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DAVID BARRETT

Paru dans le numéro N°251 - Février 2016
Entretien consulté 1237 fois

DAVID BARRETT

Honorary Senior Consultant Orthopaedic Surgeon, Southampton University Hospital, Southampton, UK - Professor of Bioengineering, School of Engineering Sciences, Southampton University, Southampton, UK

David Barrett est chirurgien orthopédique consultant et également professeur en ingénierie orthopédique à l’université de Southampton.
Il pratique la chirurgie du genou du “berceau au tombeau” comme disent les anglais.
Il nous fait profiter de sa large expérience chirurgicale avec simplicité et humour.

Où avez-vous été formé ?

Voilà une question réconfortante parce que beaucoup de mes collègues prétendent que je n’ai eu aucune formation ! J’ai fait mes études de médecine à Barts c’est à dire à l’hôpital St Bartholomew qui est un très vieil hôpital et la plus ancienne école de médecine que nous ayons. Elle remonte à 1123. J’y ai donc fait mes études et j’ai même envisagé d’être chirurgien cardiaque. Mais en voyant mes maîtres vieillots et divorcés j’ai pensé que je ferais mieux de faire de la chirurgie orthopédique. Malheureusement aujourd’hui j’ai l’air vieillot et je suis divorcé et donc finalement cela n’avait pas d’importance.

Et pourquoi avoir choisi la chirurgie ?

Ce que j’aimais bien en chirurgie, c’est la progression naturelle du diagnostic vers le traitement et le résultat. J’avais le sentiment qu’en chirurgie les patients étaient guéris alors qu’en médecine les patients sont traités c’est à dire qu’on gère leurs symptômes.

Qui étaient vos Patrons de l’époque ?

Il y avait à Barts Fred Lettin pour lequel j’ai travaillé et un autre dénommé Mike Edgar qui faisait de la chirurgie rachidienne au Royal National Orthopedic. Un autre gros bonnet était Fixsen, un chirurgien pédiatre. Ils sont, à présent, tous retraités mais ils ont été mes guides.

En Angleterre, lorsque l’on décide de faire de la chirurgie, comment cela se passe ?

Les programmes de formation sont très bien faits en Angleterre. Il y a des postes à des niveaux de compétence croissant et quand vous entrez dans le programme vous êtes conduit jusqu’au bout, c’est à dire au niveau d’un consultant. Il faut changer d’affectation tous les deux ou trois ans et c’est un petit peu stressant car il faut chaque fois postuler pour un nouveau poste et de préférence le plus formateur. Ainsi j’ai été amené à travailler à Reading et à Oxford et j’ai fini au Royal National Orthopaedic Hospital de Stanmore. Le cursus m’a pris huit années.

Quelle spécialité vous attirait alors ?

Pendant longtemps j’ai été très intéressé par l’épaule car j’avais travaillé avec Steve Copeland à Reading mais par la suite j’ai eu l’opportunité de faire un fellowship d’un an au Harvard Medical School à Boston avec Tom Thornhill et Dick Scott et j’y ai vu et fait beaucoup de genou. Cela m’a beaucoup plu. La PTG et Thornhill faisaient le « buzz » à l’époque et quand je suis rentré en Angleterre pour finir ma formation en 91 j’ai décidé de faire du genou.

Et alors ?

J’avais été formé à Londres et j’étais destiné à être consultant dans un hôpital universitaire de Londres. Mais il y a 20 ans la situation n’y était pas favorable du tout et j’ai décidé d’aller voir ailleurs. Il y avait un poste à Southampton qui n’était pas de premier choix mais qui me permettait de m’épanouir car il était rattaché à une grande université et à un département d’ingénierie. J’ai postulé.

Etiez-vous le seul candidat ?

Non, ce poste intéressait neuf autres chirurgiens et il fallait passer par de redoutables entretiens. Je n’avais pas le meilleur profil pour le poste mais j’étais motivé et j’ai parlé très librement. J’ai finalement été choisi et je pense que mon séjour à Boston y est pour quelque chose. C’était en 94.

Qu’avez-vous trouvé sur place ?

Pas grand-chose ! A Londres il y avait tout ce qu’il faut et à
Southampton rien. Mais c’était l’occasion de monter quelque chose et de le faire à ma main. Donc la perspective était stimulante. L’hôpital de Southampton était un gros hôpital régional avec 1100 lits et 10000 employés. Il y avait de la neurochirurgie et de la chirurgie cardiaque. L’orthopédie avait 80 lits et nous étions cinq chirurgiens. J’étais le plus jeune et les autres étaient plutôt généralistes. J’étais le premier à ne faire que du genou. Depuis nous avons recruté des spécialistes du rachis, de l’épaule, du pied… Aujourd’hui nous sommes trente chirurgiens.

Comment se sont passés vos débuts ?

Parfois ce fût difficile car c’était très incongru de dire comme je l’ai fait : « je ne ferai pas de hanche et l’épaule n’en rêvez même pas ! » On m’a répondu que j’étais idiot car si on ne sait pas tout faire on ne sait rien faire. On m’a traité de snob et stupide. Mais comme c’était un gros centre régional, c’était jouable et j’ai tenu bon. Ca leur a pris du temps pour l’admettre.

C’était encore la période des ostéotomies …

Exact. Je faisais des ostéotomies mais aussi des PTG et de l’arthroscopie. Mes indications ont évolué et je fais à présent plus d’Uni que d’ostéotomies. Au début je faisais soit une ostéotomie soit une PTG. Les premiers modèles étaient des prothèses à charnières, des « Denham ». Il fallait sectionner en haut, sectionner en bas et placer la charnière.

Et qu’est-ce qui n’allait pas ?

Vous voulez dire plutôt, qu’est-ce qui allait ? C’était constamment de mauvais résultats parce que c’était une mauvaise opération. Les genoux étaient raides et douloureux. Et il y avait 60% de descellement des tiges en raison des fortes contraintes sur ces prothèses. Comme j’avais été formé à Boston j’ai instamment demandé à poser des Total Condylar.

Quels résultats avez-vous obtenu avec les Total Condylar ?

C’était évidemment beaucoup mieux que les prothèses à charnière. Avec l’amélioration des résultats les patients sont devenus plus confiants dans l’intervention mais aussi plus exigeants. Ils voulaient avoir plus d’activité, plus de flexion, pouvoir monter et descendre les escaliers. Il a fallu donc que l’on propose d’autres solutions. Je suis passé à la Sigma que j’ai longtemps utilisé. Avec l’expérience nous avons beaucoup progressé en particulier sur la façon de gérer la balance ligamentaire. Nous avons pu obtenir des flexions supérieures à 90° et permettre aux patients de monter les escaliers. Puis, au bout d’une dizaine d’années nous avons prêté l’oreille à certains patients qui demandaient à jouer au golf deux fois par semaine ou à faire du vélo. Et c’est surtout les patients qui nous ont encouragés à progresser.

Et de quelle façon avez-vous amélioré vos résultats ?

J’ai le privilège d’avoir deux casquettes : celle de chirurgien et celle d’ingénieur car je suis professeur d’ingénierie médicale. Et en l’occurrence nous avions la chance d’avoir les patients eux-mêmes qui nous exposaient les problèmes à résoudre. Nous avons constaté qu’il y avait beaucoup d’instabilité fémoro-patellaire et nous avons beaucoup travaillé à l’université sur la biomécanique des PTG.

Conserviez-vous le LCP ?

Au début oui. Je revenais de Boston où le LCP était sacré et j’ai été un fervent conservateur de LCP. Et puis avec le temps j’ai réalisé que j’étais souvent amené à détendre voire à couper le LCP et je redoutais alors une laxité de ces genoux. Je me suis donc mis à utiliser des prothèses postéro-stabilisées.

Comment avez-vous résolu vos problèmes fémoro-patellaires ?

C’était pas évident de comprendre comment fonctionnait la rotule. Il y avait eu beaucoup de travaux sur la mécanique de l’articulation fémoro-tibiale et sur la conception des PTG mais le plus souvent la rotule était un ajout de dernière minute. Nous avons donc pas mal étudié au laboratoire la course rotulienne. En tant que chirurgien du sport j’avais une expérience des transferts de TTA et des reconstructions du MPFL et j’ai utilisé ces connaissances pour les simulations de la cinématique rotulienne des PTG.

Où se situait le défaut principal ?

Certainement sur le dessin. Des prothèses comme la Sigma, la LCS ou la NexGen avaient été conçues il y a 20 ou 30 ans avec à l’époque de faibles connaissances sur la fémoro-patellaire. Ce que nous savons aujourd’hui c’est que l’articulation fémoro-
patellaire est l’une des plus variable du corps humain et que la course rotulienne est différente pour chaque individu et même différente chez un même individu selon son style de marche. Il faut donc que nous concevions des rotules qui permettent de s’adapter à toutes ces variations. Au départ la trochlée était une « gorge profonde » et le marketing de l’époque disait quelque chose comme « sillon plus profond, meilleur contrôle, rotule captée » et puis nous avons réalisé que nous ne devions pas emprisonner la rotule car cela finissait pas un conflit avec les parties molles et que nous devions au contraire libérer la rotule pour lui permettre de faire une course naturelle.

Aviez-vous envisagé de ne pas remplacer la rotule ?

C’est l’alternative, mais auparavant je tenais à remplacer la rotule car je savais que la trochlée des prothèses était dessinée pour recevoir une hémisphère de plastic et que si la rotule n’avait pas cette forme cela causerait des douleurs. Les rotules non resurfaçées faisaient des bruits ou étaient douloureuses. Bref nous avons redessiné la trochlée pour qu’elle soit plus ouverte, plus physiologique et les inconvénients du non resurfaçage ont disparu ce qui fait qu’aujourd’hui j’ai tendance à ne pas remplacer la rotule. Quand j’ai un patient « jeune » avec un beau cartilage je la laisse intacte car je sais que ma trochlée est mieux adaptée. Certes si mon patient à 45 ans, elle ne durera pas 40 ans mais si dans 20 ans quelqu’un fait une reprise il sera content d’avoir un bon stock osseux rotulien. Donc si je n’ai pas de raison précise de resurfaçer la rotule, je ne le fais pas.

Avez-vous utilisé des plateaux mobiles ?

Oui, pendant une dizaine d’année j’ai posé le NexGen high flex mobile et j’ai pensé que le plateau mobile était une bonne solution mécanique à la complexité des mouvements du genou. Pour un ingénieur la séparation du roulement et du glissement c’est une excellente réponse au problème. J’ai changé d’avis car je pense qu’il y a un risque d’instabilité en flexion et je n’ai pas trouvé que mes patients étaient « mieux qu’avant ». Il y avait encore des patients qui se plaignaient d’instabilité et de douleurs antérieures. Je suis donc revenu au plateau fixe avec la Sigma et je me suis débarrassé de l’instabilité en flexion.

Faites-vous encore des ostéotomies ?

Pas beaucoup. En Angleterre les ostéotomies sont faites tardivement comme alternative à une prothèse chez un sujet jeune, mais lorsque le cartilage a disparu. Nous ne les faisons pas bien et nous les faisions par fermeture. Je pense que l’expérience de l’Europe continentale en la matière est de loin supérieure. J’ai tendance à faire des PUC mais je pense qu’il y a encore de la place pour des ostéotomies. La correction d’un varus tibial sur une arthrose débutante devrait certainement ralentir l’évolution. Mais il ne faut pas trop tarder. Lorsque le cartilage fémoro-tibial interne a disparu, c’est une excellent indication de PUC.

Depuis quand posez-vous des PUC ?

Une dizaine d’années. J’ai commencé avec l’Oxford à plateau mobile mais au bout de 3 ans comme mes patients étaient encore douloureux j’ai opté pour le plateau fixe.

Que pensez-vous des arguments classiques contre les PUC ?

L’analyse des registres montre effectivement qu’il y a une survie à 10 ans de 98% pour les PTG et trois fois plus de reprises pour les PUC. Toutefois il est incontestable que les résultats fonctionnels sont meilleurs avec les PUC. Si le chirurgien est expérimenté c’est-à-dire qu’il fait au moins une vingtaine de PUC par an, le taux de révisions redescend à 2%. Car les causes de reprises sont à mon avis le plus souvent des erreurs techniques. Dans notre National Journal Registry les cases à cocher en cas de reprise sont : infection, arthrose évolutive et descellement. Il n’y a pas de case pour « chirurgien distrait ». En réalité, les résultats des PUC sont très opérateur dépendant.

Mais encore ?

Si vous voulez faire une PUC il faut vous sortir de la tête la PTG : oubliez les axes, les rotations et tous les détails anatomiques qu’on nous a inculqué pour les PTG. Il faut se mettre dans une ambiance de chirurgie du sport et régler la tension ligamentaire. Les PUC ont souvent quelques degrés de varus mais elles vont bien. Le registre de Nouvelle-Zelande montre que la fonction des PUC est trois fois meilleure que celle des PTG. Enfin, bien que cela concerne un très petit nombre de patients, il y a 4 fois plus de risque de décès, de phlébite et d’AVC avec les PTG.

Y-a-t’il une différence en terme de résultats entre les uni médiales et latérales ?

Oui ! Je pense que les latérales ont un meilleur résultat. C’est peut-être pas classique mais mes PUC latérales vont très bien. Jean Noël Argenson a aussi publié sur ce sujet avec de très bons résultats à long terme. Néanmoins l’intervention est plus délicate car l’accès est plus difficile qu’en médial et le positionnement des implants est aussi très différent.

Et il faut respecter le tendon du poplité…

Certainement car il est très important. C’est le seul stabilisateur du genou en flexion. En flexion, il est vertical et il maintient le fémur contre le tibia. Il a un rôle important et aussi dans les PTG.

Et les prothèses fémoro-patellaires ?

J’aime beaucoup cette intervention qui a beaucoup bénéficié de notre expérience en chirurgie du sport. J’ai commencé avec la prothèse Avon de chez Stryker qui se présentait comme le tiers antérieur d’un condyle de PTG. Elle avait été dessinée par Chris Ackroyd de Bristol qui est venu à Southampton pour me montrer l’intervention et qui m’a convaincu. Nous procédions comme pour une PTG. Section osseuse et mise en place de volumineux implants. Cependant, s’ils n’avaient pas d’instabilité, les patients avaient des douleurs. Les épaulements de la prothèse trochléenne étaient trop larges pour des patients qui avaient des défauts d’alignement. C’est d’ailleurs ce défaut d’alignement qui est à l’origine de l’arthrose fémoro-patellaire isolée. Et nous implantions une prothèse de type PTG chez ces patients avec donc un retentissement douloureux sur les parties molles. En chirurgie du sport nous avons une meilleure compréhension du fonctionnement de la rotule et donc nous avons redessiné dans cet esprit la prothèse avec une trochlée moins large et basculée de façon à ce qu’elle se place sous la rotule. Si la rotule est translatée en dehors nous devons placer la trochlée sous elle. Bref, plutôt que de vouloir mettre le train sur des rails placés arbitrairement nous avons placé les rails sous le train.

Pas de transposition de TTA ?

Chez certains patients avec des défauts d’alignement majeur, le fait de placer la trochlée sous la rotule ne suffit pas et nous devons recourir à tous les procédés connus en chirurgie du sport : reconstruction du MPFL, transposition de la TTA, plastie du quadriceps… Mais cela représente moins de 10% des cas.

Que pensez-vous des perforations rotuliennes à la manière de Pridie ?

Pridie était Ecossais et sur les arthroses fémoro-patellaires il pratiquait des trous à la mèche jusqu’à ce que cela saigne et il misait sur une régénération du cartilage. Cela devait certainement marcher chez certains patients. En vérité nous ne connaissons pas l’évolution naturelle des lésions cartilagineuses. Toutes ces discussions sur la greffe cartilagineuse, les procédés de microfractures et les perforations à la Pridie ne doivent pas cacher le fait que nous ne savons pas que deviennent les ulcérations chondrales asymptômatiques. Certaines doivent bien guérir car la chirurgie ne concerne qu’un petit nombre.

Quelle prothèse fémoro-patellaire posez-vous ?

Lorsque j’ai décidé qu’il fallait modifier le dessin de la prothèse que j’utilisais, j’ai regardé ce qui se faisait et rien ne correspondait à mes idées. J’ai donc décidé d’en créer une et je suis entré dans un groupe de chirurgiens concepteurs de prothèses unicompartimentaires. C’était un groupe DePuy et c’est donc la prothèse Trochlear de DePuy que je pose à présent. C’est un implant que je pose sans l’ancillaire dédié : j’utilise une fraise à dentiste pour façonner la trochlée osseuse et ensuite je cimente l’implant trochléen. La difficulté c’est de se positionner correctement dans les 3 plans de l’espace. Il faut être congruent en rotation, en flexion-extension et en varus-valgus.

Et les prothèses qui remplacent deux compartiments ?

C’est très intéressant. Lorsqu’un patient de 45 ans présente une arthrose fémoro-tibiale interne tous les chirurgiens lui proposent une PUC ; mais en fait ce type de patient sollicite excessivement leur genou, ils ont eu plusieurs arthroscopies, ils continuent à faire du sport et se plaignent de douleurs à la montée des escaliers. En théorie il faudrait plutôt une PTG mais une PTG à 45 ans c’est une catastrophe car ils ne sont jamais satisfaits. Il me paraît préférable de leur remplacer le compartiment fémoro-patellaire et fémoro-tibial interne ce qui permet de conserver le pivot ligamentaire. Ce que nous ont montré nos travaux anatomiques c’est que les compartiments fémoro-tibiaux et fémoro-patellaire se développent indépendamment. Il n’y a pas de lien entre eux et c’est pourquoi il faut utiliser des prothèses séparées. Les implants qui resurfaçent en une seule pièce la trochlée et le condyle interne ne sont pas adaptées à l’anatomie : tantôt la fémoro-patellaire est bien mais pas la fémoro-tibiale interne et tantôt c’est l’inverse. C’est pourquoi il faut trois prothèses différentes : une pour chaque compartiment.

Combien avez vous posé de prothèses fémoro-patellaires et fémoro-tibiales internes simultanées ?

Environ une soixantaine. Nous sommes en train de les revoir et pour l’instant nous n’avons que 2% de révision dont la moitié en raison d’infection. C’est donc une bonne solution fonctionnelle. Les patients conservent leurs croisés et gardent leurs axes jambiers. Leur récupération est rapide et ils n’ont pas d’instabilité.

Comment prenez-vous en charge les instabilités rotuliennes du jeune ?

C’est l’un des problèmes les plus difficiles à résoudre. Ces patients hyperlaxes n’ont pas eu de croissance normale et n’ont pas une anatomie normale. Pas ailleurs ils ont un collagène de mauvaise qualité. Je pense que les solutions doivent être individuelles chez ces patients mais quand nous sommes obligés d’intervenir nous utilisons des allogreffes plutôt que les tissus du patient.

En dehors de la chirurgie, Que faites-vous à Southampton ?

Southampton c’est un peu comme Brest. Après les destructions de la guerre, cela a été reconstruit sans beaucoup d’imagination ni de charme. Mais les environs sont très agréables. Il y a la région de New Forest, il y a la jolie côte et je fais beaucoup de bateau. En fait, les gens vivent plutôt dans la campagne autour de la ville.

Paru dans le numéro N°251 - Février 2016