlée en Suisse étant le suisse-allemand et la troisième langue, c’est en général l’anglais. Finalement, je parle quatre langues.

Vous n’opérez qu’en Suisse ?

J’ai eu l’occasion d’opérer dans différentes villes européennes comme Paris, ou Bruxelles car j’aime beaucoup l’enseignement de la chirurgie et le contact avec les collègues ; cela fait partie de mon engagement à l’EFAS.

Si nous parlions un peu de l’EFAS ?

Volontiers. C’est l’European Foot Ankle Society qui a été créée il y a près de 20 ans par la réunion de deux sociétés européennes : l’EFFAS, l’European Federation of Foot & Ankle Societies, et l’ESFAS European Society of Foot & Ankle Surgeons. Ces deux sociétés avaient éclos un peu en antagonisme, dans le milieu des années 90.

Qui y avait-il derrière ces deux sociétés ?

C’était plutôt franco-italo-espagnol. Ces sociétés ont été créées par des personnes connues dans le domaine de la chirurgie du pied mais avec des différences d’approche, d’où la création de deux sociétés. Très vite on s’est rendu compte que c’était aberrant d’avoir deux telles entités en Europe. Les deux sociétés ont donc fusionné, il y a 20 ans. L’EFAS a été portée sur les fonts baptismaux par les chirurgiens des deux sociétés et elle a évolué. A présent c’est la société continentale la plus fréquentée. Nous avons 3500 membres, donc plus que les Américains qui en ont 2 800.

Et vous en êtes le Président ?

Je suis le Président pour deux ans et c’est un plaisir et un honneur parce que c’est une entité qui s’est énormément développée notamment dans l’enseignement. J’ai deux principaux objectifs. Le premier c’est le contact entre la Société et ses membres, l’améliorer, le simplifier, l’accentuer pour que les gens aient la possibilité d’avoir des échanges européens facilités. Le deuxième, c’est d’augmenter les possibilités d’enseignement de la chirurgie du pied et de la cheville et d’arriver à une certification européenne.

Et comment faites-vous de l’enseignement à part les congrès ?

D’abord, il y a les cours de base ; pour l’instant il n’y en a qu’un annuel et mon but est d’en faire deux par année. Ensuite, il y a les symposiums avancés, pour l’instant tous les deux ans ;
mon but étant d’en organiser chaque année. Enfin, il y a les cours sur cadavre qui sont très demandés, parce que c’est de la chirurgie appliquée. En 2016, il y en a eu deux et mon objectif c’est d’en réaliser quatre ou cinq. Donc à partir d’une structure avec trois-quatre cours par année, d’essayer d’arriver à huit-dix. Il y a une grosse demande pour cela et plus on fait de cours, plus on peut former de chirurgiens avec les bonnes techniques validées.

Quels sont vos rapports avec l’Association Française de Chirurgie du Pied ?

L’AFCP m’est chère parce que c’est une association francophone et j’y ai beaucoup d’amis. Je suis actuellement membre du bureau, ce qui est un peu étonnant pour un Suisse, bien que je sois chargé des relations avec l’étranger. Je considère que l’AFCP fait un travail de qualité et elle essaye actuellement de se débattre dans les problématiques du DIU. Mon seul petit regret, en tant que Suisse francophone, c’est de constater qu’il y a en France, deux entités différentes pour le Pied : il y a l’AFCP et la SFMCP.

Si ces deux structures pouvaient s’unir, il est certain qu’au niveau européen la France aurait plus de poids, car cela doublerait le nombre de ses membres. J’aimerais que la France prenne une plus grande part au sein de l’EFAS.

Paru dans le numéro N°264 - Mai 2017