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JEAN-YVES COILLARD

Paru dans le numéro N°252 - Mars 2016
Entretien consulté 4574 fois

JEAN-YVES COILLARD

Clinique du Parc - 69006 Lyon

Jean-Yves Coillard est Lyonnais mais a été formé à Marseille.
Il s’est destiné très tôt à la chirurgie du pied.
Après son clinicat, il est revenu à Lyon par fidélité à ses origines et il y a exercé, à la clinique du Parc, une chirurgie libérale exclusivement consacrée au pied.
Il est l’actuel vice-président de l’AFCP et il partage avec nous sa vaste expérience de la chirurgie de l’avant pied.

Vous êtes d’origine lyonnaise ?

En effet, je suis d’origine lyonnaise, de la presqu’île même, le centre de la ville où mes parents étaient commerçants. J’ai été nommé Interne la première année en 1984 avec un classement ne me permettant pas de faire de la chirurgie. Je suis alors parti à Saint Etienne en médecine. Nous pouvions en principe à l’époque être formés et bouger dans toute l’inter-région mais les règles ayant changé entre le concours et la prise de fonction, je me retrouvais piégé par des lois rétroactives dans cette ville et ne pouvais plus faire ce que j’aurais voulu faire.

J’ai alors démissionné en deuxième semestre pour repasser l’Internat avec celle qui est devenue ma femme et qui le passait pour la première fois. Nous avons choisi l’inter-région sud et sommes allés à Marseille car c’était la plus grande ville des 4 de l’inter-région sud.

Qui ont été vos patrons à Marseille ?

Je devais être chef de clinique chez le Professeur Pierre Groulier, spécialiste entre autre du pied mais pour des problèmes de restriction de postes, il fallait encore attendre deux ans. J’ai donc été assistant dans le service du Pr. René Louis où je finissais mon internat. C’était un personnage que l’on a un peu oublié mais qui était un très grand patron en chirurgie du rachis. René Louis était un homme haut en couleurs avec un fort accent de Marseille. C’était un chirurgien hors pair, il opérait les rachis par devant, par derrière, par voie abdominale ou rétro-péritonéale, trans-thoracique et même trans-buccale… Tout paraissait facile avec lui, il commençait à opérer chaque matin à 8h et finissait à 12h30 précise pour aller vite chez lui déjeuner en regardant la mer…

Comment avait-il acquis une telle compétence ?

René Louis, formé à Marseille, avait dû exercer à Dakar quelques années pour être nommé professeur à son retour, d’abord en anatomie puis en orthopédie. C’était un grand anatomiste, il a hanté des années les salles de dissection de Marseille puis de Dakar pour étudier la mécanique du rachis, perfectionner les voies d’abord et développer le vissage pédiculaire. C’était un passionné de chirurgie.

A part la SOFCOT, à laquelle il était très attaché, il disait ne fréquenter que les congrès internationaux et tout particulièrement ceux aux US. Il parlait très bien l’anglais mais avec l’accent du vieux port… On imaginait mal ce que devaient comprendre les Américains quand en plus il ajoutait des expressions provençales… De retour d’un congrès à Baltimore, il nous avait dit : J’en ai marre de rabâcher toujours les mêmes choses à ces Américains, ils ont peur de tout, de la voie antérieure, du vissage trans-pédiculaire et en plus ils ne comprennent rien quand je parle…

Il parlait encore souvent en anciens francs, un jour on découvre qu’il porte de nouvelles lunettes dorées. Pour plaisanter pendant la visite je lui dis qu’elles sont très belles et qu’elles lui vont bien et lui de me répondre en riant : Je l’espère qu’elles sont belles, je les ai payées un million…

Une autre fois à la consultation publique, il écoutait une femme parler de ses lombalgies chroniques et de son traitement anti-
dépresseur. Pour stopper la consultation, il se lève et accompagne la patiente vers la porte en lui disant : Au revoir ma pauvre folle…heu…ma pauvre dame, je voulais dire… Et tout le monde était plié en deux, lui le premier.

Et vos autres patrons ?

C’est le Professeur Groulier et son assistant de l’époque, Georges Curvale, qui m’ont entraîné vers la chirurgie du membre inférieur et en particulier celle du pied. J’ai été aussi beaucoup marqué par des chirurgiens comme Jean Manuel Aubaniac pour la hanche et Jean Marie Bouyala et Gérard Bollini en infantile. Je ne peux oublier un semestre à l’hôpital Saint Joseph avec Gérard Legré et ses mille prothèses annuelles ; on finissait le vendredi à la clinique Juge à 21h au plus tôt… J’ai eu également la chance de faire un stage inter CHU à Lyon dans le Service du Pr. Henri Dejour. C’était un grand service avec un grand patron. On tremblait un peu car il était impressionnant et pouvait crier très fort mais si il nous faisait confiance il nous laissait opérer ses patients comme des séniors que nous n’étions pas. Je n’ai jamais appris autant de choses en si peu de temps, il consacrait beaucoup de temps à l’enseignement. Les chefs de l’époque nous disaient, tu verras il y a une époque avant et une époque après Dejour. C’était vrai. C’est dans son service que j’ai croisé Philippe Neyret qui m’a aidé à mettre ma première PTG et Gilles Walch qui était PH mi-temps pour l’épaule. Il y avait du beau monde.

A quel moment avez-vous eu envie de faire de la chirurgie du pied ?

J’ai toujours eu envie de faire de la chirurgie mais c’est en deuxième année de médecine que, pour subvenir à mes besoins, j’ai été aide opératoire de Gérard Gacon à la Clinique du Parc à Lyon. C’est lui qui m’a conseillé de faire de l’orthopédie et de m’orienter rapidement vers une hyperspécialisation, en particulier vers le pied et la cheville.

C’était très tôt, avant même que Samuel Barouk n’introduise en France l’ostéotomie de Scarf ?

Absolument et d’ailleurs, quand j’étais Interne dans le Service du Professeur Groulier, je l’avais déjà sollicité pour faire ma thèse sur l’hallux varus iatrogène que j’ai soutenue, je crois, dans les années 88-89. A l’époque la technique de base de l’hallux valgus était le Mac Bride. C’est à cette époque d’ailleurs qu’est née la première association de chirurgie du pied, le GEP, montée conjointement avec Samuel Barouk. Samuel pratiquait aussi le Mac Bride à cette époque. Puis il a rencontré L. S. Weil et a découvert le Scarf qui a été une révolution pour lui. Mais ceux qui pratiquaient la technique du Chevron, comme mon ami Patrice Diebold, restaient plus calmes et même un peu critiques. Ils étaient déjà passés aux ostéotomies depuis quelques années.

Qu’est-ce que cela a changé dans la pratique chirurgicale ?

Avec le Professeur Groulier, nous faisions donc à l’époque la technique de référence qui était le Mac Bride et nous avons vu arriver d’un coup toute cette nouvelle chirurgie associant des ostéotomies, Scarf, Weil et Akin ce qui a entraîné une véritable révolution dans nos pratiques. Un événement particulier a précipité les choses ; j’avais comme co-interne une jeune femme fort sympathique, Barbara Piclet, dont le père n’était autre que le fameux Gérard Legré.

Barbara aussi voulait devenir chirurgien du pied. Alors, déjà amis, elle m’a proposé de venir avec elle à Chicago en 1992, voir un grand monsieur, podiatre, dont lui parlait Samuel, le Dr Lowel Scott Weil.

Et là, vous êtes resté là-bas combien de temps ?

Je suis resté seulement une dizaine de jours mais nous avons vécu, opéré, consulté avec lui et découvert un monde chirurgical complètement inconnu.

Ceci a confirmé mon envie de faire de la chirurgie du pied, nous étions en pleine période de révolution technique, ce qui était très excitant.

Qu’avez-vous vu de marquant et qui a orienté par la suite vos pratiques ?

Ce qui m’a tout de suite étonné, c’est son organisation, les cabinets chirurgicaux là-bas sont de véritables entreprises avec deux ou trois secrétaires, plusieurs infirmières, de nombreuses assistantes. Cette organisation est tout à fait remarquable. Il avait déjà à l’époque des fiches d’information, il distribuait ses cartes de visites aux patients avec son numéro de portable. Il était joignable par téléphone tous les jours et à toutes heures. Son équipe faisait la même chose. Les patients qui venaient de toute l’Amérique et pour certains du monde entier se sentaient rassurés. Par ailleurs, c’était un gros travailleur ; on opérait 10 à 12 patients à la suite, sans s’arrêter pour déjeuner. Il avait un geste très sûr.

C’est là que vous avez appris le Scarf ?

C’est là-bas que j’ai vraiment vu et compris le Scarf. En France, on commençait à peine à en parler, on avait des schémas mais ce n’était pas aussi clair. J’ai appris également à faire, au niveau des rayons latéraux, l’ostéotomie de Weil qui ne portait pas encore son nom. Il disait l’opération de Barry Johnson et c’est en France que nous l’avons appelé Weil pour la première fois.

Vous avez donc fait deux ans de Clinicat à Marseille puis vous êtes revenus à Lyon ?

En effet je n’avais jamais abandonné mes relations avec Gérard Gacon, à la Clinique du Parc à Lyon. C’était un élève de « Monsieur Trillat » comme il disait. C’était son maître, il en parlait régulièrement avec toujours un immense respect. Je ne compte plus le nombre de fois où il disait : « Monsieur Trillat disait… ». Il avait appris à ses côtés l’importance de l’hyperspécialisation en orthopédie et m’avait conseillé dès le départ de faire du pied et régulièrement je le tenais au courant de mon parcours. Il m’a promis qu’il organiserait le premier service de chirurgie du pied de la Clinique du Parc quand je serai formé, à moins que je préfère rester sous le soleil de Marseille. Il y avait cependant des gens très connus à Lyon comme Jean Schnepp, Georges Gauthier à l’apogée de son activité, Jean Paul Carré et Marc Augoyard. Unis par une fidélité mutuelle, j’ai rejoins Gérard Gacon à la fin de mon clinicat.

C’est là que vous exercez toujours ?

Oui je n’ai jamais changé d’établissement. La clinique a été fondée par Gérard Gacon dans les années 70. Puis elle a déménagé de quelques mètres pour un établissement neuf et plus grand sous l’impulsion de jean Jacques Lalain. J’y ai débuté en chirurgie du pied en 1993. Nous sommes maintenant 20 chirurgiens orthopédistes. Pendant les cinq premières années, je faisais un petit peu de chirurgie du membre inférieur aussi, notamment j’assurais la traumatologie mais je ne pensais qu’à une seule chose, le pied et la cheville. Lorsque j’allais à la SOFCOT, je n’assistais qu’aux conférences sur ce sujet et je suis resté longtemps seul dans cette activité même si Philippe d’Ingrado m’a soulagé en prenant en charge la pathologie de la cheville et notamment du sportif. Mon premier vrai associé fut Daniel Boublil, Parisien de formation, arrivé il y a sept ans déjà et depuis cet hiver, Jean Luc Grisard nous a rejoint et notre but est de monter un vrai département de chirurgie du pied et de la cheville en se répartissant les rôles.

S’installer en 1993 comme hyper spécialiste était novateur ?

A Lyon, ce n’était pas aussi original qu’ailleurs. En effet, Albert Trillat déjà à l’époque voulait que tous ses assistants développent une hyper spécialité. Lui-même dans son service il ne faisait que du genou, Georges Gauthier ne faisait que du pied, Jacques Roullet que de la main etc… De ce fait, Gérard Gacon qui admirait beaucoup son patron voulait que dans son établissement, il y ait des hyper spécialités.

D’ailleurs, cette tradition continue à Lyon puisque Philippe Neyret qui est l’héritier spirituel de Trillat, après Henri Dejour, ne se consacre qu’à la chirurgie du genou et mon vieux copain d’université Michel Henri Fessy ne fait que la chirurgie de la hanche dans son service.

Actuellement, en quoi consiste votre pratique chirurgicale ?

Pendant de nombreuses années, j’ai pratiqué la chirurgie du pied mais j’aimais beaucoup aussi la cheville, en particulier celle de l’arthrose et j’ai fait un certain nombre d’ostéotomies supra-malléolaires et surtout d’arthrodèses talo-crurales. J’avais présenté d’ailleurs une technique pour les journées de printemps de l’AFCP à Grenoble, organisée par Yves Tourné en 2002. Je l’avais appelé l’arthrodèse « tripode » car elle reposait sur une triple fixation, deux agrafes antérieures et une vis de compression tibio-talienne. Nous l’avions mise au point avec mon grand ami Christophe Cermolacce de Marseille. La voie d’abord était antérieure, comme pour les prothèses. Cette technique pouvait s’adapter à tous les types d’arthroses. Mais mon enthousiasme n’a duré que 6 mn, le chairman ayant conclu mon exposé très sèchement en disant : « Merci pour cette 41ème technique d’arthrodèse de cheville… ». C’était Thierry Judet… Il n’y a donc eu aucune question ni discussion. Par contre, je n’ai jamais été vraiment très bon en chirurgie de l’arrière-pied. Pour moi, la double ou triple arthrodèse a toujours été une chirurgie difficile. Je suis beaucoup plus à l’aise avec l’avant-pied, je me considérais un peu comme Barouk, toute proportion gardée, c’est-à-dire un chirurgien de l’avant pied. Patrice Diebold, lui, naviguait de l’avant à l’arrière pied, remontait à la cheville avec une aisance remarquable. C’est devenu un ami que je vois toujours régulièrement. Depuis l’arrivée de mes associés, j’ai abandonné la chirurgie de l’arrière pied et de la cheville et je me consacre exclusivement à l’avant pied.

Quelle pathologie de l’avant-pied traitez-vous ?

Pour l’hallux valgus, je suis bien entendu resté fidèle aux ostéotomies. Mais je navigue toujours entre le Scarf et le Chevron. En effet, j’ai eu deux maîtres : D’abord Samuel Barouk qui m’a très régulièrement reçu à Bordeaux, donc je faisais du Scarf de façon systématique au début, puis Patrice Diebold qui faisait partie de l’autre école américaine celle des chirurgiens et non des podiatres. Il n’aimait pas le Scarf et faisait depuis bien plus longtemps du Chevron. Je n’ai toujours pas choisi entre les deux, j’ai des périodes où je fais beaucoup plus de Scarf puis d’autres où je fais beaucoup plus de Chevron. Mais l’important est de faire une ostéotomie et de repositionner la tête sur les sésamoïdes en corrigeant la congruence articulaire et l’orientation de la surface articulaire de M1. Pour être honnête, j’ai un problème avec les ostéotomies distales et en particulier le Scarf car je trouve que cette intervention accourcit le métatarsien et relève la tête beaucoup plus que le chevron. Ceci entraine des transferts de charge sur les métatarsiens latéraux. D’ailleurs, les ostéotomies de Weil ont été décrites associées au Scarf. Si des artifices d’abaissement de la tête ont été décrites c’est bien pour lutter contre ces métatarsalgies secondaires typiques de cette ostéotomie. Les opérateurs de Chevron n’en parlent jamais et ceux qui font des techniques à la base de M1 non plus… Le Weil n’existe que depuis que l’on fait du Scarf. Il faudrait qu’un jour certains biomécaniciens se penchent sur ce sujet. Bruno Ferré est sur la piste avec ses recherches fondamentales et nous allons bientôt lancer une étude sur ce sujet à l’AFCP.

Pensez-vous que l’on peut donner des indications respectives ?

Pour moi, plus la déformation est importante c’est à dire l’angle M1/M2, et plus l’ostéotomie doit être longue et la surface de contact osseuse importante. Il vaut mieux alors faire un Scarf dans cette indication. Cependant, L.S. Weil dans les grandes déformations, au dessus de 16° de M1/M2, ne faisait pas de Scarf. Il faisait des bases ou des arthrodèses. Pour une petite déformation, on peut tout faire et dans ces conditions, je préfère faire un Chevron car c’est beaucoup moins invasif. Certains d’ailleurs le font maintenant par un mini-abord ou par voie percutanée. D’autres ont modifié la technique en pratiquant deux coupes asymétriques, la dorsale courte et verticale, la plantaire longue et plus horizontale. Cette technique modifiée est plus facile à réaliser et surtout à fixer. C’est d’ailleurs la technique retenue par la majorité maintenant, même aux US. En France on parle souvent de Biseau, aux US de Chevron modifié. Personnellement, je n’aime pas les ostéotomies de la base, difficiles techniquement à faire et à fixer et dures à gérer pour les patients. Il faut insister sur le fait que je pratique beaucoup l’arthrodèse de la première articulation métatarso-phalangienne (MP1). Pierre Groulier disait : « On ne regrette jamais d’avoir fait une arthrodèse ». Pour les grandes déformations c’est à dire un angle intermétatarsien M1M2 (AIM) supérieur à 20° et un angle métatarso-phalangien (AHV) supérieur à 45°, les reprises, les congénitaux de l’homme adulte avancé, les PR, les hallux arthrosiques douloureux, les ATCD de sepsis, les démontages anciens et les patients âgés, je n’hésite pas à proposer une arthrodèse. Facile à faire et à fixer, appui immédiat, consolidation presque assurée, démontages très rares, contrôle des métatarsalgies de transfert, douleurs post op moindre… Du « one shot » ! Alors pourquoi courir un risque en proposant une conservation articulaire dans ces cas ? L’arthrodèse n’est pas un constat d’échec mais une technique fiable, efficace et bon marché…

Pour en revenir à l’hallux valgus, le premier temps opératoire est l’arthrolyse latérale. Comment la pratiquez-vous ?

Concernant l’arthrolyse latérale, je l’ai apprise avec Pierre Groulier et la technique du Mac Bride puis avec Weil et Barouk pour le Scarf, par une voie commissurale dorsale qui donnait satisfaction. Puis pour être moins invasif, je la pratique maintenant plutôt par voie médiale et trans-osseuse, à travers l’ostéotomie de M1 pour aller couper le ligament suspenseur et libérer la sangle des sésamoïdes. Peut être ai-je perdu en efficacité. J’ai pensé pendant des années que d’arriver à positionner les sésamoïdes sous la tête de M1 n’était pas un critère important mais maintenant, je le regrette ; Il faut absolument en fin d’intervention que la tête repose sur les deux sésamoïdes. C’est le seul critère anatomique qui confirme le repositionnement mécanique de l’articulation MP1 et donc son bon fonctionnement. Dans certains hallux valgus difficiles, je refais des libérations dorso latérales pour être sûr de l’artholyse.

L’apparition de la chirurgie percutanée a-t-elle changé votre pratique ?

Oui, cela a même été une révolution. Lorsque Christophe Cermolacce m’a parlé d’un certain Christophe de Lavigne qui réduisait les hallux valgus et les métatarsalgies par une chirurgie percutanée, j’ai pris un billet d’avion pour Bordeaux dans l’heure. Christophe de Lavigne m’a reçu avec classe, c’est de plus un opérateur hors pair mais malheureusement il ne fait plus que du genou maintenant… A ma première visite, il y avait un autre visiteur, un grand garçon tout sec, sérieux, avec de longs cheveux et des habits bizarres, qui prenait des photos sans trop parler… c’était Olivier Laffenêtre… et le départ d’une grande amitié. Tous les deux ont créé le GRECMIP et je suis entré dans le bureau de l’association à cette époque avec Christophe Cermolacce, Patrice Determe et Stéphane Guillo. Nous avons vécu une époque très excitante. Tout était permis, tout était remis en question. On discutait des heures en buvant des canons, de Bordeaux bien sûr ! Et puis on s’est rendu compte avec le temps que tout n’était pas aussi simple…

Concernant la chirurgie du premier métatarsien ?

J’ai donc connu très tôt la chirurgie percutanée en France et en Espagne où j’ai rencontré Mariano de Prado de Murcie. Il explique très bien le principe de l’ostéotomie d’Isham-Reverdin et opère très bien. Cependant, dans ma pratique, lorsque j’ai commencé à faire cette chirurgie percutanée, j’ai eu 50% de mauvais résultats. Quand ça marchait c’était fantastique, mais en cas de mauvais résultat c’était absolument inacceptable pour ma patientèle d’autant plus qu’auparavant, avec le Scarf ou le chevron, tout était bien réglé. J’ai stoppé rapidement alors que mes collègues ont continué pendant quelques années. Maintenant ils sont passés au Chevron percutané. J’ai donc un souvenir mitigé de cette période pour l’hallux valgus.

Parlez-nous de l’arthrodèse de la MP1.

L’arthrodèse est pour moi une excellente intervention et en vieillissant j’en fais de plus en plus. Georges Gauthier à Lyon en faisait énormément. Il disait que c’était la seule intervention qui redonnait sûrement un appui pulpaire au gros orteil, en protégeant le pied latéral. C’est une intervention qu’on ne regrette jamais d’avoir fait quand on l’a décidé et j’explique aux patients âgés que c’est une excellente intervention, qui sera fiable toute la vie, mais qu’on ne peut pas faire de « demi-pointes en tutu », ni porter des talons de 15 cm après. Vu ma patientèle, je cours peu de risque de refus. J’ai mis longtemps à trouver la bonne préparation osseuse et la bonne fixation. J’ai essayé les coupes parallèles et les fraises concentriques motorisées. J’ai croisé un jour mon ami Patrice Diebold qui m’a rapporté son expérience de 35 ans de préparation des surfaces à la pince gouge comme lui avait appris Melvin Jahss à New York et j’ai adopté sa technique. Elle semble préférable au fraisage motorisé qui tasse l’os spongieux, diminue la vascularisation et constitue ainsi un facteur de retard de consolidation. Concernant l’ostéosynthèse, je n’ai jamais été très favorable aux plaques, qu’il serait en fait plus « biomécanique » de placer en zone plantaire… que dorsale. D’ailleurs maintenant, une plaque ne se conçoit qu’après un vissage compressif comme nous l’a montré Yves Tourné. Donc, revenu à un double vissage par simplicité, je place une grande vis de 4,5 antérograde et je complète par une petite vis rétrograde, anti-rotatoire. Cela permet une excellente tenue et un appui immédiat. Dans ces conditions, on peut déjà au bout d’un mois constater les premiers signes de consolidation osseuse. Concernant la position de l’orteil, j’ai mis pendant longtemps trop de dorsiflexion avec pour conséquences un flexum de l’IP, des défauts d’appui du gros orteil et des métatarsalgies de transfert.

Comment faites-vous pour réduire un grand métatarsus varus pendant l’arthrodèse ?

C’est une question que j’avais posée à Bernard Valtin lorsqu’il était encore vacataire à Bichat. Je l’appelais Monsieur et il me vouvoyait : « Vous verrez, on y arrive toujours et quand on pousse très fort, tout se réduit même les plus grands métatarsus varus et les sésamoides se recentrent ». Aligner le gros orteil sur le métatarsien est toujours faisable, mais parfois il faut faire des arthrolyses importantes et accourcir un peu l’axe osseux. C’est pour ça que j’ai toujours trouvé délirant d’associer dans ces cas le Scarf à l’arthrodèse.

Quelle est votre attitude dans l’hallux valgus arthrosique ?

La présence de lésions arthrosiques débutantes n’est pas pour moi une indication impérative d’arthrodèse. En revanche, c’est l’importance de l’angulation qui constitue l’élément déterminant pour l’indication de l’arthrodèse.

Et dans l’hallux rigidus ?

Il peut m’arriver de réaliser une arthrolyse isolée avec ablation des ostéophytes en cas de conflits dorsaux douloureux au chaussage, par une petite voie médiale mais seulement si la mobilité de la MP1 est indolore et quel que soit l’aspect radiologique. Sinon, c’est l’arthrodèse. J’ai abandonné toutes les techniques conservatrices d’ostéotomies péri-articulaires et les prothèses.

Qu’en est-il de l’arthrodèse cunéo-métatarsienne ?

J’ai toujours trouvé cette intervention séduisante. Mais ma seule expérience avec Hans Trnka m’a paru très invasive. Pas d’appui immédiat, ablation partielle du matériel à 6 semaines… Difficile à intégrer dans notre pratique ; chirurgie en 1 temps, ambulatoire… Mais maintenant, certains la font en mini-invasif (MI) avec semble-t-il des résultats très encourageants.

Pour le reste de la chirurgie de l’avant pied et en particulier pour les rayons latéraux, comment pratiquez-vous ?

Pour les métatarsalgies, en théorie, l’ostéotomie de Weil reste la référence. Mais en pratique, elle est assez invasive, en tout cas entre mes mains même si par des mini-abords on peut limiter les raideurs douloureuses, irréductibles et surtout définitives. Je me souviens des premières journées de printemps de l’AFCP à Juan les Pins, déjà les débats tournaient autour de comment assouplir les MP après Weil. On parlait de rééducation immédiate et de crème adoucissante… Il faut tout simplement reconnaître que le Weil a un défaut principal c’est la raideur qui est parfois douloureuse. Cette raideur est de plus peu prédictive. J’étais à Shangai en juillet 2014 invité au 2ème congrès Oriental d’Orthopédie quand un orateur Chinois a présenté une série de Weil et a conclu en disant : « Chinese people hate Weil osteotomy » ! Depuis je me sens moins seul…Nous sommes un milliard de déçus ! Donc, quand j’ai rencontré Christophe Delavigne j’ai tout de suite opté pour les Weil percutanés, que l’on appelle actuellement les DMMO c’est à dire Distal Metatarsal Mini-invasive Ostéotomy, cela a constitué une véritable révolution et je considère pour moi qu’il y a eu une période avant et après ces DMMO. En vieillissant, après quinze ans d’expérience, je reviens sur certaines indications. J’en ai parlé à la table ronde sur l’état des lieux en chirurgie MI du pied à la SOFCOT cette année ; l’indication phare pour moi est la métatarsalgie du sujet âgé associée à une arthrodèse de la MP1. Dans cette indication, pour moi il n’y a plus d’indication de chirurgie ouverte et fixée. En revanche pour la chirurgie conservatrice du premier rayon surtout chez les jeunes, il faut s’assurer d’une réduction parfaite et stable de la MP1 si l’on ne veut pas courir le risque d’un défaut de correction, de métatarsalgies et d’une récidive de l’hallux par excès d’accourcissement des têtes métatarsiennes latérales.

Les patients ont-ils un appui plantaire complet immédiat après DMMO ?

Les patients ont un appui immédiat mais partiel et aidé après DMMO. Je leur recommande surtout d’aller progressivement en fonction de la douleur.

Les déformations en coup de vent médiaux et latéraux, le deuxième orteil supra-adductus, sont-ils des bonnes indications de DMMO ?

Pour les déformations en coup de vent, j’utilise surtout les ostéotomies percutanées de réaxation de la base des phalanges, associées à des DMMO seulement en cas de métatarsalgies ou de déformations non réductibles. Pour le deuxième orteil supra-adductus, j’utilise le DMMO en tant qu’ostéotomie accourcissante. C’est très efficace, mais bien sûr en dehors des luxations de la MP. L’arthrodèse de la MP1 est souvent associée dans ces supra-adductus.

Est-ce que les luxations métatarso-phalangiennes par transfert de charge, avec lésion de la plaque plantaire, constituent pour vous une contre-indication des DMMO ?

Oui, en effet, je ne les utilise pas car je ne suis pas sûr du résultat. Pour les luxations irréductibles, stade IV, je fixe le premier rayon par une arthrodèse et je fais une résection au moins de la tête du deuxième métatarsien avec mise en place d’une prothèse en Silastic. Je ne fais plus non plus de Weil dans ce cas-là. J’avais en effet des résultats très mitigés avec des MP raides et douloureuses, souvent subluxées et cela ne me semblait pas satisfaisant.

Pour faire le lien, parlez-nous de votre expérience dans les prothèses des rayons latéraux ?

Nous avons une expérience très ancienne car la prothèse en Silastic des rayons latéraux a été quasiment créée à Lyon par Georges Gauthier. Il avait opéré beaucoup de patients depuis les années 1970 et je n’ai observé que très peu d’effets secondaires. Je les utilise pour traiter les luxations irréductibles de la deuxième métatarso-phalangienne toujours associée à une arthrodèse de la métatarso-phalangienne du premier rayon et également associée soit des résections des autres têtes métatarsiennes, soit des DMMO.

Ces prothèses sont en fait des « spacer » mais n’ont aucun effet mécanique. L’intérêt des prothèses consiste également à éviter de trop accourcir le 2ème rayon, ainsi que d’éviter les récidives, les repousses osseuses après résection de la tête, comme nous l’a montré récemment Christophe PIAT. La PR est une bonne indication également.

Quelle est justement votre expérience de la polyarthrite rhumatoïde ?

Quand on discute avec des confrères ils nous disent qu’on ne voit plus ces pieds de PR très évolués grâce aux thérapeutiques médicales actuelles. Ce n’est pas tout à fait mon expérience. Je pense que peut être le nombre de patients a un peu diminué mais c’est surtout que les centres de rhumatologie travaillent avec certains centres de chirurgies du pied rompus à cette chirurgie. Je travaille avec de nombreux rhumatologues, en particulier universitaires, qui sont à la pointe du traitement de la polyarthrite et malheureusement, on voit un grand nombre de patients qui échappent aux traitements et qui sont au stade d’articulations détruites, qui sont extrêmement handicapés par leurs pieds. On les prend en charge avec les rhumatologues, en respectant une fenêtre thérapeutique avec certains médicaments. Dans ces cas, on est resté très classique pour un résultat fiable : je réalise systématiquement une arthrodèse de la MP1, une résection alignement des rayons latéraux et des arthrodèses IPP de tous les orteils déformés.

Quelques fois, si on veut éviter un accourcissement trop important du pied latéral, on met en place des prothèses en Silastic des MP latérales. Pour retrouver un alignement des orteils, soit on opte temporairement pour une syndactylie au fil de tous les orteils soit pour en embrochage pulpaire de 4 à 6 semaines. J’opère un pied de PR dans ces conditions tous les 10 jours au moins.

Pratiquez-vous la chirurgie du cinquième rayon ?

J’en fais peu chez les sujets âgés comme la plupart des chirurgiens du pied, mais régulièrement chez les sujets jeunes surtout chez les moniteurs de ski car nous sommes à côté des Alpes. Ils sont très gênés par leur métatarsus varus et leur bunionnette. Je les opérais auparavant par un Scarf ou un Chevron. Il fallait régulièrement retirer le matériel et les cicatrices étaient douloureuses dans leurs chaussures de ski. Depuis que j’ai découvert la chirurgie percutanée, c’est devenu une technique de référence, par son efficacité et son innocuité confirmée par l’article publié par nos amis Belges dans le Journal Foot Ankle.

Je réalise donc une ostéotomie percutanée distale et médiale de fermeture en essayant de garder la charnière latérale, ce qui est beaucoup plus chic. Je ne la fixe pas.

Quelle est votre attitude pour le névrome de Morton ?

Moi, je fais partie des rares chirurgiens orthopédistes qui adorent s’occuper des névromes de Morton. Quand à Toulouse aux journées de printemps de l’AFCP en 2006, j’avais entendu Mark Myerson dire qu’il ne touchait jamais plus à cette pathologie, qu’il la faisait opérer par ses fellows, j’étais resté très circonspect. C’est une pathologie bénigne mais extrêmement handicapante pour les patients qui en souffrent. J’ai le souvenir d’un confrère entrant dans mon bureau marchant sur les talons… Comme tout le monde, j’ai pratiqué une chirurgie ouverte dorsale avec une neurectomie classique mais avec des résultats très mitigés. A une époque, j’ai été tenté même d’arrêter d’opérer ces patients. Puis j’ai été attiré par la neurolyse, après lecture des travaux de Georges Gauthier qui en faisait depuis les années 1970 avec de bons résultats. Je m’y suis donc ré-intéressé mais là encore avec des résultats décevants. Il m’a alors semblé que c’était la voie d’abord et la dissection qui entraînaient une fibrose secondaire de la région et étaient en partie responsable des douleurs post-opératoires et des résultats décevants. La chirurgie mini invasive a dans cette pathologie un intérêt important en limitant l’agressivité du geste, que ce soit pour une neurolyse ou une neurectomie d’ailleurs. J’ai à ce moment fait deux rencontres importantes. Ma première rencontre fut celle avec le Docteur Edouard Rabat de Barcelone qui nous a montré la technique de la neurolyse endoscopique décrite par Stephen Barrett, un podiatre Américain. Le principe est de couper uniquement le ligament inter métatarsien sous contrôle endoscopique sans toucher ni disséquer le Morton. Je n’ai pas acheté l’ancillaire américain qui coûte trop cher mais j’ai adopté le matériel qu’utilisent les chirurgiens de la main pour la libération du canal carpien selon la technique de Agee. Je pratique cette technique maintenant depuis Décembre 2009. J’ai communiqué les premiers résultats à Chamonix lors des Journées de Printemps de la l’AFCP en 2012. On a découvert en particulier en étudiant par échographie en pré et en post-opératoire, que nous avions plus de 50% de disparition du névrome à un an de recul. Donc quand Georges Gauthier disait que la maladie de Morton était probablement un conflit nerveux par enclavement, il avait surement raison et même si nous n’avons pas 100% de bons résultats, nous avons néanmoins de très bons résultats sans les classiques complications de type névrome secondaire. Nous sommes en train de revoir la série avec un délai de cinq ans. Ma deuxième rencontre fut celle avec Didier Mainard de Nancy. La technique de Didier est de pratiquer une neurectomie par voie interdigitale ; il s’agit d’une énucléation simple du névrome avec un minimun de dissection et en respectant le ligament inter-métatarsien. Cette intervention donne également de très bons résultats et limite considérablement les douleurs séquellaires. C’est ma technique de référence pour les neurectomies.

Comme le disait Colgrove, c’est le bon état du tissu environnemental qui favorise la cicatrisation de bonne qualité du nerf et donc limite la fibrose post opératoire douloureuse et les névromes. Dans mon expérience, une neurectomie ou une neurolyse semble donner les mêmes bons résultats pourvu que la technique soit peu invasive pour les tissus mous environementaux.

Que faites-vous en cas de Morton avéré intervenant sur des troubles statiques de l’avant pied, avec présence de métatarsalgies par transfert de charge ?

Lorsque j’opère un Morton, je m’assure qu’il s’agit bien d’un Morton et non pas d’une métatarsalgie mécanique. Lorsque les deux coexistent, je ne suis pas sûr qu’il faille traiter le Morton en premier, en tout cas certainement pas les deux en même temps. Dans mes études sur le Morton, j’ai toujours sélectionné des cas de Morton isolés car sinon les biais sont trop importants pour conclure sérieusement.

Pensez-vous que c’est le cas justement dans lequel certains chirurgiens proposent les DMMO et obtiennent des bons résultats ?

Oui en effet, il m’est arrivé à une certaine époque, lorsque j’avais cette pathologie associée, de la traiter uniquement par DMMO avec des bons résultats. Le DMMO permet une mobilité des têtes qui permet surement de décomprimer le canal.

Quelle est votre attitude sur les griffes d’orteil ?

Je suis resté très classique. J’ai abandonné la chirurgie conservatrice qui donnait entre mes mains beaucoup trop des résultats décevants. Quand je dois opérer une griffe douloureuse avec un corps dorsal, je reste fidèle à l’arthrodèse IPP. Chez les patients âgées et sur les 3 orteils les plus latéraux, il est possible d’y associer des gestes sur les tissus mous et je réalise régulièrement des ténotomies percutanées des fléchisseurs. Mais ils restent raides.

Existe-t-il en France une école hospitalo-universitaire de chirurgie du pied ?

Il n’existe pas une école mais des écoles de pied en France. Citons du nord au sud, Carlos Maynou à Lille, Olivier Jardé à Amiens initiateur du DIU du pied et past président de l’AFCP, Didier Mainard à Nancy, Thierry Judet à Paris, past président de l’AFCP, Jean Brilhault à Tours, Georges Curvale et Alexandre Rochwerger à Marseille. Et sans oublier Jean Luc Besse à Lyon, lui aussi ancien président de l’AFCP. Je suis très proche de Jean Luc et suis un fidèle du colloque régional qu’il anime dans le service de Michel Henri Fessy maintenant. Tous les mois, nous passons deux à trois heures avec tous les chirurgiens de la région.

Est-ce que vous appartenez à des Sociétés Savantes ?

Dès le tout début de mon Internat, j’ai assisté avec assiduité aux congrès de la SOFCOT et j’ai assisté à la création du GEP puis de l’AFCP. J’ai fait également partie du bureau de l’Association Française de Médecine et Chirurgie du Pied, mais malheureusement c’est une société peu chirurgicale et quand on est un jeune chirurgien, on a envie de parler de technique avec d’autres chirurgiens.
Par la suite, Comme je suis chirurgien orthopédiste avant tout, j’ai choisi l’AFCP quand Yves Tourné m’a demandé de prendre en charge la trésorerie de l’association. J’en suis actuellement Vice-Président et peut-être le Président l’an prochain. J’ai par ailleurs fait partie du premier bureau du GRECMIP, que j’ai quitté quand je suis rentré à l’AFCP. Il est difficile de naviguer entre plusieurs sociétés quand on veut donner le maximum. De plus le GRECMIP était plus proche de la SFA que de la SOFCOT. Mon choix était différent.
Je suis également membre de l’EFAS mais j’y vais très irrégulièrement et je ne parle pas de l’AOFAS…

Quelles sont vos activités d’enseignement ?

Je n’ai jamais fait beaucoup d’enseignement. Lorsque j’étais membre du GRECMIP, je participais à ces activités d’enseignements de techniques MI, également un peu au sein de la l’AFCP par le biais des cours sur cadavres et des journées de printemps. Je suis cependant bien sûr terrain de stage du DIU, mais je n’y fais pas de cours. J’ai évidemment des visiteurs et je me rappelle particulièrement d’un des premiers, Levon Doursounian. Il était descendu visiter Laurent Barba en 1994, qu’il connaissait de son internat à Paris, pour voir des ligamentoplasties du genou sous arthroscopie. Mais en découvrant la logistique nécessaire à l’époque à cette intervention, il s’était dit que cela relevait de l'utopie en ce qui concernait le service de chirurgie générale de l'Hôtel-Dieu dans lequel il travaillait alors. Du coup, déçu, il était venu me voir dans la salle d’en face faire du pied et il m’a vu faire un Scarf : cela a été pour lui une révélation ! Je lui ai montré la technique sur plusieurs patients, qu’il a adoptée dès son retour à Paris. Ce fut donc mon premier élève ! Il n’a pas persévéré dans cette spécialité, mais a orienté un de ses chefs de clinique.

Avez-vous eu des activités de recherche et de développement et pensez-vous que c’est encore possible en France ?

Je n’ai pas eu d’activité de recherche à proprement parler mais j’ai participé au développement de certains implants car j’ai toujours aimé travailler en relation avec l’industrie, comprendre ce qu’ils font, travailler avec des ingénieurs, même avec un commercial c’est intéressant. J’ai travaillé sur différentes vis, sur des plaques d’arthrodèse et sur les implants d’arthrodèse inter-phalangienne pour les griffes d’orteils.

Je participe par ailleurs depuis quelque temps à l’élaboration de matériels à usage unique.

Concernant la situation actuelle, j’ai vu beaucoup de changement. J’ai 58 ans, quand j’ai commencé mon Internat, il y avait un très grand nombre d’entreprises françaises qui avaient des centres de recherche, très poussés, qui fabriquaient des prothèses de très haut niveau. Il y avait de nombreux projets. Maintenant, malheureusement les entreprises ont été rachetées par des gros groupes américains pour la grande majorité et il y a de moins en moins de centres de recherche en France et beaucoup moins de marge de manœuvre.

Comment se passe la vie à Lyon, quelle est l’ambiance, comment sont les patients ?

Les patients sont plutôt sympas en Rhône Alpes. On a un bassin de recrutement important sur l’ouest de Lyon mais surtout à l’est avec la plaine de l’Ain et les Alpes. Du coup, nous avons beaucoup de patients ruraux, qui sont vraiment handicapés et qui ne viennent pas pour une petite douleur dans des chaussures élégantes portées lors de soirées mondaines. Cela nous permet de faire une chirurgie efficace, utile, qui rend vraiment service.

La vie professionnelle par ailleurs est très confraternelle, nous avons une excellente équipe à Lyon, je peux citer d’abord Marc Augoyard qui est un chirurgien remarquable mais malheureusement trop discret à mon goût. Jean Luc Besse au Chu de Lyon est le centre névralgique de la chirurgie du pied et de la cheville de la région avec le colloque mensuel. De nombreux jeunes et moins jeunes chirurgiens du pied nous rejoignent. Nous sommes plus de 10 chirurgiens du pied à Lyon maintenant. Et je ne peux oublier Yves Tourné à Grenoble que je côtoie depuis 25 ans.

Concernant la vie personnelle, malgré mes années passées à Marseille, je n’ai pas gardé l’accent du midi. Lyon avait la réputation d’être très fermée autrefois mais tout a beaucoup changé, il y a un grand brassage de population. Sans vouloir faire de politique, Lyon a été transformé avec Raymond Barre. C’est une ville maintenant très ouverte et nous sommes sur la route du midi. Elle est également tournée vers la montagne, aussi bien l’été que l’hiver pour le ski. C’est d’ailleurs mon loisir sportif d’hiver régulier. L’été par contre, je fais du vélo de route. J’habite en dehors de Lyon et la région est assez montagneuse. C’est surement pour cela que j’ai gardé un corps d’athlète, enfin c’est ce que dit ma mère…

Paru dans le numéro N°252 - Mars 2016