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DIDIER HANNOUCHE

Paru dans le numéro N°309 - Décembre 2021
Entretien consulté 114 fois

DIDIER HANNOUCHE

Didier Hannouche est un chirurgien et un scientifique aux multiples facettes, avec une passion pour le cartilage et pour l’innovation en général. Après plus de dix ans à Paris, il est à présent en Suisse comme chef de service à Genève où il préside cette année le congrès de la SFA. Il nous raconte son parcours et comment il partage son temps entre chirurgie, recherche et gestion d’un grand service universitaire.

Didier Hannouche, parlez-nous un peu de vos origines, et de votre parcours ?

Je suis d’origine libanaise, ma famille s’est installée en France en 1975, au moment de la guerre du Liban. Je viens d’une famille très médicalisée et on peut dire que je n’ai pas réussi à échapper à mon destin : un père chirurgien orthopédiste, une mère médecin, et un grand-père pharmacien...

J’ai effectué toute ma scolarité en région parisienne, puis après avoir hésité avec un parcours scientifique, je me suis inscrit à la Faculté de médecine Saint-Antoine à Paris ou j’y ai effectué mes études. J’ai été nommé à l’internat à Paris, ville que j'ai choisie pour y faire ma formation pour plusieurs raisons, la principale étant la réputation et le nombre de services universitaires spécialisés qui permettaient d’avoir une vision très large de la chirurgie orthopédique. J’ai pu ainsi me former en chirurgie prothétique à l’Hôpital Cochin (Pr Marcel Kerboull) et l’Hôpital Lariboisière (Pr Jacques Witvoet et Pr Laurent Sedel), en chirurgie de la colonne vertébrale à l’Hôpital Beaujon (Pr Alain Deburge et Pr Pierre Guigui), en arthroscopie à Versailles (Dr Philippe Beaufils), en chirurgie du membre supérieur et en traumatologie à l’Hôpital Avicenne (Pr Alain-Charles Masquelet et Pr Thierry Bégué) puis à l’Hôpital Bichat (Pr Jean-Yves Alnot et Pr Denis Huten). Cette possibilité d’accéder à autant de centres d’excellence, où j’ai découvert de véritables écoles de chirurgie était absolument unique à l’époque.

Durant ce parcours, avez-vous fait des rencontres déterminantes ?

La Faculté de médecine Saint-Antoine était une faculté très particulière, très orientée vers la chirurgie, à tel point qu’elle a formé cinq années de suite des majors à l’internat en chirurgie. Nous avions aussi de très nombreux terrains de stage, que ce soit à l’Hôpital Saint-Antoine, l’Hôpital Tenon, l’Hôpital Rothschild, ou l’Hôpital pédiatrique Armand-Trousseau. L’enseignement de la chirurgie était bien plus développé qu’aujourd’hui. Sans oublier l’anatomie, enseignée en 2ème et 3ème année de médecine. L’une de mes premières rencontres a certainement été celle de Jean-Paul Damsin, enseignant d’anatomie hors pair, dessinant en direct au tableau noir, à la craie, les 3 schémas règlementaires pour chacun de ses cours. C’est lui qui m’a encouragé à m’inscrire plus tard au C1 d’Anatomie générale et organogénèse des Saint-Pères, formation difficile et sanctionnée par un examen écrit, une épreuve orale au tableau noir portant sur 2 sujets tirés au sort dans un grand chapeau haut-de-forme, une épreuve de dissection, et un mémoire sur un travail original.

En quatrième année, mon passage dans le service de Thierry Judet à l’hôpital Tenon, a clairement déterminé la suite de ma formation. À l’époque, il y avait comme chef de clinique Rémy Nizard et Philippe Massin, Thierry Bégué prenait encore quelques gardes et il y avait comme interne Christophe Lefèvre puis Thierry Siguier ; tous ont fait de belles carrières depuis. Sans conteste, le passage chez Thierry Judet où j’ai découvert la voie antérieure de hanche, a été fondateur, et ma rencontre avec Rémy Nizard a d’une certaine façon été déterminante pour la suite.

Dans quel sens ?   

Le courant est passé immédiatement avec Rémy. C’est d’abord quelqu’un de très rigoureux, habile chirurgicalement, très calme au bloc opératoire, et très vif d’esprit. Et puis, c’est le premier à m’avoir ouvert les yeux sur la dimension recherche, en particulier sur les matériaux prothétiques, et le retard accumulé dans notre discipline en matière de recherche clinique. À l’époque il faut se souvenir que c’était les débuts de la popularisation de l’evidence-based medicine avec l’article princeps de Sackett en 1996. Rémy m’a tracé le parcours idéal, et m’a plus tard mis en contact avec Laurent Sedel qui dirigeait à l’époque avec Alain Meunier le seul laboratoire de recherches en orthopédie (le « LRO ») affilié au CNRS. Grâce à une bourse de l’Assistance Publique-Hôpitaux de Paris, j’y ai effectué mon Master M2 en Biomatériaux et Biomécanique en 2ème année d’internat, et cela a été une véritable révélation.

Qu'avez-vous fait à la fin de votre internat ?

Je souhaitais partir aux Etats-Unis entre mon internat et mon clinicat pour y poursuivre ma recherche, et j'avais tout organisé en ce sens. J’ai passé les examens d’équivalence et soumis ma candidature avec l’appui de Laurent Sedel au Lab for Tissue Engineering and Organ Fabrication dirigé par le Pr Joseph Vacanti, pionnier dans le domaine de l’ingénierie tissulaire. Son nom est associé à l’article fondateur intitulé « Tissue engineering » publié dans la revue Science en 1993, et co-écrit avec Robert Langer, ingénieur chimiste du Massachussetts Institue of Technology, spécialiste des polymères et titulaire de plus de 1500 brevets (!). L’ingénierie tissulaire consiste à associer in vitro des cellules compétentes, qui peuvent être différenciées ou des cellules souches, à des matrices supports résorbables pour réparer des pertes de substance tissulaire. Dans les années 2000, ce domaine était en plein essor et suscitait beaucoup d’espoir pour la réparation des lésions focales du cartilage. J'ai pu mettre à profit ce que j’avais appris au LRO sur les cellules souches mésenchymateuses pour développer des structures cartilagineuses de taille implantable d'environ 1 cm² à partir de matrices composées d’acide polyglycolique/collagène et de cellules souches du mésenchyme. J’ai pu aussi collaborer sur de nombreux projets avec plusieurs chirurgiens japonais, rencontrés au labo et avec lesquels j’ai gardé contact aujourd’hui. Cette période au labo était fascinante, extrêmement stimulante, et m’a permis de découvrir le monde de la recherche américaine, où tout est possible, où les moyens sont sans limites (en tout cas à cette époque), et où le management se fait par la confiance.

Avez-vous profité de ce séjour pour entreprendre d'autres projets ?

Le laboratoire était idéalement situé au Massachussetts General Hospital, ce qui me permettait d’aller assister aux colloques matinaux de traumatologie, et de participer à certaines interventions au bloc opératoire. J’ai ainsi fait la connaissance de Jesse B. Jupiter et de David Ring tous deux spécialisés dans la traumatologie complexe du membre supérieur, surtout du coude, et dans la prise en charge des séquelles de traumatologie. J’en ai profité pour publier une étude clinique sur le traitement des fractures-luxations chroniques du coude, ce qui m’a été d’ailleurs très utile pour la prise en charge de certains patients lorsque je suis rentré à Paris. Au total, mon séjour a été extrêmement profitable, tant sur le plan personnel que professionnel, avec la publication d’une dizaine d’articles.

A votre retour des Etats-Unis, où avez-vous fait votre clinicat ?

J’étais attendu par Alain-Charles Masquelet à l’hôpital Avicenne. Je n’avais pas de plan réellement prédéfini en rentrant, mais je tenais à débuter dans son service. Alain-Charles Masquelet était un opérateur hors pair, curieux de tout, et qui n’hésitait pas à partager son immense expérience avec les plus jeunes. C’était aussi un excellent rhéteur, et je me souviens de discussions mémorables aux colloques du matin ou du lundi soir. Il était toujours d’un très bon conseil lorsqu’il s’agissait de cas très complexes. J’ai ensuite rejoint Laurent Sedel et Rémy Nizard pour finir mon clinicat puis poursuivre ma carrière comme Praticien Hospitalier.

En parallèle, j’ai soutenu ma thèse de sciences (PhD), puis l’Habilitation à Diriger les Recherches, ce qui m’a ouvert les portes de la carrière universitaire, avec une nomination comme PU-PH en 2009.

Vous êtes resté 12 ans à Lariboisière, quels y étaient vos centres d'intérêt ?

C’est réellement là que je me suis orienté vers la chirurgie reconstructrice de la hanche et du genou. Je retiendrai de mon passage à Lariboisière une équipe soudée, un fonctionnement remarquable, une activité débordante, notamment en chirurgie prothétique avec de mémoire plus de 550 prothèses de genou et plus de 420 prothèses de hanche pour l’année 2014 : c’était le gros de notre activité. Pour la hanche, le service était très orienté vers les prothèses de hanche complexes, les prothèses de hanche chez le sujet jeune, et les reprises de prothèse de hanche. Pour le genou, c’est sous l’impulsion de Rémy Nizard que nous avons débuté la navigation tant pour les prothèses totales que les prothèses uni-compartimentaires. J’ai ainsi pratiquement tout le temps navigué les prothèses de genou avec différents systèmes jusqu’à mon départ en 2015. Le service collaborait aussi de façon extrêmement étroite avec le service de rhumatologie et le service de radiologie ostéo-articulaire avec lesquels nous avions des colloques communs toutes les semaines. Nous avions aussi une activité de chirurgie arthroscopique, de chirurgie tumorale, de prothèses d’épaule, de prothèses de coude réparties en fonction de nos priorités et de nos préférences.

Vous vous êtes intéressé tôt à la chirurgie assistée par ordinateur, quelle en a été la motivation ?

J’ai très vite été convaincu et séduit par ces systèmes qui sont d’une très grande précision, et qui facilitent le geste chirurgical. Ils permettent de planifier, d’exécuter, et de vérifier ce qui est réalisé à toutes les étapes. Une méta-analyse en réseau récemment publiée sur plus de 10000 prothèses de genou a confirmé que le système de navigation était le système le plus fiable pour obtenir un axe mécanique fémoro-tibial à +/-3 degrés, avec une diminution de 10% du nombre de valeurs aberrantes dans le plan frontal et sagittal par rapport aux guides de coupe conventionnels, aux guides spécifiques au patient, et aux guides basés sur des accéléromètres. De plus, je trouve qu’en termes pédagogiques, la navigation est un outil très précieux pour les plus jeunes qui peuvent suivre sur l’écran la démarche, et observer ce qui se passe en termes d’équilibre ligamentaire lorsqu’on modifie la position des pièces prothétiques dans les 3 plans de l’espace. C’est extrêmement profitable pour l’ensemble de l’équipe.

Quel est votre regard sur la robotique, qui connaît un regain d'intérêt important en ce moment ?

J’attendais depuis longtemps un système qui serait un peu dans la continuité de ce que j’utilisais jusqu’à présent. Ce système est enfin arrivé, et nous l’utilisons désormais de manière routinière depuis près d’un an. Je dois dire que ces systèmes sont extrêmement fiables, reproductibles, faciles à prendre en main avec une courbe d’apprentissage assez rapide, estimée à 7-10 cas aujourd’hui dans la littérature. Plusieurs études ont aussi montré qu’ils n’allongent pas de manière significative le temps opératoire. Au contraire, on a même observé une amélioration de la fluidité, et de l’interaction entre les personnels de bloc opératoire et l’équipe chirurgicale. Chacun sait exactement ce qu’il a à faire depuis la personne qui installe le robot, à l’instrumentiste, et aux aides opératoires. Cela apporte de la « familiarité » au bloc opératoire, nouveau terme prisé par les managers. Quant au coût et à l'efficience, plusieurs études montrent aujourd’hui que les robots ajoutent un certain coût, variable en fonction du nombre de procédures réalisées par an, mais que celui-ci est pratiquement absorbé, grâce à une réduction de la consommation de soins pendant et après l’hospitalisation.

Pensez-vous que cette tendance va s'installer durablement, se pérenniser ?

Tous les systèmes qui apportent de la précision, de la fiabilité, de la sécurité dans le geste sont voués à s’installer durablement. Nous aurons probablement dans l’avenir plus de contrôles au bloc opératoire, ce qui sera souhaité (imposé ?) par nos patients, nos instances et les assureurs. Par exemple, nous avons été approchés pour tester un système de surveillance par caméras, qui traque le nombre de personnes en salle, signale les déplacements des personnels, et sonne en cas de proximité trop importante avec le champ opératoire.  

Après 12 années à Lariboisière, vous avez choisi de changer d'environnement pour vous réinventer. Comment cela s'est-il présenté ?

Je suis tombé un peu par hasard sur l’appel à candidatures pour Genève. Après quelques heures de réflexion, une discussion avec mes proches, je me suis décidé à envoyer mon dossier de candidature et ma lettre de motivation. J’étais très heureux à Lariboisière, mais c’était là l’occasion d’un nouveau projet personnel et professionnel. Un autre paramètre qui a pu entrer en ligne de compte dans ma décision était le manque de moyens pour la recherche clinique et fondamentale. Nous avions une activité chirurgicale colossale et qui laissait peu de place à l’activité académique. En arrivant à Genève, j’ai trouvé une organisation et un environnement plus propices, et qui permettaient de développer cette part importante de notre activité.

Quelle sont les spécificités de cette organisation ? Comment vous procure-t-elle le confort nécessaire pour vous impliquer dans la recherche autant que vous le souhaitez ?

Le Pr Pierre Hoffmeyer, mon prédécesseur avait remarquablement organisé le service, et s’était entouré de collègues très bien formés et autonomes. Il avait par exemple mis en place des équipes dédiées à chaque articulation, et composées d’un médecin adjoint, d’un chef de clinique, et d’un ou deux internes. Cela contribue certainement à améliorer la qualité de prise en charge des patients, même s’il existe une certaine porosité entre les équipes. La recherche clinique était aussi très bien structurée, notamment pour tout ce qui concerne le suivi des patients opérés de la hanche ou du genou.

Y a-t-il une équipe qui traite la traumatologie, en plus de celles qui traitent la chirurgie élective ?

A Genève, comme en Suisse de façon plus générale, la traumatologie est très valorisée. Les internes qui passent leur examen du FMH (équivalent du DESC) sont interrogés à l’oral sur 2 dossiers de traumatologie, et 2 dossiers de chirurgie élective. Ils doivent aussi assister au cours de base de l’AO, et doivent effectuer un certain nombre d’actes de traumatologie pour valider leur catalogue opératoire. Des cours théoriques et pratiques sont dispensés régulièrement au sein de la Swiss Foundation for Innovation and Training in Surgery (SFITS), située au sein de l’hôpital et qui constitue un lieu idéal pour cet enseignement. Dans le service, nous avons une équipe dédiée à la traumatologie, du senior jusqu'à l'interne. C’est vrai que cela demande des moyens, mais cela contribue à une meilleure organisation de cette activité.

Quel type de recherche menez-vous à Genève ?

Comme à Paris, j’essaie de mener la recherche clinique et la recherche fondamentale. Au laboratoire, je continue à travailler sur le cartilage articulaire, mais je me suis recentré sur la physiopathologie de l’arthrose, qui à mes yeux prend une ampleur considérable. Cette pathologie qu’on croyait être simplement un problème d’usure du cartilage est en train de se renouveler. On sait désormais que c’est une pathologie inflammatoire à bas bruit, et que le stress oxydatif y joue un rôle primordial.

Pour la recherche clinique, nous avons la chance d’avoir une base de données exceptionnelle, créée il y a 25 ans par le Pr Hoffmeyer et qui recense aujourd’hui les données de plusieurs milliers de patients. C'est un registre qui est certes institutionnel et réservé à l’hôpital de Genève, mais qui est extrêmement bien maintenu et organisé, grâce à l’implication de plusieurs personnes qui s’assurent de reconvoquer les patients, de leur rappeler d’envoyer les questionnaires de suivi, de compléter la base, et de la nettoyer régulièrement. Le registre est sous la direction de la Pre Lubbeke, formée en épidémiologie et qui a une activité exclusive de recherche et d’enseignement. Ce registre est extrêmement précieux pour plusieurs raisons : d’abord il nous permet d’avoir des chiffres sur la longévité des implants, de définir des facteurs pronostiques pour nos interventions et d’établir des stratégies qui peuvent modifier à terme les résultats chez nos patients. Ainsi, le taux de survie observé dans le registre Genevois des prothèses est de 93% à 15 ans pour les prothèses de hanche et de genou. On apprend également que le taux de patients obèses avec un BMI de plus de 40 augmente de façon importante au cours des dernières années passant de 3% à pratiquement 10 %. Le taux de patients actifs et jeunes a aussi augmenté au fil des ans, rejoignant ainsi les constatations de plusieurs équipes dans le monde. Nous avons pu aussi montrer grâce au registre, que la dose prophylactique d’antibiotiques devait être adaptée au poids du patient, et doublée pour les patients de plus de 100 kg ou avec un BMI supérieur à 35.

Combien de prothèses sont dans ce registre à l'heure actuelle ?

Dans le registre il y a plus de 9 000 prothèses totales de hanche, dont 7000 prothèses électives et 1200 prothèses réalisées en urgence. Les prothèses de genou ont été inclues quelques années plus tard, sous l’impulsion du Pr Fritschy, elles sont au nombre de 4500 environ. L'inclusion des patients est faite de manière systématique, et cela demande énormément d’attention et d’application. Tous les chirurgiens qui voient des patients en consultation remplissent le questionnaire qui est ensuite enregistré dans le registre. Les patients sont informés, ils signent le consentement, et sont vus à rythme régulier, à 6 semaines, 6 mois, 1 an, 2 ans, 5 ans, puis tous les 5 ans. Toutes les caractéristiques de base sont incluses, plusieurs Patient Reported Outcomes (PROMs) sont recueillis à chaque délai, de même que les radiographies, ce qui en fait un registre de type 4, qui comporte donc énormément de données extrêmement précieuses pour l’évaluation de nos patients.

Est-ce que vous avez tenté de créer un registre pour d'autres interventions, les ligaments croisés par exemple ?

oui évidemment, les équipes qui sont actuellement en place dans le service ont cet objectif.

En plus de la gestion de votre service conséquent, vous avez choisi de présider et organiser la SFA cette année : quelle a été votre motivation ?

C’est beaucoup de travail, mais lorsque nous en avons parlé avec Jacques Ménétrey, co-président du congrès, nous n’avons pas hésité une seconde. J’ai eu la chance d’entrer dans cette Société très jeune, après mon passage chez Philippe Beaufils. J’ai découvert alors l’arthroscopie et j’en ai profité pour passer le Diplôme Inter-Universitaire d’arthroscopie à ce moment-là. Plus tard, à Lariboisière, j’ai continué à prendre en charge les patients qui venaient pour des lésions du ligament croisé antérieur ou des atteintes multi-ligamentaires, que nous opérions avec Patrick Djian, qui a été mon deuxième maître en chirurgie arthroscopique du genou.

J’ai toujours été très attiré par cette Société, et m’efforçais de participer à chacun de ses congrès annuels. Il s’agit d’une Société très amicale, très dynamique et nous avions envie avec Jacques Ménetrey de partager de bons moments avec tous, de faire découvrir Genève, et d’y célébrer la francophonie.

Quelles sont les thématiques et spécificités du congrès de cette année ?

Cette année la Société invitée est l’AGA qui aura une session dédiée. Il y aura bien évidemment aussi une session recherche, qui va porter sur les biothérapies du cartilage. La session recherche aura lieu le mercredi, et permettra de faire le point sur les challenges, les enjeux, les obstacles que l'on a pu rencontrer depuis une quinzaine d’années dans le domaine, et de partager les dernières avancées en la matière.

Autre particularité : la session hanche qui est plus développée cette année pour mettre en avant l’Ecole Suisse. Le programme a été concocté avec Olivier May et nous avons invité plusieurs spécialistes qui viendront nous parler du conflit fémoro-acétabulaire en général, de l’indication de l’arthroscopie et de la chirurgie à ciel ouvert, des limites et des complications de l’arthroscopie dans cette indication. Enfin, une session sera dédiée à l’Olympisme, avec la participation exceptionnelle du CIO dont le siège est à Lausanne. On évoquera les JO de l’intérieur, la préparation des JO de Paris, la prévention des blessures avec Lars Engebretsen. Le directeur des JO, Christophe Dubi, sera présent lui aussi.

Y a-t-il d'autres sociétés savantes qui vous sont chères ?

Depuis que je suis à Genève, j’ai découvert la Swiss Orthopaedics, Société Suisse d’Orthopédie et de Traumatologie, qui est une belle Société savante, très dynamique, et dont le niveau scientifique est remarquable. L’implication des membres est totale, et tous ont à cœur d’y participer chaque année et de faire vivre cette Société. Son congrès attire plus 1000 participants.

Je citerais aussi l’ABJS : l’Association of Bone and Joints Surgeons. Il s’agit d’une très ancienne Société dont l’organe de publication est le Clinical Orthopaedics and Related Research. C’est une société qui est assez généraliste, et qui tient un congrès annuel auxquels les membres sont tenus de participer. En trois jours, c’est l’occasion d’avoir un aperçu de tout ce qui se fait de mieux en matière de recherche et d’innovation. C'est par ailleurs une Société très bienveillante, très conviviale, qui s’ouvre de plus en plus vers l’Asie et l’Europe.

Vous avez évoqué un besoin de renouvellement professionnel et personnel à l'origine de votre départ pour Genève. Comment avez-vous vécu la transition entre la vie parisienne et la vie en Suisse ?

Certains m’ont découragé en me disant « mais vous allez vous ennuyer ! ». En réalité, c’est tout l’inverse. J’ai découvert un hôpital extrêmement dynamique, où les projets sont nombreux, et une Direction à l’écoute de ses praticiens. Il y a à Genève une énergie particulière, une volonté d’aller toujours de l’avant, ce qui est très enthousiasmant.
Par ailleurs, je bénéficie d'une qualité de vie qui est incomparable. Genève reste une ville internationale accueillante et ouverte, avec des activités culturelles qui sont de très haut niveau. Le sport est une institution dans la région, qu’il s’agisse du ski, de sorties en vélo, ou de course à pied. Aussi, j’ai l’impression d’avoir plus de temps à consacrer à ma famille qui m’a suivi et à qui je dois beaucoup.

Que conseilleriez-vous à un jeune chirurgien en formation pour qu'il puisse s'épanouir dans sa carrière, s'ouvrir l'esprit et devenir meilleur ?

Tout d’abord il faut rester curieux et faire son métier avec enthousiasme et passion.

J’encourage vivement les jeunes à partir à l’étranger, à découvrir d’autres horizons. Ceux qui veulent vraiment faire carrière dans le service à Genève sont d'ailleurs très fortement encouragés à partir au moins un an à l’étranger, cela me paraît extrêmement important. Cela libère l’esprit, ouvre des perspectives et permet de ne pas rester enfermé dans un mode de pensée.

Le deuxième conseil que je peux donner est de s’intéresser et de s’ouvrir à la recherche et à l’évaluation des patients. Tous finiront par apprendre à opérer. En revanche, poser les bonnes indications, évaluer nos patients, savoir si on leur apporte un bénéfice réel en les opérant, cela demande un véritable investissement et passe par une formation à la recherche clinique. Quel que soit d’ailleurs son mode d’exercice ultérieur, que ce soit l’hôpital ou en clinique, je suis persuadé que c’est devenu aujourd’hui incontournable.

Paru dans le numéro N°309 - Décembre 2021