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JAMES W. SIMMONS

Paru dans le numéro N°57 - Octobre 1996
Entretien consulté 1196 fois

JAMES W. SIMMONS

Les premières Journées Internationales R. Roy-Camille du Rachis se sont déroulées en janvier 1996 à Paris. De nombreux chirurgiens étrangers, qui avaient cotoyé Roy-Camille, ont tenu à témoigner par leur présence, de leur attachement à son école. James W. Simmons, est l’un des nombreux spécialistes du rachis qui ont pu tisser avec Raymond des liens où l’amitié et la chirurgie s’entrenouaient indéfectiblement.

Monsieur Simmons, qui êtes-vous ?

Mon nom est James Walt Simmons. Mes amis m’appellent Walt. Je suis chirurgien orthopédiste à San Antonio au Texas où j’ai une activité libérale centrée sur le rachis. Je travaille avec deux collègues qui font de l’orthopédie générale et un «fellow» car notre clinique a une activité de formation. Je me suis consacré entièrement au rachis depuis 1978. Auparavant, j’ai eu une formation très orientée vers la chirurgie de la main et, je tiens à le signaler, celle-ci m’aide beaucoup dans la chirurgie du rachis. Mon enfance s’est déroulée dans une ferme à Jackson dans le Mississipi. Mon père était fermier et ma mère était infirmière. J’ai d’ailleurs débuté mes études médicales dans le Missisipi puis j’ai fait mon internat à San Antonio au Texas.

Comment êtes-vous passé de la main au rachis ?

Votre question me rappelle une réflexion de Roy-Camille. Un de ses maîtres lui avait dit : «Si tu veux réussir tu dois t’investir dans quelque chose de difficile et que personne ne veut faire». Cela s’applique un peu à moi. Pendant ma formation, très orientée vers la main je me suis intéressé au rachis. A cette époque personne ne voulait entendre parler de rachis et c’était le genre de pathologie que l’on confiait volontiers aux jeunes. En début de formation j’avais donc en charge la pathologie du rachis mais je m’y suis accroché car elle m’intriguait et je me demandais le pourquoi du désintérêt des anciens. Je crois que cela tient à la difficulté de cette spécialité et en particulier de la difficulté à faire un bon diagnostic. En général, les aspects techniques de toute activité chirurgicale peuvent être surmontés par une formation pratique, mais pour poser convenablement une indication opératoire en chirurgie du rachis, il faut une sorte de sixième sens et une parfaite compréhension de la demande du patient qui sont très longs à acquérir. Il faut dire qu’à mes débuts, la chirurgie du rachis était une spécialité neurochirurgicale. Cette situation était une conséquence de la seconde guerre mondiale durant laquelle tous les chirurgiens étaient très occupés excepté les neurochirurgiens. En effet, les lésions cérébrales étaient souvent d’emblée mortelles, aussi les neurochirurgiens moins sollicités, se sont vus confier les traumatisés du rachis.

Quels ont été vos maîtres en chirurgie du rachis ?

Lorsque j’ai voulu vraiment me spécialiser dans le rachis, je suis allé visiter ceux que je considérais alors comme les maîtres de la discipline, c’est-à-dire Arthur Hodgson à Hong-Kong et Ralph Cloward à Honolulu. C’était en 1973 et c’est curieux que ce soit la même année que Roy-Camille ait choisi pour faire son tour du monde et visiter aussi ces fameux chirurgiens. Mais nous ne nous sommes pas rencontrés cette année là.

Cela ne vous posait pas de difficultés professionnelles de vous absenter ainsi ?

Si bien sûr, mais j’ai un principe de base lorsque je m’intéresse à une technique, c’est d’aller voir ceux qui en ont l’expérience. Il ne suffit pas de faire les choses, il faut les faire bien. Et l’on gagne un temps précieux à bénéficier de l’expérience des autres. La médecine est très un beau métier car c’est un domaine où l’on apprend en permanence. Je ne regrette absolument pas le temps que j’ai passé à visiter tous ces chirurgiens. C’est probablement la partie la plus enrichissante de ma vie.

Quel genre de chirurgie faisiez-vous ?

J’avais une activité très centrée sur le rachis dégénératif en particulier sur la pathologie discale. C’est-à-dire cure de hernie discale, laminectomie et arthrodèse. Hodgson que j’ai visité à Hong-Kong avait mis au point des techniques d’abord antérieur du rachis à tous les niveaux de C1 à S1 surtout en raison des lésions tuberculeuses qu’il avait à traiter. Mais il m’avait précisé que s’il avait eu un recrutement comme le mien, il ne ferait que des abords postérieurs car ceux-ci permettaient à la fois de décomprimer et de greffer. C’est donc ce que j’ai fait. Puis lorsque j’ai rencontré Cloward, j’ai été convaincu que l’arthrodèse lombaire intersomatique par voie postérieure (l’ALIP) était biomécaniquement la meilleure pour athrodéser un rachis. Ainsi, dès le début je faisais des décompressions par voie postérieure associées à des arthrodèses intersomatiques par voie postérieure. J’ai ensuite publié sur cette technique grâce à laquelle j’ai acquis une certaine notoriété.

Quand avez-vous publié sur vos résultats la première fois ?

Je crois que c’était en 1985 dans le Clinical Orthopaedics. J’ai appelé la technique ALIP avec greffe en copeaux. En effet, nous ne disposions pas, comme Hogdson, d’allogreffe et pour diminuer la morbidité de l’intervention j’ai utilisé les résidus de résection de l’arc postérieur. Quand j’ai commencé je ne savais pas que c’était censé ne pas marcher. En fait cela a très bien réussi et j’ai eu des pourcentages de fusion de 88% pour des greffes de 2 niveaux ou plus et 95% de fusion pour des greffes à un seul niveau. Cette technique à l’origine soulevait beaucoup de réticence mais la clé de sa réalisation sans complication est d’avoir une bonne exposition. Il faut ouvrir le canal vertébral jusqu’aux pédicules et alors il y suffisamment de jour pour réaliser la greffe intersomatique.

Quels sont vos indications ?

Il est certain qu’une simple hernie discale ne nécessite pas d’arthrodèse, mais lorsque tout le disque est détérioré, la simple cure de la hernie provoque des douleurs résiduelles incompatibles avec la reprise d’un travail de force. J’ai une clientèle faite d’ouvriers et de travailleurs manuels qui ont des suites très favorables aux arthrodèses intersomatiques. En revanche, lorsqu’ils présentent des hernies contenues je fais des chémonucléolyses qui donnent d’excellents résultats.

Que faites-vous chez un travailleur manuel qui présente une grosse hernie discale ?

Une arthrodèse intersomatique par voie postérieure. En ce qui concerne la réalisation, je greffe le plus souvent par deux orifices, mais il m’est arrivé pour un conflit strictement unilatéral de ne greffer que d’un côté. Lorsque nous avons pu disposer d’os de banque, j’ai réalisé mes greffes avec de l’allogreffe. D’une manière générale, il y a 2 raisons d’opérer un patient : soit à cause d’une douleur invalidante quelle soit mécanique ou neurogénique, soit à cause d’un déficit progressif. C’est à nous de déterminer le niveau d’altération du disque. La plupart du temps le patient est du ressort d’un programme de physiothérapie ou d’un lombostat. Mais lorsqu’un patient ne peut plus reprendre ses activités, il faut savoir, avant de poser l’indication chirurgicale, que parfois un simple changement de niveau d’activité suffit à éviter une intervention. Il y a beaucoup de paramètres à intégrer avant de poser une bonne indication opératoire.

Vous est-il arrivé de faire une ALIP après résection des deux massif articulaires et sans ostéosynthèse ?

Tout l’intérêt de l’ostéosynthèse avec fixation pédiculaire est de pouvoir réaliser le temps de décompression des éléments nerveux sans être préoccupé par l’instabilité iatrogène. Avant la fixation pédiculaire je prenais beaucoup de précaution lors des arthro-laminectomies afin de toujours conserver une partie des articulaires.

Quand avez-vous rencontré Roy-Camille ?

C’était en 1985. Je m’en souviens très bien car c’était à une période où la fixation pédiculaire commençait à se pratiquer aux Etats-Unis et où je réalisais que cette technique pourrait être un appoint majeur à la chirurgie que je pratiquais. Celui qui a popularisé la visée pédiculaire aux Etats-Unis c’est Arthur Steffee, mais vous pouvez imaginer mon septicisme initial. Cette technique semblait très dangereuse quoique c’est ce que l’on disait aussi de l’ALIP. J’ai donc procédé comme à mon habitude. J’ai étudié la question sur le plan théorique puis je suis allé voir ceux qui en avaient l’expérience. Je suis d’abord allé voir mon vieil ami Arthur Steffee. Puis je suis allé voir les spécialistes européens de la question comme Zielke, Louis, Magerl. Ensuite j’ai suivi un cours avec le groupe AO. Mais le point d’orgue de ce voyage d’étude a été mon séjour à Paris et ma rencontre avec Raymond Roy-Camille.

Pourquoi ?

Il était connu comme étant le premier à avoir utilisé la fixation pédiculaire. Lors de ma première rencontre j’ai ressenti ce que, comme je l’ai constaté par la suite, beaucoup de gens ont ressenti avec lui : c’est ce sentiment d’être l’unique objet de son attention. Il s’est personnellement occupé de moi. Il m’a emmené au laboratoire d’anatomie pour me faire poser quelques vis pédiculaires et nous avons très longuement discutés. Puis il m’a conduit au bloc opératoire où il avait une intervention et c’était très agréable de travailler à ses côtés. Le soir nous avons dîné ensemble et nous nous sommes découverts une passion commune pour la chasse. L’année suivante il m’a invité à une chasse en Espagne et nous avons passé ensemble un week-end mémorable. Par la suite, et jusqu’à ce que sa maladie l’en empêche, nous nous sommes donnés rendez-vous chaque année à la chasse. Tout cela m’a permis de nouer avec Raymond les liens amicaux les plus forts de mon existence. Bien sûr, il est venu me voir au Texas. Pas pour faire de la chirurgie car nous sommes allés chasser au Mexique. Mais durant toutes ces chasses nous discutions des problèmes de la chirurgie du rachis et j’ai beaucoup appris à ses côtés.

Votre voyage d’étude a-t-il changé vos indications ?

Non, mais elle a amélioré ma technique. Je complète à présent systématiquement mes interventions par une ostéosynthèse à prise pédiculaire. Raymond a influencé tant de chirurgiens que j’ai bien conscience de n’être que l’un de ses nombreux admirateurs. Toutefois la partie la plus importante d’un acte chirurgical reste la stratégie pré-opératoire. C’est ce que j’apprends aux jeunes. Il n’est, par exemple, pas question en cas de doute diagnostique de faire ce que l’on appelle «une exploration» du canal vertébral. Si vous ne savez pas avant d’y être ce que vous allez y faire, il ne faut pas y aller ! L’intervention doit être planifiée avant de commencer.

Avez-vous réalisé votre propre matériel ?

J’ai commencé à utiliser le matériel de Steffee et aussi celui de Zielke, de Wiltse, de Luque mais je n’arrivais pas à me procurer celui de Raymond qui n’était pas commercialisé aux Etats-Unis. J’en étais désolé car j’appréciais beaucoup sa plaque de fixation lombo-sacrée. Puis en 1988 un fabricant sachant que je pratiquais des fixations pédiculaires m’a demandé de faire un matériel de fixation pédiculaire.

Avez-vous des problèmes médico-légaux avec les vis pédiculaires ?

Tous les promoteurs de vis pédiculaires ont des problèmes actuellement. Nous espérons que la Food and Drug Administration sera en mesure de clarifier la situation. Cette administration n’est pas habilitée à poser des indications chirurgicales, seuls les médecins ont le droit de le faire et de juger ce qui leur semble le plus profitable pour leur patient. Mais la FDA n’a pas approuvé cette technique comme étant valable dans toutes les situations courantes de la chirurgie du rachis.

Il semble que les avocats américains aient tirés un grand profit de cette ambiguité...

Aux Etats-Unis nous pouvons être poursuivi pour n’importe quoi. C’est une conséquence de ce que nous appelons La Liberté. Mais les excès portent en eux leur remède. Un célèbre cabinet d’avocat de San Francisco qui s’était beaucoup investi dans la lutte contre les fautes médicales a fait lui-même faillite après avoir acculé à la faillite la société Dow Corning responsable de la commercialisation des implants mammaires en Silicone. Cette dernière n’était plus en mesure de payer ses dettes. Il y a une justice.

Venons-en au congrès. Que pensez-vous des complications de la chirurgie du rachis ?

En tant que chirurgien nous avons trop tendance à parler de nos succès. Ce n’est pas par mauvaise foi, mais parce que nous sommes très heureux d’avoir guéri des patients et très affectés par nos échecs. Cependant il faut absolument parler de nos échecs et de nos complications afin de les éviter à d’autres. Par delà ce symposium, c’est une nécessité absolue de notre pratique actuelle.

Comment expliquez-vous les échecs non mécaniques des arthrodèses ?

Je ne dis jamais aux patients que je vais les guérir à coup sûr. Il y a deux facteurs en cause dans ces échecs. Le premier c’est que le patient attend plus du chirurgien que celui-ci peut lui donner ; le second c’est que le chirurgien s’imagine plus performant qu’il ne l’est. Et c’est pourquoi, dans cette multitude de facteurs qui conduisent à une décision chirurgicale, il faut absolument que le patient et le médecin arrivent à se comprendre. Rien n’est jamais acquis en matière d’indication chirurgicale au niveau du rachis. Il faut ce sixième sens dont je vous parlais. Vous pouvez disposer de tous les instruments diagnostics imaginables, aucun ne vous indiquera à coup sûr le patient à opérer.

L’instrumentation du rachis avec prise pédiculaire a-t-elle amélioré vos résultats ?

Mes pourcentages d’arthrodèse étaient bon et l’instrumentation pédiculaire ne les a amélioré que de 3%. Mais l’intérêt de l’instrumentation est surtout d’améliorer les conditions de l’intervention. Nous n’avons plus de craintes de déstabiliser les patients lors du temps de libération et l’exposition du site opératoire est meilleure. En post-opératoire les patients peuvent être levés précocement sans aucun corset. Le fait que nous ayons dû attendre si longtemps avant de bénéficier de cette avancée technique m’a beaucoup contrarié et j’en ai parlé souvent avec Raymond. Il est heureux que l’un des ses objectifs ait été, en ce qui concerne la chirurgie du rachis, de créer un pont entre les Etats-Unis et la France. Comme c’est souvent le cas, le problème était un problème de communication.

Avez-vous un souvenir marquant avec Roy-Camille ?

Je me rappelle d’une discussion lors de l’une de ses visites à San Antonio au moment où je travaillais sur la réalisation d’un nouveau matériel de rachis. Nous parlions très librement et il n’y avait aucun sujet que je n’aurais pu aborder avec lui. Je lui ai donc demandé ce qu’il pensait de mon concept de plaque «en rail» sur laquelle les vis seraient maintenues par des boulons. Il était très intéressé et il a regardé le matériel sous toutes les coutures puis après réflexion il m’a dit : «Au lieu de placer les vis dans les trous, toi tu amènes les trous vers les vis».

 


Paru dans le numéro N°57 - Octobre 1996