En poursuivant votre navigation sur ce site, vous acceptez l'utilisation de cookies pour la bonne gestion de votre compte et de vos abonnements.

Recherche

Suivez-nous sur les réseaux sociaux :
FRANCOIS DAUBRESSE

Paru dans le numéro N°292 - Mars 2020
Entretien consulté 335 fois

FRANCOIS DAUBRESSE

François Daubresse, qui exerce à Namur, revisite avec nous son parcours et sa pratique, guidée par un souci constant d’amélioration technique et technologique, ainsi que la transmission de sa riche expérience aux jeunes générations. Histoire d’un homme dévoué à son art...

François Daubresse, qu’est-ce qui vous a amené à devenir un chirurgien orthopédiste qui éduque des jeunes, qui développe une équipe ? Quel a été votre parcours ?

D’emblée j’ai été attiré par la combinaison des côtés manuels et intellectuels de cette branche de la médecine. Lors de mes stages pratiques au cours de ma formation à la faculté, j’ai pu suivre les premières évolutions de l’orthopédie. C’était au début des années 80, l’arthroplastie de hanche prenait de l’ampleur. A cette époque, après l’intervention, le patient restait quinze jours en traction avant d’être levé. Les progrès réalisés depuis sont incroyables et nous avons été témoins de cette (r)évolution. Avec la RAAC on est maintenant quasiment en ambulatoire.

Parlons de votre cursus : où avez-vous fait votre formation ?

J’ai suivi le cursus de médecine à l’Université Catholique de Louvain (UCL) de 1976 à 1984. Ensuite, j’ai débuté une formation en orthopédie sous la direction du Pr André Vincent, au cours de laquelle j’ai eu l’opportunité de me former dans plusieurs centres en Belgique, mais également à Illkirch (CTO) où j’ai fait une année de traumatologie et d’infectieux chez le Pr Yvan Kempf. J’ai pu  y rencontrer également Jean-Yves Jenny, avec qui j’ai gardé  contact.J’ai pu rencontrer également Jean-Yves Jenny, avec qui j’ai gardé de nombreux contacts.

Qu’est ce qui était différent à Illkirch ?

La manière d’aborder l’enseignement de l’orthopédie était complètement différente de celle pratiquée en Belgique. J’ai eu l’occasion de rencontrer des internes et chef de cliniques venant de toute la France, d’Europe, et de plus loin encore. A Illkirch, outre l’organisation rigoureuse de l’enseignement de l’orthopédie et de la traumatologie, nous avions l’occasion de nous inscrire à de nombreux cours : traumatologie sportive avec  le Pr Jaeger, biomécanique et dissections au laboratoire d’anatomo-pathologie de l’Hôpital Civil de Strasbourg.  Les structures de formations mises à disposition des Internes et les opportunités qui leur étaient offertes était incroyables.

Où en étiez-vous alors dans votre cursus ?

C’était en 1987-1988, lors de ma quatrième année de formation : j’avais un statut d’interne. Après une cinquième année à Bruxelles, j’ ai eu l’occasion de terminer ma formation à Pellenberg, hôpital dépendant de la KUL (Katholieke Universiteit Leuven). J’ai eu la chance de pouvoir travailler un an sous la direction du Pr Marc Martens qui était, à la fin des années quatre-vingt, un spécialiste en chirurgie du genou ainsi qu’en médecine sportive à la renommée internationale. Lors de ce stage j’ai en outre approfondi la systématisation de l’examen clinique, ainsi que les fondements de la chirurgie du genou.

C’était donc essentiellement la chirurgie autour du genou. La prothèse du genou entrait en pratique quotidienne et se généralisait ainsi que l’arthroscopie. Pour cette dernière j’emploie encore la même installation avec un garrot situé assez près du genou et bloqué dans un étau pour permettre une ouverture aisée du genou. J’y ai vécu les débuts de la ligamentoplastie du LCA (Kenneth Jones) par arthroscopie. Il y avait également toutes les interventions concernant les pathologies des tendons liées à la pratique du sport allant de l’épaule à l’avant pied, interventions qu’il m’arrive encore de pratiquer actuellement.

Vous  êtes resté une année à la KUL ?

Exactement, cela m’a permis d’observer Marc Martens dans sa manière d’aborder le patient, d’apprendre à examiner un genou, de poser des diagnostics différentiels et puis ensuite d’opérer avec une technique chirurgicale bien rodée : il y avait peu de place pour l’improvisation. Les consultations se passaient dans plusieurs cabinets, il en était de même en salle d’opération. Je me souviens du programme opératoire du jeudi où il avait habituellement plus de 25 patients inscrits sur 3 salles, et tout était terminé pour 15H ! J’y ai également vécu les débuts de la chirurgie ambulatoire. Le Pr Martens et moi sommes restés en contact, il est venu opérer plusieurs patients au CHR de Namur au début des années 2000.

C’est après cette année auprès du Pr Martens que vous vous êtes installé ?

Effectivement, j’ai été engagé au Centre Hospitalier Régional de Namur, qui s’appelait à l’époque Clinique Saint Camille. J’y ai débuté le 1er octobre 1990, c’est une institution publique associant la Ville de Namur, la Province de Namur et le Centre public d’aide sociale. C’est un hôpital général de 400 lits qui propose une offre de soin complète, tant au niveau médical que chirurgical, avec entre autres de la chirurgie cardiaque, des urgences, de la neurochirurgie, un pôle mère enfant, etc. Je ne l’ai plus quitté, et j’y suis installé depuis trente ans déjà !

Dans les débuts, comment était l’équipe ?

Nous étions quatre en ortho-traumato : deux chirurgiens seniors qui avaient lancé le service au début des années 70, et 2 chirurgiens fraîchement formés, jeune équipe que nous formions Bernard Woitrin et moi. L’hôpital avait une activité d’orthopédie générale mais, étant le centre référent pour les urgences médicales et chirurgicales de la région, il drainait une grosse activité de traumatologie; il n’était pas rare pendant les WE de garde d’avoir plusieurs polytraumatisés. J’ai donc eu rapidement l’occasion de mettre en pratique ce que j’avais appris au CTO d’Illkirch avec le Pr Yvan Kempf et le Dr Arsène Gross.

A cette époque, tout le monde touchait un peu à tout…

Tout le monde faisait de tout puis, progressivement, l’équipe s’est étoffée. Avec l’amélioration de la technologie automobile (principalement les airbags), la traumatologie routière a rapidement diminué, et cela nous a poussé à entamer une réflexion sur l’intérêt d’une sectorisation de nos spécialités. A ce jour le service est composé de 14 chirurgiens couvrant tous les secteurs d’activité de l’orthopédie, excepté la tumorale et le traitement des scolioses. Nous sommes également reconnus SOS Main depuis 2016, le Dr Luc Depierreux ayant été la cheville ouvrière de la réalisation de ce projet.

Vous êtes également un lieu de formation pour les internes ?

Depuis 2007 le service est reconnu comme centre de formation en chirurgie orthopédique. Je me suis astreint à acquérir les validations nécessaires pour assurer cette maîtrise de stage. Nous recevons des médecins assistants candidats spécialistes (MACS, l’équivalent des internes français) issus des trois universités francophones de notre pays (UCL, ULB-Université Libre de Bruxelles et ULG-Université Libre de Liège) : c’est notre spécificité. C’est très intéressant pour toute l’équipe chirurgicale en place car cela oblige chacun à remettre en question son travail au quotidien en fonction de l’évolution constante des pratiques de notre spécialité.
Notre service est actuellement reconnu pour accueillir plusieurs assistants. Cette année, huit internes et un fellow en chirurgie de la main nous ont rejoint. Nos assistants en cours de spécialisation tournent entre les différents pôles de spécialité (Pied, Membre Inferieur , Rachis, Epaule, Pédiatrique et Main), et la rotation entre les différentes spécialités s’effectue tous les trois mois. Leur stage au CHRN est généralement prévu pour un ou deux ans.

Parlons maintenant de votre pratique.  Quelle partie de votre protocole a le plus évolué ?

Sans aucun doute la prise en charge de la douleur péri-opératoire.  C’est un sujet que l’on évoquait déjà au début des années 2000 lors de congrès comme l’ESSKA; les pays nordiques avaient déjà une longueur d’avance en ce domaine. En janvier 2010, avec les Dr Tanguy Ferrant et Olivier Cuignet, du service d’anesthésie, nous avons visité le Golden Jubilee Hospital de Glasgow où exerce le Professeur Frédéric Picard. Nous y avons découvert le protocole CALEDONIAN (analgésie péri opératoire et levé précoce), développé sur place. Nous avons rapporté de ce voyage les infiltrations péri-articulaires de Naropin et l’usage d’une pompe élastomérique qui permettait la diffusion de l’anesthésique local pendant les premières 24h post-opératoire. La mise en place de ce protocole a permis de diminuer la durée de séjour moyenne pour les arthroplasties de hanche et genou de 10 à 6 jours. En vue du changement de financement (Forfait) de la prise en charge des arthroplasties, depuis janvier 2019 nous avons engagé avec la direction médicale une seconde réflexion sur l’amélioration des durées de séjour. En janvier 2020 nous sommes allé voir le Dr Jérôme Villeminot, qui exerce à Haguenau, et avons commencé rapidement à mettre en œuvre un clone de son protocole : désormais la durée d’hospitalisation d’une hanche est de 2 à 3 jours, et pour le genou elle est de 3 à 4 jours.

En tout cas, c’est efficace !

Oui, déjà en gérant la douleur péri-opératoire, on a fait de grands progrès. Le protocole multimodal est développé dans la publication de notre service, mais nous agissons sur tous les facteurs améliorant la réhabilitation après chirurgie, tels que : l’épargne morphinique, la diminution du saignement péri-opératoire, la suppression du garrot, la mobilisation rapide, etc. Les patients opérés d’un deuxième coté avec ce protocole sont unanimes et rapportent l’efficacité de cette prise en charge.

Nous avons parlé des progrès dans le protocole, mais qu’en est-il des progrès tecnologiques ?  Si on prend le genou dégénératif, est-ce que la navigation vous a intéressé depuis le début ?

Absolument : j’avais rendu visite à Dominique Saragaglia en 1998 à Grenoble, et il commençait déjà la navigation. Tout juste après la validation de la technologie, lors d’une rencontre avec Jean-Yves Jenny, j’ai été sensibilisé à l’intérêt de la navigation. Début juillet 2000, nous avons réalisé la première pose de genou naviguée au CHR de Namur. C’était excitant, mais évidemment le programme qui gérait la navigation n’était pas abouti, il s’agissait essentiellement d’acquisition de l’axe mécanique et de guidage des orientations des coupes. C’était tout de même un pas en avant. En 2005 nous avons enfin pu bénéficier de l’évolution des logiciels de navigation, et d’un programme quasiment complet intégrant la mesure de la balance ligamentaire : cela a alors confirmé tout l’intérêt de la navigation. A ce jour, plus de 2000 PTG ont été naviguées au CHR. C’est un avantage avéré pour nos jeunes assistants que de pouvoir utiliser une technologie reproductible et didactique.

Tous les genoux sont navigués ?

Effectivement, tous les genoux (PTG et PUC) de première intention sont navigués. J’ai plus de réserves concernant les chirurgies de révision, entre autres parce que l’utilisation de tiges d’extension oblige au respect des axes anatomiques tibial et fémoral. Peut-être que les planifications réalisées en vue de l’utilisation d’un robot remettront en cause ce postulat ! Au cours des 10 dernières années, ma stratégie opératoire a beaucoup évolué. Par le passé, je m’efforçais de mettre le membre à 180° en extension, et obtenir un positionnement en rotation de l’implant fémoral sensiblement parallèle à la coupe tibiale à 90° avec distraction; appelons cela respect de l’axe mécanique, cf : Hungerfort. Grâce à la navigation, j’ai pu adapter de façon individuelle, dans respect de la balance ligamentaire, le positionnement de l’implant fémoral, ce qui permettait une épargne des coupes osseuses et de la libération des tissus mous, en s’inspirant de la technique d’alignement cinématique cf : Howell. De l’AAOS 2014, j’ai rapporté le « pelage » partiel de l’insertion distale du tendon rotulien sur la TTA, ce qui facilite l’exposition, sans agrandir l’incision.

Quelle expérience avez-vous de la robotique ?

Limitée, mais je pense que l’intérêt est réel. J’ai pu utiliser pour les PUC un robot semi-actif, avec guidage par navigation d’une fraise, mais l’interface utilisateur m’a semblé perfectible en terme de lisibilité. L’avantage que j’ai retenu est l’acquisition per opératoire des références anatomiques : pas d’imagerie et planification pré-opératoire.
Le système de navigation associé au robot pourrait être amélioré, mais il faut faire une analogie avec l’arthroscopie : l’apprentissage de cette triangulation nécessite de la patience et, dans mon cas, a été un frein à l’adoption, car le débordement de temps opératoire est un facteur limitant.

Si on enlève le côté logiciel, le fait d’avoir un outil qui permette de faire les coupes, n’est-ce pas intéressant ?

C’est indiscutable, l’apport de la technologie est un avantage. Actuellement le choix est large dans ces technologies naissantes, comme rapporté, du robot semi-actif au robot actif, avec ou sans capacité de navigation per-opératoire. Le respect des temps opératoires nécessite une réflexion sur l’organisation de notre activité : aujourd’hui le chirurgien est contraint par les créneaux d’activité alloués, d’où l’importance des développements de logiciels prédictifs adaptés à cette technologie. Il y a des avancées en robotique ces dernières années et on constate un grand regain d’intérêt dans le domaine; il y a en permanence de nouveaux logiciels. En comparaison avec l’état de l’art, la robotique doit apporter précision en placement, précision des préparations osseuses et surtout diminution du temps opératoire.

A ce propos, le système de santé en Belgique est-il similaire au système français ? Est-ce que l’on a une enveloppe avec laquelle on doit se débrouiller ?

Oui, c’est très comparable. C’est l’hôpital qui prend en charge les suppléments non remboursables, car nous ne pouvons plus les facturer au patient. Du coup, cela limite les options, parce qu’il n’y a pas que le prix du robot, il y a également le prix des consommables. Ceci peut être maitrisé en ventilant les économies de séjour, d’utilisation de salle opératoire et d’instruments. Il faut trouver un fonctionnement équilibré : c’est là qu’interviennent les partenaires industriels suffisamment visionnaires pour nous apporter leur soutien. A suivre avec attention...

Pour revenir à la prothèse de genou, quelles sont vos habitudes ? Posez-vous du genou cimenté, non cimenté, hybride ?

Au cours de ma formation, j’ai été éduqué à l’utilisation de prothèses cimentées avec conservation du ligament croisé postérieur et resurfaçage systématique de la rotule. Au fil du temps, je suis passé progressivement au sans ciment (fémur et tibia) et au resurfaçage sélectif rotulien. Actuellement, après une longue période d’usage de plateau rotatoire, je suis revenu à l’utilisation d’un plateau fixe congruent avec si possible conservation du ligament croisé postérieur. Lorsque les conditions osseuses s’y prêtent, réalisation d’un cimentage hybride (tibia +/- rotule). En cas d’ostéoporose, les 3 compartiments sont cimentés. Au cours des deux dernières années, certainement sous la pression financière, des publications concernant les résultats de Tibia Full PE ont été diffusées. Cette réflexion est intéressante, dans le cadre du contrôle des coûts il est primordial de pouvoir conserver la liberté d’utilisation de produits de haute technologie pour les patients très actifs. Pour les patients peu ou pas actifs cette voie sera certainement une piste de réflexion.

Vous faites également de la prothèse unicompartimentale?

Oui, pour le traitement des arthroses mono-compartimentales présentant une déviation axiale modérée, en dessous de 10 degrés, et sur des patients de plus de 55 ans. Je pose une prothèse naviguée parce que je pense que la navigation apporte un plus pour le positionnement du tibia et du fémur. Celle-ci permet en toute sécurité d’appliquer la technique d’alignement cinématique décrite par le Pr Stephen Howell (« resurfaçage »). J’utilise des implants sans ciment. La durée d’hospitalisation varie de 1 à 2 jours. Concernant les indications d’ostéotomies, je les réserve aux patients entre 40 et 50 qui présente une gonarthrose isolée avec une déviation métaphysaire tibiale proximale.

Concernant la voie d’abord : a-t-elle évolué avec le temps ?

Non. Je suis resté fidèle à la voie para-patellaire interne, avec toute la facilité que cela apporte à l’enseignement. Bien entendu la tentation de migrer vers les voies réputées mini invasive a été présente. Mais pour la mise en œuvre du RAAC, l’abord et la taille de l’incision ne semblait pas être un critère limitatif.
Dans le cadre d’une étude multicentrique et prospective initiée par Yves Vanderschelden, j’ai eu l’occasion de commencer à pratiquer la voie subvastus latérale. 12 cas réalisés sans complication et un résultat fonctionnel intéressant lié à la conservation de l’intégrité de l’appareil extenseur du genou. L’étude se poursuit et nous espérons la publication de résultats préliminaires.

Vous utilisez un garrot ?

Suite à la mise ne place du protocole RAAC nous avons arrêté de mettre des garrots en février 2020. Nous n’en utilisions plus systématiquement depuis déjà quelques années, mais la gestion per opératoire de la tension artérielle ainsi que l’usage d’acide tranéxamique nous a permis de nous passer du garrot, et ce même pour les reprises.

Pour continuer sur le genou : vous aimez le genou en chirurgie du sport ?

Oui, bien sûr ! Je dois réaliser 60 LCA par an, et c’est aussi une intervention qui a été grandement renouvelée avec l’avènement de l’arthroscopie. J’ai débuté avec tendon rotulien (Kenneth-Jones) suite à l’année d’internat chez Marc Martens (KUL). Puis avec l’évolution des moyens de fixation des transplants, depuis 15 ans j’ai glissé vers les tendons de la patte d’oie (DIDT ou DT4). Pour les sportifs de haut niveau, en complément au DT4 je pratique d’office une plastie extra-articulaire (tenodèse au fascia lata). Cette technique était déjà employée par Marc Martens (« triple loop »). Une partie de la bandelette de Maissiat est prélevée et passée en dessous du ligament latéral externe pour être fixée finalement par une agrafe sur la face externe de la métaphyse fémorale suffisamment en postérieur pour bien contrôler la rotation du genou.

Associé à une suture méniscale ?

Oui, de nouveau grâce au progrès des moyens de suture méniscale. Les indications de sutures méniscales ont nettement augmenté depuis lors. Il faut cependant rester conservateur et essayer de préserver le capital méniscal si possible. Avec nos internes, j’insiste sur le fait qu’avant de poser une indication d’arthroscopie du genou chez des patients présentant une lésion dégénérative ou une fissure horizontale, ils aient exploré toutes les possibilités du traitement médical de ces lésions. Il est facile d’enlever un ménisque, mais après c’est l‘arthrose qui s’installe...

Vous faites quel type d’ostéotomies ?

C’est en 1998 que j’ai fait la connaissance du Pr Dominique Saragaglia lors d’une visite dans son service à Grenoble. C’est lui qui m’a convaincu de l’intérêt de l’ostéotomie tibia d’ouverture. Au début des années 2000 est rapidement apparu un programme de navigation de chirurgie dédié à l’ostéotomie, programme toujours utilisé dans le service, le plus souvent pour l’ouverture tibiale interne valgisante et plus rarement pour une ouverture fémorale externe varisante.
J’ai eu l’occasion d’aller trois fois chez Dominique Saragaglia au CHU Sud Grenoble, au titre du partage d’expérience. Depuis la pratique de la navigation, nous nous sommes revus régulièrement; j’ai gardé des contacts chaleureux et confraternels avec Dominique qui a su conserver ses opinions tranchées, mais aussi sa vision précoce de l’intérêt de la navigation. Je participe régulièrement la SFA, l’ESSKA, la SICOT, les Journées Lyonnaises du Genou, la SOFCOT, même si ce n’est pas toujours facile de réserver trois jours pour assurer la formation continue.

Nous avons longuement évoqué le genou, mais qu’en est-t-il de la hanche ?

L’évolution la plus récente est l’extension des indications de la double mobilité .Celle-ci était réservée aux personnes âgées, aux patients grabataires, et en cas de fracture du col du fémur ou de révisions de hanche difficile. Suite à la publication de résultats encourageant chez les sujets plus jeunes et afin d’améliorer la stabilité des PTH, j’ai progressivement augmenté les indications de double mobilité. Celle-ci représente actuellement plus d’une indication sur deux de nos arthroplasties de hanche. La tendance est à l’utilisation systématique de prothèse sans ciment, sauf pour le sujet âgé ou ostéoporotique. Une étude comparant les taux de luxations et d’allongement des membres inférieurs après PTH standard et double mobilité est en cours de finalisation. Dans ma pratique, les indications de révision de PTH à 15 ans et plus augmentent et souvent liées à l’usure du polyéthylène. Cela concerne essentiellement des implants à insert fixe. En effet les indications de double mobilité sont moins élevées en Belgique qu’en France (influence de l’école anglosaxone).

Vous êtes resté sur la voie postérieure ?

Oui, depuis 1984, je persiste à utiliser la voie postérieure, vous avez compris que j’ai acquis la technique au cours de ma formation. Trois voies d’abord sont utilisées pour l’arthroplastie de hanche, avec des avantages et inconvénients certains pour chacune d’elle. L’exposition des cotyle et fémur me satisfait et, comme pour l’arthroplastie de genou, ce paramètre ne semble pas être un critère contraignant pour la sortie précoce du patient à 1 à 3 jours post chirurgie.

Que diriez-vous à vos jeunes collègues, vos associés ou quelqu’un qui viendrait vous voir ? Quelles sont les erreurs à ne pas commettre et recommandations être un chirurgien orthopédiste heureux ?

C’est difficile…D’abord ce qui est intéressant dans une équipe c’est la diversité des caractères des membres de l’équipe et un des objectifs du nouveau membre est de se fondre dans cette équipe sans sacrifier sa personnalité.
Ensuite bien savoir que son travail de chirurgien n’est rendu possible que dans le cadre d’une institution hospitalière qui met à disposition du personnel infirmier ou paramédical. Celui-ci fait partie d’une chaine de soins au même titre que lui-même. Il devra apprendre à écouter le patient et à être prudent : même si la chirurgie fait partie de l’essence de son métier il lui faudra, si possible, utiliser toutes les possibilités du traitement médical. Si l’indication de chirurgie était confirmée il conseillera un délai de réflexion ! Le métier de chirurgien est une profession à part et il faut bien connaitre ses limites, car nous subissons la pression médicolégale ; une procédure en responsabilité civile n’est jamais facile à gérer, mais cela arrive et fait partie des risques de notre métier. Il ne faut pas oublier que si cela est un échec pour le patient c’est aussi le cas pour le chirurgien.

A propos de métier, vous m’avez dit que vous avez trois garçons qui ont fait tout sauf de la médecine ? Charpentier, ce n’est pas si éloigné !

Oui, peut être que le modèle que je représente avec les absences nécessaires n’était pas un objectif pour mes enfants. Notre métier est très chronophage et notre génération a été éduquée avec cette notion du sacrifice du temps. Mon épouse a su tout au long de ma carrière me soutenir et surtout assurer le quotidien de mes activités et certainement qu’une évolution est nécessaire pour offrir plus de vie familiale.  La charpenterie est un métier de précision et de conformation : je me souviens du livre de Jean Castaing qui soulignait la ressemblance entre les gestes au ciseau de l’orthopédiste et ceux des charpentiers.
Je suis content d’avoir ma famille autour de moi !

Terminons par vos passions : pratiquez-vous un sport ?

Un chirurgien orthopédiste doit rester en forme pour tenir le rythme et être en accord avec ce qu’il conseille à ses patients (« Exercice Medecine). La natation, le golf et le VTT sont des activités sportives que je pratique régulièrement. L’entretien du jardin permet également de m’oxygéner.

Paru dans le numéro N°292 - Mars 2020