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MANUEL RIBAS

Paru dans le numéro N°266 - Août/Septembre 2017
Entretien consulté 770 fois

MANUEL RIBAS

Dexeus University Hospital, Barcelona.

Pour le cru 2017 de Hip Toulouse nous vous proposons de faire la connaissance de Manuel Ribas qui dirige l'unité de Hanche dans le service d'Orthopédie et Traumatologie à l’hôpital universitaire Dexeus à Barcelone.
Manuel est un élève de Vilarrubias et il a consacré sa carrière à la chirurgie fémoro-acétabulaire.

Quel est le statut de votre hôpital universitaire ?

C’est un hôpital privé qui fait partie d’une chaîne de 17 hôpitaux en Espagne, le groupe Quiron. Mais, l’université autonome de Barcelone à laquelle est attaché l’hôpital, c’est une université publique. C’est un hôpital de référence et le service d’obstétrique et d’orthopédie ont été pendant longtemps parmi les plus réputés de l’Espagne.

Vous publiez beaucoup ?

À vrai dire oui, et cela nous a été facilité par le fait que nous avons été l’un des premiers services en Espagne à nous organiser en sur-spécialités : chirurgie de la hanche, de la main, de l’épaule, du rachis etc…

Où avez-vous fait votre formation orthopédique ?

À Barcelone et essentiellement dans le service de monsieur Vilarrubias. Il y avait un concours très compétitif à passer pour intégrer son service et, lors des entretiens, j’ai probablement été favorisé par ma connaissance des langues. Je parle l’Italien couramment grâce à une grand-mère à Trieste mais aussi l’anglais et l’allemand. J’ai fait partie de la première génération de résidents de l’hôpital universitaire et j’ai eu ces fonctions dès 1983 jusqu’à 1987. Ensuite, j’ai eu la chance de pouvoir rester avec le Professeur Vilarrubias qui m’a orienté vers la hanche. Il m’a permis de faire quatre fellowships d’un trimestre chacun.

Lesquels ?

Le premier était à Hambourg, chez le Professeur Steinbrinck, dans le département septique d’orthopédie. Après à Dortmund chez le Professeur Tönnis pour les ostéotomies de bassin, puis avec le Professeur Katthagen. Ensuite, pour la reconstruction du bassin et du fémur dans les révisions de PTH, je suis allé chez le Wayne Paproski à la Rush University de Chicago. Et finalement, à la Mayo Clinic où j’ai fait la connaissance de Miguel Cabanela, Robert Trousdale et Dan Berry. Après tout ça, j’ai pu me faire une bonne idée de la chirurgie avancée de la hanche dans les années 90.

Et qu’avez-vous conclu ?

Disons qu’au moment où je suis parti pour l’Allemagne et pour les Etats-Unis nous étions en général, dans une vision assez étroite de la pathologie de la hanche, car la réponse chirurgicale à toute pathologie était la prothèse. Si je fais la comparaison avec le genou, nous sommes capables aujourd’hui de retarder l’évolution de l’arthrose et de la pose d’une prothèse totale grâce à la chirurgie des ménisques, des ligaments ou par des corrections d’axes par ostéotomie. Bref de la chirurgie conservatrice… Cette culture qui existe au genou, on peut l’appliquer à la hanche !

Mais il y avait quand même un peu de chirurgie conservatrice…

C’est vrai. Par exemple, mon patron, José Maria Vilarrubias, avait introduit en Espagne à la fin des années 70 les ostéotomies de Chiari. Nous avions fait beaucoup d’ostéotomies de Chiari, plus ou moins associées avec des ostéotomies fémorales dont les résultats étaient bons. L’ostéotomie de Chiari a souvent été décriée mais c’est parce que la correction n’était faite que dans le plan frontal, or dans les dysplasies il y a aussi une antéversion qu’il faut corriger. C’était un début et j’étais très intéressé par les travaux de Reinhold Ganz à Berne qui était très ami avec Vilarrubias. Je suis allé quelques jours à Berne pour voir ses ostéotomies, mais Vilarrubias m’a demandé d’aller voir également les résultats de cette opération ailleurs dans d’autres centres, pour être sûr qu’on puisse la pratiquer tranquillement chez nous, parce que, nous sommes dans un hôpital universitaire de haut niveau et nous ne pouvions pas nous permettre de donner un mauvais exemple.

Alors, vous avez été convaincu par vos visites ?

Oui bien sûr, j’avais constaté que les résultats étaient bons et j’ai rapporté avec moi la conception du conflit fémoro-acétabulaire, les moyens de le diagnostiquer ainsi que les modalités du traitement. Avec mes collègues, nous avons pu réaliser en 2003, la première ostéotomie périacétabulaire en Espagne. Nous avions utilisé au début la voie de Smith Petersen mais par la suite, après des études au laboratoire d’anatomie, dès 2006 j’ai réalisé l’intervention par voie mini invasive en utilisant la première fenêtre de la voie ilio-inguinale de Letournel.

Les indications de l’ostéotomie periacétabulaire ne sont pas fréquentes ; vous en avez fait beaucoup ?

Je pourrais dire que plusieurs centaines.

Et vous êtes satisfait de vos résultats ?

Oui, véritablement. Mais il y a une courbe d’apprentissage très importante. Il y a beaucoup d’astuces à connaître et de précautions à prendre. Je réalise mes coupes sous contrôle fluoroscopique et avec monitoring neurologique. La flexion de hanche doit être plus importante de ce qui est souvent indiqué, c’est à dire autour de 80 ou 90° pour éviter d’irriter le nerf crural. De même, la coupe de l’ischion doit se faire avec certaines précautions pour protéger le nerf sciatique qui, comme nous le montre le monitoring neurologique peropératoire, peut être irrité par les vibrations produites par l’ostéotome.

Pensez-vous que c’est une intervention que tout le monde peut faire ?

C’est une intervention pleine de pièges et c’est certain qu’il faut qu’elle soit faite par des chirurgiens expérimentés et encore mieux si l’on en réalise une par semaine. Dans mon service, j’ai la chance d’avoir le Docteur Carlomago Cárdenas qui m’a beaucoup aidé et qui est, à présent, un chirurgien expérimenté en matière d’ostéotomie périacétabulaire. Il est aussi très réputé en arthroscopie de hanche.

Quelle est l’indication idéale pour une ostéotomie périacétabulaire ?

L’indication idéale c’est une patiente, car c’est le plus souvent une femme, de 20 ans avec un interligne articulaire encore conservé. L’ostéotomie périacétabulaire permet de faire une très bonne correction. Il n’existe pas de limitation à la correction, donc la limitation provient plutôt de la capacité du chirurgien à faire une bonne planification, car il n’y a pas un os iliaque identique à un autre. C’est-à-dire, la partie la plus importante de l’intervention n’est pas l’ostéotomie sinon la manœuvre de réorientation.

Et après réorientation, vous fixez comment ?

Nous fixons avec trois vis ! L’année dernière nous avons fait 48 ostéotomies péri acétabulaires, une chaque mercredi. Nous l’appelons l’opération du mercredi.

Avez-vous développé l’arthroscopie de hanche ?

Oui et en particulier mon collègue Carlomagno Càrdenas. L’AEA, Association Espagnole de Arthroscopia qui est très dynamique s’est aussi beaucoup intéressée à l’arthroscopie de hanche. Mais je pense qu’il y a un problème d’indication. En effet, l’arthroscopie est souvent proposée à un patient mais un peu trop tard, puisque les lésions cartilagineuses sont trop avancées et l’arthroscopie pourra peut-être améliorer un peu la mobilité mais pas la douleur.

Personnellement je m’y étais intéressé dans la perspective d’un abord mini invasif de la hanche pour les conflits.

C’est à dire ?

Au début, le traitement chirurgical des conflits fémoro-actétabulaires, était très invasif. L’intervention se faisait par trochantérotomie et luxation de hanche. Je me souviens qu’en 2003 à la Mayo Clinic, j’avais rencontré un collègue de Madrid, Oliver Marin, et que nous avons eu ce dialogue qui reste gravé dans ma mémoire. Il me disait : « Ecoutes Manuel, cette opération que Robert Trousdale réalise et qu’il appelle l’“Offset Procedure”, c’est Ganz qui la lui a appris et il lui a dit que cela provoquait de l’arthrose à court ou moyen terme ». J’ai répondu à Oliver Marin : « J’ai assisté à cette opération réalisée par Ganz au congrès HIPToulouse 2002. Beaucoup de congressistes, moi y compris, étaient très perplexes quant aux résultats et les risques de nécrose avasculaire de la tête fémorale. » Oliver m’a rétorqué : « Mais qu’est-ce que tu racontes ! J’ai vu des patients très améliorés après l’intervention ». Et il avait raison ; j’ai pu le constater de mes propres yeux. Quand je suis rentré à Barcelone, Vilarrubias m’a dit que c’était la OPA que j’étais censé apprendre et pas « l’Offset Procedure », mais que si cela marchait, il m’autorisait à réaliser l’intervention après étude cadavérique pour un abord moins invasif et certainement pas par trochantérotomie. « Nous ne pouvons pas envisager une trochantérotomie chez nos jeunes patients avec les risques inhérents de pseudarthrose et de boîterie » a-t-il ajouté. C’est ainsi que j’ai été amené à développer la technique mini-invasive assistée par arthroscopie qui est aujourd’hui bien connue. En 2004, à l’occasion d’une communication au Ganz Tribute Meeting, j’ai découvert que d’autres collègues comme Frédéric Laude de Paris avaient développé une technique similaire à la mienne. Bien qu’il y avait des différences techniques, nous arrivions à la même conclusion.

Que pensez-vous des tiges courtes ?

Je pose beaucoup de tiges courtes mais il faut, bien entendu, disposer d’un certain nombre de conditions comme la qualité osseuse du fémur et le morphotype du patient, car il y a de nombreux modèles et il n’y en a pas une tige qui ressemble à l’autre. Cette disparité peut laisser penser qu’on n’a pas encore trouvé le dessin idéal. Cependant il est certain, en particulier chez les patients jeunes, que nous avons auparavant implantés des tiges trop longues. Nous pouvons certainement dans beaucoup de cas éviter le stress-shielding proximal en ayant recours à des tiges courtes. Et de toute façon cela entre dans la logique de la préservation osseuse.

Qu’est-ce qui a changé en matière de PTH, en 30 ans ?

Je pense que dans les années 80 compte tenu des problèmes que nous avions avec le polyéthylène et les implants qui en avait, nous repoussions trop tard la prothèse. Aujourd’hui non seulement les implants sont meilleurs mais les patients sont devenus très exigeants en ce qui concerne leur qualité de vie. La douleur et la limitation d’activité ne sont plus supportées. Ils ne veulent plus perdre des années de vie active. D’ailleurs, en raison de l’exigence encore plus grande des sportifs, j’ai introduit le resurfaçage en Espagne. Notre hôpital est un centre de référence en traumatologie sportive. Mais, il faut dire que le resurfaçage n’est réalisé que chez les patients qui acceptent nos conditions de surveillance : surveillance radiologique et aussi du taux de métal sanguin. Nous n’autorisons pas une reprise précoce et on fait la rééducation les premiers 4 mois seulement en chaîne fermée. Et nous faisons de la scintigraphie après les 4 mois pour évaluer la situation de l’interface entre la cupule de métal et la tête osseuse. Normalement la fixation doit être proche de celle du côté sain. En cas de problème la scintigraphie montre une hyperfixation.

Vous intervenez dans une session sur l’optimalisation du fonctionnement des blocs opératoires. Comment ça se passe chez vous ?

Mon service comporte six salles opératoires dont 2 sont dédiées à la hanche. Les premiers patients descendent au bloc à 7h et ils sont pris en charge par les anesthésistes pendant que nous sommes au staff. Les opérations commencent à 8h. Au moment de la fermeture nous faisons un contrôle fluoroscopique et les durées de changement sont autour de
30 mn, de telle sorte que sur les deux salles « hanche » nous faisons huit patients par jour.

Faites-vous de la chirurgie ambulatoire ?

Pour la hanche non ! Nos patients sont assurés, ils ont droit de rester hospitalisés 4-5 jours et ils y tiennent. Il faut dire que pour l’ambulatoire après prothèse il n’y a pas encore une demande réelle en Espagne, comme c’est le cas en Allemagne ou ailleurs. Ca commence peut être un peu dans des structures « commerciales ». Le fast-track aux USA a été mis en place essentiellement pour des raisons financières mais il faut dire que les Américains ont une autre organisation. Je me rappelle parfaitement quand j’étais à la Mayo Clinic chez Cabanela que nous faisions la visite des patients à l’hôpital Méthodiste pendant deux ou trois jours puis ensuite la visite dans un hôtel voisin. Je pense qu’avec l’organisation européenne actuelle, il est préférable, pour la prévention des complications post-opératoire, que les patients restent quelques jours à l’hôpital.

Vous qui avez beaucoup voyagé, que pensez-vous de l’orthopédie française ?

Certainement, en France vous avez un très bon niveau !
Je parle du niveau moyen ; le niveau moyen de la chirurgie orthopédique en France est très haut et avec une excellente physiothérapie. En Espagne c’est très inégal et il y a de très grandes différences d’un endroit à l’autre. Cela s’explique par le fait que dans un hôpital moyen espagnol, le résident est là pour régler les problèmes quotidiens sans avoir une réelle formation, donc il est normalement autodidacte.

Dans un hôpital public d’une petite ville d’Espagne, quelle est la rétribution d’un chirurgien ?

Le salaire d’un chirurgien responsable doit être de 2500 à 3000 € maximum. Dans la plupart des cas, il fait les urgences à l’hôpital et l’après midi il travaille dans une clinique privée pour un complément de rémunération.

Avez-vous des chirurgiens étrangers qui exercent en Espagne ?

Oui, il y en a beaucoup !
Surtout de l’Amérique Latine : Argentine et Venezuela. Ils exercent dans les hôpitaux publics et privés, dans notre hôpital par exemple, nous avons trois spécialistes étrangers dans les urgences. C’est-à-dire, la génération du baby boom d’après guerre commence à partir à la retraite et cela fait qu’il y a dans nos professions un grand vide qu’il va falloir combler.

Vous intervenez au congrès HIPToulouse, connaissez-vous Philippe Chiron ?

Nous avons dû nous rencontrer lors d’un congrès organisé par Ganz en 1998 et comme nous sommes de générations bien proches, nous nous sommes beaucoup retrouvés. Je suis allé souvent à Hip Toulouse et il est venu me voir à Barcelone. Toulouse-Barcelone ce n’est pas loin. J’ai d’ailleurs une maison en France dans les Pyrénées Orientales à Angoustrine, tout près de Font Romeu. Philippe est quelqu’un d’étonnant. Très travailleur, très performant et d’un contact très direct, très cordial. Il est toujours à la recherche de l’innovation et de perfectionnement et pour moi c’est une personnalité très avancée.

Paru dans le numéro N°266 - Août/Septembre 2017