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CHRISTOPHE PIAT

Paru dans le numéro N°274 - Mai 2018
Entretien consulté 621 fois

CHRISTOPHE PIAT

Christophe Piat a eu une formation de bagnard : il a fait son temps à l’hôpital de Créteil dans le rigoureux service de Daniel Goutallier.
Christophe fait partie des pionniers qui se sont consacrés très tôt à la chirurgie exclusive du pied, et possède une solide culture médico-chirurgicale acquise au contact des rhumatologues et des radiologues les plus érudits de l’hôpital Lariboisière.
Il est trésorier de l’Association Française de Chirurgie du Pied depuis 4 ans et préside cette année le Congrès de Printemps à Reims.

Quels sont les thèmes principaux de ce congrès de Reims ?

Les thèmes choisis sont des sujets classiques mais dont la compréhension et le traitement ne sont toujours pas évidents en 2018. Parmi ceux-ci, il y a quatre thèmes qui nous ont paru importants. Le Morton dont on ne sait toujours pas s’il est préférable de retirer le névrome, le décomprimer par neurolyse, ou encore faire une chirurgie plus mécanique à base d’ostéotomie métatarsienne, partant du principe qu’il existe une hyperpression et c’est Thomas Bauer qui logiquement dirigera la séance. Le deuxième sujet est l’instabilité métatarso-phalangienne. Du fait de l’insuffisance du premier rayon on peut avoir une déstabilisation des rayons latéraux, débutant par la deuxième articulation métatarso-phalangienne. Cette instabilité va de la simple synovite jusqu’à la luxation complète avec détérioration du cartilage. Notre but est de savoir maintenant ce qu’il faut faire quand on a une luxation ou une simple instabilité, avec ou sans hallux valgus. Quel est le stade de l’instabilité, quel traitement faut-il proposer ? C’est un peu la bouteille à l’encre, on ne sait pas s’il faut faire des ostéotomies percutanées ou non, avec un recul, un relèvement ou une réorientation, des sutures capsulaires, traiter l’hallux valgus toujours dans le même temps et selon quelle technique particulière. C’est un des invités américains qui nous parlera de ce thème. Le troisième sujet dirigé par Julien Lucas est la pathologie du 5ème métatarsien, allant de la base articulaire jusqu’à la tête incluse. Enfin, Carlos Maynou va nous parler d’un sujet qu’il a à cœur et dont il a une grande expérience, le pied creux.

Commençons par le Morton.

Le Morton, peut être traité par exérèse, neurolyse ou ostéotomie pour corriger le vice architectural initiateur. Thomas Bauer pense à juste titre que le Morton provient d’un phénomène d’hyper appui et qu’il est logique de proposer la correction du facteur initiateur par des ostéotomies. Nous lui avons donc demandé de nous expliquer sa pensée, de nous donner ses résultats, si possible le devenir à plus long terme de ces ostéotomies sur les métatarsiens adjacents. Nous lui avons aussi demandé d’inviter des partisans de la neurectomie et des neurolyses en gardant à l’esprit que le Morton est aussi une maladie intrinsèque du nerf ou plutôt de ses axones à la différence du canal carpien, le nerf lui-même étant pathologique dans le Morton atteint d’une fibrose extensive.

L’algorithme de l’instabilité de la métatarso-phalangienne n’est pas encore bien établi ?

L’algorithme n’est pas encore clair actuellement, et notre but est d’arriver à le clarifier en le rendant le plus pratique possible pour avoir une attitude et une conduite à tenir que les chirurgiens vont pouvoir utiliser quotidiennement.

Est-il possible d’avoir un consensus actuel là-dessus ?

Il y a trois stades dans l’instabilité métatarso-phalangienne : le stade 1 dit de « synovite » avec un épanchement intra-articulaire et une synovite visible sur l’IRM ou l’échographie. A ce stade de la maladie il est souvent possible de ne traiter que l’hallux valgus s’il n’y a pas de vices architecturaux importants de l’avant-pied. On corrige l’hallux valgus, en redonnant la fonction du premier rayon et on peut logiquement penser qu’il s’agissait d’une déstabilisation fonctionnelle du 2ème rayon. Si en revanche il y a des vices architecturaux marqués, je pense que la simple correction de l’hallux valgus est insuffisante, il faut alors proposer des ostéotomies de réorientation du ou des rayons latéraux. Au stade 2, il y a des altérations de la plaque plantaire avec une instabilité métatarso-phalangienne sagittale, qui se traduit par une augmentation anormale du tiroir antéro postérieur avec un signe de Lachman de l’orteil. On est arrivé à un point de non-retour avec une déformation plastique irréversible de la plaque plantaire. La correction isolée de l’hallux valgus ne peut suffire, il faut l’associer à des ostéotomies de M2 et M3, s’ils sont longs, et sinon il y a une place pour la réparation de la plaque plantaire. Au stade 3, il existe une luxation parfois réductible de la MTP, la chirurgie de l’hallux valgus est indispensable mais la réparation capsulaire ou de la plaque plantaire à mon sens ne peut pas suffire, et c’est une ostéotomie de recul et de relèvement qu’il faut réaliser. Quelle ostéotomie faut-il proposer ? Cela dépendra du type de vice architectural observé.

Et le thème suivant ?

C’est le Vème métatarsien. On a la chance à l’AFCP d’avoir un bureau des jeunes très actif et qui a sélectionné la pathologie des tendons fibulaires de leur origine jusqu’à leur insertion. La pathologie du Vème métatarsien en est la suite, elle comprend le quintus varus, la bunionette, les fractures y compris de la base dont la fracture de Jones, qui a fait couler beaucoup d’encre récemment dans le milieu footballistique jusqu’à des problèmes un peu plus compliqués qui sont les hyper-appuis sur la base du Vème métatarsien.

Et le pied creux ?

Le pied creux est un problème toujours difficile, qui avait été traité il y a 8 ans aux séances d’enseignement de la SOFCOT, et nous avons besoin d’une mise au point. Il n’y a pas eu certes de révolution depuis, mais des progrès ont été faits sur l’évaluation des pieds creux, les effets des blocs neuro-musculaires, du Botox permettant de préciser quel transfert tendineux réaliser, si une tarsectomie est utile, préciser son niveau, ainsi que l’ordre de réalisation. Faut-il allonger les gastrocnémiens ou le tendon calcanéen, prévoir des ostéotomies calcanéennes ou des arthrodèses ?

Le pied creux que vous voyez couramment est-il toujours plus ou moins constitutionnel ?

Disons qu’un pied creux a une origine neuropathique dans la grande majorité des cas. Cependant elle peut échapper au chirurgien orthopédiste, mais après des explorations un peu sophistiquées, le neurologue va les mettre en évidence et il est important de le savoir en particulier pour les transferts tendineux et une décision d’arthrodèse. Le pied creux est très rarement idiopathique, acquis pour une bonne part.

Pourrait-on imaginer qu’un pied plat congénital devienne creux par lésions neurologiques acquises ?

J’entends que les pieds creux comme les pieds plats sont des maladies acquises, et non congénitales. On le devient dès lors que la marche est clairement établie, jamais avant l’âge de deux à quatre ans. Je ne pense pas ou j’espère que les chirurgiens pédiatriques ne me contrediront pas dans ce domaine.

Mais pourquoi dit-on que c’est acquis ? Les conditions constitutionnelles n’étaient-elles pas déjà réunies ?

Bien sûr ! J’appelle acquis tout ce qui n’existe pas à la naissance, sinon c’est congénital. Ce n’est pas une maladie congénitale, contrairement aux synostoses du tarse. A moins de contracter une poliomyélite antérieure aigue et développer un pied creux, il est clair qu’il y a un déterminisme de la déformation. En pratique, on rencontre plus fréquemment les cas spastiques et déficitaires, d’origines centrale, médullaire ou périphérique, notamment les neuropathies héréditaires sensitivo-motrices, qui donnent des pieds creux dont le Charcot Marie et Tooth, la maladie de Déjerine Sottas et certaines polynévrites.

Est-ce qu’on en voit de plus en plus puisque les gens vivent plus longtemps ?

Ce serait logique de le penser. On voit beaucoup plus de formes mineures de pied creux en général en varus calcanéen et qui ont des déviations et des déformations de l’avant pied, en particulier des hallux valgus, mais ce n’est pas le sujet principal. Nous traiterons plutôt les pieds creux vrais avec une cassure marquée de l’axe talo-métatarsien ou axe de Méary. A ce propos, quand on parlait devant Tomeno de l’angle de Meary-Tomeno, il protestait en disant qu’il n’y était pour rien !

Maintenant qu’on est à peu près à 10 ans de l’introduction de la chirurgie mini-invasive et percutanée du pied, où en est-on ?

Il n’y a pas eu de franche révolution comme l’arthroscopie dans la chirurgie articulaire. C’est à dire que ce qui est une bonne indication de chirurgie à foyer ouvert reste une bonne indication de chirurgie percutanée et inversement. Les règles et les décisions sont toujours à peu près les mêmes. Après, la technique de chirurgie percutanée a apporté quelque chose assurément non pas tant dans la mécanique, que dans la manière de faire et dans les suites. Il semble qu’effectivement une amélioration conséquente a été apportée pour les rayons latéraux et particulièrement le Vème c’est pour cela qu’on a voulu en parler. Je reconnais que je fais maintenant de manière exclusive la chirurgie du Vème rayon de manière percutanée. Pour ce qui est des rayons latéraux j’en fais une partie en percutané et une partie encore à foyer ouvert, particulièrement dans certains stades de l’instabilité MTP.

Fait-on encore des syndactylies dans les quintus varus ?

Non ! Les syndactylies ne donnent pas des résultats mirobolants et on a l’impression que le mal va se propager et que c’est le Vème qui va entrainer le IVème orteil. On avait fait la même chose pour les instabilités isolées du IIème rayon, on faisait une syndactylie II – III et les deux partaient dans l’année qui suivait.

Alors que fait-on ?

Le Quintus Varus Supraductus s’accompagne d’une rétraction dorsale des parties molles, je fais des plasties en Z cutanées, un allongement des extenseurs, une arthrolyse MTP, une dermodèse cutanée plantaire selon Lelièvre et très rarement une ostéotomie M5 à la différence de la bunionette où l’ostéotomie est nécessaire.

Revenons au congrès !

Le congrès a quelques invités très intéressants. L’un nous vient de Hollande, Van Dick qui va nous parler du resurfaçage partiel du dôme talien. Les lésions du dôme du talus restent de traitement difficile, même si leur compréhension a été bien améliorée avec la classification FOG qui a démembré les lésions du dôme talien et qui nous vient d’une société amie, la Société Orthopédique de l’Ouest. F pour fracture, O pour ostéochondrite, et G pour géode.

Sauf que la topographie des fractures c’était plutôt…

Sur le versant latéral absolument. Et les géodes et ostéochondrites plutôt sur le bord médial. Mais malgré tout, reste le problème entre les ostéochondrites véritables ou leurs séquelles et les géodes qui peuvent s’effondrer, ce qui complique un peu la chose. Cette nosographie est intéressante et c’est une bonne base de discussion. Dans ces géodes qu’est-ce qu’on fait ? Est-ce qu’on les traite en percutané, arthroscopiquement ? Est-il logique de simplement combler une cavité avec de l’os qui va de nouveau faire un processus de cavitation ? Faut-il faire un resurfaçage ? On dispose également de greffes chondrales, ostéochondrales, spongieuses pures et enfin le resurfaçage comme pour la tête fémorale dans certaines nécroses limitées. Van Dick va nous donner le fruit de son expérience.

La mosaïcplastie est-elle une technique agressive ?

Le problème c’est de choisir le lieu de prélèvement. Sur le condyle fémoral se pose la question médico-légale car en cas d’ennui, on se demandera s’il n’y avait pas une technique moins dangereuse. La portion toute antérieure du dôme talien peut faire l’affaire même si la qualité n’est peut-être pas la même. Les greffons sont prélevés par une courte arthrotomie, puis encastrés dans la géode avivée à condition d’avoir un mur périphérique intact.

Van Dick a-t-il développé des implants ?

Oui, un implant avec resurfaçage métallique partiel, comme dans les nécroses de la tête fémorale ; il nous fera part de son expérience et des données de la littérature mais naturellement parlera aussi des autres techniques.

Vous avez d’autres invités ?

Oui, nous nous sommes mis en relation avec l’AOFAS, la société américaine de chirurgie orthopédique du pied et de la cheville, notre alter ego américain, dont nous aurons deux représentants. L’un, Vichod Panchabi, va nous expliquer leur vision de la prise en charge de l’hallux valgus et de l’instabilité de la deuxième articulation métatarso-phalangienne, l’autre, Steven Haddad Past Président de l’AOFAS va nous parler de la chirurgie prothétique de la cheville. Le tire de son intervention est « Is there anything left to be solved ».

Pas d’invité français ?

Si Gérard Morvan. C’est un radiologue de renom, passionné par le pied et bien que non chirurgien, il est membre de l’Académie de Chirurgie et a une connaissance encyclopédique sur ce thème. Il nous livrera ses pensées, magnifiquement illustrées sur « Les dessous du pied ». Il y a aussi pour la deuxième fois lors d’un congrès de l’AFCP une session pour les podologues organisée par eux-mêmes. Le but est d’améliorer la collaboration podologues-chirurgiens. Pour rendre les choses institutionnelles et pérennes nous nous sommes adressés à leur plus haute instance, le collège de podologie. Donc une journée de podologie est prévue avec des sessions communes. Enfin le dernier jour, le samedi, nous avons une session qui validera la DPC, consacrée au pied rhumatoïde, à sa prise en charge médicale et chirurgicale et en particulier les implications et les conséquences des nouveaux traitements pour le chirurgien. Malgré les progrès thérapeutiques, il reste des pieds rhumatoïdes, pour lesquels le traitement n’est pas ou mal suivi, voire interrompu pour une complication infectieuse. Il reste donc des indications chirurgicales.

Faut-il réserver ces indications à quelques chirurgiens du pied ultraspécialisés ?

Il apparait difficile de décider que seuls les gens qui ont une large pratique du pied rhumatoïde peuvent le faire. On a eu le même débat avec les prothèses de cheville. Certains promoteurs ont dit : « seuls les gens qui en mettent beaucoup ont le droit d’en mettre ». On peut alors cyniquement penser que la PTC est une mauvaise opération parce qu’elle ne peut être réalisée que par une élite. Et comment faire pour renouveler cette élite ? Un chef de clinique qui débute n’en fera au mieux qu’une par mois. Donc le pied rhumatoïde doit être accessible à tous.

Mais il y a une telle courbe d’apprentissage !

Une société savante a pour finalité de développer et transmettre la connaissance à tous. Un message important cependant, c’est que la chirurgie notamment de l’arrière-pied rhumatoïde n’est pas aisée, qu’il faut la faire le matin quand on est en forme et qu’on est bien entouré. Un hallux valgus rhumatoïde, traité par les rhumatologues, devient banal ou presque. Après le seul problème restant concerne le traitement médical. Les anti-TNF, les biothérapies majorent le risque infectieux et en particulier dans la chirurgie du pied. Les JAK sont une nouvelle catégorie de traitements qui vient de sortir depuis un an avec pas mal d’effets secondaires. Il ne faut pas se laisser rassurer par une CRP qui peut être normale sous ces traitements malgré la présence d’une infection.

Parlons de votre itinéraire professionnel …

Je suis issu du CHU Henri Mondor à Créteil où j’ai fait une bonne partie de ma carrière, et j’y suis toujours Praticien Hospitalier temps partiel.

C’est un statut recherché !

Tout à fait ! Donc j’exerce à l’hôpital Henri Mondor et je suis également attaché au CHU Lariboisière plus précisément au centre Viggo-Petersen chez les rhumatologues. C’est là que j’ai développé un tropisme important pour la chirurgie de la polyarthrite rhumatoïde et des rhumatismes inflammatoires en général. Je travaille au contact de rhumatologues et de radiologues spécialisés en ostéo-articulaire comme Jean Denis Laredo depuis de nombreuses années, c’est toujours passionnant. En revanche pour la chirurgie hospitalière, je n’opère qu’à Henri Mondor.

Et dans le libéral ?

Dans le libéral, j’exerce exclusivement à la clinique Victor Hugo à quelques pas de la place de l’Etoile depuis maintenant une bonne vingtaine d’années. J’ai eu par le passé un exercice dans une clinique géante comme on peut en trouver en grande banlieue parisienne. J’y ai longtemps exercé seul la chirurgie du pied et j’avais face à moi un groupe de dix chirurgiens de la main, très actif, très dynamique. Je me suis dit que c’était une bonne idée de s’associer et de travailler de manière convergente avec des collègues de même spécialité.

Pourquoi avez-vous changé d’établissement ?

Cela devenait de plus en plus difficile de s’y rendre en voiture mais surtout être seul en permanence n’est pas évident. En effet, il y a des jours où on ne peut pas être là, et avoir un collègue de la même spécialité, cela rend bien service. J’ai recherché parmi les gens que je rencontrais à l’AFCP, ceux que je connaissais et avec lesquels j’avais auparavant travaillé, et j’ai proposé à deux chirurgiens, Cyrille Cazeau et Yves Stiglitz, qui me convenaient particulièrement de travailler avec moi dans ma clinique parisienne. Ils ont accepté et à présent, nous pouvons échanger en permanence des idées, discuter de dossiers et nous seconder. La force d’un groupe cohérent est très importante.

Dans votre pratique actuelle, quelle est la part de l’ambulatoire et de l’hospitalisation ?

J’ai un mode d’exercice un peu particulier parce que d’abord je ne fais plus que de la chirurgie de la cheville et du pied, j’ai renoncé à toutes les autres activités même si par le passé je me suis intéressé à plein d’autres choses comme la chirurgie rachidienne par voie antérieure chez Goutallier. Un recrutement hautement spécialisé dans le pied modifie le périmètre classique de recrutement d’une clinique ou d’un hôpital. On reçoit des patients qui viennent de loin, compliquant la mise en œuvre ambulatoire surtout s’ils vivent seuls et sont âgés. Il y a 8 ans, j’étais à 20%, actuellement 50 % de mon activité est ambulatoire. En revanche je la pratique très rarement dans l’arrière-pied pour des raisons de prise en charge antalgique, pour l’instant trop complexe à bien organiser pour être assumée en ville.

Cela nécessite aussi la préparation des patients.

En effet. Rien n’est infaisable quand on habite Paris ou la proche banlieue mais pour la 2ème ou la 3ème couronne, voire à la campagne, est-ce qu’on va trouver un groupe d’infirmières prêtes à amener les pompes antalgiques, à les surveiller, à passer deux fois par jour chez le patient. De même trouvera-t-on un généraliste prêt à se déplacer ? C’est pas évident. C’est la raison pour laquelle je n’ai que 50 % d’ambulatoire dans ma pratique. Toutefois l’ambulatoire présente des avantages pour le chirurgien et la clinique ; on peut augmenter le nombre de patients, augmenter les rotations. D’un point de vue égoïste, pour l’opérateur c’est plutôt intéressant.

Mais pour le patient ?

Comme me disait un de mes collègues internes quand j’étais à Cochin : « quand je n’ai rien à faire je préfère le faire chez moi ! ». Il avait tout à fait raison, quand on n’a plus rien à faire à la clinique ou à l’hôpital autant rentrer chez soi, il vaut mieux être bien pris en charge par sa famille que mal pris en charge par une infirmière débordée. Mais attention ! En cas de solitude ou d’isolement, on ne peut pas décemment les renvoyer se débrouiller seuls. C’est pour ça que j’ai toujours un peu « freiné » l’ambulatoire. Sans parler du cout global qui est loin d’être une économie pour la collectivité comme nous l’avons montré dans le livre de l’AFCP consacré à l’hallux valgus ambulatoire. En conséquence, je pratique beaucoup l’ambulatoire « à l’américaine ». C’est-à-dire que les patients arrivent le matin et passent la nuit post-opératoire avec nous. On arrive alors à des taux de 99%. Les patients y trouvent un certain nombre d’avantages. D’abord on leur refait le pansement au sec, parce qu’un pansement cartonné c’est désagréable ; ensuite la prise en charge de la douleur est parfaitement assurée et enfin le lendemain matin, on leur fait la radio de contrôle, et ils ressortent en état de marche si j’ose dire.

A quel moment faut-il craindre le pic de la douleur ?

C’est dans les 24 premières heures, au-delà cela devient vraiment très rare. L’indolence post-opératoire est une satisfaction, une promotion avec un effet boule de neige sur le recrutement sans parler des effets sur la récupération.

Indépendamment des autres arguments, êtes-vous pénalisés en termes de remboursement si vous gardez les patients en hospitalisation ?

Pour le chirurgien non, contrairement à la Suisse ; par contre la clinique ne gagne rien bien au contraire. Elle doit payer l’hôtellerie puisque le GHS est le même. Il y a une convergence des GHS depuis maintenant deux ans que le patient reste 0, 1 ou 5 nuits. Par contre l’établissement peut trouver son compte par des prestations supplémentaires, comme la chambre seule, des repas mieux élaborés, mais c’est une forme de sélection qui m’attire moins sur le plan éthique.

Est-ce que votre recrutement a augmenté ?

Oui ! Je pense qu’en général, au bout de 10 ans d’installation on commence à bien tourner surtout si on communique bien. De plus la chirurgie du pied est une chirurgie gagnante même si les délais de récupération sont longs, et si elle est bien faite cela assure une forme d’autopromotion. C’est aussi un des avantages de l’hyperspécialisation que d’assurer une qualité de résultat aux patients.

Comment en êtes-vous arrivé à vous hyperspécialiser ainsi ?

L’orthopédie était probablement la seule discipline que j’étais convaincu de ne pas faire quand j’ai passé l’internat. Je venais du CHU Saint-Antoine où la grande chirurgie, c’était le viscéral. La gastro-entérologie et l’hépatologie régnaient en maître, on réfléchissait beaucoup sur les ictères, les occlusions post-opératoires et je trouvais ça passionnant. L’aura de la chirurgie viscérale était très forte et son image très positive à l’époque. J’ai passé l’internat en début de DCEM4 à 24 ans et je savais que je voulais faire de la chirurgie, mais pour moi l’orthopédie c’était un peu le parent pauvre. J’ai même pensé à l’urologie

L’urologie c’est bien !

Absolument, en fait quand j’ai réussi le concours de l’internat en 82, je suis retourné voir mon maître Malafosse, chirurgien viscéral en lui disant : « Monsieur, j’ai été nommé à l’internat ». « Ah ! Qu’est-ce que vous voulez faire Piat ? » Je lui ai répondu que je voulais faire de l’urologie. Sa réponse a été : « Ah bon je pensais que vous vous intéressiez à la chirurgie ! » J’ai finalement fait un an de chirurgie générale à l’intercommunal de Créteil à côté du grand CHU Mondor. Il y avait différents petits services. Comme j’étais le dernier du choix, on m’a fait comprendre que j’irais là où il resterait de la place, et je me suis retrouvé en orthopédie, exactement là où je ne voulais pas aller. Donc pendant six mois je me suis mis à faire de l’orthopédie, enfin surtout de la traumatologie, et je n’ai pas trouvé cela inintéressant.

C’était une antenne du service d’Henri Mondor ?

Pas du tout, c’était des chirurgiens de ville qui travaillaient de manière mixte, PH temps partiel faisant surtout de la traumatologie. C’était très formateur parce qu’ils avaient une forte expérience et passaient facilement la main. Donc de fil en aiguille à force d’en faire, je m’y suis intéressé réellement. Je suis ensuite parti au service militaire, après six mois de viscéral.

Où çà ?

J’ai été affecté à l’Hôpital d’Instruction des Armées Laveran à Marseille. J’étais tout seul dans mon coin dans un hôpital désert le soir car tous les appelés qui étaient du coin rentraient chez eux sauf moi qui était Parisien. On m’a mis en orthopédie et traumatologie où durant 4 mois, j’ai vu des accidents de parachute et des plaies par balle, parce qu’il y avait le centre d’entrainement de la légion qui était à Aubagne. Puis j’ai réussi à me faire muter à Dijon dans un Hôpital Régional des Armées qui était beaucoup moins intéressant mais qui avait la particularité d’être adossé à l’hôpital du Bocage de Dijon où exerçait un certain Paul Grammont. J’ai traversé la rue et je suis allé le voir en disant : « Monsieur je suis interne de Paris, je fais mon service en face, est-ce que je pourrais venir à vos staffs ? ». 

Il m’a répondu : « volontiers, venez à ma consultation ainsi vous apprendrez certainement quelques petites choses ». Là je suis tombé sur quelqu’un de vraiment passionnant, extraordinaire. Evidemment avec un statut militaire je ne faisais rien d’autre que d’être spectateur mais il avait réussi à m’embaucher pour le laboratoire de chirurgie expérimentale pour opérer des moutons. Donc pendant les six mois restant de mon service j’assistais aux consultations de Monsieur Grammont, au staff, et je dois reconnaître que malheureusement je ne comprenais pas tout ce qu’il m’expliquait. Il était d’un niveau très avancé, et je relisais le soir ce que je pouvais pour essayer de me mettre au niveau.

Avez-vous pu faire autre chose pendant votre service militaire ?

J’en ai profité pour valider le diplôme de réparation juridique du dommage corporel. Cela m’a peu servi par la suite, sauf à me donner un vernis « légaliste », une patine que j’avais déjà de par mes parents tous deux avocats : l’un spécialisé en dommage corporel et l’autre en divorce. Le cabinet c’était la maison et c’était une autre époque où l’on recevait les clients chez soi. On me priait de me taire un peu quand les clients passaient et mes parents discutaient souvent à déjeuner et dîner de leurs dossiers.

Après un an de service votre choix s’est amélioré ?

Oui mon choix s’est amélioré et surtout j’ai eu une longue discussion avec ma future épouse lui indiquant que je trouvais l’orthopédie finalement beaucoup plus intéressante et que je tentais d’en faire encore 6 mois. J’avais repèré un service celui de Goutallier à Mondor qui avait la réputation d’être un « bagne » où j’allais en baver. Je m’étais dit qu’ainsi je serai fixé sur mon appétence orthopédique.

Et alors ?

J’arrive chez Goutallier, et là effectivement on commence le matin à 7h45 et on finit le soir à 21 h sauf le vendredi où on terminait vers une heure du matin après le staff… et on revenait tous les samedis matin. Les gardes étaient lourdes et difficiles. Les chefs de clinique étaient heureusement très sympathiques, formateurs, et parfois patients, parce que je n’étais qu’en troisième semestre. J’ai passé une annnée dans ce service, car c’était une des conditions pour devenir CCA, une autre étant de faire un travail clinique publiable.

Vous laissait-on opérer ?

Oui, une fois qu’on y était, on était récompensé. On opérait facilement et pas uniquement en garde. Les chefs étaient très compétents et passaient assez facilement la main. C’était un service très formateur. Un souvenir : 

quand je suis arrivé tôt le matin, le premier jour il y a un Monsieur qui m’a impressionné. Nous étions 4 internes et ce Monsieur s’avance vers le groupe, nous fait parler chacun 15 secondes et au bout de mes 15 secondes il me dit : « Toi c’est quoi ton nom ? » -
« Piat ! » - « Tu as un sujet de thèse ? » - « Non » - « Tu viens avec moi ! ». Ce Monsieur c’était Philippe Hernigou et on peut dire que j’avais essuyé un entretien rapide et sélectif.

Quels ont été ses critères de décision ?

Peut-être la spontanéité et la vitesse de mes réponses. Il a dû penser : celui là il a l’envie, il répond immédiatement, coup sur coup, je vais pouvoir en faire quelque chose… Il m’a proposé un sujet de thèse, on a travaillé ensemble, et publié ensemble par la suite. Au bout de six mois d’internat, arrive le moment fatidique et je m’interroge sur l’avenir. Hernigou me suggère d’aller voir Goutallier. Je rentre dans le bureau du patron, une espèce de caverne d’Ali Baba, un vrai souk. On s’asseyait sur des piles de dossiers dans un nuage de fumée et tout sentait le tabac. Il me propose alors de rester à condition de faire un article, et ma thèse, et après quoi il serait fortement possible que j’ai un poste de chef. A ce moment-là je lui dis : « je veux bien rester à condition que vous ne disiez pas ça pour me faire plaisir, si vous êtes vraiment intéressé par moi alors ma réponse est oui ! »

Quel genre de patron était-ce ?

Rigoureux. Il avait une culture médicochirurgicale large. Il hospitalisait les malades en avance et les examinait minutieusement en vérifiant les moindres détails. Il y avait un staff le soir comme il y avait ailleurs sauf que lui poussait l’exercice de style à son paroxysme. Le patron connaissait bien les internes, il avait un service de renseignement qui lui disait si tu étais passé, à quelle heure, pendant combien de temps, dans les étages, au bloc et même aux urgences. On avait donc vraiment une très grosse pression. Il y avait deux staffs par semaine qui se ne terminaient jamais…

Et après l’hôpital Henri Mondor ?

Après je suis allé à Cochin chez un autre Monsieur très rigoureux, Marcel Kerboull avec Bernard Tomeno comme agrégé qui avait un peu abandonné le pied au profit des tumeurs. Je reste six mois à Cochin et je postule pour un éventuel poste de chef de clinique que Kerboull m’accorde sans que cela ne modifie le calendrier prévu avec Goutallier. Puis je suis allé faire un peu d’infantile chez Bedouelle et Guillaumat. Il me restait alors la 4ème année. Je suis allé faire six mois de chirurgie viscérale chez Xavier Pouliquen à Argenteuil pour mieux maîtriser les gestes qui me seraient nécessaires pour faire du rachis par voie antérieure. Xavier Pouliquen était un enseignant exceptionnel pour tout, de la théorie à la gestuelle. On était très filé pour les premières gardes ; il se cachait dans un coin pour nous surveiller et s’il nous jugeait fiable il pouvait partir tranquille. Puis enfin j’ai fait six mois à la Pitié chez Roy Camille, personnalité hors du commun. Il y avait aussi Gérard Saillant mais qui était alors conseiller dans un ministère et que l’on voyait surtout à la consultation du sport le vendredi soir.

Une fois l’internat terminé ?

Je reviens comme chef de clinique chez Goutallier, malgré le nouveau statut cela ne changeait pas trop. Même si ce n’est plus moi qui présentais les dossiers, si l’interne se faisait enguirlander, j’en étais responsable car je ne lui avais pas enseigné ce que moi on m’avait appris. Philippe Hernigou était en train de devenir professeur d’université et nous continuions à faire des travaux en commun. Mais de mon côté, j’étais intrigué par le pied. J’étais passé à Cochin dans l’ancien service du fameux Robert Meary, j’avais côtoyé Toméno qui disposait de dossiers magnifiques. Puis à Mondor, j’avais croisé Antoine Denis qui faisait de la chirurgie de l’avant et de l’arrière pied et qui était attaché et que j’avais aidé en ville. C’était un Past Président de la Société Française de Médecine et Chirurgie du Pied, et très lié avec les rhumatologues de Lariboisière. Je développe tranquillement l’activité chirurgie du pied avec comme avantage qu’il n’y avait personne d’autre sur le créneau.

Et une fois le clinicat terminé ?

Le patron me demande alors si je veux faire une troisième année, ce qui signifie que je renonçe à passer à Cochin et sous-entend qu’il aura probablement quelque chose pour moi par la suite. Il m’explique qu’il a besoin de quelqu’un pour l’accompagner à Lariboisière au staff rhumatologique et que Philippe Hernigou qui va être nommé laisse cette place vacante. J’accepte et nous nous rendons les vendredis matin à Lariboisière où je suis moyennement bien accueilli. C’est le lieu d’un staff médico-chirurgical avec les grands noms de la rhumatologie et de la radiologies et un seul chirurgien : Goutallier. J’étais visiblement la 5ème roue du carrosse et Kuntz avec une amabilité moyenne m’accueille au cri de : qu’est-ce qu’il vient faire ici celui-là !

Ils s’attendaient à ce que ce soit Hernigou qui vienne ?

Oui, probablement et ils sont déçus que ce soit un chef de clinique qui vienne donner la bonne parole à des professeurs d’université et autre doyen de la faculté de Lariboisière-Saint Louis. Pendant un an j’ai écouté la musique du staff puis il est arrivé que Goutallier soit absent et que j’assure la partie chirurgicale. De fil en aiguille ça s’est passé plutôt bien et Daniel Kuntz s’est habitué à ma présence. Puis, ils m’ont proposé des vacations orientées rachis et pied-cheville. Il faut savoir qu’à l’époque les polyarthrites étaient traitées par corticothérapie, c’était le tout début peut-être du méthotrexate, et on les opérait beaucoup. Cette activité rhumatologique est restée pérenne même si elle a diminué.

Que vous propose Goutallier à la fin de la 3ème année ?

Il me dit : « ça s’est bien passé à Lariboisière, ça se passe toujours bien dans le service, maintenant il faut que tu deviennes PH ; mais il faut que tu publies plus et que tu ai un DEA ». Finalement, je trouve une place au Laboratoire de Recherche Orthopédique tenu à l’époque par Pascal Christel et Laurent Sedel et j’y file dès mon service de chef de clinique terminé. C’était à la faculté Villemin, en face de la gare de l’Est. En deux ans j’obtiens mon DEA de génie biologique et médical grâce à un travail sur la repousse osseuse dans les prothèses de hanche poreuse et dans la foulée, un poste de PH au CHU Henri Mondor.

PH temps plein ?

Oui, c’était dans les années 90-91, et ce n’était pas évident d’obtenir le poste. Pendant trois ans j’ai été PH au CHU et je faisais tout de A à Z : les urgences, le froid, les visites et des publications courantes. Mais pour avoir des publications de rang A et préparer une liste de titres et travaux en vue d’un poste universitaire, il fallait avoir du matériel publiable fourni par les anciens. J’ai à mon âge de quoi produire ce niveau de publication mais pas il y a 30 ans.

Vos Maîtres ne vous ont pas aidé ?

Goutallier devait penser comme Debeyre son ancien patron, qu’un grand mandarin pouvait faire nommer qui il voulait quand il voulait. C’est vrai qu’il était bien vu de l’hôpital, parce qu’il prenait en charge les urgences, le staff du matin, parce qu’il était toujours disponible et compétent. En revanche je pense que la faculté ne l’appréciait guère. J’avais beau avoir fait un DEA et quelques publications fondamentales, ce n’était pas suffisant. J’ai été amené à m’occuper de quelqu’un de très proche du doyen de la fac de l’époque et qui m’a confié un jour : « L’hôpital t’aime bien, mais il faut que tu comprennes que les postes de PU-PH c’est la fac qui les donne, et pour ton dossier c’est non. »

Donc pas de perspective universitaire pour vous…

C’était une annonce désagréable mais c’était dit clairement et avec franchise. J’ai connu tant de praticiens hospitaliers en CHU qui ont perdu des années à attendre en vain. Donc soit je restais Praticien Hospitalier quitte à faire du privé au CHU, soit je prenais une option autre qui était de m’installer tout simplement en privé. Il s’est trouvé qu’un collègue que l’on avait éconduit pour des motifs différents, s’était installé dans un bel endroit. Il m’a proposé de venir le rejoindre dans la mesure où je faisais une chirurgie complémentaire à la sienne.

Comment Goutallier a-t-il réagi ?

Il m’a dit qu’il serait plein de regrets si je quittais le service, mais que je devais me plier aux exigences universitaires. Il n’avait même pas de jeune derrière moi à promouvoir. Il ne maîtrisait tout simplement pas la façon dont fonctionne une faculté. Pour le reste je n’ai jamais su ce qu’il pensait. Je n’étais pas assez publieur, trop chirurgien, trop clinicien…

Où vous êtes-vous installé ?

A Quincy sous Sénart, un énorme hôpital privé de 300 lits, de la Générale de Santé. Dans le même temps le fameux vieux chirurgien du pied attaché à Mondor que j’aidais me disait : « j’arrête dans trois ans et je compte sur vous ». Je me suis mis en disponibilité et puis j’ai démissionné purement et simplement de mon poste de PH, transformé en PH temps partiel.

Comment s’est passée votre installation ?

Les premiers mois cela n’a pas été évident, il y avait peu de monde en consultation et en plus, c’était du tout venant peu intéressant. Mais nous avons réussi à créer une ambiance agréable, une dynamique et cela a commencé à bien tourner en deux ans. Au bout de cinq ans mes programmes étaient pleins avec des choses motivantes. L’équipe d’anesthésie était bien, très dynamique très impliquée dans l’ALR c’était très positif, tout marchait bien.

N’avez-vous jamais regretté votre choix « libéral » ?

Non parce que cela m’a libéré du temps et pour la première fois de ma vie à 55 ans, je me suis créé un jour « off ». Il était temps ! Je peux ainsi m’occuper d’autre chose que du soin, de mes travaux de recherche clinique auxquels je tiens beaucoup. Et puis je me suis rapproché de l’AFCP qui s’était créée. J’ai quitté la SFMCP pour l’AFCP et là j’ai côtoyé des amis dont le président de l’époque, Jean Alain Colombier qui m’a invité à rentrer au bureau. Et puis je continue à aller régulièrement au CHU où à mon tour, j’aide les internes.

Entre temps la situation à l’hôpital a du se détériorer ?

Elle s’est détériorée à tous les niveaux et cela m’a conforté dans ma décision. Puis Goutallier est parti, Hernigou est devenu chef de service et son aura lui a permis de maintenir la réputation du service. A présent Hernigou est consultant et il y a eu entre temps le départ de deux PU-PH qui avaient été nommés plusieurs années après mon départ. Il y a toujours une unité de lieu mais plus le même type de staff, même si je reconnais que les jeunes essayent de maintenir et de conserver un certain niveau de rigueur et pertinence. Quoiqu’il en soit, je garde un souvenir merveilleux de mes années de formation à l’hôpital Henri Mondor. Etait-ce ma jeunesse, l’ambiance de travail ou la qualité de mes collègues ? 

Peut-être tout simplement un certain âge d’or de l’orthopédie française.

Paru dans le numéro N°274 - Mai 2018