En poursuivant votre navigation sur ce site, vous acceptez l'utilisation de cookies pour la bonne gestion de votre compte et de vos abonnements.

Recherche

Suivez-nous sur les réseaux sociaux :
DENIS HUTEN

Paru dans le numéro N°293 - Avril 2020
Entretien consulté 681 fois

DENIS HUTEN

Denis Huten présidera cette année le congrès de la SFHG.
Ce chirurgien au parcours atypique, façonné par les rencontres, nous expose sa vision de l’enseignement et de la transmission du savoir, et évoque entre autres sujets l’avenir de la recherche clinique en France. Un entretien éclectique et riche.

Denis Huten, commençons par le congrès de la SFHG qui se déroulera à Rennes sous votre présidence : quels seront les points forts de ces journées ?

Il y a deux particularités : la première est que ce sont les premières journées de la SFHG ouvertes aux chirurgiens non-membres de la SFHG, et la seconde est qu’elles sont beaucoup plus ouvertes aux jeunes que par le passé. Nous avons pris cette décision au congrès de la SFHG du printemps dernier à Paris, où elle a fait l’objet d’un vote très largement majoritaire. Ce congrès de Rennes est donc placé sous le signe de l’ouverture.

Pourquoi avoir choisi Rennes ?

Nous avons constaté que très peu de membres titulaires de la SFHG sont originaires de l’Ouest. Nous ne sommes que quelques- uns alors que la Société d’Orthopédie de l’Ouest (SOO) rassemble un grand nombre de chirurgiens pratiquant la chirurgie de la hanche et du genou ; c’est donc l’occasion de recruter de nouveaux membres associés et éventuellement titulaires, qui nous font actuellement défaut alors qu’ils représentent une grande partie de l’activité. C’est d’autant plus souhaitable que la SOO est une société extrêmement active dans la recherche clinique autour de la hanche et du genou, comme en témoignent ses congrès annuels.

Pour ceux qui connaissent un peu moins la SOO, pouvez-vous nous la présenter ?

Elle couvre une très grande partie de la France : elle comporte à peu près toutes les régions situées à l’ouest d’une ligne verticale passant par Rouen. Elle rassemble donc un très grand nombre de chirurgiens orthopédistes. La SOO organise chaque année un congrès dont les travaux étaient publiés jusque dans un passé récent dans les Annales Orthopédiques de l’Ouest (premier numéro en 1969) et que l’on peut retrouver sur le site de la SOO; c’est une société très ancienne (1951) qui a bénéficié de l’impulsion que lui a donnée le fameux club des 10 auquel appartenaient Jean Castaing, Jean Dunoyer, Jean-Loïc Gouin, … tous cherchant à apprendre de leurs erreurs et échecs. Il y eut ensuite la génération de Philippe Burdin, Claude Vielpeau, Frantz Langlais, Joseph Letenneur, …. et maintenant celle de Luc Favard, Philippe Rosset, Christophe Hulet, François Gouin, Christian Lefevre, Frédéric Dubrana, Dominique le Nen … Tous ont su préserver sa qualité et sa grande convivialité.

Les autres sociétés régionales semblent moins florissantes, est-ce vraiment le cas ?

Absolument ! La SOO est celle qui a recruté le plus de membres, et chaque année son congrès attire de très nombreux participants. Elle a su intelligemment s’adapter et se moderniser, un peu comme la SOFCOT. Auparavant, c’était un congrès très généraliste qui associait toutes les activités d’orthopédie-traumatologie pédiatrique et de l’adulte. Désormais, ayant compris elle aussi que les chirurgiens sont de plus en plus surspécialisés, la SOO propose des sessions ciblées qui ne concernent que le secteur d’activité que l’on pratique.

Revenons au congrès de la SFHG de Rennes : vous avez mentionné qu’une attention toute particulière sera accordée aux jeunes, comment cela sera-t-il concrétisé ?

Toute la journée du  12 mars leur sera entièrement consacrée. Le matin sera dédié à des exposés sur des thématiques très courantes de la hanche et du genou, qui auront donc un grand intérêt pédagogique. Suivront, tout au long de l’après-midi, de nombreux workshops - 10 en tout- suivis d’autres exposés. Le lendemain, tous les participants internes et chefs de clinique ayant participé à cette première journée seront invités à la journée désormais « ouverte » du 13 mars avec 4 tables rondes sur des thématiques courantes de la hanche et du genou et deux séances de communications. Une est réservée aux Jeunes qui présenteront des communications préparées à partir de leurs thèses de master ou de doctorat en médecine ; 6 ont été sélectionnées et les deux meilleures seront récompensées par un prix. Nous souhaitons faire connaître la SFHG aux jeunes, et les inciter à participer à son fonctionnement. La SFHG a pu avoir par le passé une image un peu élitiste, rassemblant des chirurgiens cooptés qui entretenaient un certain entre-soi : nous voulons balayer ce sentiment et souhaitons que les jeunes puissent s’instruire le plus et le mieux possible à la SFHG.

Vous avez toujours été très impliqué dans l’enseignement, notamment les conférences d'enseignement. Qu’est-ce qui vous a poussé à vous impliquer à ce point, sachant que cela représente un travail de romain ?

Les conférences d’enseignement de la SOFCOT ont été proposées et promues par mon Patron Jacques Duparc en 1967, qui s’est inspiré des fameuses “Instructional Course Lectures” de l’American Academy. Il a demandé l’autorisation au bureau de la société qui a donné son accord et il a commencé à organiser une demi-journée qui comportait 6 ou 8 conférences d’enseignement, puis rapidement une douzaine, et par la suite 16 et plus récemment 20. Hervé Olivier, était Secrétaire Général. Au début des années 80, il a quitté Bichat où il ne pouvait pas faire carrière; Jacques Duparc m’a proposé de lui succéder, et je l’ai ainsi accompagné pendant de nombreuses années jusqu’à ce qu’il se retire ; j’ai alors repris le flambeau, avec l’aide de Rémi Köhler qui contrôlait les conférences pédiatriques. A cette époque, nous avions pour projet de faire indexer les conférences d’enseignement car elles représentaient une charge de travail très importante et présentaient un réel intérêt, mais restaient confidentielles sans ce référencement. Nous avons tenté  de les faire indexer sur PubMed. Ce n’était pas facile, car ce n’était pas une publication périodique et elle associait des livres des conférences et des monographies. La réponse qui nous a été faite par le board de la banque de Bethesda était qu’il fallait changer la numérotation des livres pour faire indexer les seuls livres des conférences qui devaient avoir des numéros consécutifs sans monographies intercalées : c’était de toute évidence un prétexte pour nous écarter. Une autre raison, sans doute, tenait au fait que les conférences étaient rédigées en Français, avec un intérêt qualifié de « régional » pour cette raison... Nous avons voulu tenter une nouvelle soumission, mais il nous a été répondu qu’il y avait deux à trois ans d’attente, tant les demandes d’indexation de revues étaient nombreuses... Nous avons discuté de ce problème à l’APCORT, alors présidée par Jacques- Yves Nordin et nous nous sommes tournés vers la fin des années 2000 vers l’OTSR où Philippe Beaufils succédait à Jean- Michel Thomine. Il a d’abord donné son accord pour publier et indexer cinq conférences sur les vingt. C’était une importante avancée mais de nouvelles difficultés sont apparues: nous devions sélectionner cinq conférences selon des critères qui étaient l’originalité du sujet, la qualité du travail bien sûr, mais aussi les sujets dans lesquels la France avait joué un rôle. C’était difficile et peut- être pas très objectif. Nous avons fonctionné de cette façon pendant trois ou quatre ans, puis l’APCORT, sous l’impulsion de Philippe Beaufils et de Bernard Augereau, a décidé d’indexer encore plus de conférences, ce qui nous a conduits à créer un numéro spécial qui paraît en Février, dans lequel nous regroupons une vingtaine de conférences sous réserve que leur qualité permette leur indexation. Celle-ci n’a pas nui à l’OTSR. D’assez nombreuses conférences font même partie des articles les plus consultés. C’est un gros travail pour toute l’équipe éditoriale qui comporte aujourd’hui Bruno Dohin pour la pédiatrie, Mickael Ropars et Matthieu Ehlinger pour l’adulte: impératifs de délais, de qualité, etc. Les conférences suivent maintenant le parcours éditorial d’un article original. Il y a de cela 25 ans et plus, Jacques Duparc recevait quelques courriers qui proposaient des conférences et nous en cherchions nous- mêmes, mais maintenant les sujets sont proposés par les sociétés de spécialité, et chaque année nous avons une réunion avec toutes ces sociétés pour sélectionner les vingt conférences, puis nous lançons le processus éditorial.

Ce processus éditorial est-il le même pour les monographies ?

Il est différent. Les monographies sont en fait des livres sur un sujet précis, qui sont confiés à deux éditeurs qui se soutiennent mutuellement, et qui paraissent sous l’égide de la SOFCOT. A l’origine, notre idée était de créer un thésaurus sur tous les sujets de l’orthopédie : il y a eu des monographies sur les prothèses de hanche, genou ou épaule, sur la chirurgie de l’avant-pied  mais aussi les prothèses du coude, beaucoup plus confidentielles et peu vendues... Nous sommes depuis 4 ou 5 ans confrontés à une difficulté d’ordre économique : Elsevier, l’éditeur, veut vendre le plus de livres  possible et nous sommes donc contraints de choisir des sujets qui correspondent aux interventions d’orthopédie-traumatologie les plus pratiquées en France. Il y a par conséquent un biais de sélection des sujets de monographies très important et qui fait que petit à petit on tourne toujours autour des mêmes surspécialités : la hanche, le genou, l’épaule et qu’on ne peut donc plus couvrir la totalité de la discipline comme on entendait le faire au départ.

La prochaine monographie à paraître traitera la prothèse totale d’épaule inversée. Ensuite nous aurons les ostéotomies du genou puis nous envisageons de traiter les révisions de prothèses totales du genou.

Nous espérons que, malgré les contraintes économiques, nous pourrons continuer à produire tous ces contenus car ce sont d’excellents outils d’apprentissage de notre discipline. Cela dit, les monographies de la SOFCOT sont beaucoup moins connues que l’Encyclopédie Médico-Chirurgicale (EMC), très connue des internes et Chefs de Clinique, un titre qui appartient également à Elsevier qui s’en réjouit car l’EMC se vend très bien.

Elsevier aujourd’hui s’inquiète également du modèle économique des livres des conférences  qui sont de moins en moins vendus parce que trop généralistes (hanche, rachis, main, épaule,…) et aussi parce que les articles sont devenus beaucoup plus scientifiques et moins pédagogiques. Il s’agit d’un cercle vicieux : pour pouvoir être indexé et gagner en visibilité, nous sommes obligés de choisir des sujets que l’on peut traiter sous forme de revue systématique de la littérature comme le font les Anglo-saxons. Ce nouveau format s’adresse donc plus à des chirurgiens arrivés, spécialisés qui veulent savoir où en est le débat sur le plan international, et il nous éloigne des jeunes qui étaient la première cible de la collection. L’objectif pédagogique et l’objectif d’indexation sont malheureusement quelque peu en opposition. Des solutions, heureusement, sont à l’étude pour assurer la pérennité de notre collection.

Comment percevez-vous les changements, ces vingt dernières années, dans la façon d’enseigner l’orthopédie, et dans l’accès à l’information pour les plus jeunes ?

Il y a vingt ans, voire plus, l’enseignement se faisait exclusivement dans les services d’orthopédie et il était amusant d’entendre les internes en parler entre eux ; à Paris, les gens de Cochin disaient « à Cochin on fait comme ça » et si on en parlait à quelqu’un de la Pitié-Salpêtrière il disait « ah oui, mais nous on ne fait pas comme ça ». On avait l’impression que la connaissance et l’enseignement n’étaient même pas régionaux, mais vraiment propres à chaque service, un véritable « patriotisme de site ».

Et puis, naturellement, l’orthopédie comme le reste s’est mondialisée, et toutes ces différences -qui étaient souvent des rivalités de clocher- ont disparu. La connaissance est devenue universelle et basée sur « l’évidence » (Evidence Based Medicine ou EBM) c’est à dire sur la preuve et pas sur la déclaration. Les services ont du mal à assurer leurs objectifs de formation en raison de problèmes de temps et d’effectifs et les internes et les chefs de clinique, vont chercher l’information « ailleurs » par eux-mêmes. Ils apprennent bien sûr dans les services, notamment à opérer, dans les nombreux DIU et les congrès des Sociétés Savantes mais vont également beaucoup sur Internet où il y a du bon et du moins bon ; enfin il faut reconnaître que les sociétés de matériel orthopédique ont également pris une part dans l’enseignement. On peut d’ailleurs en discuter : s’il y a d’excellentes formations, d’autres sont probablement plus liées à des conflits d’intérêt… 

L’enseignement a donc énormément changé mais, malheureusement, l’Université n’est pas capable de financer la formation orthopédique à grande échelle; si vous voulez par exemple à Lyon organiser un congrès d’orthopédie de grande envergure, ce n’est pas par la Faculté que vous allez passer, vous aller vous tourner vers d’autres solutions et tôt ou tard vers l’industrie, dont il faut bien contrôler la participation.

Le parcours de formation des internes et les exigences de connaissance associées a également beaucoup évolué. Quand j’étais interne, on pouvait se faire faire une carte de visite Docteur X, chirurgien orthopédiste quand on était nommé à l’internat et il y avait de grandes chances que cela se concrétise. Aujourd’hui, il faut acquérir un certain nombre de connaissances, validées par des contrôles et le Collège d’Orthopédie, à très juste titre, a déterminé des objectifs d’enseignement qui sont de plus en plus ambitieux. Sous l’impulsion d’Hervé Thomazeau, il a mis en place, il a mis en place une banque de données innovante, grande avancée et grand outil de formation des jeunes, qui je l’espère va ramener la formation du côté de l’Université et modifier l’équilibre entre la formation universitaire et la formation par l’industrie : il faut en effet que ce soit nous qui contrôlions l’enseignement, pas les fabricants.

N’est-ce pas le but de la SFHG, entre autres, avec cette ouverture vers les jeunes ?

C’est exactement ça ! Avec cette démarche, nous reprenons en main la formation des jeunes en chirurgie de la hanche et du genou. La SFHG est légitime, c’est une société fille de la SOFCOT, et les universitaires doivent conserver dans ces sociétés de surspécialité une place importante, et s’unir aux autres, universitaires ou non, pour donner à leur enseignement une dimension nationale et non « locale ». La constitution d’ensembles d’universitaires et de non universitaires, investis dans la formation au sein des sociétés, permettra de centraliser et normaliser les connaissances. Quand j’étais interne et même chef de clinique, rien de tel n’existait et on apprenait les «recettes de cuisine” de telle ou telle intervention à tel ou tel endroit, ce qui paraît aujourd’hui ridicule. Nous nous rapprochons petit à petit d’un modèle beaucoup plus raisonnable.

Vous venez d’évoquer votre internat : parlez-moi de votre parcours singulier, qui a vu votre carrière parisienne migrer vers l’Ouest.

Il y a beaucoup de gens qui ont quitté les CHU pour s’installer dans le privé au cours des 10 dernières années et le flux ne semble pas se tarir. J’ai quitté mon service parisien pour aller ailleurs tout en restant dans les CHU, ce qui est un peu différent. Je pense qu’à l’avenir il y aura plus de gens comme moi et moins qui auront des carrières linéaires comme en voit encore beaucoup: ils ont été interne, chef de clinique, praticien hospitalier, professeur « sur place » et finalement prennent leur retraite sans avoir jamais quitté le même service. Cela a des avantages notamment pour la continuité d’un service, d’une école, de la recherche, mais cela présente sans doute quelques inconvénients.

J’ai d’abord été étudiant en médecine à Tours où j’ai fait la connaissance de deux Patrons très connus : Jean Castaing et Bernard Glorion. J’ai été leur externe. J’allais aussi les aider en clinique où on avait la chance de parler avec eux. Nous étions très admiratifs. J’ai fait aussi à Tours la connaissance de Philippe Burdin, qui était leur élève et que j’ai retrouvé par la suite. J’ai eu la chance que Bernard Glorion me permette d’aller en Suisse avant même de commencer mon internat orthopédique à Paris car il était ami avec Maurice Müller, Chef du service d’orthopédie-traumatologie de Berne. A l’époque on choisissait à l’ancienneté et au rang, donc quand vous arriviez tout jeune à Paris, à une époque où tout le monde voulait faire chirurgie, vous aviez de très mauvais services au choix même si vous étiez très bien placé. Il fallait donc partir à l’étranger pour gagner de l’ancienneté. Bernard Glorion, pour qui j’ai la plus grande reconnaissance, m’a dit : « Si vous voulez, je vous trouve une place chez Maurice Müller en Suisse. » Je ne savais même pas qui c’était mais j’ai dit oui. Par la suite j’ai découvert qui était Maurice Müller, et j’ai donc commencé l’orthopédie chez lui à Berne. C’était un homme extraordinaire, charismatique, d’allure un peu sévère, mais en fait un homme très généreux à la fois sur le plan du partage de la connaissance et aussi sur le plan matériel ; ceux qui allaient là-bas étaient purement et simplement financés par l’AO et/ou Protek, je ne sais pas très bien. En tout cas nous étions hébergés et en outre payés comme si nous étions internes en France. Il vous demandait : « Combien vous gagnez à tel endroit ? Eh bien vous aurez la même chose ici. »

Vous êtes resté combien de temps chez Maurice Müller ?

Je l’ai suivi pendant un an, j’allais avec lui partout, y compris à l’hôpital privé Lindenhof. J’ai fait la connaissance à Berne de gens comme Reinhold Ganz, qui était à l’époque le premier chef de clinique et de Roland Jakob. Quand je suis revenu en France, j’avais déjà été complètement formaté par l’AO, c’est à dire que j’avais appris pendant un an la traumatologie en suivant à la lettre le livre de l’AO : à Berne, il n’était pas question de changer une virgule à ce qui y était écrit. Je ne connaissais alors rien d’autre en orthopédie-traumatologie que ce que j’avais appris à Berne. A Paris, j’ai d’abord connu Daniel Goutallier et Claude Kenesi, puis à Bichat Jacques Duparc qui a été l’homme le plus important pour ma carrière, Jean-Yves Alnot et Hervé Olivier. Jacques Duparc avait la réputation d’être sévère et on a arrivait à Bichat en tremblant un peu mais il était aussi sévère pour lui-même. C’était un grand travailleur, très enthousiaste et capable de s’étonner de pathologies ou de fractures apparemment banales. C’était aussi un cerveau, aimant intellectualiser tous les problèmes, ce qui l’a poussé à classer de nombreuses fractures. Je me suis très bien entendu avec lui. Nous préparions chaque année les « Journées de Bichat » et pendant plusieurs mois, tout le service y travaillait, revoyait les dossiers dans une atmosphère fébrile. Il y invitait Mickael Freeman, Charles Neer,… dont j’ai pu faire la connaissance grâce à lui et aussi Maurice Müller que je retrouvais, Charles Engh, Kenneth Krackow … . Il savait communiquer son enthousiasme à ses élèves. Ensuite je suis allé chez Raymond Roy-Camille où j’ai fait la connaissance de Gérard Saillant et Thierry Judet puis je suis allé en chirurgie infantile où j’ai connu Jean-Félix Dubousset, Raphaël Seringe et Jean-Pierre Lebard. J’ai beaucoup appris auprès d’eux tous et je garde un grand souvenir du temps que j’ai passé à leurs côtés. J’ai vraiment eu la chance de rencontrer des personnes extraordinaires au cours de ma formation.

Votre expérience parisienne était-elle très différente de l’expérience Bernoise ?

A Paris, c’est beaucoup plus éclectique, il y a en permanence des réunions d’orthopédie dans les services, et beaucoup de congrès s’y déroulent, donc en étant à Paris vous avez l’occasion d’aller dans toutes les réunions des nombreux services et dans de nombreux congrès : c’est une véritable plateforme pour apprendre.

C’est là également que j’ai intégré le groupe Guepar; il y avait à Bichat Jean-Yves Alnot, qui était un chirurgien de la main et qui m’avait dit « je suis membre du groupe Guepar, si tu veux je t’y fais rentrer. » Je ne savais pas ce qu’était ce groupe ; il m’y a présenté et j’ai été invité à participer à un symposium sur les prothèses du genou à plus de 5 ans.  C’est là que j’ai fait la connaissance de toute une équipe d’orthopédistes de renom dont je ne me suis jamais séparé, car ce sont devenus de véritables amis: Jacques Witvoet, Jacques-Hubert Aubriot hélas disparu récemment, Jacques-Yves Nordin, Bernard Augereau, Louis Pidhorz, Yann Masse, Alain Deburge… C’est là également que j’ai fait la connaissance de mon ami Frantz Langlais, hélas disparu au moment où j’arrivais à Rennes. Le groupe se réunissait régulièrement, et le sujet principal était la prothèse de genou; à partir des années 80 - alors chef de clinique puis Praticien Hospitalier- je me suis mis à travailler énormément sur les prothèses de genou, je participais à beaucoup de congrès dont ceux de l’American Academy où je suivais régulièrement les travaux de la Knee Society, et nous évaluions les prothèses du groupe. J’ai acquis une grande somme de connaissances durant cette période grâce au groupe. Paris m’a ainsi beaucoup donné durant mes années de formation et aussi par la suite jusqu’à mon départ.

Pourtant vous avez quitté Paris ?

Je m’y sentais bien, mais trois choses me freinaient. La première était la qualité de l’outil professionnel qui commençait à se dégrader. Ensuite, mon service tournait avec des moyens limités en termes d’effectif chirurgical et cela devenait problématique d’autant que ces moyens étaient divisés entre la chirurgie du membre inférieur et celle du membre supérieur et de la main. Enfin, à Bichat où je me trouvais, une politique forte de développement du pôle cardio-thoracique était mise en place : on importait des services de chirurgie cardiaque, pulmonaire, vasculaire, de cardiologie et pneumologie, ce qui a conduit à déshabiller les services de chirurgie orthopédique, digestive, urologique, de rhumatologie et gastro-entérologie. C’est à ce moment-là que les Rennais m’ont dit “Pourquoi est-ce que tu ne viendrais pas chez nous?”. Ce fut un moment décisif, un tournant dans ma carrière. Je ne m’attendais pas du tout à cette proposition, mais les deux chefs de service (Frantz Langlais et Jean-Louis Husson) allaient partir à la retraite simultanément, et le seul agrégé de l’époque, Hervé Thomazeau, voyait à juste titre qu’il allait de retrouver seul et c’est lui qui m’a fait cette proposition. Nous nous connaissions très bien car il était venu à Bichat pendant 6 mois et faisait partie du groupe Guepar. Nous avions des activités complémentaires et savions donc que nous pouvions travailler ensemble comme la suite l’a montré s’il en était besoin ; nous travaillons toujours ensemble 12 ans plus tard dans une parfaite entente. Je connaissais bien Frantz Langlais, qui était mon ami et compagnon de réflexion au Guepar, ainsi que Jean-Louis Husson, avec qui je siégeais au CNU et avec lequel j’avais des liens amicaux. La transition a été tout de même difficile car, comme vous le savez, une mutation prend du temps, entre la constitution du dossier, les votes de commissions, etc. J’ai dû patienter deux années. Pendant ce laps de temps, des bruits couraient à Bichat à propos de mon départ à Rennes; on m’interrogeait et je ne savais pas répondre, n’ayant aucune certitude à Rennes ; ce fut une période un peu compliquée : j’avais toujours un pied à Bichat, mais aussi un peu à Rennes, et le grand danger dans ce genre de situation, c’est de tomber entre les deux et de ne plus rien avoir du tout...

Une fois cette transition terminée, quel était votre état d’esprit en arrivant à Rennes ?

Quand vous arrivez dans une nouvelle ville, il y a un moment de flottement car dans une mutation, il y a ce que l’on quitte et que l’on connaît et ce que l’on trouve et que l’on ne connaît pas vraiment ;  quand j’étais à Bichat, j’avais un gros recrutement, mais à Rennes tout était à refaire pour moi, d’autant que 6 mois avant ma véritable arrivée à Rennes, Frantz Langlais nous avait quittés dans un accident de voiture et un trou de recrutement de 6 mois dans l’activité d’un service, c’est beaucoup; nous devions travailler en tandem, Frantz était un véritable scientifique, il venait d’être nommé président de l’EFORT et nous avions de nombreux projets ensemble.  Ce beau schéma s’est effondré. Ceci dit, cette adversité a eu des effets positifs, car elle m’a poussé à me remettre en question, à tous points de vue, même s’agissant de technique chirurgicale car quand on change, on découvre de nouvelles techniques, de nouvelles visions. Par ailleurs le service d’Orthopédie du CHU de Rennes était mieux pourvu sur le plan hospitalo-universitaire (3 HU) que le CHU Bichat, ce qui était très positif pour moi. Le CHU de Rennes m’avait proposé de venir pour une raison précise : «Écoutez, vous venez, mais à une condition : vous prenez les deux services actuels et vous les fusionnez; on ne veut plus entendre parler de rivalité entre eux. Et parallèlement, nous allons construire un nouveau service unique sur le site de Pontchaillou, l’hôpital Nord, un grand service d’orthopédie : cinq salles d’opération programmée, deux étages d’hospitalisation, des salles d’urgence à part.” Le projet n’était donc pas uniquement un projet de mutation dans une autre structure, c’était également un projet de service et un projet architectural. Je suis arrivé en Janvier 2008, et nous avons fini d’emménager dans les dernières structures du nouveau service en avril 2014. Pendant six ans, nous avons eu notre activité sur trois, puis rapidement deux sites pour enfin tout fusionner à Pontchaillou ; finalement, avec le concours des deux équipes qui comportent d’excellents chirurgiens, « la mayonnaise a pris » et je ne regrette pas ma décision.

Parlez-nous de votre activité au sein de ce bel outil : vous êtes attaché à certains secteurs de la chirurgie, notamment la chirurgie de reprise, quel est votre sentiment sur l’évolution à la fois de la pratique, et des outils pour les reprises ?

C’est vrai que la chirurgie de reprise représente une grande part de mon activité. Je ne fais pratiquement que des prothèses de genou et de hanche, avec encore des ostéotomies de genoux, très rarement de hanche. J’ai une activité de chirurgie de première intention de genou et de hanche, avec cette particularité qu’en Bretagne, il y a encore beaucoup de grandes dysplasies voire de séquelles de luxation congénitale. Ce sont des hanches qui sont majoritairement envoyées au CHU parce que les structures libérales ne sont pas vraiment intéressées par ce type de chirurgie. Mais en effet, l’essentiel de mon activité, c’est la chirurgie de reprise de hanche et de genou.

Quantitativement, il y a beaucoup plus de hanches que de genoux à reprendre parce qu’historiquement en France on a toujours implanté beaucoup plus de prothèses de hanches que de genoux, et ce depuis plus depuis plus longtemps mais le genou m’intéresse plus. La révision est un domaine qui a évolué et évolue encore beaucoup mais le genou m’intéresse plus. Les reconstructions par allogreffes sont en perte de vitesse, parce que les allogreffes sont un matériau de qualité inconstante et on sait qu’à terme elles ne sont pas intégrées et finissent par défaillir, en fatigue et du fait de la résorption macrophagique.

Tous les systèmes prothétiques, que ce soit à la hanche ou au genou, ont fait d’énormes progrès que ce soit sur le plan des implants comme de l’instrumentation et ce n’est plus du tout la même chirurgie qu’il y a seulement quinze ans. On dispose actuellement de matériaux de reconstruction novateurs, comme les matériaux métalliques poreux réhabitables qui ont ouvert des perspectives très importantes pour la reconstruction des pertes de substance osseuse. Pour la hanche, un des plus grands progrès est la double mobilité. C’est une invention française, née à Saint-Etienne grâce au génie de Gilles Bousquet, qui a réduit considérablement le taux de luxation, complication majeure de la chirurgie de révision; les doubles mobilités ne se valent peut-être pas toutes, mais c’est globalement un très grand progrès.

Nous avons évoqué les avancées dans la reprise, mais avez-vous en tête des échecs, ou des idées qui a posteriori se sont avérées mauvaises ?

Tout d’abord, la communauté orthopédique doit mener une réflexion autour de la chirurgie de reprise; est-ce que tout le monde peut pratiquer cette chirurgie, ou bien doit-on la concentrer  ? Elle nécessite du matériel, de l’expérience et une équipe derrière soi, et ce n’est pas le cas partout. Il n’est pas honteux de passer la main, et notre communauté devrait peut-être songer  à déterminer un certain stade de difficulté (révisions itératives notamment)  à partir duquel -un peu comme dans les infections d’ailleurs- il faut envoyer les patients dans des centres de référence ; en effet, si « on se lance quand même », on ajoute une reprise supplémentaire qui n’apporte pas grand-chose mais qui complique la situation et fait courir aux patients des risques importants.

En ce qui concerne l’innovation, je pense qu’il y a eu plus d’échecs des prothèses de  première intention (prothèses de hanche modulaires, prothèse métal-métal « à grosse tête ») que de révision. Actuellement presque tout le monde a abandonné le ciment dans les prothèses de hanche de première intention, en grande partie pour des raisons de gain de temps. Mais quand vous regardez les registres et certaines complications des prothèses totales de hanche sans ciment (absence d’ostéo-intégration, fractures, difficultés d’extraction des prothèses ostéo-intégrées), vous vous rendez compte que ce n’est peut-être pas toujours un très bon choix, et que l’on devrait peut-être se montrer plus éclectiques dans les indications; les bonnes tiges cimentées peuvent garantir vingt, voire trente ans si vous prenez le bon modèle comme la prothèse de Charnley-Kerboull, ce n’est pas si mal.

Dans les révisions avec perte de substance osseuse en revanche, les tiges longues cimentées ont presque disparu. Elles ont été avantageusement remplacées par des tiges longues sans ciment mais il faut être vigilant avec la modularité de telles tiges dont le taux de rupture/démontage n’est pas nul, même s’il a diminué.

Aucune défaillance notable en chirurgie de reprise ne vous vient à l’esprit ?

En ce qui concerne la reprise, on peut dire que nous avons été élevés dans le dogme de la reconstruction par allogreffe; j’ai été bercé là-dedans, j’en ai fait des quantités et j’étais très admiratif de ce que montrait Marcel Kerboull, un homme pour lequel j’ai toujours éprouvé une très grande admiration, autant pour ses qualités chirurgicales que pour ses capacités intellectuelles tout aussi exceptionnelles. Il vient hélas de nous quitter. Il nous a élevés dans ce dogme et nous avons suivi; depuis, nous avons assisté à la faillite à moyen ou long terme des allogreffes, c’est le principal échec de la chirurgie des révisions à mes yeux. Cela dit, il y a toujours la sempiternelle problématique des coûts: tous ces matériaux métalliques performants qui pourraient remplacer les allogreffes coûtent des fortunes, tout le monde ne peut pas y accéder ; il faut aussi pouvoir les retirer un jour en cas de nécessité et on manque encore de techniques adaptées à cet égard.  Néanmoins, les reconstructions par allogreffes, déjà onéreuses, gardent encore pour des raisons financières, des indications chez les patients âgés et/ou peu actifs.

Vous avez évoqué l’origine française de la double mobilité, que pensez-vous de l’état de la recherche chirurgicale en France ?

Ce qui me frappe aujourd’hui, c’est l’absence de missions claires pour les services d’orthopédie-traumatologie des CHU  français et de ce qu’ils doivent faire pour s’élever sur le plan international. Les Français sont extrêmement inventifs: la prothèse d’épaule inversée est française, tout comme la double mobilité, le matériel de Cotrel-Dubousset ou encore l’enclouage verrouillé..t. En dépit de cette capacité d’invention extrêmement importante, la France n’est peut-être pas connue comme elle devrait l’être sur le plan international, faute de structuration de la recherche orthopédique clinique, alors que nous avons en notre possession un matériel clinique considérable. Si vous regardez les chiffres des prothèses en France, c’est à peu près 80 000 prothèses de genou et plus de 150 000 prothèses de hanche. Si vous regardez les États-Unis, les chiffres sont évidemment plus élevés, mais ils n’ont jamais que 500 000 ou 600 000 prothèses de hanches et peut-être un peu plus de genoux. Si on tient compte du ratio des deux populations, il est évident que l’on a plus que largement de quoi faire pour travailler.

L’originalité des CHU réside dans la recherche clinique, si possible fondamentale et bien sûr la formation . Je pense que le soin a pris une place excessive dans les CHU, et il faudrait que la recherche clinique et l’enseignement reprennent le dessus ; malheureusement l’hôpital n’est pas organisé autour de la recherche clinique. Il faudrait, dans les services hospitaliers universitaires, des registres, plus d’attachés de recherche clinique, des statisticiens performants à notre service, etc… Il est bien dommage que les économies que l’on nous demande de faire ne soient pas récompensées par l’attribution de tels moyens. En toute logique aussi, nous devrions être associés plus que nous ne le sommes à des laboratoires de recherche fondamentale, même si des progrès ont été faits.

Ce qui manque actuellement en France, c’est cette structuration de l’aspect universitaire de la discipline orthopédique. C’est, avec les difficultés de fonctionnement des services et notamment des blocs, ce qui a fait partir de nombreux universitaires, comme nous l’avons constaté avec Didier Mainard lors d’une enquête nationale que nous avons menée. Certaines villes sont peut-être mieux armées pour faire face à ces difficultés. Paris a beaucoup de moyens, mais ils ne sont pas fédérés; des villes comme Lyon, Marseille, Strasbourg, Toulouse, ou Lille sont peut-être en position plus favorable pour une recherche clinique performante car elles ont un service où l’on ne fait que de la hanche et du genou, un service où l’on ne fait que de l’épaule, etc… avec des effectifs suffisants et des personnes qui s’intéressent tous aux mêmes problématiques.

C’est ce qui me fait un peu de peine à propos de notre discipline : elle n’est pas là où elle devrait et pourrait être sur le plan au niveau international. C’est le grand regret de ma carrière, j’aurais voulu avoir eu plus d’activité de recherche que je n’en ai eu, et j’espère sincèrement que la discipline saura se structurer pour pallier cette insuffisance.

Paru dans le numéro N°293 - Avril 2020