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CLAUDE SCHWARTZ

Paru dans le numéro N°240 - Janvier 2015
Entretien consulté 2575 fois

CLAUDE SCHWARTZ

Claude Schwartz a présidé le 38ème congrès du GECO qui comme à l’accoutumée s’est déroulé aux Arcs dans le cadre revigorant des Alpes.
Claude a fait toute sa carrière à l’hôpital de Colmar dont il est la mémoire orthopédique.
Il s’est particulièrement investi dans la chirurgie de hanche, du genou et dans le développement des substituts osseux.

Comment s’est passé votre congrès ?

Très bien. Les réunions annuelles du GECO ont de plus en plus de succès. C’était parti d’un petit noyau de chirurgiens il y a 38 ans et à présent nous avons un large panel d’orateurs et d’environ 200 participants dont une quinzaine d’universitaires chaque année, venus de toute la France et parfois de l’étranger. Avec cette diversité et cette qualité cela ne peut que bien se passer…

En dehors de l’affluence, en quoi le congrès actuel diffère-t-il de celui des débuts ?

Au début c’était avant tout un partage d’expérience et un échange autour de dossiers à partir d’un thème qui avait été fixé par la dizaine de membres du groupe. C’était l’époque où l’on triait encore les dossiers avec des fiches perforées. Progressivement nous avons pris une orientation un peu plus scientifique en invitant des experts. Puis à mesure que la réunion prenait de l’importance nous avons créé des sous groupes dans le GECO. Il y a le groupe « hanche », le groupe « genou prothétique et ligamentaire », le groupe « membre supérieur », le groupe « pied », et puis le dernier qui a maintenant 20 ans, c’est le groupe « biomatériaux ».

C’était quand même un groupe très orientée vers l’Est ?

Au départ, oui tout à fait.

Comment a-t-il été créé ?

Il a été créé par Roland Petit puis Pierre Kehr qui travaillaient avec une société industrielle locale, FH Industrie, avec laquelle ils ont trouvé l’arrangement suivant : vous nous sponsorisez et vous serez le sponsor unique, mais nous sommes libres de l’organisation et du contenu scientifique de nos réunions. Sur le plan pratique, ils ont choisi d’aller dans une station de sports d’hiver en s’isolant dans un hôtel et en travaillant de 8 h à 11 h. Actuellement avec les nouvelles règlementations il faut aussi faire une séance de travail de quelques heures l’après-midi, après une pause pour le déjeuner et le ski. La réunion annuelle a connu un succès croissant et l’apport des universitaires a été déterminant. Nous sommes passé de l’étude de 60 dossiers comparatifs d’hôpitaux régionaux à des études prospectives sur des sujets transversaux aux groupes, des fils rouges d’actualité. En 2015, le fil rouge sera la fameuse « récupération rapide des opérés » : les séjours courts, les différents traitements antalgiques qui permettent aux gens de se lever le soir même, etc… C’est un sujet très à la mode, peut-être même trop, puisque certains en sont à ne parler que de prothèse de hanche en ambulatoire, méthode certes possible mais cela ne sera pas le cas pour la majorité de nos opéré(e)s.

Que pense le GECO de cette course à la réduction du temps d’hospitalisation ?

Ce qu’on veut, c’est aller dans le sens de réduction du temps d’hospitalisation : l’hôpital ou la clinique sont un lieu de soins et non de séjour, comme je le dis depuis longtemps. Mais il faut bien informer les médecins et les soignants pour qu’ils ne fassent pas n’importe quoi. C’est ça aussi l’intérêt d’une réunion scientifique. Il y a sans doute dans cette course des pressions financières ; mais cela doit être surtout, en plus d’une parfaite organisation depuis la consultation et jusqu’à la fin des soins, une meilleure gestion de la douleur post-opératoire. Il n’y a pas de secret. S’ils n’ont pas mal le soir les gens se lèvent et marchent et ils sont contents de ne pas avoir mal, comme je le leur avais annoncé à la consultation. Cela change tout. Cela me rappelle qu’il y a 20 ans quand on commençait l’ambulatoire ; j’avais fait un topo avec Henri Coudane à l’Association Française de Chirurgie, où notre conclusion était : un patient debout est un opéré, un patient couché est un malade.

Comment procédez-vous pour vos suites de PTG ?

Personnellement comme beaucoup je laisse un cathéter sur une prothèse de genou et j’infiltre avec 300cc d’un mélange de Naropéïne™ et de Profénid™ la cavité articulaire et toutes les parties molles autour ; je laisse un petit cathéter de rachis anesthésie au contact de la prothèse. Je ne demande pas d’anesthésie tronculaire locorégionale en plus car j’ai eu à déplorer quelques chutes à cause du bloc crural. Je garde le cathéter 24 heures le plus souvent mais il m’arrive de temps en temps, disons une fois sur cinq, de réinjecter le matin du deuxième jour avant de l’enlever. Par ailleurs je ne draine plus mes genoux, ni d’ailleurs mes hanches.

Comment faites-vous pour ne pas avoir d’hématome ?

Sous garrot pneumatique après vidange par bande d’Esmarch, j’opère au bistouri électrique avec une hémostase peut-être un peu plus minutieuse que dans le temps, et je rajoute 0,5 mg d’adrénaline dans mon mélange d’injection pour les parties molles, en dehors de la peau, ce qui provoque une petite vasoconstriction et retarde la résorption du produit. Surtout je fais un vrai pansement compressif si bien que quelquefois je suis obligé de le desserrer 2 à 3 heures après. Les anticoagulants de type HBPM sont administrés le jour de l’opération à 18 h.

Faites-vous une information préopératoire des patients ?

Oui cela est essentiel. Je leur dis déjà à la consultation qu’il y a pratiquement 100 % de chance qu’ils rentrent à la maison au bout de 2 à 4 jours, qu’ils seront alors presque autonomes et qu’ils n’ont pas besoin d’aller dans le centre de rééducation. Ils posent des questions bien sûr : « mon voisin lui était allé trois semaines en centre… » ou alors « j’ai cotisé depuis 30 ans à la sécurité sociale j’y ai droit… ». Je leur réponds qu’ils y ont droit mais qu’ils n’en ont pas besoin ! Ils comprennent pour la plupart. Il a fallu aussi surtout informer le personnel soignant qui redoutait les douleurs post-opératoires. Comme nous n’avons pas de kiné le soir, c’est moi qui lève les opérés et leur fait faire au moins le tour du lit, mieux jusqu’à 2 ou 3 pas dans le couloir. Au début j’étais stupéfait par les patients, qui pliaient le genou à 90° le soir même, et en fait cette suppression de la douleur change complètement la vie.

Quels ont été les pionniers de cette gestion de la douleur post opératoire ?

Ceux qui ont commencé ce sont les Danois. Le « fast-track » a été initié par Henrik Kehlet avec la chirurgie colique et à présent les colectomies gauche se font en ambulatoire ! Ensuite ce sont les Australiens, et les Scandinaves en général qui s’y sont mis ; les Américains et les Britanniques ont suivi. Cela remonte au début des années 2000, donc ce n’est pas d’hier.

Vous travaillez à Colmar ?

J’ai travaillé à l’hôpital public de Colmar pendant 42 ans jusqu’à fin 2014. C’est un grand hôpital qui a une excellente réputation et pour autant que cela ait de la valeur, il est toujours classé premier des non CHU par les magazines grand public. J’ai transféré mon activité dans le GCS clinique des 3 frontières à Saint Louis au début de cette année 2015 car presque à la limite d’âge pour continuer comme praticien hospitalier.

Bénéficiez-vous de conditions de financement meilleures dans votre région ?

Non c’est strictement pareil qu’ailleurs. Le financement est différent uniquement au niveau de la sécurité sociale. Les gens sont remboursés mieux parce qu’ils cotisent plus mais au niveau de l’hôpital c’est pareil que dans le reste de la France.

Vos conditions de travail sont-elles confortables ?

Elles ont toujours été tout à fait satisfaisantes. Je pense que la plupart des directeurs qui se sont succédés ont bien compris qu’ils avaient intérêt à ce qu’on travaille beaucoup et qu’on dispose pour cela des moyens de le faire le mieux possible. De plus nous avons toujours eu des collaboratrices et collaborateurs de qualité, notamment les IBODES, la plupart diplômé(e)s et de grand(e)s professionnel(le)s ; Nous avons eu une des premières école de formation des ibodes en France. Ils restent à la recherche de la reconnaissance de leur spécificité, essentielle pour moi dans notre pratique, voire parfois d’un plus grand respect.
Nous avons un bloc opératoire qui date de 2000, rénové en 2009 donc qui est assez récent avec trois salles de chirurgie réglée d’orthopédie, trois salles de neurochirurgie et une salle d’urgence, partagée la nuit et le WE avec le service de neurochirurgie. La neurochirurgie contribue d’ailleurs à l’image de marque de l’hôpital de Colmar. Le recrutement du service est fait à 40 % de trauma et 60 % d’orthopédie.

Vous avez été chef de service combien de temps ?

J’ai été chef de service 7 ans jusqu’en novembre 2013 et j’avais été auparavant chef de service par intérim pendant un an quand JH. Jaeger est parti. C’est une charge assez difficile pour un chirurgien sur le plan de la gestion du temps. Même si on ne va pas à toutes les réunions il y a une lourde charge administrative, beaucoup de papiers et de réponses à faire à des courriers multiples. Ce n’est vraiment pas drôle et en plus, le chef de service n’a plus aucun pouvoir médical. Grâce à Monsieur Ralite en 84 les notions d’écoles chirurgicales, de philosophies de service, ont été cassées. Maintenant chaque chirurgien hospitalier a la responsabilité de ses choix et donc a le droit de faire ce qu’il veut et parfois n’importe quoi, pour peu qu’il ne suive pas le courant de nos progrès techniques et technologiques. Le chef de service n’est plus qu’un coordonnateur administratif. Il lui restait encore un petit pouvoir au niveau du budget, car c’est lui qui tranchait quant il y avait un désaccord pour acheter un microscope ou un arthroscope. Fini maintenant, c’est la commission biomédicale qui tranche dans une limite fixée plus en fonction des ressources que des besoins.

Quelle est votre type d’activité chirurgicale ?

Je suis un vieux chirurgien et de mon temps on faisait à peu près tout, mais bien sûr un maximum de hanche et de genou. J’ai quand même appris au laboratoire de l’IEBM de Nancy puis fait de la microchirurgie aussi. C’était à la grande époque où on replantait tous les doigts sectionnés qui arrivaient. Avec un autre chirurgien nous avions doublé gratuitement la garde pour qu’on nous appelle quand il y avait de la micro-chir. On était jeune, on voyait encore très bien et on avait envie de travailler 12 heures par jour ou plus. Puis progressivement au fil du temps on fait de moins en moins de trauma et de plus en plus d’orthopédie. A l’époque, on faisait encore des ostéotomies de hanche. Aujourd’hui si vous proposez une ostéotomie de hanche à un patient, il vous regarde bizarrement l’air de dire : « ça ne va pas la tête ? » Pourtant il y en avait qui marchaient bien. Cela dit les prothèses actuelles sont quand même meilleures qu’il y a 30 ans et on peut en poser sans inquiétude à des gens plus jeunes.

Comment se fait-il que vous n’ayez pas développé votre prothèse ?

Mais si ! J’avais fait une prothèse que j’avais appelée prothèse EME : Prothèse à Enclavement Métaphysaire Elastique. C’était une tige en titane avec une grosse métaphyse remplissante et une toute petite queue uniquement directionnelle. C’était en 85 – 90, une sorte de tige courte avant l’heure. Elle était sans ciment en titane sablé et elle était fabriquée à Bordeaux. Elle a été rachetée par DePuy, qui a fait une étude de marché et qui a conclu qu’il ne s’en vendrait pas plus de 2000 par an pour l’Europe de l’ouest et donc qu’il ne la fabriquerait plus.

Avez-vous publié vos résultats ?

Seulement des publications orales notamment au Greco qui était l’ancêtre de la SOFROT. Les patients allaient globalement bien et j’en revois encore avec la prothèse bien en place depuis 20 ans.

Sur quoi d’autre avez-vous travaillé ?

Je suis un fervent défenseur de l’ostéotomie de genou. Nous avons beaucoup de gonarthroses sur genu varum comme partout en France. Je suis très « ostéotomiseur », et cela vient peut être en partie, parce qu’à l’époque de mon patron Lucien Molé on a repris beaucoup d’Uni. J’ai longtemps essayé de comprendre pourquoi les Uni ne marchaient pas et en fait c’est un implant qui n’était pas au point et qui plus est est difficile à bien poser. Les ostéotomies comme l’a dit fort justement Philippe Hernigou vont très bien et très longtemps quand l’indication est bien posée. En 80, nous avions fait faire une thèse sur un millier de cas et nous avions retrouvé une survie moyenne de 11 ans. C’est un peu ancien mais une gonarthrose reste une gonarthrose.

Certes, mais la société en 80 n’était pas la même. Aujourd’hui quelle serait pour vous l’indication gagnante ?

L’indication parfaite, c’est le genu varum de 40 à 60 ans qui a un tout petit pincement, qui a mal avec une douleur osseuse à la percussion et qui veut rester actif, continuer à faire de la marche rapide ou du footing, ou skier, etc… Cela marche à tous les coups. Il m’est même arrivé de poser des indications au vue de l’IRM... parce qu’ils viennent tous avec une IRM maintenant. Le patient de 40-60 ans a mal au genou depuis très longtemps ; il marche de moins en moins et il en a marre d’avaler des médicaments. A la radio on ne voit presque rien à part le varus. A l’IRM qu’est-ce qu’on voit ? Un œdème osseux du plateau interne ou du condyle interne. Dans ces cas, je n’hésite pas à leur faire une ostéotomie et c’est gagnant à 100 %.

Comment montez-vous vos ostéotomies ?

J’ai fait longtemps des fermetures externes comme tout le monde et comme tout le monde j’ai eu quelques paralysies du SPE qui ne récupèrent jamais. Quand nous avons pu disposer des plaques Surfix mis au point par notre regretté ami Surer, j’ai fait des ouvertures internes. Je n’ai pas voulu combler l’ouverture avec de la crête iliaque à cause de la iatrogénie, alors au début je mettais des granulés de céramique et j’ai eu une petite période avec du gel de nanoparticules d’hydroxyapatite. A présent je mets du ciment phosphocalcique. Pourquoi ? Parce qu’avec ce ciment, les opérés peuvent marcher avec appui tout de suite, sous couvert de deux cannes anglaises.

En quoi consistent ces nanoparticules ?

Ce sont des nanocristaux qui sont obtenus par précipitation dans un liquide où l’hydroxyapatite est en sursaturation. Et nano c’est 10-9. C’est hyper-réactif pour des raisons de surface. Par exemple 1 g de ciment classique cela ne donne que quelques cm2 de surface de contact. Par contre, 1g de nanoparticule c’est 100 m2 de surface d’échanges biologiques. Il y a donc une surface de réactivité énorme. Dans les ostéotomies tibiales, j’étais enchanté de la plus grande rapidité de consolidation grâce à ces nanoparticules, mais même avec une plaque Surfix je n’ai jamais osé faire appuyer les patients sur ce gel qui n’a aucune qualité mécanique. Cependant, ce gel injectable est très intéressant pour combler et bien combler les cavités. J’ai traité ainsi une petite série de tumeurs bénignes chirurgicales chez l’enfant et l’adulte jeune : kyste essentiel du fémur, du tibia distal et de l’humérus. J’ai fait une petite incision de 2 cm, passé une curette pour enlever la fausse membrane qui tapisse le kyste et injecté les nanoparticules par ce minime abord. C’était magique avec un résultat constant de réhabitation et sans nécessité d’autogreffe.

Qu’est-ce qui vous fait préférer le ciment phospho-calcique ?

La mouillabilité et la conformabilité du ciment. Cela se met partout où il y a de la place, même dans des cavités irrégulières. In vitro c’est assez costaud, bien résistant à la compression. In vivo aussi, au vu de mon expérience mais personne n’a mesuré exactement. J’utilise un ciment apatitique, l’Eurobone 2 que FH fait fabriquer par Graftys à Aix en Provence.

Qu’est devenu le Norian ?

J’avais commencé avec le Norian, en 1997, et ai publié sur son utilisation dans les fractures du poignet en 2001 à l’European Society for Biomaterials à Arcachon ; ce ciment était aussi un ciment apatitique, et c’était le premier qui était sur le marché. Mais il fallait acheter la machine avec le mélangeur qui coûtait 20 000 francs et la fameuse poche en papier alu pour faire puis recueillir le mélange. J’ai utilisé le Norian pour les poignets, pour les calcaneums et les plateaux tibiaux. J’ai donc arrêté parce que c’était trop cher.

Quelles sont les particularités du ciment apatitique ?

C’est sa composition chimique... Les ciments apatitiques sont obtenus à partir d’une réaction dite « acide-base » dans une solution aqueuse par mélange entre un sel de phosphate de calcium acide et un sel de phosphate de calcium basique. Après ce mélange des deux phases, se fait une dissolution puis une précipitation. Pendant cette précipitation, les nouveaux cristaux formés s’enchevêtrent et la pâte durcit : c’est la prise du ciment. Le produit final est une apatite nanocristalline qui présente de fortes similitudes avec les apatites biologiques.
Celui que j’utilise coûte environ 150 € et il est très facile à utiliser. Il est présenté en seringue prête à l’emploi et il suffit de pousser le liquide d’un compartiment de la seringue dans l’autre contenant la poudre, de mélanger avec le piston pendant 2 minutes et le mélange est prêt.

Utilisez-vous ce ciment ailleurs que pour vos ostéotomies ?

Non bien que tenté parfois ! Pour les cotyles j’utilise toujours encore les céramiques, les granulés de biphasé mélangés depuis quelques années avec ce gel de nanoparticules d’hydroxyapatite dont nous avons parlé. J’ai revu l’an dernier, avec l’un de mes internes, et publié récemment dans l’EJOST les descellements de cotyles que j’avais repris avec des granulés de céramique pour combler les défects osseux il y a 15 ans et qui sont toujours bien en place.

Pour les ostéotomies, pourquoi ne pas se contenter du ciment classique au méthacrylate de méthyl ?

Avec le ciment classique, il y a toujours une interface fibreuse qui s’interpose sans jamais de vraie ostéointégration. Peut-être qu’à un certain âge on peut s’en contenter.

Et que faites-vous sur les hanches ?

Sur les hanches, je pose des prothèses sans ciment. J’ai toujours mis des prothèses sans ciment et déjà à une période où ce n’était pas consensuel. J’ai d’abord posé quelque Lord avec Lucien Molé, puis j’ai posé des centaines d’anneaux de Weil vissés et j’ai même communiqué là-dessus au GRECO en 1989 et à la SOTEST en 1993. Weil a eu la bonne idée de faire un fraisage hémisphérique du cotyle pour y visser un implant en forme de tronc de cône. C’était un anneau circulaire avec un pas de vis très acéré. Sa géométrie de cotyle était tellement bien conçue qu’on pouvait la visser dans cette cavité hémisphérique sans être coaxial avec le fraisage ce qui changeait tout ; tous les autres cotyles à visser sur le marché à l’époque étaient tronconiques et il fallait utiliser des fraises tronconiques ; cela est très difficile d’être ensuite exactement coaxial lors de l’implantation, même avec une bonne main de bricoleur. C’est pour ça que beaucoup de ces cotyles n’ont pas marché. L’anneau de Weil était par ailleurs en titane sablé avec une ostéointégration très bonne ; il n’avait pas de fond et le polyéthylène était donc au contact de l’os ; cela lui avait été reproché mais cela n’a jamais posé aucun problème : quand le polyéthylène ne bouge pas ce contact ne fait rien.

Il n’y a pas eu de reprises ?

J’ai posé à peu près 600 anneaux de Weil, de Metz et je n’en ai changé précocement que deux. Un parce que j’avais vissé un bout de compresse avec et c’était donc de ma faute. L’autre parce que c’était une tuberculose active, non connue lors de la pose et identifiée lors de la reprise à 3 mois. Donc ce n’est pas la faute de l’implant. Mais il a été très attaqué par tous ceux qui avaient développé des cotyles vissés qui ne marchaient pas... Lui même ne faisait pas de prosélytisme. On allait chez lui à Belle Isle pour le voir faire ; c’est un type sympa, cool. A plus de 20 ans je suis parfois confronté à l’usure du polyéthylène et au granulome secondaire surtout autour du fémur. Comme j’ai comme principe de mettre un cotyle à double mobilité dans toutes les reprises, je veux absolument enlever l’anneau vissé mais c’est la croix et la bannière tellement il tient bien. Alors je prends un ciseau mousse, tout en métal manche compris, donc sans perte d’énergie dans ce manche, et avec une masse je tape dans les 4 échancrures tour à tour dans le sens antihoraire et c’est comme ça que je le dévisse. Je peux dire qu’on a chaud après !

Vous posez systématiquement une double mobilité dans les reprises, mais en première intention ?

En première intention je mets une double mobilité pour les patients qui ont perdu leurs muscles ou leur tête, les patients neurologiques, et à partir d’un certain âge. Je ne suis pas sûr que ce soit une bonne idée de mettre de la double mobilité à tout le monde.

Mais les jeunes installés redoutent la luxation…

Voilà ! Ils ne veulent pas de procès. C’est certain que si cela échoue à 8 ans ils n’auront pas de procès. Mais de là à mettre une double mobilité à 50 ans je ne suis pas d’accord. Donc pour moi, la double mobilité, c’est 75 ans pour les hommes, 80 ans pour les femmes. Pour les plus jeunes je mets les grosses têtes avec des interfaces céramique-céramique.

Avez-vous constaté des grincements ?

Oui mais pas gênant. Je n’ai pas été confronté à des grincements comme ceux parfois publiés, où on a été obligé de faire une reprise parce que les gens ne supportaient plus le bruit. Mais je me souviens d’une femme qui m’a dit il n’y a pas très longtemps : « mon mari dit je grince, mais pas toujours, heureusement… » Les gens ne sont pas tristes en Alsace !

A qui avez-vous succédé à Colmar ?

Avant moi c’était Lucien Molé, secrétaire de la SOFCOT en 1965, puis Jean Henri Jaeger. J’ai été chef de service durant un an en 95-96, quand Jaeger est parti. Pour diverses raisons, je ne m’entendais pas bien avec l’administration, ni avec certains anesthésistes ; j’ai passé la main et suis redevenu PH. C’est Bernard Jacquemaire, ami de longue date par le GECO, venu de Lille, qui a assuré alors la chefferie de service. En 2007, je suis redevenu chef de service.

Parlez nous de Molé …

Lucien Molé était un Lorrain comme moi. C’était vraiment un grand bonhomme. Il a créé le service à l’époque où la traumatologie faisait partie des services de chirurgie générale. Il est arrivé à individualiser un service de 105 lits pour lui à Colmar. Il était tellement réputé qu’il avait des patients depuis Besançon jusqu’au sud de Strasbourg et de tout le département des Vosges. C’est lui qui a rédigé en 1965 le fameux rapport avec Ricard de Lyon sur les fractures du col du fémur. C’était un type formidable et qui se préoccupait de tout. Si une fille de salle avait un problème il le réglait. Mais c’était un autre temps et il pouvait dire à sa secrétaire : Z... demande au Directeur s’il peut venir me voir demain ! Maintenant nous recevons des bordereaux de transmission pour assister à diverses réunions. Il est mort brutalement en 80 d’un second infarctus, il avait 64 ans.

Vous avez été interne chez lui ?

Voilà, il faut remonter aux débuts. Je suis issu d’un milieu comme on dit, humble. Mon père était ouvrier électricien à la SNCF, et j’étais l’ainé de quatre enfants. J’ai eu mon bac Math-Elém et comme j’avais une bourse je suis parti à Strasbourg, à la Cité U, pour faire mes études de médecine. A cette époque-là j’avais de grosses difficultés économiques. Avec la bourse on pouvait aller soit au restau U, soit au cinéma, mais pas les deux. J’allais travailler la nuit dans une chocolaterie pour faire des colis ou au CHU des gardes de nuit comme aide-soignant. Cela commençait à me peser. En plus j’ai eu l’idée, saugrenue à cet âge, de me marier et donc pour gagner des sous j’ai passé en 73 l’internat dit de province, l’internat des régions. Je l’ai eu et je suis parti à Colmar. J’ai choisi Molé parce qu’il n’y avait pas beaucoup d’internes qui voulaient faire chirurgie, mais c’est alors que l’orthopédie a été la révélation ! Donc là j’avais un salaire, j’avais un patron fantastique, j’avais un logement et Molé m’appréciait assez. Il m’a proposé de préparer l’internat des CHU et de revenir chez lui plus tard, mais je n’avais pas le temps. Entre la famille et le travail quotidien je n’y arrivais pas.

Combien de temps restez-vous interne à Colmar ?

Je reste deux ans chez Molé puis je pars faire mon service militaire. J’arrive dans un corps de troupe, le 57ème régiment d’artillerie où le médecin chef au bout de quelques jours me dit : mais qu’est-ce que tu fous là ? Il m’envoie à l’hôpital militaire de Colmar avec les internes de CHU et j’y travaille un an. Colmar, c’était pratique et je continuais tous les vendredis à faire ma consultation chez Molé. Cet hôpital militaire était quelque peu « entrée de gamme » en moyens mais il y avait des fractures et je posais des clous de fémur, des clous de tibia et faisais quelques arthroscopies de genou aussi. Quand j’ai fini le service militaire je suis allé chez Philippe Reys, un professeur de Strasbourg qui avait un service extériorisé à Colmar. C’était un service de chirurgie générale et thoracique de haut niveau, avec des internes du CHU, service dans lequel j’ai été très bien intégré. Reys m’a dit : si tu ne veux pas faire l’internat de CHU, je vais t’inscrire au CES. Je ne savais même pas que cela existait. C’est lui qui m’a inscrit au CES de chirurgie que j’ai passé en 1980. Ensuite je suis retourné chez Molé où je suis devenu assistant, responsable de 36 lits.

Vous êtes assistant lorsque Jaeger arrive ?

Voilà ! Jaeger venait de chez Ivan Kempf, du centre de traumatologie de Strasbourg et avait presque 10 ans de plus que moi. Il m’a nommé adjoint après ma qualification comme spécialiste en orthopédie - traumatologie en 1984. Je me suis toujours entendu parfaitement avec lui.
Il me laissait aller voir ailleurs où je voulais. J’avais sympathisé avec Maurice Edmond Muller à Berne, alors j’y allais passer une journée toutes les semaines pendant quelques temps. Ensuite je suis allé encore un peu voir Ganz mais cela me plaisait moins. Puis je suis allé chez Henry Coudane régulièrement pour me perfectionner en arthroscopie du genou et apprendre à en faire à l’épaule. Jaeger se consacrait surtout à ses genoux, prothèses et Mac Intosh, et moi je m’occupais plutôt des hanches et de la traumatologie. Je participais beaucoup à l’organisation du service et à la formation des internes. Nous avons vu passer beaucoup de jeunes prometteurs qui ont d’ailleurs plus que tenu la route comme les Steib, Bonommet, Miahle ou Villeminot... Puis Jaeger est retourné à Strasbourg pour remplacer Ivan Kempf.

Vous vous êtes beaucoup impliqué dans les biomatériaux…

Avant 1987 comme beaucoup, nous utilisions des allogreffes pour les reprises de prothèses. Nous avions notre petite banque à os à – 60°. Nous y conservions les têtes fémorales qui provenaient de la salle A et puis quelques jours après on les utilisait pour reconstruire un cotyle descellé de la salle B. Cela a très bien marché un certain temps mais au bout de 8 à 10 ans nous avons constaté les premiers échecs comme dans la littérature d’ailleurs dans les mêmes délais. Je pense que chez ces patients, pour la plupart déjà âgés, si il n’y avait pas eu les décès de mort naturelle avec l’âge, le taux des collapsus d’allogreffes massives ou morcelées aurait été encore beaucoup plus important. J’ai décidé qu’on ne pouvait pas continuer comme ça. Comme j’étais membre du GRECO, j’entendais parler des substituts osseux de synthèse que les vétérinaires et les dentistes utilisaient déjà. Les Nantais commençaient à publier là-dessus en disant que l’hydroxyapatite c’était trop dur et dense, et que cela ne se réhabitait pas bien du tout, et que le phosphate tricalcique seul se résorbait trop vite. C’est ainsi qu’ils ont eu l’idée du biphasé, c’est à dire le mélange des deux. J’avais fais la connaissance d’un scientifique de Toulouse, Patrick Frayssinet qui travaillait chez Bioland à l’époque, et je lui ai proposé de faire un cahier des charges théorique, basé sur les résultats de la littérature, à partir duquel il pourrait nous fabriquer un substitut osseux sur mesure.

Vous aviez constitué un groupe ?

Oui ! J’ai initié ce groupe, « ProBiomateria », au sein du GECO et c’est comme ça qu’est né l’Eurocer™, avec je tiens à le préciser, aucune retombée financière pour les chirurgiens du dit groupe. Nous avons rédigé un cahier des charges avec mes copains dont surtout Pierre Lecestre. On s’est fixé à 60 % d’hydroxyapatite, 40 % de TCP et des pores de 300 microns parce que pour que les cellules puissent y pénétrer, il fallait 300 microns de diamètre de pores. On voulait de plus une porosité interconnectée pour que les liquides puissent circuler partout, et c’est comme ça qu’est apparu un substitut osseux sur le papier. Alors Frayssinet m’a dit : je peux le faire mais tu n’auras pas la résistance mécanique que tu veux. J’avais demandé la résistance mécanique du tissu osseux spongieux donc entre 15 et 10 mégapascals. Si tu veux de la résistance mécanique il faut qu’on fasse un matériau plus dense ; sinon ce ne sera que pour du remplissage. Nous avions un sponsor qui suivait pour financer la fabrication et qui a pris la décision de faire faire les deux. On a eu l’Eurocer 400™ avec des pores de 400μ qui se présentait en granulés pour remplir les cavités et l’Eurocer 200™ avec des trous de 200μ qui permettait certes une réhabitation cellulaire beaucoup plus lente mais avec une résistance mécanique en compression de 20 mégapascals et donc susceptible d’être utilisé comme cale mécanique. C’était en 95. J’ai commencé à en poser et en 97 j’ai présenté mes premiers résultats à la SOFCOT. Cela marchait super bien et je l’utilisais dans les reprises de cotyles, dans les ostéotomies de tibia et dans quelques tumeurs bénignes. Pierre Lecestre l’utilisait, en traumato d’urgence ce qui était plus gonflé.

Il y a eu beaucoup de travaux contradictoires sur l’intérêt des substituts osseux ; la seule utilisation consensuelle était le remplissage d’une cavité osseuse…

Les substituts osseux diffèrent beaucoup selon leur composition et leur géométrie. Alors ça dépend de la taille des pores, de la composition de l’hydroxyapatite, etc… Les travaux sont de valeur diverses comme les substituts eux mêmes.

Et l’allogreffe lyophilisée ?

Quand on fait une revue bibliographique, on constate qu’il y a quand même 20 à 40 % de déchets à 12 ans. Le problème je pense c’est qu’il reste toujours au moins des traces de trame protéique dedans. Les traitements de l’os arrivent à bien sortir les lipides mais il reste toujours un peu de protéine. Et pour peu que le patient ait une réaction immunitaire adverse…
Il faut dire que les substituts osseux de synthèse ont quand même fait leur trou depuis 95. Leur utilisation est tout de même en constante croissance. J’ai le souvenir, à propos des reprises de cotyle où je mettais mes granulés, de m’être fait incendier par un sympathique professeur dont je suis devenu ensuite ami. Il m’avait dit : « je ne peux pas accepter que tu mettes ça ; moi j’utilise des têtes de banque que je mouline avec un broyeur et qu’après je fais stériliser ». J’ai quand même défendu mon bifteck et puis quelques années après ils m’ont invité à Toulouse pour parler de mon expérience.

Et comment cela a évolué ?

En 2004, j’ai eu une invitation pour diriger une table ronde à Sydney au 7ème congrès mondial « Biomaterials ». J’ai été très surpris parce que je n’avais encore rien publié par écrit à part un chapitre de livre « Bioceramics » avec Frayssinet en 1998 et un papier sur les premières utilisations cliniques des céramiques dans le Journal of Material Sciences en 1999. Mais il est vrai que j’avais quand même très souvent communiqué à travers l’Europe à l’ESB, à l’EFORT, à l’EORS... Quoi qu’il en soit, là-bas il y avait dans ma table ronde quand même du beau monde ; en particulier il y avait Onishi et Nade, des grands précurseurs de l’époque, parmi les premiers à utiliser les substituts osseux de synthèse dans les reprises de cotyle. Ensuite en 2006 j’ai été invité au premier congrès chinois ouvert à l’international. Ils m’ont donné trois communications pour parler de substituts osseux. Bref c’était pour moi une belle reconnaissance de mes travaux.

Vous avez évoqué votre implication dans la formation des internes ?

Oui ! Vous savez comment on apprend la chirurgie : d’abord on regarde, après on aide, après on vous aide, et enfin on vous regarde. C’est comme ça que je conçois l’apprentissage et non pas je te lâche : « allez, fais la prothèse de Mr Machin ! » J’ai le souvenir d’avoir formé et contribué à former une bonne centaine de chirurgiens dont beaucoup de jeunes collègues étrangers. Les jeunes à qui j’ai eu affaire étaient souvent des gars de 27-28 ans qui venaient de finir leur internat chez eux et leurs patrons, avec qui j’avais des relations de collaboration privilégiée depuis des années, leur avaient dit : « Vas encore faire une année en France ; tu peux aller chez Schwartz, c’est un ami ». Ces jeunes ont soif d’apprendre, ils sont enthousiastes et disponibles ; ils ne regardent pas leur montre en songeant que c’est l’heure de partir. C’est très gratifiant de les former. De temps en temps j’ai un coup de fil du Liban, du Maroc ou du Bénin pour un conseil en urgence…

Avez- vous des regrets ?

Oui. Les regrets ce sont les relations parfois bizarres avec certains membres de l’administration, surtout depuis quelques réformes récentes ; de fait on ne va pas toujours dans la même direction, les chirurgiens et les directeurs. Avec le temps, beaucoup de directeurs d’hôpitaux sont devenus plus comptables que gestionnaires. Il y en a un qui m’a dit un jour : « Ecoutez Monsieur, vous n’avez pas vocation d’opérer tout l’Est de la France ! » quand je lui avais demandé de l’argent pour acheter un arthroscope de plus, parce qu’à l’époque on avait des patients qui venaient de Belfort et jusque d’Epinal… Il aurait du être fier de son hôpital.
Une fois un autre m’a dit : « Ne pouvez-vous pas faire moins de consultations ? Parce que quand vous faites des consultations vous me coûtez de l’argent. » Je lui ai répondu qu’il fallait bien que je recrute et que pour opérer les patients il fallait les voir d’abord. « Oui, m’a-t-il rétorqué, mais les médecins traitants n’ont qu’à vous les envoyer directement ». J’ai dit « Non ça ne marche pas comme ça, ce ne sont pas des fruits ou des légumes ; ce sont des êtres humains, il faut les voir, il faut discuter… ». L’école de formation de Rennes c’était tout de même un autre monde et ce n’est vraiment pas la fac de médecine.
Un autre effet pervers est celui de la T2A qui va surtout dans le sens de la rentabilité et risque de transformer les hôpitaux publics en clinique ouverte d’orthopédie aux dépens de la traumatologie, qui est pourtant une de ses vocations premières ; on a pu ainsi nous pousser à recruter des opérateurs, que pour faire du chiffre, sans se préoccuper de leur intégration possible dans un mode de fonctionnement classique d’un service ; cela peut poser des problèmes relationnels récurrents.
Nos structures de soins, je n’ose plus dire services, étaient déjà bien affaiblies par les lois Ralite, comme nous l’avons déjà vu, puis plus récemment pour aggraver la situation la loi HPST a morcelé l’hôpital en « pôles », sans toujours une vraie cohérence médicale, et ceci à des fins administratives.

Au terme d’une carrière bien remplie, quels conseils pouvez-vous donner aux jeunes ?

Il y a des jeunes candidats à la chirurgie qu’il faudrait réorienter dès qu’ils commencent car il ne sont pas fait pour ce métier ; on ne leur rend pas service en les laissant poursuivre. C’est évident qu’il faut avoir la « patte », la vision dans l’espace, la capacité de décision rapide et le geste précis : cela ne s’apprend pas. Inversement on peut appliquer une technique sans être un bon chirurgien. Vous pourriez dresser un singe à faire un geste chirurgical, mais il ne saura pas ce qu’il fait, ni à qui le faire, ni suivre l’opéré.
Les jeunes, s’ils ont la patte chirurgicale, il faut qu’ils bossent et ils y arriveront. « Labor omnia vincit improbus ! » Cette locution de Virgile signifiant « Un travail acharné vient à bout de tout » est ma devise. Surtout, il faut qu’ils s’occupent de leurs patients, personnellement et à temps tout fait complet, même tard le soir, même la nuit et les WE au besoin ; ensuite il faut qu’ils réfléchissent avant tout aux indications parce que l’acte technique n’est pas l’essentiel de la chirurgie.
La réalisation technique est il est vrai très importante, mais c’est le côté ludique pour le chirurgien. Il faut toujours préparer ses interventions comme faire un calque avant une prothèse de hanche ; pour bien opérer il faut faire au propre de suite, il n’y a pas de place pour le brouillon. Il faut parfois savoir ne pas l’opérer si on n’est pas sûr qu’il sera mieux après ; la véritable récompense intellectuelle, c’est de savoir que faire, à qui et comment ! C’est de voir son patient satisfait du résultat et de vous le dire. Pour cela il faut aussi lire, relire et écouter tout ce qui a déjà été dit et écrit : je crains l’homme d’un seul livre mais plus encore celui de pas de livres.
Malgré la « commercialisation » à outrance de notre société, pour moi il n’y a pas de place pour le marketing en chirurgie : c’est un autre métier... Il faut qu’ils en restent à l’écart : seule la qualité est payante au bout du compte. dans le même ordre d’idées je leur dirais aussi de se garder de suivre aveuglément les modes, qui disparaissent souvent presque aussi vite qu’elles sont apparues. Il leur faut le plus souvent rester classique, appliquer les règles qui ont fait leurs preuves et ne pas vouloir réinventer ce qui marche bien : les Mozart et Einstein sont très rares, même en chirurgie.

 

Paru dans le numéro N°240 - Janvier 2015