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DAVID PARKER

Paru dans le numéro N°262 - Mars 2017
Entretien consulté 897 fois

DAVID PARKER

C’est à la faveur du congrès de l’International Society of Arthroscopy, Knee Surgery and
Orthopaedic Sports Medicine, que nous avons rencontré David Parker, chirurgien australien réputé.
Il exerce à Sydney et s’est spécialisé dans la chirurgie du genou.
Il nous a fait part de son organisation entre chirurgie et recherche, des particularités de son activité et
son implication forte dans la communauté scientifique internationale du genou.

De quand date votre intérêt pour l’ISAKOS ?

Depuis mon premier congrès ISAKOS à Montreux en 2001 alors que j'étais en train de faire mon fellowship au Canada. C'était un super meeting. Le suivant était en 2003 à Auckland puis en 2005 en Floride et c'est à cette période que, sous l'influence de Philippe Neyret, j'ai été impliqué dans le Knee Committee et dans ISAKOS. Depuis j'y suis resté. Je pense que c’est probablement le meilleur congrès international de chirurgie pour un chirurgien spécialisé dans le genou. Bien sûr j’y suis impliqué comme orateur et organisateur, en tant que président d'un « committee » pendant plusieurs années, mais je pense que même si je n’étais pas impliqué, j’y viendrais car c'est un excellent meeting.

Quelle situation occupez-vous actuellement ?

J'ai été dans le « Knee Committee » pendant 10 ans pour finir comme président pendant les 2 dernières années. Je suis dans le « board of directors » depuis maintenant plus de trois ans et depuis le congrès de Lyon en 2015 je suis dans le comité exécutif. Cette société est vraiment unique pour son côté international, et je ne pense pas qu'il y ait aucun autre congrès pour lequel systématiquement il y ait des intervenants des cinq continents qui prennent la parole. Quand en plus on est du côté organisationnel de ce congrès, on a la possibilité de structurer les messages afin de permettre à chacun des meilleurs représentants de chaque continent de donner son opinion, ce qui n'est pas le cas par exemple du congrès national américain.

Votre attachement à une vision internationale de la chirurgie est peut-être lié à vos origines ?

J'ai vécu à Sydney depuis mon internat mais en fait, je suis né en Tasmanie, une petite île au sud de l'Australie, car c’est là où mes parents ont émigré d'Angleterre. Quand j'avais environ un an, mon père est allé étudier aux États-Unis et nous sommes revenus en Australie à Brisbane quand j'avais environ six ans. J'ai donc fini mes années d'école à Brisbane dans le Queensland où j'ai commencé mes études de médecine puis je suis reparti à Sydney car mes parents avaient déménagé à Sydney pour des raisons professionnelles. Finalement, je suis à Sydney depuis plus de 25 ans. C’est une très belle ville avec le Harbor Bridge, l’Opera House et Manly Beach. J'ai une maison à mi-distance entre ces différents quartiers de Sydney, l’école de mes enfants n'est pas très loin non plus et les différents endroits où je travaille sont proches. Je ne conduis jamais plus de 10 km pour aller d'un point à l'autre ce qui est excellent à Sydney.

Quelles sont les différences entre l’Australie et l’Europe en ce qui concerne le métier ?

L'Australie est très différent de l'Europe ou du Japon ou des autres pays en Asie car la hiérarchie est différente. En Europe ou en Asie, c'est très pyramidal et pour grimper dans la hiérarchie il faut faire de la recherche, publier afin de devenir connu. En Australie, ce n'est pas nécessaire. Les étudiants en médecine et en chirurgie doivent faire un projet mineur de recherche ou avoir une publication mais une fois qu'ils ont leur licence il n'y a aucune obligation à faire de la recherche. Ils peuvent s'installer en privé et pour la plupart de mes collègues ils souhaitent juste avoir une bonne activité afin d’avoir un bon niveau de vie et s'occuper de leur famille. Ils n'ont aucune tendance à s’exprimer dans des conférences et sont contents de suivre la tendance générale. Ils n'ont pas besoin de s’élever dans la hiérarchie car il n’y en a pas vraiment ! En Europe les chirurgiens les plus connus sont dans les hôpitaux universitaires et il faut travailler très dur pendant des années pour atteindre ces postes mais c’est une des motivations pour publier. C'est très différent en Australie sur ce point. En Australie, ceux qui veulent communiquer ou publier le font uniquement par passion car ça n'apporte pas vraiment de bénéfice sur le plan de l'activité locale. En ce qui me concerne, mon activité privée repose davantage sur le fait d’avoir une bonne réputation dans la communauté de Sydney parce que je fais du bon travail et mes patients viennent surtout parce qu’on leur a dit que j'étais bon et non pas parce que je suis orateur dans un congrès international ou que j’ai publié un article dans une grande revue.

Travaillez-vous à l’hôpital public ou privé ?

Je travaille à la fois en public et en privé. Le système de santé en Australie fonctionne avec un système public et un système privé si bien que tous les citoyens australiens sont pris en charge par Medicare et peuvent être traités gratuitement par l'hôpital public. Nous avons en parallèle un système privé, et probablement un tiers de la population Australienne a accès à ce système dans la région où je vis, qui est le quartier nord de Sydney. C'est une zone où les gens sont assez fortunés et le taux de couverture privée est élevé. Je travaille dans l’un des hôpitaux universitaires les plus importants de Sydney, le plus important de la région Nord qui s'appelle le « Royal North Shore Hospital ». Je travaille également dans deux hôpitaux privés très proches qui sont le « North Shore Hospital » et un autre qui s'appelle le « Mater Private Hospital ». Celui-ci est assez renommé car il fait plus de prothèses articulaires par an qu’aucun autre dans l'hémisphère sud. En parallèle j'ai mon centre de consultation privée, et je dirais que probablement 90 % de mon activité est effectuée en privé. Il faut comprendre qu'à Sydney les places pour travailler dans les hôpitaux publics sont très difficiles d'accès, c'est très compétitif et un certain nombre de mes collègues n'ont pas pu accéder à un poste en hôpital public et travaillent par conséquent uniquement en privé.

Et vous faites uniquement de la chirurgie du genou ?

Depuis trois ans, c'est uniquement ce que je fais ; 100 % de chirurgie du genou. Sur le plan de la chirurgie réglée, j'ai toujours fait uniquement de la chirurgie du genou depuis que j'ai fini ma formation, mais comme je travaille aussi dans un hôpital public je faisais un peu de traumatologie. Mais depuis quelques temps un nouveau collègue a pris toutes mes gardes de traumatologie et donc je ne fais plus que de la chirurgie programmée.

Arthrose ou chirurgie du sport ?

Toute la chirurgie du genou. C'est assez différent de l'Amérique du Nord par exemple où si on est chirurgien de la prothèse on ne fait pas de chirurgie du sport et inversement. En Australie, il est beaucoup plus commun que les chirurgiens réalisent la chirurgie en rapport avec tous les aspects concernant le genou. Si vous êtes spécialisé sur le genou vous allez réaliser toute la chirurgie depuis la greffe de cartilage jusqu'au remplacement articulaire. Il y a bien sûr certains collègues qui font la chirurgie de la hanche et du genou mais ça dépend probablement dans quelle zone on travaille et également de l'importance de leur activité.

Et voyez-vous beaucoup de différences entre vos indications et celles des chirurgiens français ou européens ?

L’Australie n'est pas si différente à cet égard ! Je pense qu’une des différences notables est que les Australiens adorent les nouvelles technologies. Par exemple la chirurgie assistée par ordinateur pour les prothèses de genou connaît un grand succès. C'est quelque chose qui se développe à un point tel qu’actuellement probablement 50 % des prothèses de genou en Australie sont faites avec la navigation. C'est assez unique. J'utilise personnellement la navigation depuis plus de 10 ans et au départ seulement 5 % des prothèses étaient naviguées. En Australie ça a continué à augmenter de façon constante alors que pour la plupart des autres pays ça a diminué très rapidement. C'est un peu la même chose pour la robotique qui a parfois du mal à démarrer dans d’autres régions mais qui a beaucoup d'adeptes en Australie. C'est probablement dû au fait qu’aux États-Unis par exemple c'est difficile d'avoir l'autorisation de mettre sur le marché certaines technologies, alors qu'en Australie c'est plus facile. Le marché australien est donc plutôt à la pointe de ces nouvelles technologies. L’Australie a des connections importantes avec les États-Unis mais également avec l'Europe et l'Angleterre. Donc nous avons une bonne connaissance de ce qui se fait dans ces différentes zones du monde ce qui est sans aucun doute une bonne chose car on prend le meilleur de chacune. Par exemple on fait beaucoup d’ostéotomies et c’est une opération qui doit continuer à être utilisée. En Australie le nombre d’ostéotomies réalisées augmente et reste important. Aux États-Unis au contraire, cela a pratiquement disparu. Personnellement, je crois beaucoup aux ostéotomies, que je navigue systématiquement.

Et que pensez-vous de la navigation pour la chirurgie du LCA ?

Et bien je m’y suis intéressé et je pense que la France est probablement un des seuls endroits où la navigation est utilisée pour la chirurgie du LCA. J'ai regardé les logiciels et je ne crois pas qu’actuellement ça soit un réel bénéfice à moins qu'on fasse de la recherche. Bien sûr si vous faites de la recherche et que vous avez besoin de collecter des données, ça vous donne des informations intéressantes sur la laxité et donc vous pouvez les analyser et le présenter à des conférences, en discuter etc... Par contre, pour la chirurgie de pratique courante, je ne crois pas que ça ajoute suffisamment de bénéfice pour justifier le fait de planter des fiches en plus dans l'os des patients. La chirurgie du LCA est par définition mini invasive et mettre une broche au travers du quadriceps me dérange. Je pense que c'est différent quand on fait une prothèse ou une ostéotomie car ça apporte une véritable aide. Ça vous aide pour positionner les guides de coupe, pour vérifier l'alignement. Je pense qu'il y aura de la place pour la navigation de la chirurgie du ligament croisé dans le futur à condition de l'utiliser pour localiser précisément l'insertion du LCA et de naviguer les mèches pour permettre de positionner parfaitement la greffe. Mais à l’heure actuelle je ne pense pas que l'utiliser en routine soit utile.

Dans votre pratique, vous faites la chirurgie du LCA en ambulatoire ?

Et bien, si un patient habite à six heures de Sydney, il va rester une nuit sans doute ou bien rester à l'hôtel mais à part ça la totalité des ligaments croisés sont opérés en ambulatoire. Bien sûr très occasionnellement certains patients peuvent se sentir mal à cause de l'anesthésie et doivent rester une nuit, mais en Australie beaucoup de chirurgiens font la chirurgie du ligament croisé en ambulatoire depuis très longtemps. Personnellement je pratique cette chirurgie en ambulatoire depuis huit ou neuf ans. Ça se passe bien, les patients sont satisfaits. En général ils sont assez confortables même dans les premières 24 heures et à mon avis la plupart des gens préfèrent être à la maison.

Faites-vous de même pour les prothèses ?

Non. Certains collègues à Sydney en font la promotion mais je pense que c'est purement pour des raisons commerciales. Ils vont se montrer à la télévision et raconter une fois par an comment on peut faire une chirurgie prothétique en ambulatoire en expliquant que 3-4 heures après l'intervention le patient peut marcher et rentrer chez lui. Mes patients en parlent occasionnellement et je leur dis « Bien sûr, vous pouvez marcher trois ou quatre heures après l'intervention parce que vous ne sentez pas la douleur, vous avez toujours une quantité importante d'anesthésiques et tout va vous paraître confortable pendant les premières 24 heures. Mais progressivement les choses vont aller moins bien et c'est à ce moment-là que si vous êtes hospitalisé on pourra gérer correctement les choses ». Nous n'avons pas vraiment de pression des compagnies d'assurances comme par exemple aux États-Unis pour faire sortir les patients rapidement. Si nous faisons la chirurgie du ligament croisé en ambulatoire c'est uniquement parce qu’on pense que c'est la bonne façon de le faire. Alors que pour la prothèse, je pense personnellement que les patients ont besoin d'un peu plus de temps pour récupérer. Et évidemment chaque patient diffère.

Avez-vous une grande expérience de ces PTG bilatérales en 1 temps ?

Nous faisons beaucoup de prothèses bilatérales. Parfois j’en opère trois ou quatre par semaine ;
J’ai eu un patient qui est rentré chez lui directement quatre ou cinq jours après une intervention. C'était un médecin et il détestait être à l'hôpital. Si vous avez par contre un patient de 85 ans avec un remplacement des deux genoux en un temps, vous ne pouvez pas lui demander de rentrer à la maison rapidement surtout s'il vit seul. Et j'imagine aussi parce que nous sommes un pays riche et que nous avons des patients qui s'attendent à rester à l'hôpital. Ils savent que leur assurance va payer pour cela et qu'ils peuvent se permettre de rester cinq jours à l'hôpital et ensuite trois semaines en centre de rééducation. Et en fait, c'est également confortable pour moi parce que s'ils rentrent à la maison précocement, et bien j'ai beaucoup d'appels téléphoniques… donc je pense que si vous êtes engagé dans la chirurgie en ambulatoire ou « overnight » vous avez besoin d'un réseau et d'un entourage très bien organisé pour pouvoir répondre aux appels et aux demandes de vos patients. Je dis à mes patients qui viennent de loin : « Bien sûr, vous pouvez rentrer à la maison le lendemain de l'intervention si vous le voulez mais moi je ne vous le recommande pas parce que je pense que vous allez être bien pendant 24 heures mais une fois rentré chez vous les douleurs vont commencer et vous allez m'appeler et éventuellement me demander de vous reprendre à l'hôpital ! » Je pense qu'il faut rester raisonnable.

L’Australie est célèbre pour son registre des prothèses ; quelles sont les clefs de ce succès ?

Notre registre est vraiment excellent et c'est intéressant de voir comment le côté visionnaire de certains nous a permis en un temps très court de devenir une référence pour le monde entier.

Et de toute évidence nous n'avons pas été les premiers mais nous l'avons développé et maintenant c'est vrai que notre registre est le leader dans ce domaine. Je pense que ça fait maintenant 16 ans qu'il existe et il influence les choix de façon forte. Par exemple en France ou en Europe les prothèses unicompartimentales sont très populaires mais c'est parce qu’il n'y a pas de registre. Je ne veux pas dire que les prothèses unicompartimentales sont mauvaises et en Australie nous avons connu un énorme enthousiasme pour elles dans les années 2000 avec le développement des techniques mini invasives. Beaucoup de chirurgiens ont commencé à en faire de façon régulière mais grâce au registre on s'est aperçu, et c’est bien connu maintenant, que les unis avaient un taux d'échec deux à trois fois supérieur aux PTG. Le registre permet d'avoir une vision objective des choses et au lieu que notre pratique soit guidée par notre propre opinion nous avons une vision plus globale. Personnellement je pense que l’Uni est une opération fantastique mais mes indications sont mesurées. Le registre australien a aussi permis de mettre en évidence des problèmes qui sont devenus célèbres comme par exemple celui de certaines prothèse métal-métal pour la hanche…

Quelles sont les contraintes pour mettre en place un registre ?

Le registre australien ne nécessite pratiquement aucun effort du chirurgien. Les formulaires sont simples, ils sont présents dans la salle d'opération. L'infirmière circulante peut les remplir. Elle remplit le formulaire, la seule chose que le chirurgien doit faire c’est lui indiquer s'il s'agit d'arthrose par exemple etc… donc si vous ne rajoutez pas de travail supplémentaire au chirurgien ça devient très simple. Et depuis 2008 on peut choisir d'avoir ses informations personnelles identifiées ce qui me permet d'accéder au registre et de connaître mes propres résultats et de les comparer par rapport à la moyenne nationale par exemple pour les différentes prothèses sur le marché. C'est très utile, mais si les chirurgiens peuvent obtenir des informations personnalisées, le public ne peut pas. L'information globale est disponible au grand public mais ils ne peuvent pas connaître les résultats individuels de chaque chirurgien. C'est un point très important si vous voulez motiver les chirurgiens pour être impliqués dans le registre. Ils doivent sentir que leur déclaration n'aura pas une influence négative ou injuste. Il doit y avoir un niveau de confidentialité. Cependant, des membres du gouvernement ont pu consulter le registre et ont pu dire qu'il fallait sanctionner ceux qui avaient franchement des mauvais résultats. C'est compréhensible mais ça doit être absolument contrôlé car le registre est une analyse froide des résultats qui doit être pondérée en fonction du contexte. Par exemple chaque année un certain nombre d'implants sont identifiés car présentant un taux de révision supérieure à la moyenne. Cela peut bien sûr être un frein à l'innovation car quand vous introduisez quelque chose de nouveau et que vous le comparez à ce qu’on utilise depuis des années, forcément les résultats au départ sont un peu moins bons. Il y a eu une conférence il y a quelques années par celui qui est en charge du registre qui rapportait qu’au cours des cinq dernières années, aucun nouvel implant n'avait fait mieux que les implants déjà en place dans le registre. Donc en résumé il n’y avait aucune amélioration apportée par les nouveaux implants. Mais attention ça concerne uniquement les taux de survie.

Et le regard de l’industrie sur le registre en Australie ?

Pour les compagnies, si leur implant marche bien dans le registre, elles l’adorent et s'il ne marche pas, elles le détestent !
Pour un chirurgien australien, cela lui semble indispensable d'avoir un registre. Et si la société nationale d’orthopédie contrôle le registre, ça lui donne un poids important pour négocier avec les autorités. Si vous voulez commencer un registre il y a plusieurs bons exemples dans le monde pas seulement en Australie. La Nouvelle-Zélande également a un registre très intéressant avec, en plus, des résultats fonctionnels collectés. Nous mettons en place actuellement un registre pour le ligament croisé qui devrait également donner des informations très utiles. Si on considère que par année on réalise à peu près 12 000 chirurgies du ligament croisé en Australie et si nous avons 50 % des données remplies ça va déjà faire 6000 ligaments croisés par an dans la base de données et très rapidement nous aurons des informations pertinentes sur nos pratiques.

Parlons de recherche : avez-vous une structure dédiée à cela ?

A cet égard, j’ai beaucoup appris au cours de mes 2 fellowships à London Ontario au Canada : un en chirurgie prothétique et un en médecine du sport. En fait j'ai toujours été intéressé par la recherche clinique et j'ai pu apprécier là-bas tout ce qu'ils avaient pu faire avec leur base de données. Quand je suis revenu, j'ai décidé que j'avais besoin de mettre en place le même type de système. En 2000-2001 quand je me suis installé, mon associé était déjà en activité depuis 10 ans mais n'avait pas fait de recherche. Il était motivé pour s'associer à mon projet et nous avons mis en place une structure pour pouvoir évaluer ce qu'on faisait et publier nos résultats. Nous avons donc créé le « Sydney Orthopaedic Research Institute » et au départ nous avions seulement une infirmière qui travaillait deux jours par semaine pour nous, remplissant des fiches et des bases de données. Et puis ça a pris de l'importance, et actuellement nous avons un directeur de recherche, quatre membre du staff et nous accueillons des étudiants en thèse de science, des étudiants en Master et nous avons beaucoup d'échanges notamment avec l'international dont des chirurgiens français comme Tarik Ait Si Selmi, Elvire Servien, Guillaume Demey ou Sébastien Lustig qui ont passé du temps avec nous et avec qui nous avons publié un certain nombre de travaux de recherche en commun. Nous avons à présent un labo analyse de la marche sur place et nous travaillons à obtenir des financements avec un exécutif board et un Scientific Committee. Nous sommes de plus en plus structurés parce que c’est vital si on veut être efficace.

Vos collègues australiens sont-ils intéressés par la recherche clinique ?

Je pense que la plupart des chirurgiens seraient théoriquement partants pour faire de la recherche mais ils ne sont probablement pas prêts à y apporter les efforts nécessaires. Faire de la recherche prend du temps et coûte de l'argent : si vous annulez une journée opératoire pour aller faire la recherche ça coûte beaucoup d'argent.

Je pense que le niveau de la chirurgie orthopédique en Australie est élevé, équivalent au reste du monde mais nous avons été habitués depuis le départ à voyager pour aller en Europe ou aux États-Unis parce que l'Australie est dans un recoin du monde et pour nous c'est vital d'avoir ces connexions. Mais au niveau de la recherche nous ne sommes pas si bien positionnés. Bien sur certaines individualités sont très performantes mais en moyenne il est difficile de mettre en place des grandes collaborations internationales pour la recherche. Je trouve qu’il est intéressant d'être un leader et pas juste un suiveur, et c’est ce qui nous a motivé pour mettre en place notre institut de recherche le SORI. Actuellement ça fonctionne bien, et nous avons beaucoup de collaboration avec l'Asie et avec d'autres universités en Australie notamment au Queensland, avec la France, avec la Chine…

Cela doit avoir un certain coût ?

Depuis que nous avons commencé, mon associé et moi-même avons investi 1 million de dollars dans l'institut de recherche. C'est beaucoup d'argent et ce n’est pas quelque chose qu’en général votre comptable vous encourage à faire. Mais si vous voulez faire de la recherche, il faut la faire correctement ou ne pas la faire. La recherche que j’ai vu quand j'étais étudiant était désespérante. Vous passiez énormément de temps pour obtenir des résultats insignifiants… Il faut faire les choses bien et cela coûte de l'argent, mais une fois que vous avez en place une bonne structure et que vous avez prouvé que vous êtes capables de bien travailler, vous obtenez les financements. Mais quand vous entrez en compétition pour des financements élevés, alors que vous êtes face à des chercheurs à plein temps là ça devient difficile…

Pour finir, à quoi ressemblent les loisirs d’un chirurgien australien ?

Et bien j’ai réussi à garder une activité sportive régulière avec notamment la course à pied et le surf, un des autres avantages de la vie à Sydney… La musique occupe également une place importante de mes journées ; je ne conçois pas une journée opératoire sans bonne musique ! C'est quelque chose que j'aime enseigner aussi à mes fellows afin que quand ils repartent dans leur pays d’origine, ils ramènent un petit peu d'Australie. Je pense que les connexions qui durent sont celles qui ne sont pas centrées uniquement sur l'orthopédie ou la chirurgie mais sur la vie en général.

Paru dans le numéro N°262 - Mars 2017