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KARUPPIAH MAHALINGAM

Paru dans le numéro N°272 - Mars 2018
Entretien consulté 599 fois

KARUPPIAH MAHALINGAM

Karuppiah Mahalingam a commencé ses études de médecine à l’Université de Madras, dans le sud de l’Inde mais a mené sa vie professionnelle en Irlande.
Après sa spécialisation orthopédique en République d’Irlande, il a été Chirurgien Consultant pendant plus de dix ans à L’université de Cork, puis il s’est installé dans le secteur privé.

Où exercez-vous actuellement ?

J’exerce à Cork, qui est la deuxième plus grande ville d’Irlande. Elle se situe dans le sud du pays, qui est une région magnifique. Je travaille maintenant à temps plein dans une structure privée au Mater Private Hospital.

Quelle est votre pratique chirurgicale actuelle ?

L’arthroplastie représente désormais 80% de mon activité : prothèses de la hanche et du genou. Le reste est constitué principalement d’arthroscopie, surtout de l’épaule et du genou, parce que cela a occupé une grande partie de ma formation. Quand j’étais à l’hôpital universitaire, je m’intéressais plus particulièrement au rachis et à la traumatologie, mais quand je suis parti m’installer dans un cabinet privé, l’arthroplastie et l’arthroscopie sont devenues mes principales activités. Je continue à pratiquer certaines interventions que j’aime, et c’est la raison pour laquelle je continue l’arthroscopie.

Où avez-vous fait vos études de médecine ?

Je suis originaire du sud de l’Inde, de Chennai appelé autrefois Madras et capitale de l’Etat du Tamil Nadu. Comme la plupart des écoliers en Inde, du moins de mon temps, je voulais devenir médecin. J’ai étudié à l’Université de Madras où j’ai obtenu mon diplôme en médecine et en chirurgie.

De votre temps, quelle était la durée des études de médecine ?

Dans les années 70, on finissait l’école après 12 ans de scolarité, ensuite on devait suivre une année préparatoire avant d’intégrer un cursus d’un an à l’université dans le cadre du PUC ou Pre-University Course. Ensuite, nous pouvions nous orienter vers la science ou l’ingénierie, entre autres. J’ai postulé en médecine ; j’ai été autorisé à intégrer une université d’Etat, et suis allé au Shingleford Medical College, qui était le plus proche de Madras. A l’époque, mes frais de scolarité s’élevaient à 5 euros !

N'était-ce qu’une école ?

Oui, une simple école de médecine rattachée à un hôpital et durant les trois premières années nous n’étudions que les notions scientifiques de base, l’anatomie, la physiologie. Il n’y avait pas de patients. Quoi qu’il en soit j’ai toujours su que je voulais faire de la chirurgie. Je suis un homme d’action et c’est en observant que j’apprends le mieux. Je n’ai jamais beaucoup aimé les cours et, de toute façon, je ne serais jamais devenu un médecin généraliste. Mes études de médecine ont duré 6 ans, à la suite desquelles j’ai fait un stage en chirurgie et me suis dirigé vers l’orthopédie, la chirurgie générale et la chirurgie esthétique. J’aimais la chirurgie esthétique car je m’entendais bien avec le consultant avec lequel je travaillais. Il m’a appris les bases : comment tenir une pince, comment manier les ciseaux, et c’est pourquoi je me rappelle très bien de lui. Après ça, je me suis orienté vers l’orthopédie qui, à cette époque en Inde, était principalement de la traumatologie.

Traumatologie et polio-myélite, je suppose ?

Non, il n’y avait plus trop de cas de poliomyélite à ce moment-là, mais nous avions beaucoup de traumatologie. C’était en 77 ou 78 et c’est vers cette période qu’est apparue la Fondation AO. Un des consultants avec qui je travaillais avait suivi un cours d’AO et avait ramené le set de base AO et le set de petits fragments, qui étaient très en vogue à l’époque. Il y avait beaucoup de gadgets techniques, et j’adorais les gadgets. Je les ai toujours adorés.

Que fallait-il pour devenir un chirurgien orthopédiste certifié ?

Pour faire de l’orthopédie en Inde, on doit postuler pour recevoir une formation postuniversitaire et devenir un chirurgien généraliste, puis postuler à nouveau pour avoir une formation en orthopédie, et enfin passer chirurgien orthopédiste. C’est comme ça que ça fonctionne. J’ai donc proposé ma candidature pour recevoir une formation en chirurgie générale, mais elle n’a pas été retenue. A ce moment-là je travaillais déjà à temps partiel dans un hôpital orthopédique comme « Resident Medical Officer » ; j’occupais également un poste similaire dans une usine. J’étais donc le médecin de l’usine et je bénéficiais de tout le luxe que le travail en entreprise privée pouvait offrir, tel que pouvoir jouer au tennis ! Cela a duré 2 ou 3 ans, jusqu’à ce que je devienne de plus en plus impliqué médicalement dans l’hôpital orthopédique. En fait, le premier propriétaire de cet hôpital était un de mes amis et il a quitté l’hôpital pour aller en Amérique, où il est devenu chirurgien orthopédiste.

Quel genre d’hôpital était-ce ?

Son propre hôpital privé. En Inde, il y a beaucoup de médecins qui possèdent des hôpitaux. Ce ne sont pas de très grands hôpitaux, disons des hôpitaux de 15 lits, mais avec des blocs opératoires et tout le nécessaire. Quoi qu'il en soit, il est parti dans le Delaware et est devenu chirurgien orthopédiste pédiatrique. A cette époque, la plupart des médecins ou chirurgiens indiens allaient au Royaume-Uni ou en Amérique pour leur doctorat. C'était assez facile à l'époque.

Et vous ?

Après 4 ou 5 ans, j’en ai eu marre de faire toujours le même travail et me suis rendu compte que beaucoup de mes amis étaient revenus en Inde avec une spécialité chirurgicale. Je me suis dit “Attends, qu’est-ce que tu veux faire de ta vie ? Il faut que tu prennes une décision.” Heureusement, j’ai eu l’occasion de parler à la femme d’un de mes amis du Delaware qui était venue passer des vacances en Inde. Elle m’a dit que son mari avait beaucoup de « fellows » en formation venus d’Angleterre et d’Irlande qui pourraient m’expliquer la marche à suivre pour que je fasse de même. A ce stade, je ne savais pas encore que l’Irlande était un pays distinct ; pour moi, c’était le Royaume-Uni. Un jour, j’ai finalement pris ma décision et j’ai postulé pour un « fellowship » dans une quinzaine d’hôpitaux différents. Je n’ai reçu qu’une seule réponse, de l’Irlande, d’une ville nommé Sligo, située à l'ouest du pays, à environ 200 km de Dublin. Ils ont répondu qu'ils me donneraient un poste pour 3 mois.

Et cela vous a-t-il convenu ?

Oui, mais je suis venu en Irlande en pensant que j'allais en Angleterre ! J'ai atterri à l'aéroport de Dublin et le temps de passer la sécurité et tout le reste, je me suis aperçu qu’il n'y avait plus personne ! J'ai demandé à quelqu'un à combien reviendrait un taxi pour Sligo, et il m'a répondu que cela me coûterait près de 300 livres. C'était plus cher que le prix de mon voyage Inde-Irlande ! Puis il a dit qu'il y avait deux trains, un le matin et un le soir. J'ai donc pris un taxi de l'aéroport à la gare avec tous mes bagages. Mais c'était un dimanche et la gare était vide, elle aussi ! Je n’en croyais pas mes yeux. En Inde, il y a des gens, des bus et des trains partout... C'était en décembre et j'avais terriblement froid ; un gars de la gare m'a dit de laisser mes sacs sur place, d’aller au pub d’en face et de me prendre un café. J'ai donc laissé là tous mes bagages dans la gare vide et je suis allé me prendre un café ! Je suppose qu'aujourd'hui je ne laisserais pas mes valises, comme ça, sans surveillance. Je suis revenu et le gars m'a donné un billet, montré où était le train et dit de m'asseoir. Il n'y avait que 3 personnes en tout et pour tout dans le train. Quand je suis arrivé, j'ai pris un bus. J'ai indiqué l'adresse de l'hôpital au chauffeur et celui-ci m'a déposé devant l'appartement qui m’était destiné.

Comment était votre vie à l’hôpital de Sligo ?

Oh, c’était bien. Les gens étaient très gentils et en 1985 le métier était très gratifiant. Il y avait un service de chirurgie générale et un service d’orthopédie, qui étaient très chargés. J’ai fait un stage clinique de trois mois, en orthopédie : c’est là que j’ai réalisé que j’en savais déjà beaucoup sur la traumatologie, et que c’était ce type de chirurgie que je voulais faire. Trois mois plus tard, on m’a dit que je n’aurais pas de fellowship en orthopédie. En Irlande et au Royaume-Uni, iI n’existait pas de diplôme distinct pour l’orthopédie. Vous deviez d’abord devenir chirurgien généraliste et puis vous spécialiser en orthopédie. J’ai donc postulé pour un poste de chirurgien généraliste dans le même hôpital, l’hôpital de Sligo.

Et après ?

J'ai obtenu un premier fellowship à Edimbourg, puis je suis revenu et j'ai travaillé. J'ai obtenu mon dernier fellowship en 1989. À ce moment-là, comme je travaillais quasiment comme un titulaire en chirurgie viscérale, je pratiquais beaucoup de chirurgie abdominale, et je faisais des endoscopies et des coloscopies. C'était au moment où la chirurgie endoscopique prenait son essor. Quand j'ai obtenu mon fellowship, je suis retourné en orthopédie en Irlande. J’ai travaillé dans différents hôpitaux dans le cadre du cursus. Je suis ensuite allé à Beaumont et de là, je suis allé en 1993 à l'hôpital universitaire de Cork. J'étais censé finir avec ce poste puis aller au Royaume-Uni, mais un poste temporaire de consultant en orthopédie s’est libéré. Je faisais des hanches et des genoux et on m’a donc demandé de postuler. J'ai obtenu cet emploi temporaire, et j’y suis resté 13 ans.

L’endroit vous plaisait ?

Oui. C’était un bon poste et j’étais l’un des 6 consultants en traumatologie. Je faisais de l’arthroscopie du rachis, et des prothèses de première intention et des révisions sur hanches et genoux. Cork est l’un des principaux centres de traumatologie dans le pays, parce qu’il dispose d’un hôpital de traumatologie de niveau 3 avec chirurgie cardio-thoracique, neurochirurgie, orthopédie et toutes les autres spécialités. Très peu d’hôpitaux en Europe ont tout cela sur place.

Pourquoi êtes-vous passé de cet hôpital à votre propre cabinet actuel ?

Nous passons tous à autre chose à un moment donné. J’avais du faire face à un ou deux problèmes, et pour moi le temps était venu de travailler en privé.

Quand vous avez commencé en Irlande, quel type de PTH utilisiez-vous ?

Oh, nous étions très classiques à cette époque et nous ne posions que des prothèses de Charnley par trochantérotomie. Nous avions trois plateaux pour opérer : un avec les instruments, un autre avec les implants c’est à dire seulement trois tiges et un troisième plateau pour la fermeture. Et pour tout vous dire, nous étions parfaitement à l’aise avec la Charnley cimentée. Nous avions une vue parfaite sur toute l’anatomie et tout fonctionnait comme sur des roulettes. Nous utilisions des fraises manuelles et des ciseaux, nous faisions trois trous d’ancrage puis nous cimentions la cupule. Dès que cela était fait, nous préparions le ciment pour la tige puis le cerclage trochantérien – j’étais vraiment bon dans ce domaine.

Mais alors, pourquoi êtes-vous passé à autre chose ?

Comme pour tout dans la vie, nous aimons les défis. Et pour un chirurgien, se remettre continuellement en question est fondamental. Il faut sans cesse innover. Certes, nous pouvons commettre des erreurs en faisant cela, mais nous sommes faits ainsi. Vous savez, l’abord transtrochantérien est un concept qui est toujours d’actualité. Il y a eu très peu de luxations. On pouvait régler la tension musculaire, replacer le trochanter comme on voulait et, avec la cimentation, on pouvait adapter le col de quelque façon que ce soit. Je pense qu’il y avait beaucoup d’avantages. Pourtant, je suis passé à la voie de Hardinge parce qu’à l’époque elle était à la mode. La voie de Hardinge utilise un plan avasculaire, la perte de sang est considérablement réduite et elle est, pour ainsi dire, intra-capsulaire. Je l’ai pratiquée pendant de nombreuses années. Mais quand nous avons commencé à les reprendre, nous avons découvert que la partie antérieure du trochanter était chauve et que les abducteurs ne se rattachaient jamais vraiment au trochanter. Ensuite c’est l’approche postérieure qui est devenue populaire dans le sud de l’Angleterre. Mais encore une fois, lorsqu’on fait une approche postérieure avec une tête de 22,2, il y a un plus grand risque de luxation.

Comment êtes-vous arrivé à adopter l’approche mini-invasive de la hanche ?

J’ai toujours cru en une approche mini-invasive, même lorsque j’étais en chirurgie générale. Quand je faisais du rachis, je suis allé à Berlin, juste après la chute du mur. Mes enfants étaient petits. Ben avait 2 ans, je pense, Cathy 3 ou 4 ans, et j’ai emmené toute ma famille à Berlin pour y passer une semaine de vacances. Je suis allé voir l’un des neurochirurgiens qui était le directeur de la chirurgie orthopédique rachidienne. Il m’a appris l’ALIF, l’arthrodèse intervertébrale lombaire antérieure. Etant donné que j’avais été chirurgien viscéral auparavant, j’étais très à l’aise avec l’approche abdominale de la colonne vertébrale. Lorsqu’on faisait une arthrodèse postérieure à deux niveaux avec l’instrumentation qu’on avait, les muscles étaient en piteux état en fin d’opération. Et même si le traitement était le bon, on laissait une masse de tissu cicatriciel à l’arrière. C’est pourquoi j’ai pensé qu’une petite approche antérieure améliorerait l’évolution post-opératoire. En fait, J’ai revu récemment certains de mes premiers patients ALIF : 23 ans plus tard, après une fusion non-instrumentée par une incision de 8 cm, ils vont très bien. Quoi qu’il en soit, j’ai toujours cru à l’idée d’épargner le plus de tissu possible. J’étais un des premiers à suivre Zimmer quand on a promu la chirurgie mini-invasive de la hanche par double approche.

Pendant combien de temps ?

Pas longtemps car je n’ai jamais aimé cette technique chirurgicale mini-invasive. Mais quand j’ai entendu parler de l’approche directe de la hanche par voie antérieure, j’étais vraiment emballé parce qu’elle était pleine de bon sens. On passe entre deux zones neurovasculaires et c’est un clivage naturel. C’est un plan naturel avec une approche directe de la hanche et je me suis dit « Pourquoi pas ? ». Par ma formation de traumatologie, je m’étais déjà familiarisé avec l’abord des fractures acétabulaires par voie antérieure. C’est ainsi qu’en 2008, je suis allé à l’un des cours organisés par Medacta à Paris.

Qui animait ces cours ?

Frédéric Laude, dans sa clinique privé. Il utilisait une table de traction et j’étais très impressionné par les techniques qu’il utilisait ; c’est un bon chirurgien et il est très stimulant. Je suis donc revenu et Medacta m’a beaucoup aidé pour mes premiers cas. Il y avait une forte « learning curve », mais il n’empêche que j’affichais déjà de bons résultats avec mes premiers cas. Je dois avouer que bien que la table orthopédique était une aide, je ne l’intégrais pas vraiment à ma pratique. J’utilisais différents modèles de prothèses de hanche provenant de fabricants différents. Mais si vous voulez que le patient se mette en charge après une PTH, vous devez être confiant dans votre tige, et je ne l’étais pas vraiment jusqu’à ce que je commence à utiliser l’UTF de United Orthopaedics. Avec le temps, j’ai compris qu’une approche mini-invasive n’est pas qu’une technique de petite incision. L’important est de s’assurer que pour atteindre votre cible vous utilisiez un abord physiologique, ce qui vaut également pour toutes les autres spécialités comme la chirurgie laparoscopique ou cardiaque. Oui, le mini-
abord c’est un avantage pour le patient, mais l’acte chirurgical doit toujours être réalisé parfaitement. Une bonne arthroplastie prothétique, c’est une bonne arthroplastie prothétique, peu importe comment vous procédez. Vous ne pouvez pas utiliser la voie d’abord comme une excuse pour ne pas avoir posé une prothèse convenablement. Un bon chirurgien devrait comprendre que si l’opération ne se passe pas bien, il doit faire une plus grande incision et finir le travail qu’il a entamé, dans de bonnes conditions.

Les approches par petites incisions nécessitent beaucoup de connaissances chirurgicales…

Je suis d’accord. C’est une des discussions que j’ai eues avec les fabricants. Je leur ai toujours dit, depuis le début, de ne pas se précipiter et de ne pas se jeter sur les jeunes pour leur présenter leurs nouvelles techniques. C’est le chirurgien plus âgé et expérimenté qu’ils doivent aller convaincre – amener l’homme plus sage à la nouvelle technique. Je sais bien que celui-ci risque de dire : “Pourquoi devrais-je changer maintenant ?”. Mais il est préférable de s’adresser à lui parce que c’est lui qui saura appliquer la technique, la rendre plus sûre et également corriger certaines disparités et certains facteurs de risque. Il pourra ensuite la transmettre à la prochaine génération. Il ne sert à rien d’impliquer de jeunes chirurgiens enthousiastes : ils sont très intelligents, mais n’ont pas l’expérience de leurs aînés.

Avez-vous eu une bonne impression avec la voie antérieure ?

Oui, très satisfaisante.

Mais c’est normalement une cicatrice verticale et vous la faite horizontale, pourquoi ? 

Et bien, c’est simplement à cause des lignes de tension de la peau : la ligne de Langer ou les lignes de Kraissl. Quand vous incisez en suivant la ligne de Langer, votre incision cicatrise beaucoup mieux. De plus, à chaque fois que vous faites une petite incision ou une approche mini invasive verticale, vous finissez par étirer un peu plus les coins et il peut même arriver qu’il faille exciser la peau. Une fois que j’ai adopté l’incision dans la ligne du Bikini, je n’ai plus jamais dû exciser la peau de la plaie avant de la refermer. La plupart du temps, cette peau est fine, et le Bikini est une incision qui ne l’abîme pas. Le fémur est la partie difficile de l’opération : si l’incision est verticale, les écarteurs n’en finissent pas d’étirer les parties molles. Alors pourquoi ne pas simplement basculer horizontalement l’incision là où les forces sont susceptibles de s’exercer ?

Et quand avez-vous commencé à faire une incision Bikini ?

En septembre 2013, et je n’ai plus jamais fait d’autres types d’incisions. Je pense que c’est moi qui ai fait le plus grand nombre de prothèses de hanche consécutives par incision Bikini.

Quelle a été votre évolution en chirurgie du genou ?

Je fais de l’arthroplastie du genou depuis 1989, avec des implants cimentés, et j’ai essayé un certain nombre de modèles de prothèses. J’ai fait des abords internes par subvastus pendant presque 20 ans, même pour un genou valgum. Mais je crois que tout chirurgien passe par un stade où il se demande si un changement de technique ne pourrait pas résoudre son problème des 15% de patients qui ne sont pas satisfaits. Vous essayez de trouver la configuration idéale, en changeant de type de PTG, en passant d’un plateau fixe à un mobile, ou d’un mobile à un ultra congruent… Vous vous concentrez sur un concept, tout en vous disant que si vous apportiez ne fut-ce qu’une très légère modification à votre technique chirurgicale, cela pourrait faire toute la différence. Un garrot ou pas de garrot, gérer la douleur, garder le genou plus lâche ou peut-être un peu plus serré – voilà le genre de question que nous nous posons. Mais je me souviens qu’au temps des premières prothèses de genou, le problème principal était la cicatrisation et les complications liées à la voie d’abord. Et en ce temps-là, on savait pertinemment qu’on n’aurait pas de problème de cicatrisation si on faisait une incision latérale, parce que la vascularisation arrive principalement du côté médial. Si bien que maintenant je m’intéresse à l’abord subvastus latéral. Je commence à pratiquer l’abord subvastus latéral mais sur des patients sélectionnés parce que, le plus souvent, la hauteur tibiale est d’environ 20 millimètres et qu’on ne dispose pas de cet espace. On ne peut pas luxer le tibia pour introduire la tige tibiale directement lord d’un abord subvastus latéral, et c’est donc difficile. Il nous faut un bon plateau tibial avec une plot court.

Voulez-vous revenir au modèle de Miller-Galante ?

Tout à fait ! Et c’était le premier genou que j’ai posé. J’ai adoré le modèle de Miller-
Galante. Personnellement, je crois qu'une PTG « rate » à cause du tibia. Je ne sais pas pourquoi nous continuons à cimenter le tibia alors que nous savons que tous les genoux, s’ils restent en place assez longtemps, finissent par se détériorer sur le versant tibial. Alors, pourquoi le cimentons-nous encore aujourd’hui ?

Le ciment fonctionne mieux dans un cylindre, comme pour le fémur. Il ne marche pas bien sur des surfaces planes, mais on continue à l'utiliser.

Allons, ils ne vont si mal que ça…

Oui, ils ne vont pas si mal que ça pendant 10 à 15 ans. Avez-vous déjà vu un genou qui est encore droit après 15 ans ? Non, ils se seront tous un peu inclinés. Ils se détériorent du côté médial. Mais en même temps le concept de la révision est déjà là : utiliser un cône pour reconstruire la métaphyse. Je pense que le cône métaphysaire sera appliqué sur le tibia dans les genoux de première intention et qu’un jour tous les genoux seront posés sans ciment. C’est une question de temps.

Le climat de l’Inde ne vous manque-t-il pas ?

Pas du tout, j’adore l’Irlande, j’adore ma femme Mary que j’ai rencontrée à Sligo et mes enfants. Et j’adore les pays froids. Je déteste la chaleur. La pluie ne me dérange pas du tout, sauf si elle m’empêche de jouer au golf. Je trouve qu’il fait bon vivre en Irlande.

En quoi les Irlandais diffèrent-ils des Anglais ?

C’est un sujet délicat ! Les Irlandais vous diront tout de suite le fond de leur pensée. Les Anglais ne vous le diront pas, et vous ne saurez jamais ce qui se passe dans leur tête. Ils se comportent un peu trop en gentlemen.

Paru dans le numéro N°272 - Mars 2018