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GWO CHIN LEE

Paru dans le numéro N°263 - Avril 2017
Entretien consulté 1040 fois

GWO CHIN LEE

reconstructive prosthetic surgery department, academic university centre, Philadelphia, Pennsylvania

Cette édition est essentiellement consacrée aux travaux du "Lyon Hip Arthroplasty".
L’un des invités du congrès est Gwo Chin Lee, chirurgien américain de Philadelphie
spécialisé dans la chirurgie prothétique du membre inférieur.
Il exerce dans un « High Volume Center » et nous explique la vision américaine actuelle
de la chirurgie prothétique de hanche en général et de la double mobilité en particulier.

Pouvez-vous nous décrire votre activité actuelle ?

Je travaille dans un centre universitaire académique à Philadelphie en Pennsylvanie, dans le département de chirurgie orthopédique, et plus précisément dans le département de chirurgie reconstructrice prothétique. Je fais un peu plus de 700 prothèses par an, incluant les premières intentions et les révisions, ces dernières représentant près de 30 % de mon activité.

Comment sont organisées vos journées, entre la chirurgie, l’enseignement, et la recherche ?

Nous formons des étudiants en médecine, des internes et des fellows. J’opère 2 jours complets par semaine et je consulte 2 autres jours. Le dernier jour est réservé à la recherche et à l’administration. En vieillissant, j’ai la chance de prendre de moins en moins de gardes à proprement parler, car mes collègues plus jeunes sont heureux de s’en occuper et font cela très bien. Mais dans la réalité je suis joignable et pour ainsi dire d’astreinte en permanence car avec le volume de patient que je prends en charge, je suis très souvent appelé en cas de problème ou si un collègue souhaite me transférer un cas difficile en urgence. Par contre je ne m’occupe quasiment plus de fractures ouvertes de jambe ou de fémur, mais avec mes collègues du département de chirurgie prothétique, nous avons une astreinte pour les infections sur prothèses, fractures péri prothétiques ou luxations qui doivent être prises en charge rapidement. Cela représente une astreinte « officielle » par semaine et un week-end tous les 2 mois environ.

Combien êtes-vous de chirurgiens dans votre département ?

Nous somme sept dans le département de chirurgie prothétique, plus deux fellows à plein temps que nos gardons pour une année.

Quel a été votre parcours jusqu’à votre position actuelle ?

J’ai grandi en périphérie de Philadelphie, mais j’ai fait ma « medical school » à Houston Texas, mon résidanat à la Mayo Clinic à Rochester Minnesota et enfin mon fellowship en chirurgie reconstructive de l’adulte à New York au Insall Scott Kelly institute avec Norman Scott et Gill Scuderi notamment. Comme ma femme et moi étions de Philadelphie, nous avons choisi cette région pour nous installer et mettre en place notre vie professionnelle. J’ai ensuite eu à choisir entre une installation académique ou une installation en privé, et c’est là que l’influence de mes mentors comme Dan Berry, Marc Pagnano, Arlen Hanssen ou David Lewallen m’a orienté naturellement vers une carrière académique. Mes mentors de New York Norman Scott, Gill Scuderi et Mike Kelly m’ont également poussé dans cette direction.

Quelle domaine de recherche aimez-vous en particulier ?

Je fais essentiellement de la recherche clinique. Je travaille notamment beaucoup en ce moment sur les résultats du traitement des infections après prothèse, sur les reprises de prothèse et sur la satisfaction des patients après prothèse de genou.

Vous appuyez-vous sur une base de données ? Comment est-ce organisé ?

Beaucoup de ces activités de recherche viennent de questions que l’on se pose dans notre activité quotidienne de clinicien et de chirurgien, parfois stimulées par nos résidents ou nos fellows, ou les discussions qu’on peut avoir avec nos confrères. Et en fonction de ces questions, je définis la base de donnée que je vais utiliser. Evidemment, une part important de ces études vient de notre base de données institutionnelle, mais certaines questions nécessitent des bases de données plus larges et nous participons parfois à des études multicentriques. Je trouve ça excellent car cela permet de collaborer avec nos collègues américains ou internationaux. Il y aussi des questions qui nécessitent les données administratives avec des centaines de milliers de patients mais qui peuvent alors uniquement fournir une vision globale de ce qui se passe dans le milieu de la chirurgie prothétique.

Les contraintes pour faire de la recherche aux USA sont-elles importantes ?

La recherche aux Etats- Unis est extrêmement régulée, pour la protection des patients, de l’institution et des chirurgiens. Nous avons dans notre équipe des coordinateurs de la recherche, et nous avons un meeting chaque mois qui nous permet de vérifier que tous les protocoles de recherche sont adéquats. Nous avons un « Institutional Review Board » qui valide ensuite tous ces protocoles. Enfin selon le promoteur de l’étude, des formulaires spécifiques doivent être complétés, et tous ces documents nécessitent en effet une équipe importante à plein temps uniquement pour ces aspects règlementaires.

Comment évoluent les recommandations pour la prévention des complications thrombo-emboliques après chirurgie prothétique du membre inférieur ?

L’évolution aux USA a été ces dernières années vers une prophylaxie beaucoup moins agressive que ce qu’elle a été par le passé. Notamment l’aspirine est utilisée de façon de plus en plus large, et remplace l’héparine de bas poids moléculaire ou les AVK pour les patients qui ne présentent pas de risque majoré de complications thromboemboliques. Et à l’université de Penn nous avons la chance qu’un de nos professeurs émérites Paul Lotke ait utilisé cette stratégie pendant des décennies, avant qu’elle ne soit popularisée récemment. Nous avons donc des résultats conséquents grâce à son expérience, qui sont très intéressants pour la communauté scientifique aux USA maintenant que cette stratégie devient populaire.

Quel est votre protocole actuel ?

Nous associons aspirine et compression mécanique intermittente. Actuellement nous utilisons 325 mg d’aspirine 2 fois par jour pendant 6 semaines, qui était le protocole de Paul Lotke, mais certaines études récentes semblent suggérer qu’une seule dose de 325 mg d’aspirine pendant 6 semaines, voire 4 semaines serait suffisant. De plus le fait que nous opérions des patients plus jeunes et plus actifs, permet de les mobiliser plus facilement que dans le passé ce qui explique probablement que nous n’avons plus besoin d’être aussi agressif pour la prévention thrombo-embolique.

Les protocoles de récupération rapide jouent probablement aussi un rôle ?

C’est vrai. Nous vivons actuellement la transition d’une époque où la chirurgie prothétique était réalisée avec une hospitalisation conventionnelle à une époque où les prothèses sont réalisées en ambulatoire, en tout cas certainement en diminuant les durées de séjours, ce qu’on appelle le « Rapid Recovery ». On voit des centres d’ambulatoire se développer de plus en plus pour la prise en charge des patients opérés d’une chirurgie prothétique. Mais ce concept de récupération rapide est en fait multifactoriel : il faut un protocole de gestion de la douleur adapté, l’éducation pré et post-opératoire du patient est essentielle, et la sélection des patients en les plaçant dans une catégorie correspondant au type de récupération adaptée à leur situation est également crucial.

Et votre gestion de la douleur ?

Pour la douleur, nous avons un protocole « multimodal » dont le but principale est de diminuer la consommation d’agents opiacés, afin de minimiser les complications de type nausées ou rétention urinaire, qui historiquement rendaient les patients trop malades pour se mobiliser et les gardaient à l’hôpital après une intervention. Il y a également une évolution vers l’anesthésie loco-régionale et l’utilisation de blocs, afin de diminuer au maximum les anesthésies générales. Les infiltrations périarticulaires sont également très développées, avec des antalgiques classiques, associés à des anti-inflammatoires et des antiémétiques par voie orale.

Vous avez parlé de l’éducation des patients, est-ce un point important ?

C’est à mon sens le point le plus important, qui permet d’identifier leurs angoisses avant l’intervention, de répondre à leurs interrogations et de les encourager pour une mobilisation précoce après l’intervention qui est l’élément essentiel à une sortie précoce après chirurgie prothétique. Nous avons des « joint class » ou « joint camp » typiquement dirigés par une de nos infirmières ou un de nos assistants qui explique ce qu’est une intervention classique de chirurgie prothétique, parfois un patient opéré récemment vient également faire part de son expérience, ce qui est particulièrement apprécié. Nous avons également éduqué nos kinésithérapeutes et nos infirmières, pour que le message transmis au patient soit uniforme. Il n’y a rien de pire qu’un patient qui d’un côté voit son chirurgien qui lui dit « vous pourrez sortir un jour ou deux après votre intervention » et de l’autre côté les infirmières et kinés du service qui passent après en lui conseillant de se reposer et de rester dans son lit encore quelques jours avant de rentrer chez lui !

Il faut enfin une infrastructure adaptée pour répondre aux appels des patients une fois rentrés à leur domicile, car nous voulons éviter au maximum les ré-hospitalisations après chirurgie. Nous avons dû ainsi augmenter les plages horaires des secrétariats et créer des facilités pour contacter les chirurgiens en cas de besoin. Le concept a vraiment évolué de simplement passer de 5 jours d’hospitalisation à 1 ou 2 jours, vers une organisation adaptée pour permettre aux patients de retourner rapidement mais surtout en sécurité à leur domicile.

Vous avez mentionné qu’une de vos spécialités était la prise en charge des infections après chirurgie prothétique. Quelle est votre stratégie habituelle dans ces situations ?

La stratégie évolue actuellement. Aux USA les stratégies en 2 temps est toujours le « gold standard » mais plus les données scientifiques montrent des éléments en faveur de stratégies différentes comme le 1 temps, plus les choses sont amenées à changer, et l’infection est tout particulièrement un domaine où les progrès potentiels sont immenses. Typiquement nous utilisons des protocoles en 2 temps avec 6 semaines d’antibiotiques intraveineux puis une fenêtre sans antibiotiques avant une réimplantation à 3 mois de l’explantation, mais ces protocoles sont hérités des pratiques de nos mentors qui les avaient eux-mêmes hérités de leurs mentors sans véritable caution scientifique derrière, si ce n’est que ça fonctionne dans une majorité de cas. Mais pourquoi 6 semaines, et pas 4 semaines ou 2 semaines, c’est uniquement par habitude que ces protocoles « dogmatiques » ont été maintenus depuis des décennies. Et pour une situation favorable, avec un germe identifié et accessible à une antibiothérapie efficace, pourquoi ne pas utiliser une stratégie en 1 temps ? Nous utilisons des espaceurs articulés pour la hanche et pour le genoux, qui sont pour moi une situation intermédiaire entre le 1 temps et le 2 temps, alors pourquoi ne pas évoluer vers le 1 temps ? Donc en résumé il y a encore beaucoup de travail à faire, mais le 2 temps reste la référence aux Etats-Unis. Et malgré cela, le taux habituellement rapporté de 90% de succès est probablement beaucoup plus bas, avec le développement d’organismes de plus en plus résistants aux antibiotiques. Nous avons à apprendre de l’expérience des équipes d’autres régions du monde, comme l’Europe bien entendu, pour faire évoluer nos pratiques.

Concernant la chirurgie de la hanche, quelle est votre philosophie ?

Pour mes prothèses de première intention, j’utilise des cupules hémisphériques sans ciment, et des tiges à double revêtement avec alésage systématique de type « ream and fill ». Nous n’utilisons presque plus les tiges cimentées aux USA, personnellement je dois cimenter peut être 5 % de mes hanches. Le couple de frottement le plus utilisé est métal ou céramique sur polyéthylène, et dans mon institution le coût d’une tête en céramique est le même que celui d’une tête en métal donc les arguments économiques ne jouent pas. J’utilise schématiquement un couple céramique céramique avant 55 ans, céramique sur polyéthylène entre 55 et 75 ans, et métal sur polyéthylène après 75 ans. Nous utilisons du polyéthylène hautement réticulé majoritairement, sans ajout de vitamine E.

Et pour les révisions ?

Pour la cupule, à nouveau j’utilise des cupules hémisphériques non cimentées recouvertes d’un métal hautement poreux avec suffisamment de trous pour pouvoir positionner des vis dans les différents quadrants du bassin pour la stabiliser si besoin. Nous utilisons des méga cupules, et très occasionnellement des cages en métal en cas de discontinuité pelvienne. J’utilise volontiers des « augments » car j’ai le sentiment que c’est le meilleur moyen de reconstruire un défect cotyloïdien et remettre le centre de hanche en bonne position tout en évitant les conflits avec les parties molles. Je les utilise tout particulièrement pour les défects de type 3A. Concernant le type de cotyle, j’utilise presque systématiquement des implants à double mobilité en révision, en particulier pour les changements isolés de cotyle. C’est pour moi une avancée majeure pour limiter au maximum le risque d’instabilité dans ces cas particulièrement à risque, et ce concept commence à être de plus en plus accepté aux Etats-Unis.

Pour la tige, j’utilise des tiges modulaires sauf pour les révisions les plus simples où j’utilise des tiges rallongées complètement recouvertes d’hydroxyapatite.

Quelle est votre voie d’abord de prédilection ?

Je suis un fidèle de la voie d’abord postérieure, parce qu’elle me donne satisfaction dans tous les cas, et que je ne vois pas de raison pour changer. Bien sûr nous subissons la pression marketing pour l’utilisation de la voie antérieure, mais même si cette voie est certainement raisonnable pour les prothèses de première intention chez des chirurgiens entraînés, elle présente un certain nombre de complications dans des mains non entraînées. Mon avis est que les résultats à 2 mois ou 1 an sont équivalents que l’on utilise l’une ou l’autre voie d’abord alors pourquoi changer ? Les gens devraient utiliser la voie d’abord qu’ils connaissent le mieux, et surtout ne pas changer pour des raisons marketing.

Et l’utilisation de la Double Mobilité en première intention ?

Honnêtement je l’utilise peu, mais je pense que pour les patients à risque, âgés ou des troubles neurologiques, c’est une option très raisonnable. Une autre raison pour moi est les patients pour lesquels on doit utiliser une cupule de petite taille comme 44 ou 46 mm, alors une double mobilité permettra d’avoir une épaisseur de polyéthylène plus intéressante. Mais le vrai frein à l’utilisation de cette technologie en première intention est surtout la crainte d’une luxation intra-prothétique, même si celle-ci est peut être spécifique de certains dessins d’implants inadaptés, elle explique pourquoi cette technologie est utilisée de façon très modérée dans la majorité des équipes aux Etats-Unis. Par contre pour les révisions, je pense que c’est une avancée majeure.

Il faut comprendre qu’en France vous avez 40 ans d’expérience avec cette technologie avec des dessins multiples, alors qu’aux Etats-Unis nous n’avons que 2 dessins récemment disponibles. On ne peut pas demander aux chirurgiens américains d’avoir la même vision qu’en France, et c’est à partir des séries historiques françaises que les données scientifiques nécessaires peuvent venir à condition d’être évaluées correctement. Mon problème est que la stratégie que nous utilisons actuellement en première intention marche, et que je ne vois pas de raison de changer. A l’inverse le problème de luxation est clairement présent en reprise et la double mobilité est une bonne réponse à ce problème. Mais si des séries à long terme montrent que l’usure reste minime et les résultats aussi bons avec les implants à double mobilité alors leur utilisation va s’accroître sans doute. Malheureusement aux USA nous n’aurons ces données que dans plusieurs décennies car l’utilisation est récente.

La France aura ces données avant !

Exactement, c’est tout à fait vrai, les informations nécessaires viendront probablement des séries françaises car vous avez l’antériorité sur ce concept. C’est quelque part une chance de pouvoir faire avancer notre compréhension sur cette technologie et éventuellement de faire bouger les pratiques pourquoi pas aux USA.

Etes-vous impliqué dans les sociétés nationales et internationales ?

Nous sommes bien sûr tous très occupés, mais je pense que donner un peu de son temps quand on est un leader d’opinion dans son domaine, pour aller éduquer des chirurgiens dans des zones qui ont moins accès à cette éducation comme la Chine ou l’Amérique centrale, est quelque chose d’important. Ca nous apprend aussi beaucoup d’échanger avec nos confrères et je crois qu’on ne peut plus se contenter de travailler dans son coin et de ne pas considérer les évolutions actuelles auxquelles on est exposé grâce à différentes sociétés comme la Hip Society, la Knee Society etc…
Je suis pour le « cost effectif » et l’ « evidence based » ce qui oblige à regarder ses propres données avec un œil critique et de faire de la recherche de qualité pour permettre d’évoluer dans la bonne direction.

Paru dans le numéro N°263 - Avril 2017