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GERARD GIORDANO

Paru dans le numéro N°267 - Octobre 2017
Entretien consulté 3010 fois

GERARD GIORDANO

Le mois dernier s’est tenu à Nantes le 36ème congrès annuel de l’European Bone and Joint Infection Society. Cette année la présidence était assurée par Gérard Giordano de Toulouse.
Gérard Giordano a orienté sa chirurgie vers le domaine particulièrement exigeant de l’infection
ostéo-articulaire mais ses qualités humaines, techniques et éthiques l’y prédestinaient certainement.
Il nous propose une complète mise au point sur les infections ostéo-articulaires complexes.

Parlez-nous de l’European Bone and Joint Infection Society…

Il s’agit une société multidisciplinaire centrée sur l’ensemble des pratiques et des connaissances scientifiques dans le domaine de l’infection ostéo-articulaire. Elle a été créée il y a plusieurs années, en partie sous l’impulsion, en 1981, de Jacques Evrard de l’hôpital Cochin, suivi rapidement par Guy Jenny, Alain Lortat-Jacob et Emile Letournel pour les français et j’en oublie certainement. C’est une société européenne au noyau initial franco-suédois mais qui, au final, a été assez peu fréquentée par nos collègues français. La tenue du congrès en France cette année a été l’occasion de pouvoir les impliquer et les inciter à nouveau à participer à la vie de cette société.

Vous tenez un congrès annuel ?

Oui, depuis 36 ans, généralement début septembre. Cette société est en constante croissance puisqu’on enregistre ces dernières années 90 à 100 nouvelles demandes d’inscription par an. Plusieurs spécialités sont représentées : des chirurgiens orthopédistes, des microbiologistes et des médecins infectiologues. Ce dernier congrès à Nantes a réuni plus de cinq cent participants internationaux autour de 49 experts venus de tous les continents.

Quelle est la part de chirurgiens orthopédistes ?

Le bureau est composé en grande partie de chirurgiens orthopédistes, d’infectiologues et
de microbiologistes. Les initiateurs, les promoteurs et les maîtres d’œuvre actuels de la société restent des chirurgiens orthopédistes.

Pour nos collègues qui n’ont pas eu le temps de se mettre à jour, quels sont les nouveautés sur l’infection ostéo-
articulaire ?

Elles sont nombreuses et intéressent toutes les disciplines impliquées. En bactériologie, on peut évoquer des nouveaux antibiotiques pour lesquelles nous discutons les domaines d’utilisation, les contre-indications, et la valorisation médico-économique. En microbiologie, les techniques et technologies diagnostiques évoluent ; la sonication des matériels explantés, l’utilisation de la leucocyte-estérase croisée avec la numération et la formule des leucocytes dans les fluides, les techniques sérologiques et de biologie moléculaire sont autant d’outils d’aide au diagnostic. Le Synovasure ou test à l’alpha-Defensine permet de repérer des protéines antimicrobiennes produites par les granulocytes en présence d’agents infectieux et agissent comme un marqueur synovial. Reste à définir leur valeur et leur place respectives.

Ce test est-il disponible actuellement ?

Il est disponible pour les diagnostics d’infections chroniques en préopératoire mais peut s’utiliser également au bloc opératoire en direct, un peu comme un test de grossesse. C’est une des pistes d’évaluation de ce type de technique. Nous participons actuellement à évaluer une autre possibilité avec le Professeur Rottman microbiologiste à Paris. Nous effectuons une sérologie d’infection ostéo-articulaire en consultation lorsqu’un patient est suspect d’infection chronique. Nous croisons ces éléments d’information sérologique pour les staphylocoques, les Propionibacterium acnes, et les Streptocoques avec, entre autres, les cultures classiques des liquides de ponction. Ce sont des exemples de pistes diagnostiques développées en microbiologie. Sur le plan chirurgical, il y a également des progrès à la fois techniques, technologiques et stratégiques : les places du « un temps » et du « deux temps » sont mieux définies, des techniques chirurgicales sont développées. Par exemple, je suis promoteur de techniques utilisant la chirurgie assistée par ordinateur pour les révisions de genoux prothétiques septiques. Je réfléchis également à la place des technologies additives en orthopédie et particulièrement dans le traitement des infections ostéo-articulaires. J’ai mis au point une technique utilisant un implant massif fabriqué sur mesure en technologie additive par poudre de titane, que j’utilise en press-fit dans des pertes de substances majeures de l’acetabulum pour des patients infectés.

Qu’est-ce que la navigation vous apporte ?

Je pratique la navigation depuis plusieurs années pour la chirurgie primaire mais avec l’idée, dès le début, de l’appliquer à la révision ; c’est là qu’une assistance par ordinateur me semble vraiment utile. Elle apporte une aide en temps réel pour gérer les pertes de substances et la qualité de reconstruction prothétique. Elle rend cette chirurgie difficile, plus reproductible, plus sûre. Dans mon expérience, la récupération clinique immédiate est grandement améliorée et les résultats radiologiques sont au rendez-vous. Sur le long terme, nous pouvons tabler sur le fait qu’une meilleure reconstruction doit donner une meilleure longévité de l’implantation. Si vous couplez ceci à une gestion en « un temps », vous avez une stratégie gagnante sur tous les tableaux, médical et socio-économique. J’ai convaincu, après plus de 140 révisions naviguées, mes collègues américains les Dr Bernard Stulberg de Cleveland et James Huddleston de Stanford et la compagnie Exactech d’élaborer le premier logiciel dédié à la navigation des révisions prothétiques du genou. Ce logiciel sera très prochainement à disposition de mes collègues. Je suis convaincu que la navigation des révisions donnera ses lettres de noblesse à cette technologie et aidera à sa diffusion pour la chirurgie primaire. L’objectif final est de participer à standardiser ces chirurgies pour nos successeurs.

Dans le classique débat sur la reprise en un ou deux temps, quelle est la tendance aujourd’hui ?

Les équipes qui sont spécialisées dans les centres de compétence d’infection s’orientent de plus en plus vers le « un temps » ; c’est notre cas depuis plus de sept ans. En fait, je pense qu’il faut dépasser le clivage un temps/deux temps. Nous devons inverser le paradigme en considérant que la technique préférentielle est le « un temps » et que l’on bascule en deux temps lorsqu’on ne peut plus utiliser cette stratégie. En fait, il faut plutôt s’attacher à définir quels sont les critères d’exclusion du « un temps ».

Alors quels sont les critères d’exclusion du « un temps » ?

Ce n’est pas encore parfaitement défini mais nous discutons de l’intérêt de certains scores que l’on utilise en infectiologie ; par exemple le score de McPherson qui tient compte du type d’infection, des comorbidités et de l’état local notamment les parties molles. Nous avions étudié cette hypothèse sans pouvoir en dégager des conclusions définitives mais plutôt des tendances. Le débat reste ouvert. En fait, certaines circonstances reproductibles sont plus à risques d’échec sans qu’il y ait dans notre expérience de différence significative entre la gestion en un temps ou deux temps. Deux exemples : dans les révisions de PTG infectées, la présence de croisements cicatriciels, de fistules décalées par rapport à la cicatrice ou encore la nécessité de faire un lambeau sont des situations à risque majoré d’échec. De même, une sub-ischémie méconnue d’un membre inférieur peut provoquer des complications post-opératoires notamment cicatricielles et l’échec d’une technique bien mise en œuvre. Dans ce cas, le « deux temps » se justifie pour traiter dans l’intervalle un problème artériel. Dans d’autres cas, les circonstances sont peropératoires ; une perte de substance osseuse non prévisible lors de la dépose prothétique implique un changement de type d’implant qui n’est pas toujours disponible. Difficile dans ces conditions de définir clairement des critères d’exclusion…

En se faisant l’avocat du diable, on pourrait arguer que plus la situation est critique, plus c’est l’indication d’une prothèse massive cimentée …

Eh bien je vais concéder du terrain au diable, en disant que je suis d’accord puisque j’ai communiqué sur notre expérience de l’utilisation des prothèses massives chez nos sujets les plus âgés. Chez eux, cela peut être la bonne alternative pour repousser l’indication des arthrodèses du genou ou reconstruire une extrémité proximale du fémur. Cette vision carcinologique du traitement de l’infection permet dans les cas les plus complexes de repousser encore les limites du « un temps » en sécurisant le débridement osseux.

Mais quand faut-il faire du deux temps ?

Il ne faut pas être manichéen ni dogmatique dans notre manière d’envisager les indications. Effectivement, le « deux temps » garde une place. C’est le cumul d’un certain nombre de facteurs qui va nous faire basculer dans du « deux temps ». Par exemple, si je n’ai pas prévu pour une infection de genou que je devrais faire le sacrifice de l’appareil extenseur ; je ne peux donc pas pouvoir faire de reconstruction et je suis obligé de débrayer en deux temps. Au deuxième temps, je peux poser une prothèse quelque soit l’implant et faire une allogreffe de l’appareil extenseur. Cela dit, dans mon expérience le « deux temps » garde une place très restreinte. Je pense que je dois pratiquer 98 % de « un temps » en PTH et peut-être à 96% en PTG.

Le germe en lui-même est-il une indication à faire du deux temps ?

Je ne le crois pas ! J’ai pratiqué pendant plusieurs années le « deux temps » et je n’ai introduit que très progressivement les reprises en « un temps ». Nous avons ensuite fait une étude comparative des révisions sur plus 250 patients avec des résultats équivalents pour les deux stratégies. A deux ans de recul, nos résultats étaient indépendants de la présence de fistules, de la résistance ou pas du germe.
Donc au total, même si on a un germe résistant, si l’on travaille en équipe multidisciplinaire avec une bonne stratégie médico-chirurgicale, on peut obtenir le même taux de succès. Toutes les thérapies adjuvantes pré- et post-opératoires peuvent intervenir aussi dans les résultats obtenus. Je veux parler de la nutrition, de la VAC thérapie, de l’hyperbarie…

Quels sont les critères qui nous permettent de déterminer la durée du traitement antibiotique ?

C’est une excellente question et qui suscite beaucoup de discussions ! Il n’y a rien qui permette de trancher pour l’instant sur les durées de traitement, mais il y a quelques notions qui sont à peu près consensuelles. Je ne vais pas me substituer à mes collègues infectiologues pour en parler, mais un Pseudomonas est plutôt traité trois mois que deux, un Candida pose plus de problèmes et on peut être amené à traiter de manière prolongée, plusieurs mois, parce qu’on sait que le risque d’échec est plus important.

La majorité des équipes dans le monde s’accorde pour dire qu’il faut traiter plutôt en borne basse, en moyenne six à huit semaines, que ce soit en « un temps » ou « deux temps ». D’autres traitent encore trois mois et au-delà. Mais si l’on veut essayer de valoriser médico-économiquement nos pratiques, pour la majorité des équipes, la durée habituelle est de six à huit semaines.

Est-ce que la ménagerie a changé ?

La ménagerie n’a pas nécessairement changé. Ce qui change c’est peut-être notre manière de l’identifier et de l’apprécier. Les règles de prélèvements et de culture sont mieux définies. Nous changeons aussi notre manière d’appréhender les risques spécifiques de certains germes. Par exemple, pour les Staphylocoques auxquels nous sommes souvent confrontés, le Lugdunencis doit être considéré aussi pathogène, aussi générateur de risque de bactériémie ou de septicémie qu’un Staphylocoque doré. Par ailleurs, les infections à Staphylocoque coagulase négative sont quantitativement et qualitativement importantes à considérer. Enfin, un Staphyloccoque epidermidis ne doit pas être nécessairement considéré comme une souillure et il ne faut pas penser qu’un germe qui est « sensible à tout » est plus facile à traiter et donnera lieu à moins d’échec.

Quoi de neuf dans le maniement du ciment ?

Je ne suis peut-être pas le mieux placé pour répondre puisque depuis plus de 10 ans j’utilise en reconstruction de hanche, des prothèses non cimentées, y compris quand je fais des fémorotomies. De plus, j’utilise très peu de spacers puisque je fais du « un temps ». Malgré tout, il y a plusieurs niveaux de discussions sur le ciment. Par exemple sur le genou, faut-il utiliser des entretoises fixes ou des spacers moulés ? Je pense qu’il y a des éléments de réponse dans la littérature pour choisir les spacers articulés. Du point de vue de l’antibiothérapie, il y a maintenant des propositions qui semblent pertinentes sur des associations d’antibiotiques, avec au delà de la gentamycine, des propositions de Vancomycine, de Clindamycine. Nous n’avons pas encore dans l’équipe, défini parfaitement tous les domaines d’utilisation de ces ciments à double antibiothérapie.

Avez-vous des réserves sur l’intérêt des antibiotiques ajoutés au ciment ?

Bien entendu, tout dépend de si nous parlons d’ajout manuel ou d’un produit industriel. L’ajout manuel d’antibiotiques peut avoir un effet significatif sur différentes propriétés du ciment, notamment mécaniques. Il est également difficile de prévoir la synergie et l’antagonisme en termes de diffusion. Des études comparatives montrent que le ciment mélangé manuellement est de qualité inférieure concernant le taux de diffusion et l’action antimicrobienne. Ce qui n’est pas le cas du produit industriel. Ensuite, on peut discuter de la durée d’action, de la concentration, de la pharmacocinétique etc… La littérature sur le sujet nous apporte d’ailleurs des réponses assez claires.

Les germes se fixent-t-ils sur le méthacrylate de methyl ?

L’adhésion des germes sur le ciment existe et elle est connue, bien mise en évidence notamment par la sonication. Cette technique permet de faire des diagnostics d’infection bactérienne en traitant le matériel orthopédique inerte retiré. Le processus vise à détacher les bactéries adhérentes au corps étranger et à augmenter de manière significative la sensibilité de la culture. Ainsi on récupère un liquide enrichi en germes. L’action inhibitrice sur l’adhésion bactérienne d’un mélange de polymères bioactifs à du ciment a été démontré…

On nous annonce une antibiorésistance apocalyptique…

En théorie, l’antibiorésistance pourrait devenir une des principales causes de décès dans le monde. A ce titre, il s’agit d’un problème universel qu’il faut traiter globalement par une action coordonnée de tous les acteurs ce qui dépasse le simple domaine de la santé humaine. En pratique quotidienne, en 10 ans d’exercice, je ne suis pas confronté quantitativement à plus de résistance mais en cas de résistance, le traitement en est plus compliqué. C’est un véritable danger potentiel qu’il faut désamorcer. Les organisations mises en place favorisent des pratiques optimisées dans des centres compétents avec des équipes qui rationalisent l’antibiothérapie et les stratégies médico-chirurgicales. Elles contribuent à limiter et prévenir ce risque.

Où exercez-vous ?

A l’hôpital Joseph Ducuing, une structure PSPH. C’est un hôpital de Toulouse dans un quartier au cœur de l’ancienne ville, créée pour venir en aide aux réfugiés de la guerre d’Espagne et leurs familles. Les équipes de l’hôpital Varsovie reçurent des soutiens de toute l’Europe, des pays d’Amérique du Nord et du Sud et plus particulièrement des Etats-Unis et du Canada, notamment du Joint Anti-Fascist Committee - JAFRC – portés par les docteurs Walter B. Cannon, physiologiste éminent de Harvard, et Edward Barsky. Le soutien de personnalités emblématiques telles que Pablo Picasso et Marie Curie renforce l’histoire de ce lieu. A partir de 1955, c’est le Professeur Joseph Ducuing, chirurgien de la faculté de Toulouse, qui organisera progressivement des soins pour tous en consolidant définitivement l’hôpital. Petit à petit cet hôpital a grandi, a développé d’autres activités et a intégré la Fédération d’Etablissement Hospitalier d’Aide aux Particuliers.

Quel genre de chirurgie pratiquez-vous ?

Mon activité est pour les 2/3 de la chirurgie prothétique primaire et arthroscopique que ce soit épaule, hanche, genou ou cheville mais souvent avec des comorbidités élevées ou des contextes à risque comme les rhumatismes inflammatoires, le diabète, les maladies rares... Le dernier gros tiers est de la chirurgie de deuxième intention : révisions prothétiques septiques, aseptiques, ostéites, pseudarthroses, reprises de complications diverses. Elle concerne donc le domaine de l’infectiologie mais également certaines chirurgies post-traumatiques, traitement d’inégalité de longueur, vices architecturaux… Mon activité de chirurgie de recours est en constante augmentation et répond d’ailleurs à un besoin croissant, qu’il faudrait anticiper dans nos organisations futures.

Avez-vous un secteur septique individualisé ?

Aucun secteur dédié. Ce n’est vraiment pas indispensable, c’est en tout cas le retour que je peux vous faire sur dix ans de pratique dans notre hôpital. Pour vous donner un ordre d’idée, je pratique environ une centaine de reprise prothétique par an dont les 2/3 sont septiques. Elles sont totalement intégrées au programme du bloc opératoire sans salle ni horaire dédié. Il y a un retraitement des salles et cela suffit. Mais je pense qu’en matière d’infection il faut mettre l’accent sur les organisations de parcours patients, sur le manuportage et sur les isolements. Nous avons la chance d’avoir des chambres individuelles et on peut tout à fait traiter les patients en toute sécurité sans séparer les unités septiques et aseptiques. Il faut évidemment une équipe soignante investie et stable pour « verrouiller » les bonnes pratiques au quotidien.

Qu’est-ce qui vous a amené à vous intéresser particulièrement aux infections ostéo-articulaires ?

Plusieurs raisons. Tout d’abord une nécessité ; pendant 8 ans au CHU, mon activité de traumatologie lourde avait comme corollaire des complications infectieuses. Par ailleurs, de l’intérêt ; j’ai pas mal lu sur l’infection, sur Semmelweis, sur Pasteur, avec beaucoup de curiosité pour l’histoire de la médecine et particulièrement de l’infection. Je voulais me perfectionner dans la prise en charge des infections ostéo-articulaires. Enfin et surtout, j’ai rencontré durant mon clinicat un infectiologue, le Docteur Bonnet qui est devenu un ami, et nous avons décidé très rapidement de travailler ensemble sur cette pathologie ; nous avons mis en place une consultation conjointe. Cette orientation oblige à considérer le patient avec une approche médico-chirurgicale et satisfait mon côté médecin.

Mais c’est une chirurgie ingrate avec des patients qu’il faut accompagner longtemps…

Il y a certainement dans cette pathologie, une implication forte humaine et sociale du chirurgien, car il faut appréhender un ensemble de problématiques autour du patient sans isoler uniquement le geste technique. Par ailleurs dans toutes ces pathologies chroniques, il peut y avoir un lien très personnel qui se crée avec le patient. Sur le volet technique, cette chirurgie peut paraitre peu gratifiante voire rebutante au premier abord. Elle est, au final, passionnante car, comme pour la traumatologie complexe, elle nécessite une solide culture générale chirurgicale. Il faut pouvoir en temps réel jongler avec ses connaissances et son savoir-faire pour trouver des remèdes là où il n’existe aucune solution toute faite.

Je suppose que vous êtes partisan de centres spécialisés pour la prise en charge des infections ostéo-articulaires ?

Je pense qu’il faut regrouper toutes les expertises et les bonnes volontés et permettre à tous les collègues chirurgiens qui veulent s’investir dans ce domaine de le faire. Lorsqu’on part de ce postulat, on aboutit forcément au concept de centre pour pouvoir bénéficier d’équipes multidisciplinaires et d’un plateau de recours. Pour autant, ceci n’exclut pas nos confrères qu’il faut aider dans la prise en charge de premier rang. En d’autres termes, les centres n’ont pas la vocation de tout traiter et doivent s’investir dans le conseil et l’aide.
Par ailleurs, la discussion doit porter sur les critères de sélection et d’agrément des centres. Le maillage du territoire doit répondre aux besoins de la population et s’appuyer sur des équipes investies ; activités cliniques en premier lieu mais aussi académiques, de recherche scientifique. De mon point de vue, le plateau technique compte mais l’expertise humaine reste prépondérante.

Quelles sont les spécialités qui constituent une équipe multidisciplinaire ?

Il y a nécessairement le binôme essentiel chirurgien-infectiologue ; et bien sûr un microbiologiste et une équipe d’anesthésie. Il est important que des radiologues soient un minimum investis parce qu’il faut répondre présent pour les ponctions et de l’interventionnel. Il est très utile en complément, de disposer d’un centre de la douleur. Mais l’indispensable c’est le trépied microbiologiste, infectiologue et chirurgien.

Pensez-vous qu’il existe aujourd’hui dans les hôpitaux une prise en charge optimale de l’infection ?

Non, pas sur tous les sites mais il n’est pas évident de constituer partout une équipe multidisciplinaire et des organisations efficaces. Un constat ; il ne faut pas laisser un chirurgien seul gérer ce type de patient ; les contraintes d’une IOAC et les contraintes propres quotidiennes d’un orthopédiste sont souvent antinomiques et les décisions thérapeutiques peuvent subir ces interférences. Nous avons une organisation de ce point de vue qui apporte une solution immédiate ; la présence dans notre service d’un médecin généraliste. Il assure le suivi médical post-opératoire des patients et crée le lien médical en temps réel entre les différentes spécialités. Ce médecin est essentiel dans notre dispositif. Mais d’autres options sont possibles en fonction des configurations propres à chaque équipe.

D’autre part, il y a trois ans Eric Bonnet a eu l’idée, que j’ai immédiatement supportée, de créer une équipe mobile d’infectiologie, l’EMID, la première du genre en France. Cette équipe est basée physiquement à l’hôpital Joseph Ducuing avec un secrétariat dédié, une consultation, une permanence chaque après-midi en semaine. Nous avons contractualisé avec 10 établissements de Toulouse intra-muros et de la région.
L’équipe remplit plusieurs missions ; voir des patients dans les établissements concernés, répondre à des appels ou donner des avis, organiser le transfert vers notre hôpital. En participant aux CLIN de ces hôpitaux, l’EMID contribue à la diffusion des bonnes pratiques autour des IOAC et à l’harmonisation des prises en charge. Nous constatons également qu’en optimisant le traitement des infections de premier rang, nous obtenons progressivement une diminution des IOA complexes, ce qui était un des postulats de départ. Le retour des patients est très positif, ainsi que celui de nos collègues.

Avantage non négligeable, l’EMID s’autofinance, et donc ne représente une charge ni pour la tutelle ni pour l’hôpital. Par des conventions inter-établissements, chaque établissement rémunère au prorata du temps consacré par l’équipe d’infectiologie mobile. Ce modèle est efficace, et vertueux. Il ne demande qu’à être copié.

Et comment savez-vous que cet argent reversé vous revient et pas à un autre service ?

Dans un établissement à but non lucratif comme le nôtre, l’idée, si on génère une plus-value financière c’est d’essayer d’en faire bénéficier le collectif. Il y a toujours des besoins dans une équipe et le cercle vertueux c’est de permettre le développement de l’Equipe Mobile d’Infectiologie. Pour l’instant c’est un succès ! Pour vous donner un ordre d’idée sur les quatre derniers mois, il y a eu plus de 680 appels et nous sommes en place que depuis deux ans. Ce système est particulièrement bénéfique pour tous.

Aujourd’hui chaque événement infectieux conduit-il à un procès ?

Non et c’est du vécu ! Les deux éléments récurrents conduisant à une expertise dans le discours des patients sont le sentiment d’abandon et de défaut de prise en charge. Donc proposer une organisation lisible par les patients diminue le nombre de procédures. Nous avons une consultation multidisciplinaire dédiée aux infections ostéo-articulaires les vendredis deux fois par mois. Les patients comprennent parfaitement que leur chirurgien les adresse à des experts. La plupart du temps d’ailleurs, ils disent apprécier cette démarche. Le patient ne se sent pas abandonné avec sa complication mais confié ponctuellement à une équipe pour un problème spécifique. Il s’agit d’un pré-requis qui souvent désamorce les velléités procédurières. Nos collègues sont maintenant également convaincus du bénéfice mutuel de ce fonctionnement de recours.

Mais pour le patient une infection c’est forcément nosocomial et rares sont ceux qui conviennent qu’ils étaient porteurs de germes ?

Je pense que cette notion du nosocomial n’est plus aussi forte qu’il y a quelques années. Ce que j’ai vécu en tant que jeune chirurgien au moment de la loi Kouchner, c’est un « nosocomial » qui était sur toutes les lèvres et il n’y avait pas un seul événement indésirable postopératoire, un seul incident cicatriciel qui n’était pas péjoratif et considéré comme nosocomial et sujet à polémiques.

Actuellement, et c’est aussi le fruit de notre obligation d’information, nombreux sont les patients qui comprennent qu’il y a des infections endogènes, qu’il y a des éléments de comorbidités qui peuvent être surajoutés. Encore une fois, le risque médico-légal se cache dans le défaut d’informations et/ou de prise en charge considérés alors par le patient comme une faute ou pire comme un abandon. Malgré tout la pression médico-légale reste présente.

Où avez-vous fait votre formation ?

J’ai débuté mes études en 1983 à Marseille où je suis né et où j’ai vécu jusqu’à l’âge de 27 ans. J’étais à la Faculté de La Timone. J’ai eu mon internat en 91. Une partie de ma famille étant toulousaine, j’ai décidé de m’en rapprocher. J’ai intégré le service du Professeur Uthéza lors de mon premier semestre sur un poste mixte entre les urgences et le service de chirurgie orthopédique. Puis j’ai grandi dans ce service où j’ai passé trois semestres. Je suis allé également dans le cadre du DES de chirurgie générale, en chirurgie digestive, en chirurgie pelvienne. J’ai complété ma formation sur le membre supérieur dans le service du Professeur Mansat et en chirurgie pédiatrique dans le service du Professeur Cahuzac où j’ai été également un an chef de clinique.

Et votre clinicat en adulte vous l’avez fait chez Monsieur Uthéza ?

En fait c’était au départ à la retraite de Monsieur Uthéza et mon chef de service a été le Professeur Pujet. J’ai été médaille d’or puis chef de clinique pendant trois ans.

Pendant votre clinicat étiez-vous confronté aux infections ?

Oui de fait ! A l’époque les services d’orthopédie n’étaient pas regroupés. Le service de Rangueil recevait des urgences et la polytraumatologie était beaucoup plus importante qu’actuellement. Nous recevions plusieurs polytraumatisés par semaine avec des patients présentant des fractures ouvertes et nécessitant de longues périodes de réanimation, avec des infections assez classiques pour ce type de blessés. Nous avions effectivement à traiter beaucoup d’ostéites et de pseudarthroses… Le professeur Pujet étant un référent dans la reconstruction prothétique de hanche, il recevait bien entendu des descellements septiques et nous avions donc à traiter aussi ce type d’infection. Enfin, le service de rhumatologie voisin, nous confiait les patients qui avaient des polyarthrites rhumatoïdes et des rhumatismes inflammatoires chez lesquels les complications infectieuses étaient plus fréquentes. Le service de diabétologie faisant de même.

Que faites-vous à la fin de votre clinicat ?

J’ai eu 4 ans de clinicat dont 3 ans en adulte et 1 en infantile, et ensuite le Professeur Pujet et le Professeur Chiron m’ont proposé de rester au CHU comme praticien hospitalier. Ce n’était pas mon projet initial, mais dans la mesure où j’étais bien dans ce service j’ai accepté cette mission et je suis resté praticien hospitalier 4 ans.

Quel était votre projet initial ?

Je suis Marseillais, je suis né au bord de mer, je suis un méditerranéen et mon souhait était de retourner en méditerranée et peut-être d’aller découvrir d’autres horizons. J’avais envie de partir éventuellement en Nouvelle Calédonie ou simplement voyager et découvrir différentes parties du monde. Cela m’aurait bien plu de faire de la chirurgie humanitaire ou une sorte de chirurgie itinérante. Il est encore temps d’ailleurs ! Je satisfais ceci en travaillant à l’international.

Finalement vous avez compris que l’hôpital public en France c’est ce qu’il y a de plus exotique !

On pourrait le voir comme cela ! A l’époque je ne l’avais pas perçu mais aujourd’hui que nous en discutons… il y a un peu de ça. Faire de la médecine sociale et humaine en cette période de crise socio-économique n’est pas du luxe mais plutôt une nécessité… Ce qui est certain, c’est que j’ai compris que j’avais l’opportunité d’intégrer une bonne équipe dans un service où je vivais bien. Il y avait une liberté de penser, une liberté d’agir, pas vraiment de dogmes chirurgicaux ce qui me convenait.

Pourquoi partez-vous au bout de 4 ans?

Je quitte le CHU de Toulouse pour plusieurs raisons. Le déclencheur a été le projet de regroupement des deux services d’orthopédie. Il y avait un manque de lisibilité par rapport à ce que serait le domaine de compétence de chacun. Dans la mesure où il n’y avait pas de réponse précise, j’avais du mal à me projeter dans cette nouvelle équipe et à imaginer de quoi mon avenir serait fait.

Au même moment, le CHG de Tarbes, perd son chef de service dans un accident et on me propose de le remplacer. Cette expérience d’une année m’a conforté dans l’idée de chercher un modèle alternatif au modèle hospitalier conventionnel.

A ce moment, le directeur de l’hôpital Joseph Ducuing me propose un poste. J’avais été très marqué durant mon externat par un stage à l’hôpital Saint Joseph qui est un PSPH à Marseille. J’y avais rencontré le Docteur Legré, quelqu’un qui a beaucoup compté dans ma carrière professionnelle. J’avais été interpelé par la pertinence de la structure PSPH et par ce qu’elle représentait : le social, l’humain, la proximité, la dimension… Le CHU est une structure massive avec une très forte inertie, qui certes remplit un grand nombre de fonctions, mais qui a les inconvénients de ses avantages ; il y a une dilution de l’humain, la personnalité de chacun a moins d’influence, elle est moins valorisée parce qu’il y a une problématique de taille.

Est-ce qu’on vous donnait les moyens de travailler ?

Au CHU, le mode d’exercice était respecté, mais j’entrevoyais les prémices d’un changement qui n’était pas particulièrement voulu par le personnel médical ou par mes patrons. On percevait une contrainte sur les futures organisations de bloc, la définition de ce que seraient les plages horaires, la définition des choix de matériel, les restrictions sur les moyens. Les discussions organisationnelles se faisaient avec des gens dont ce n’était pas le domaine de compétence. Je n’avais pas du tout l’impression que l’on allait avoir les mains libres.

Avez-vous constaté une différence organisationnelle à l’hôpital Joseph Ducuing ?

Oui bien sûr ! Et cela peut paraitre surprenant parce nous avons beaucoup moins de moyens à disposition. Mais lorsqu’on revient à une taille humaine avec moins d’intermédiaires et de rouages, ça marche, dans un sens, beaucoup mieux. Il y a une réactivité, une flexibilité à la fois au quotidien et sur l’application des décisions qui permet de développer des stratégies à court et moyen terme. A contrario, la prise de risque qu’impliquent de nouveaux projets peut avoir des impacts plus immédiats et plus graves pour la vie de l’établissement et étouffer les initiatives. Il n’y a pas de solutions idéales mais un choix des contraintes qui me semblent les plus acceptables…

Il est également plus difficile de faire admettre à l’extérieur comme à l’intérieur qu’une structure de petite taille est capable de réaliser de belles choses y compris à l’international ; les idées préconçues ont la vie dure !

La difficulté pour un soignant dans des grands établissements, c’est d’abord d’être audible dans l’exposé de projets personnels et ensuite si on a la chance d’être entendu, d’obtenir un délai d’exécution raisonnable. En revanche, une structure à dimension humaine comme l’hôpital Joseph Ducuing peut le permettre mais en se retroussant les manches !

Revenons sur Monsieur Legré qui vous a marqué lors de votre externat à Marseille…

Je crois qu’il était visionnaire et avant-gardiste. D’abord, j’ai été marqué par la verve du personnage, qui avait un peu le visage de Michel Simon avec une stature et une voix de stentor. C’était quelqu’un d’imposant mais avenant, sympathique avec ses patients. Il avait un relationnel simple et direct, bienveillant envers les plus jeunes. J’en veux pour preuve l’accueil qu’il m’avait fait et l’accompagnement dont j’ai bénéficié pendant les six mois que j’ai passé avec lui. Ensuite, c’était quelqu’un qui s’était mis un peu en rupture avec l’université, qui était parti en Suisse, qui en était revenu et qui a finalement initié en PSPH une activité gagnante. Il avait un incroyable esprit d’entreprise et une énergie sans limite.

Qu’est-ce qui vous fascinait chez lui ?

Sa puissance de travail et sa manière d’organiser et d’anticiper les choses. En consultation par exemple, il arrivait à organiser un flux énorme de patients. On aurait pu craindre qu’il fasse de l’abattage, mais au final il arrivait à être suffisamment présent pour apporter à chacun de l’humain, en plus de son expertise. Sa rigueur d’organisation, d’anticipation et d’entreprise a été un exemple pour moi.

Quels ont été les changements les plus spectaculaires en orthopédie depuis votre externat ?

D’abord on a banalisé des chirurgies qui ne l’étaient pas quand j’étais étudiant en particulier la chirurgie primaire prothétique qui était une chirurgie d’expert considérée comme « lourde ».

L’arthroscopie est devenue l’outil principal de la chirurgie articulaire. C’était quelque chose qu’il fallait promouvoir et qui maintenant est considéré comme élémentaire pour nos collègues les plus jeunes ; ils ne peuvent plus concevoir qu’on n’utilise pas l’arthroscope. J’ai vu reculer la grosse traumatologie ce qui pour tous est une très grande nouvelle. J’ai vu tellement de jeunes personnes avec une vie gâchée par un polytraumatisme qu’évidemment, on ne peut que s’en réjouir. Après tout, on peut s’attribuer une partie de ce succès. J’ai vu apparaître progressivement et s’accélérer, l’utilisation de la biologie dans l’orthopédie. On parle des concentrés plaquettaires, des cellules souches, d’introduire des médicaments dans certains matériels. Je vois également de plus en plus d’idées naître autour du traitement du cartilage ; ne plus voir l’arthrose comme nécessairement inéluctable… Et la liste reste ouverte !

Et j’ai vu surtout depuis ces dernières années un vrai foisonnement d’idées autour du numérique et des nouvelles technologies ; ce sont de vrais enjeux que ce soit dans les blocs opératoires ou dans notre gestion du patient. Comment utiliser cette technologie additive, comment la mixer avec la biologie ? Ce sont des éléments qui peuvent induire une mutation dans notre exercice. En fait, je pense que nous vivons une révolution à la fois dans le sens des progrès et du rythme de ces progrès avec une inconnue : les contraintes économiques.

Que pensez-vous de l’évolution de la place du chirurgien ?

Je pense que c’est de notre responsabilité, dans ce nouvel environnement social économique mondial, de la définir et de la structurer avant qu’on ne nous l’impose. Il faut absolument, dans cette accélération récente de notre modèle de société, que nous soyons une force de proposition et acteurs de ce nouveau positionnement. Nous avons perdu un certain statut en tant qu’homme de la cité, en tant qu’effecteur dans nos établissements, et en tant que directeur de conscience sur les choix éthiques. Nous avons besoin de nous réapproprier cette place collectivement. Il y a plusieurs niveaux de possibilités à titre individuel, à titre universitaire ou à titre académique. Nous devons conduire une réflexion là-dessus en acceptant les implications des changements actuels et à venir.

Paru dans le numéro N°267 - Octobre 2017