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CHRISTIAN DELAUNAY

Paru dans le numéro N°278 - Novembre 2018 - Cahier 1
Entretien consulté 124 fois

CHRISTIAN DELAUNAY

Christian Delaunay est le past-président du CNP-SOFCOT dont il avait été le trésorier
au début des années 2000. Sa formation l’a confronté très tôt au développement
de la prothèse de hanche sans ciment à laquelle il est resté fidèle.
Malgré une carrière professionnelle libérale, il s’est beaucoup investi dans l’évaluation et
c’est un des pionniers du registre des prothèses totales de hanche en France.
Cette rencontre ne donne toutefois qu’une faible idée de l’étendue des talents de Christian.

Comment s’est passée votre présidence ?

Comme le disent toujours les présidents, trop vite ! Mais il faut savoir que la présidence est précédée par deux années de vice-présidence qui sont fondamentales pour connaître le fonctionnement et les dossiers. Pour moi, c’était plus facile d’être dans le bain car j’avais été trésorier quelques années auparavant et comme le trésorier reste 6 ans dans le bureau je connaissais bien les rouages. Ce qu’on appelait le bureau à l’époque où j’étais trésorier est maintenant le Conseil d’Administration du Conseil National Professionnel (CNP) de la SOFCOT.

Justement, quelle est l’organisation actuelle ?

Nous attendons depuis près de 3 ans que le Journal Officiel publie les statuts des CNP ; théoriquement la SOFCOT devrait disparaître et s’appeler CNP-COT, Conseil National Professionnel de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique. C’est ce que le Conseil de l’Ordre voudrait et la Fédération des Spécialités Médicales (FSM) aussi. Nous, on tient à garder le label SOFCOT car sinon on craint que nos collègues, en particulier à l’international, ne s’y retrouvent plus. Donc on s’appelle pour l’instant le CNP-SOFCOT qui repose sur 5 entités : l’Académie, le Collège, le Syndicat, Orthorisq et la Fondation.

Expliquez-nous…

L’Académie c’est la vie scientifique de la société c’est-à-dire l’organisation et le programme du congrès. C’est sa partie la plus connue. Le Collège, c’est l’enseignement avant tout avec une parité public-privé, qui est originale pour un Collège qui enseigne quasi exclusivement en milieu universitaire. Le Syndicat c’est le Syndicat National des Chirurgiens Orthopédistes (SNCO), qui travaille de très près avec l’Union des Chirurgiens de France (UCDF). Puis il y a Orthorisq pour la gestion et la prévention des risques et qui est né il y a une bonne dizaine d’années. Et enfin il y a la Fondation créée il y a quelques années et qui pour l’instant à un rôle relativement flou. Elle peut recevoir de l’argent de donateurs mais cet argent serait exclusivement réservé à la recherche scientifique réalisée sous l’égide du CNP.

Quels sont les rapports du CNP-SOFCOT avec la revue de chirurgie orthopédique ?

Sans équivoque. C’est-à-dire que l’on demande à tous les membres du CNP de s’abonner au journal sinon il ne pourrait pas survivre. Mais le comité de rédaction du journal est autonome et la sélection des articles complètement indépendante. Par contre la revue est toujours logée dans nos bureaux, rue Boissonade.

Vous avez été trésorier longtemps, comment se répartit le budget ?

Le principal poste de dépense c’est le congrès mais c’est aussi le principal poste de rentrée. Il faut environ 1 million d’euros de bénéfice du congrès pour pouvoir faire tourner le CNP-SOFCOT correctement tous les ans. En ce qui concerne les sorties, nos locaux ont été achetés ; c’était une grosse dépense mais les emprunts sont quasiment remboursés. Il y a les charges des locaux et la rémunération des secrétaires : nous avons trois secrétaires plein-temps, plus la secrétaire d’Orthorisq mais qui elle, est gérée par Orthorisq avec ses propres fonds. Donc à part les frais de fonctionnement, les dépenses principales relèvent de l’organisation du congrès et des symposia.

Aucun des membres du bureau n’est rémunéré ?

Si, il y a une petite indemnisation qui est versée au secrétaire général, et une demi-indemnisation au trésorier uniquement quand ils sont en poste plein. Le poste est pour 6 ans, soit trois ans comme adjoint et trois ans en fonction pleine et c’est quand on est en fonction pleine qu’il y a une indemnisation mais qui est plutôt symbolique pour le trésorier. C’est d’ailleurs moi qui avais introduit cette disposition quand j’étais trésorier. Traditionnellement, le trésorier est toujours un chirurgien libéral. Pourquoi ? Parce que les professeurs pensaient un peu malicieusement que les libéraux géreraient mieux les problèmes financiers. Je n’ai pas connu de trésorier qui soit universitaire ou public. Par contre, le poste de secrétaire général est quasi systématiquement confié à un universitaire qui est salarié, parce que trois années de fonction c’est très prenant et pour un libéral cela représenterait une perte d’au moins un tiers de ses revenus. Pour le trésorier qui a beaucoup moins de travail, la perte de revenus est réelle mais moins pénalisante.

Et Orthorisq ?

En ce qui concerne Orthorisq, les rémunérations des directeurs sont plus élevées et soumises à TVA. Orthorisq a son propre financement puisque pour chaque adhérent d’Orthorisq il y a une cotisation de 600 € : 100 € donné par l’adhérent et 500€ par la caisse de sécurité sociale. Cet argent reste à Orthorisq mais il y a pas mal de travaux avec le CNP SOFCOT et lorsqu’il y a des dépenses sur des sujets communs, elles sont partagées entre le CNP et Orthorisq.

En quoi consistent ces dépenses ?

Il y a de nouvelles dépenses communes au CNP et à Orthorisq c’est à dire tout ce qui est relation avec les assureurs et les avocats. Un exemple, le dossier des IBODE était très brulant il y a trois ans. Quand on les a reçues à la SOFCOT, elles sont arrivées avec un avocat, et nous les mains dans les poches et évidemment nous n’étions pas bien informés sur le plan légal… Nous n’avions plus à ce moment d’avocat attitré alors que c’est le genre de postes qui nous est indispensable. Quand on fait appelle à un avocat tout le monde sait que ça chiffre vite. Quand il faut entreprendre des travaux spécifiques pour Orthorisq et pour le CNP, il faut engager de l’argent parce qu’il faut payer une société qui fera les études, et nous partageons alors les frais.

Que fait le président durant son année ?

Pendant son année de présidence, il a entre-autres un rôle de représentation et c’est plutôt sympathique. Il est systématiquement invité à un certain nombre de congrès. Il est prioritaire pour y aller. S’il ne veut ou ne peut pas y aller, c’est un premier vice-président ou le deuxième vice-président ou le past-président. Nous sommes systématiquement invités à l’AAOS, l’EFORT et par les sociétés argentines et portugaises. Par contre, de façon surprenante pour l’Europe, nous n’avons pas beaucoup de liens avec les sociétés allemandes, espagnoles ou italiennes.

C’est essentiellement un acte de présence ?

Non, à côté du présentiel, il y a surtout le travail de fond, c’est à dire les relations avec nos collègues, les sociétés associées et partenaires (SAP) toutes représentées au sein du Conseil d’Administration et toutes les instances : la Haute Autorité de Santé (HAS), l’Agence Nationale de Sécurité du Médicament (ANSM), la Direction Générale de l’Offre de Soins (DGOS), la CNAM, la FSM, le CNOM… Par exemple lorsque nous avons collaboré avec la HAS sur le dossier des fractures de l’extrémité supérieure du fémur nous nous sommes trouvés en porte-à-faux avec leurs conclusions et il a fallu leur signifier notre désaccord.

Quel était le désaccord ?

L’enjeu c’est qu’il y avait eu des conclusions issues d’un symposium SOFCOT d’il y a quelques années sur les fractures de l’extrémité supérieure du fémur, avec une classification et des indications qu’on ne retrouvait pas dans les conclusions de la HAS. Donc il a fallu tout renégocier et on a obtenu qu’ils modifient leurs conclusions. Il y a un autre exemple dont je peux parler plus personnellement parce que c’était durant ma présidence, c’est celui des cols modulaires. L’ANSM et la HAS avaient été alertées par un taux de déclaration de complications relativement élevé avec les tiges fémorales à cols modulaires et nous a mandaté pour savoir ce qu’on en pensait et nous avons travaillé avec eux. Nous avons été reçus avec un représentant de la SFHG qui leur a présenté un argumentaire leur montrant que les cols modulaires avaient quand même des indications et qu’il ne fallait pas tout mettre au panier. Ca été un travail de près de six mois pour obtenir un cadrage des indications et contre-indications des cols modulaires. C’est typiquement sur le plan scientifique le rôle d’un CNP.

Lorsque vous discutez avec l’HAS ou l’ANSM, avez-vous le sentiment qu’elles sont intéressées par votre point de vue ?

Les choses ont changé par rapport aux années où j’ai été trésorier entre 2002 et 2008. On s’était alors fâché avec la direction de l’AFSSAPS, aujourd’hui ANSM, parce qu’ils ne prenaient absolument pas en compte nos avis. Ils pouvaient sortir des trucs qui concernaient l’orthopédie et le matériel orthopédique sans que la société savante soit seulement au courant. A présent nous travaillons vraiment en concertation et l’HAS ne semble plus concevoir de pouvoir travailler sur des sujets orthopédiques sans que la société d’orthopédie soit avertie, même si elle ne veut pas, et ça c’est un gros problème, d’orthopédistes mandatés par le CNP dans ses commissions de travail. C’est à dire que dans une commission de travail de l’HAS, il n’y a généralement que deux membres de la spécialité éventuellement concernée et tous les autres représentent d’autres intérêts dont les incontournables associations de patients, etc… Ces deux orthopédistes, ils aimeraient bien les choisir eux-mêmes. D’accord sur le principe sauf qu’après, ce qui sort de ces travaux HAS est opposable à toute la profession. Donc si les deux orthopédistes qui ont travaillé dans la commission ont des idées bizarres, ce sont des conclusions éventuellement bizarres qui peuvent en sortir. Finalement à présent, un modus vivendi s’est établi. En général l’HAS s’arrange pour que 1) on soit au courant, 2) on sache qui elle a choisi et elle peut accepter que l’on propose des collègues pour compléter l’équipe. C’est tout à fait nouveau. Avec l’ANSM c’est encore plus régulier car on a une commission de travail commune qui se réunit deux fois par an. Il y a deux catégories de sujets, les sujets choisis par l’ANSM et les sujets choisis par le CNP. C’est-à-dire qu’on peut traiter, nous à l’ANSM, des sujets qui nous intéressent ou nous concernent prioritairement. On peut dire que les choses ont énormément changé en dix ans.

Ces échanges sont-ils fructueux ?

C’est difficile à quantifier, mais qu’est-ce qui se passerait s’ils n’existaient pas ? Je sais que sans nos interventions, le resurfaçage des hanches aurait complètement disparu en France, les cols modulaires seraient déjà aux oubliettes et le métal-métal aurait sans doute été interdit bien plus tôt alors que finalement il n’a pas été interdit ; ce sont les fabricants qui ont arrêté de le commercialiser. Je ne parle pas ici que des gros calibres, mais surtout des petits calibres qui ont été retirés de la commercialisation alors qu’il n’y avait aucun problème depuis
25 ans. Evidemment il y a des situations caricaturales ou notre intervention n’apporte rien. C’est par exemple ce qui s’est passé avec le col modulaire de l’ABG 2. Les complications étaient flagrantes et l’ANSM recevait de nombreuses déclarations. Et même s’il y a une sous déclaration de matériovigilance en France, sans doute à peine 1/4 de ce qui devrait être déclaré, même à ce niveau de sous déclaration ça se voyait. Nous n’avons fait que confirmer a posteriori avec le registre des PTH de la SOFCOT.

Justement, pourquoi la tenue d’un registre est-elle si problématique en France?

Je ne veux pas me fâcher avec toute la profession orthopédique française, mais la culture de l’évaluation n’est pas quelque chose d’ancrée dans notre culture latine alors qu’elle l’est profondément chez les anglo-saxons et chez les scandinaves. Nous, nous sommes plus dans « Je pense que ça c’est bien, et regardez comment je le fais ! ».

Ce n’est peut-être pas si facile pour quelqu’un qui n’est pas spécialiste du registre comme vous ?

Vous me cherchez ? Quand on a créé le registre, j’avais effectivement bénéficié de l’expérience scandinave que m’avait transmise Peter Herbert et donc de chirurgiens qui faisaient ça depuis 25 ans et qui savaient bien qu’il fallait que ce soit simple. Eux, par la suite, ont énormément complexifié leur registre mais il faut savoir qu’en Suède ils font 17 000 prothèses de hanche par an et que chaque chirurgien suédois en pose peut-être en moyenne 30. Ce n’est donc pas la France où il y a 120 000 primaires par an et certains collègues qui opèrent 300 à 500 prothèses par an. Ce n’est ni le même monde ni la même culture. Nous, nous avons l’obstacle permanent de collègues qui disent qu’ils n’arrivent pas à rentrer dans le registre. Moi je fais ça toutes les semaines, je me connecte sur internet, j’en ai pour 2 minutes pour déclarer ma prothèse et 3 minutes pour déclarer une révision. Face aux résistances, on finit par se taper la tête contre les murs : mais bon sang, qu’est-ce qu’on peut faire de plus simple ? Ce n’est que de l’internet basique. Par contre c’est vrai que c’est mieux si on a une connexion internet au bloc ; ça change tout si on peut faire l’intégration de sa prothèse alors qu’on vient de la poser, pendant le nettoyage de la salle. Moi je m’assoie derrière l’ordinateur, je remplis ma fiche et hop c’est parti !

C’est facile donc ?

C’est franchement facile. En chirurgie primaire, il y a 17 items qui sont tous des menus déroulants donc vous cliquez et comme en plus vous avez votre routine, c’est toujours les mêmes prothèses que vous utilisez, dès que vous commencez à mettre le premier chiffre par exemple le référentiel de l’implant, « bing » le code se remplit tout seul. Il y a des automatismes qui se créent dans la bécane.

Mais il y a peut être aussi des réticences face à une éventuelle complication ?

Mais là ce n’est pas de la complication puisqu’on déclare ses poses et ses déposes. Et les déposes ce n’est pas forcement celles de prothèses que l’on a posées soi-même, c’est toutes celles que l’on est conduit à faire. Un lien va se faire entre la pose et la dépose : par exemple, la pose a été faite à Vesoul, la dépose à Tourcoing mais le numéro de sécurité sociale du patient est le même ; et donc automatiquement à partir du moment où c’est le même numéro de sécu qui a été rentré en primaire et qui rentre en révision, le lien se fait et le programme tient automatiquement en compte l’échec de cette prothèse. C’est comme ça que ça marche. Si on veut que le registre fonctionne, il faut déclarer toutes ses poses et toutes ses déposes.

C’est quand même une petite couche de boulot en plus …

C’est forcément une couche de boulot en plus mais qui peut être complètement optimisée. C’est à dire que tel que c’est conçu, la secrétaire médicale peut rentrer toute la partie administrative où il y a juste le nom, le prénom, la date de naissance et le numéro de sécu : c’est le bandeau de base. Après il y a le diagnostic : si c’est écrit dans le dossier, elle peut le faire et en salle d’op on peut doucher les codes barres. Avec une douchette qui coûte 150 € qu’on branche sur son ordinateur avec une prise USB, on douche le code barre et automatiquement ça part. Idéalement dans un bloc bien équipé et un secrétariat un petit peu motivé, le chirurgien n’a plus qu’à opérer. Il n’a pas grand-chose à faire. Il peut alors qu’il est en train de finir son opération dicter à l’IBODE que c’était une coxarthrose primitive, le côté et ainsi de suite. Ca peut donc se faire oralement.

Combien de collègues contribuent au registre français ?

Il y a eu 640 orthopédistes, soit le quart de la profession, qui se sont inscrits au cours des 10 années mais il y en a que 110 qui se sont connectés en 2017 et une cinquantaine de fanatiques enthousiastes qui implémentent quasi exhaustivement depuis plus de 10 ans, dont certains opèrent plus de 250 PTH par an. Ce sont principalement des libéraux. Ils le font parce qu’ils ont l’impression de participer à quelque chose d’utile et aussi, il faut aussi le savoir, ils reçoivent tous les ans leurs statistiques et ils savent ainsi exactement ce qu’ils ont fait, combien ils ont fait d’hommes, de femmes, de côtés droits ou gauche, quel est le taux de reprise de leur prothèse quotidienne et ils peuvent se comparer aux autres. C’est pour cela qu’Orthorisq a accepté que le registre soit une des valences optionnelles des programmes d’accréditation parce qu’en ce qui concerne l’évaluation de son activité personnelle de PTH, les utilisateurs peuvent tous les ans se comparer à tous les autres collègues qui sont dans le registre. Ainsi, moi je me suis rendu compte que, au fur et à mesure que je vieillissais, mon âge moyen de PTH vieillissait à peu près d’autant. Je pense que globalement, les vieux chirurgiens opèrent de plus en plus de vieilles personnes et que les jeunes chirurgiens opèrent plus de jeunes personnes, parce que les jeunes patients n’ont pas envie de se faire opérer par des vieux praticiens. Le registre de la SOFCOT rentre environ 6000 prothèses par an, soit 3 % de la production nationale, ce qui est bien peu, mais maintenant on a 40 000 prothèses et on peut commencer à voir statistiquement des choses. En matière de statistiques, voyez comme les instituts de sondage d’opinion sont performants. Quand il y a des élections, ils interrogent 1000 personnes par téléphone et finalement, ils se trompent de 1 à 2 % dans leurs estimations. Alors évidemment pour une présidentielle, 49-51% ça fait une grosse différence, mais globalement en pourcentage, la marge d’erreur est faible, 2% seulement. Nous en rentrant 6000 prothèses par an, on devrait être proche de la vérité. Est-il nécessaire de rentrer les 120 000 dossiers pour sortir ce qu’on doit en sortir ? Ce qu’on attend du registre c’est du benchmarking entre implants. Tout ce qui nous intéresse, c’est de savoir si une prothèse tient la route et surtout, si elle ne la tient pas. Par-contre, les pouvoirs publics eux, ce qui les intéresse, c’est la survenue de complications par établissement, voire par praticien. Avec les données du SNIRAM, ils les ont et ils vont les communiquer fin 2018 au public… Cela fait des années que je me suis évertué à faire comprendre à la profession que si nous n’avions pas un registre représentatif, nous ne pourrions pas lutter … Je n’y suis pas arrivé !

Le CNP-SOFCOT gère les dossiers avec les instances gouvernementales mais gère-t-il aussi des dossiers personnels d’orthopédistes ?

Cela commence et je me souviens bien qu’il y a 10 ans, il n’en n’était pas question. Cette nouvelle implication est aussi une des conséquences de la création de la commission juris-éthique. Par exemple, les ARS régionales peuvent nous demander d’aller auditer des orthopédistes qui manifestement ont des problèmes : trop de plaintes de patients ou de la commission médicale de leur établissement. Ils nous demandent d’auditer le chirurgien par quelqu’un qui exerce dans les mêmes conditions que lui afin de bien évaluer le contexte. Cela fait déjà deux fois que c’est arrivé ces deux dernières années et c’est complètement nouveau. Et puis il y a les conflits entre collègues. Il y en a eu deux durant ma présidence et c’était des problèmes d’abus médiatiques qui ont entrainé des conflits entre équipes orthopédiques de différents établissements et parfois avec des plaintes ordinales. Après avoir analysé le dossier, le CNP est intervenu directement pour dire aux contrevenants qu’ils avaient exagéré et qu’il fallait qu’ils arrêtent. Nous n’infligeons pas de sanction car c’est le rôle du conseil de l’ordre, mais nous avons un impact. Je me souviens très bien que les deux collègues en question ont immédiatement répondu en disant qu’ils étaient désolés, qu’ils ne s’y attendaient pas et que tout cela s’était fait à « l’insu de leur plein gré »… Bref, ils sont rentrés dans le rang. Donc il faut que les collègues sachent qu’en dehors des règlements de compte entre eux qui doivent rester ordinaux, si vraiment s’il y a quelque chose qui leur paraît abusif, ils peuvent saisir la commission juris-éthique du CNP-SOFCOT.

Peut-on être président du CNP-SOFCOT et exercer dans le privé ?

Je confirme, mais il faut s’y être préparé et avoir adapté son activité. Un jeune libéral, disons de moins de 55 ans, encore en pleine ascension professionnelle, aura du mal parce qu’automatiquement, il subira de sérieuses conséquences financières durant l’année de présidence et les suivantes… Le jour où on m’a téléphoné pour me proposer la présidence, j’avoue que j’ai demandé un petit temps de réflexion. J’en ai surtout parlé avec mon épouse. Honnêtement, je me suis senti extrêmement honoré. J’ai accepté mais je me suis mis pratiquement à mi-temps. J’ai fait toutes mes vice présidences et ma présidence avec deux vacations opératoires et trois vacations de consultation par semaine. Bien entendu, cela a réduit mes revenus mais je n’ai aucun regret, ma motivation professionnelle n’a jamais été financière.

A propos, où exercez-vous ?

Je suis chirurgien libéral en secteur 2 à la Clinique de l’Yvette à Longjumeau en banlieue parisienne. La clinique a été fondée, entre-autres, par Albert Kapandji en 1969 et elle a été reconstruite il y a 10 ans avec des dimensions plus conséquentes. Nous avons été les actionnaires et les gestionnaires jusqu’à 2016 puis nous avons été achetés par le groupe Almaviva quelques mois après qu’ils aient acheté la clinique Arago.
Donc maintenant nous appartenons au groupe Almaviva qui gère une trentaine d’établissements MCO et SSR. Moi, je ne fais plus que du membre inférieur, c’est à dire de la hanche et du genou, mais toujours des ongles incarnés. Je suis peut-être le seul président du CNP qui a continué à opérer des ongles incarnés parce qu’il y en a et qu’il faut bien rendre service, non ? Et mettre son ego de côté !

Parlons de votre formation…

C’est Gérald Lord qui m’a vraiment intéressé à la chirurgie prothétique de la hanche. Il m’a donné le goût de tenter des choses, d’essayer de faire du sans ciment qui serait valable et reproductible. A vrai dire, ses prothèses n’ont jamais été simples à poser. Ses anneaux vissés n’ont pas tenu parce qu’ils étaient lisses et sa tige madréporique à appui trochantéro-diaphysaire, qui a connu un certain succès, menaçait les trochanters avec en gros un bon tiers de refends. On disait au staff du centre chirurgical de l’Association Paritaire d’Aide Sociale (APAS) des ouvriers du bâtiment, qu’on avait entendu « chanter » le grand trochanter !
Lord tenait à ce que la tige s’ancre bien dans l’os et il a donc mis au point un effet de surface : le madrépore. C’étaient des billes de chrome cobalt qui étaient bombardées sur une tige qui à l’époque étaient coulée et donc les billes adhéraient au métal en fusion. Cela donnait un effet de surface à forte granulation très efficace pour l’ancrage osseux.

Avec de sérieux inconvénients…

Bien sûr et deux principaux : le stress shielding et l’inextractibilité. Le premier était la conséquence d’un ancrage qui se faisait essentiellement en distal avec une décharge proximale qui était majeure et à terme des fémurs proximaux qui pouvaient devenir fantomatiques. Le second, l’inextractibilité, était d’autant plus problématique que l’on ne savait pas encore faire les volets. En cas de reprise, on essayait de sortir les tiges par le haut et sinon on faisait une petite fenêtre pour essayer de les chasser par en dessous et ça se terminait par un volet non planifié : en clair, on éclatait le fémur. Par la suite, il a fait sa tige polarisée avec des rainures qui elle, était un peu trop facile à enlever. En fait, elle sortait effectivement beaucoup plus facilement parce qu’elle s’ancrait mal. Gérald Lord travaillait dans un environnement très sophistiqué pour les années 80 avec un flux laminaire et un luxe de matériel qui n’avait pas d’équivalent à l’Assistance Publique. Ce qu’il y avait aussi d’extraordinaire dans cet établissement, c’est qu’on y croisait régulièrement Charly Engh, Bill Harris ou Georges Galante qui venaient des US voir cette prothèse française sans ciment bizarre mais qui semblait tenir comme du chien.

Autres Maîtres qui vous ont influencé ?

Jacques Witvoët, Laurent Sedel, Harlan Amstutz et François Mazas. Chez Witvoët à l’époque on posait déjà des couples alumine-alumine de Ceraver avec soit un implant acétabulaire en alumine massive press-fit qui n’a pas marché parce qu’il n’y avait pas d’effet de surface, soit cimenté qui n’a pas marché non plus à cause de la rigidité de l’alumine, soit surtout l’anneau vissé. J’ai donc appris très tôt à visser des cotyles au moins dans deux services, chez Witvoët et chez Lord, et c’est pour cela que j’ai continué à visser des cotyles jusqu’à l’année dernière ; mais des cotyles avec effet de surface bien sûr. J’ai été contraint d’arrêter parce que la société qui le fabriquait jusqu’à l’année dernière, éventuellement avec un couple métal-métal, en a brutalement stoppé la commercialisation pour insuffisance de vente. Chez Amstutz, j’ai appris qu’un chirurgien orthopédiste avait un cerveau et devait essayer de s’en servir pour réfléchir, évaluer et tenter de publier. Sans lui, je n’aurais jamais pu devenir membre de la prestigieuse International Hip Society où nous ne sommes que six français dont je suis le seul représentant non universitaire.

 Vous étiez satisfait de ces cotyles vissés ?

Absolument. Ils étaient tronconiques. Visser une hémisphère dans une hémisphère ce n’est pas évident pour que ça tienne, mais visser un tronc de cône dans un tronc de cône c’est bien plus stable. On prépare le cotyle avec des fraises tronconiques et on y visse une cupule en tronc de cône. On a une stabilité initiale phénoménale et qui persiste à condition qu’il y ait un effet de surface. N’importe quel type d’effet de surface ; l’important c’est qu’il y ait un effet de surface. Mais même quand c’était lisse, et c’était le cas de l’anneau vissé de Lord et de l’anneau vissé Ceraver de Witvoët, ça tenait plus longtemps que si ça avait été une hémisphère lisse parce qu’il y avait quand même un pas de vis, large et profond, et que l’os arrivait à repousser entre les ailettes du pas de vis. On a ainsi vu des anneaux lisses tenir 15 ou 20 ans alors qu’on n’aurait jamais vu une cupule en titane lisse press-fit tenir autant sans effet de surface. Le problème c’est qu’on a mis les anneaux vissés au panier sans conclure tout simplement qu’ils ne devaient pas être lisses et qu’il suffisait de leur ajouter un effet de surface.

Vous terminez votre formation en pleine période de « Charnleymania », qu’elle prothèse de hanche posez-vous quand vous vous installez ?

En 1987 quand je me suis installé, Kapandji posait la tige de Zweymuller depuis trois ou quatre ans et j’ai donc d’emblée posé cette tige sans ciment et un cotyle vissé. La tige avait évolué par rapport aux premiers modèles et en 86 avait abouti à la Zweymüller-Alloclassic™. Cette tige que j’ai posée dès le début de mon installation et que j’ai encore posée hier matin, avait été conçue par Karl Zweymüller et finalisée par André Deckner qui était un ingénieur et mathématicien français. Marcel Kerboull disait d’elle que c’était possible qu’elle tienne mais qu’elle était vraiment très laide à voir ! Mais elle était très intelligemment conçue ! C’est globalement un coin mais avec une progression arithmétique très complexe pour obtenir une harmonisation de la répartition des contraintes et réduire l’inéluctable stress shielding parce que l’ancrage se fait principalement en médio-diaphysaire. Dans les années 90, une version avec de l’hydroxyapatite dans la moitié supérieure a été disponible et alors là c’était le must. Sans hydroxyapatite ça marchait déjà super bien. Mais avec, la stimulation du processus d’ostéo-intégration proximal grâce à l’hydroxyapatite compensait le fait que la tige s’ancrait principalement en distal. Ainsi, il y avait en quelque sorte un jeu de compensation !

Lors de votre installation, vous n’avez pas eu de réticences à poser d’emblée la même prothèse que Kapandji ?

Non, aucune, car çà s’est joué bien avant. Non seulement j’avais eu une formation à la prothèse sans ciment durant mon internat, mais surtout grâce à Gérald Lord j’ai fait un fellowship chez Harlan Amstutz à Los Angeles (UCLA). Là j’ai vu poser tous les jours des prothèses sans ciment : l’AML, la PCA et l’Harris Galante, donc les trois prothèses américaines qui étaient à l’époque en compétition pour remporter le marché américain des prothèses sans ciment. J’ai rapidement saisi les avantages et les inconvénients de chacune et je suis rentré des Etats-Unis en me disant que pour avoir une bonne tige sans ciment ; il ne faut pas un effet de surface trop important parce que sinon on va avoir le problème du madrépore ; il ne faut pas trop d’encombrement proximal parce sinon on va fragiliser le grand trochanter ; il faut qu’elle soit quadrangle parce que l’AML qui était ronde avait du mal à se fixer alors que la PCA qui était plus plate se fixait mieux ; et il faut qu’elle soit en alliage de titane. Et tout ça, je l’avais bien compris avant de m’installer.

C’est tout ce que Zweymüller disait déjà !

Oui, mais à l’époque je ne connaissais pas Zweymüller et quand je suis rentré des US pour faire mon clinicat chez François Mazas je me suis remis à cimenter des Charnley. Là, j’ai eu un peu l’impression de régresser. Me retrouver avec ma petite tige, mon ciment et ma bille de 22.2 par rapport à toute la recherche sur le sans ciment à laquelle j’avais assisté, c’était dur. Donc quand je m’installe et que Kapandji me montre la Zweymüller, je me dis « Mais oui, çà, ça doit marcher ! ».

En plus, André Deckner qui était l’ingénieur qui avait participé au développement de l’implant était le commercial d’Allo Pro à l’époque et il venait nous conseiller pour la poser de manière optimale. Du coup j’ai commencé en pleine confiance et je n’ai plus jamais arrêté. A présent, j’ai des statistiques de 30 ans avec cette tige et j’ai un registre que je tiens tous les jours et qui me permet de m’exprimer encore sur ce sujet aujourd’hui.

Pourquoi les Français ont-il boudé cette prothèse ?

Parce qu’elle ne correspondait pas du tout à la philosophie du sans ciment en France à ce moment, plus axé sur des tiges « anatomiques » remplissantes en proximal, et aussi parce que le ciment était encore largement prédominant et tenait bien la route face aux échecs des tiges sans ciment de l’école Judet. Mais elle a été très posée dans certains pays : Allemagne, Autriche, Suisse…

Quel couple de frottement aviez-vous choisi ?

J’ai mis de la céramique-poly tout de suite. J’ai été d’emblée convaincu par la céramique au niveau de la tête et n’ai jamais eu d’ennui avec, mais en face j’ai toujours mis du polyéthylène. Puis en 1994 le métal-métal Metasul™ de Sulzer est arrivé, et dans le cadre d’une loi Huriet j’ai fait 30 poses chez des patients de moins de 50 ans.

C’est à dire que vous implantiez dans le cadre d’un protocole ?

Oui, c’est moi qui ai fait le protocole Huriet pour le métal-métal en France. C’est une belle expérience pour un chirurgien du privé. On apprend beaucoup de chose parce que monter un protocole sous loi Huriet c’est extrêmement lourd. Il fallait obtenir l’accord des patients, faire des dosages sanguins des métaux. C’était du Metasul™ 28. Il n’y a pas eu de souci avec ces 30 cas et nous avons eu l’accord de l’AFSSAPS à l’époque pour la commercialisation.

Et comment ont-ils évolué ces implants Metasul 28 ?

Merveilleusement bien. J’ai vu en consultation récemment une patiente qui a 53 ans maintenant, elle en avait 35 ans quand je lui ai posé sa prothèse. A 18 ans, de recul, quand on met la radio sur le négatoscope, c’est comme une pose de la veille !
Cette tige, cet anneau vissé avec ce couple métal-métal sandwich 28 mm c’est une merveille, il faut le dire. Des pseudo tumeurs je n’en ai jamais vu, des kystes je n’en ai jamais vu, des réactions allergiques je sais que j’en ai eu une mais elle a été reprise ailleurs. Par-contre, mon expérience est limitée : j’ai dû en poser environ 440 seulement.

Et qu’est-ce qui a plombé le métal-métal ?

Ce sont les têtes à grand diamètre. Pour faite court, il y a eu fin 2000 un courant en faveur des grosses têtes métalliques, initialement conçues pour les reprises de fracture du col fémoral après resurfaçage. Et il fallait alors que ces grosses têtes puissent se placer sur les tiges habituelles. Les industriels se sont mis à proposer toutes sortes de solutions avec des bagues, des poupées russes et ce en quelques mois sans faire assez de tests et sans faire de déclaration de ces modification, amalgamées au Metasul™-28 mm qui ne posait pas de problème, etc… Or il y a un grand principe en orthopédie, c’est que plus on est modulaire, plus on a de sources de débris. Et là, ça n’a pas loupé. En fait ce n’est pas le couple métal-métal qui a failli mais c’est la jonction entre les billes et les cônes. Par malheur, il y avait eu une publicité tout à fait outrancière aux USA avec, par exemple, des panneaux lumineux sur Sunset Boulevard à Los Angeles pour le resurfaçage ASR (Anatomic Surface replacement) Hip System commercialisé par DePuy, et quand les ennuis ont commencé avec ce produit, c’est parti dans les médias avec la même outrance dans le retour de bâton. Finalement tout le métal-métal a été mis dans le même sac et tout a été jeté : le bébé, l’eau du bain, la baignoire, tout… Toute l’expérience positive de Weber avec le Metasul™ 28 mm a été balayée parce que ce n’était tout simplement pas possible de lutter contre le torrent médiatique.

Parlez-nous de votre Maître Mazas…

J’ai fait ma 4ème année d’internat et ma dernière année de clinicat dans le service de François Mazas au Kremlin-Bicêtre et je lui dois en grande partie mon approche des patients. Pour Mazas, il s’agissait avant tout d’une personne avec une histoire propre et qui, incidemment, présentait une affection osseuse. Par exemple, on pouvait lire dans le mot en rouge, en conclusion d’un staff : « Cet homme de 57 ans, maçon, marié, vivant en pavillon et ayant comme antécédents un infarctus du myocarde et une fracture de cheville… présente une coxarthrose droite ». Vous aviez donc un individu dans son contexte social, familial avec une pathologie. C’était un grand humaniste et un merveilleux enseignant. Il avait beaucoup de respect pour ses élèves. Son service c’était « au bonheur de l’interne » parce que le Patron estimait que l’interne était là pour se former et apprendre à opérer et que les chefs de clinique devaient faire opérer les internes afin qu’à leur tour ils deviennent de bons chefs. Personne ne dévalorisait personne à son staff. Il obtenait de nous le meilleur sans jamais élever la voix. Et çà, ce n’était vraiment pas la règle dans les services où j’étais passé auparavant et où on se faisait traiter de tous les noms. Moi et tous ses élèves, nous vénérions notre super Patron pour qui nous nous serions fait couper en quatre. Il est parti en retraite un peu plus tôt que prévu, en disant : « J’en ai assez je n’ai plus envie de faire ce métier et si je continue je sens que je vais faire des bêtises ». Une grande leçon d’humanisme et d’humilité !

Quel a été le moment le plus fort de votre carrière chirurgicale ?

Bien que mon année de présidence ait été intense, l’année la plus extraordinaire que j’ai passée de toute ma vie de chirurgien c’est mon année de coopérant en Afrique. J’ai été nommé à l’internat en 77 et après quelques mois de remplacement d’interne en chirurgie dans le Morbihan, je suis parti comme coopérant, Volontaire du Service National, en République Populaire du Congo, le Congo Brazzaville. Auparavant, il fallait passer par l’école du Pharo de Marseille où les militaires nous gardaient deux mois et nous apprenaient beaucoup de chose afin que nous puissions nous débrouiller avec une Petromax, une bobine de catgut et une aiguille enfilée.

Petromax ?

C’est une lampe à pétrole mais sous pression et qui donne ainsi plus de lumière : c’est mieux pour opérer. Nous étions environ 60 VSN et il y avait un concours à la fin du stage pour le choix des postes. Nous avions convenu de négliger le concours et de nous arranger en gentlemen, « entre collègues » pour ce choix. Après le concours nous étions classés mais au moment des choix certains gars sortent les lettres de recommandation avec des excuses du genre « Moi il faut absolument que j’aille à Dakar parce que ma femme est prof de tennis et qu’elle a déjà ses cours réservés le mois prochain »… J’étais le second de la promo et j’aurais pu choisir ce que je voulais, mais j’étais tellement écœuré qu’avec quelques autres, on les a laissé prendre ce qu’ils voulaient et on a pris ce qui restait. J’ai ainsi « choisi » Mossendjo en République Populaire du Congo. Et je suis parti à l’aventure vers un hôpital de brousse totalement inconnu, en pleine forêt équatoriale.

Où êtes-vous arrivé ?

Dans un hôpital de 200 lits qui avait été construit par la coopération française et qui était vraiment bien pensé pour le climat équatorial. Il y avait deux salles d’opération avec l’équipement minimum, un groupe électrogène qui marchait de temps en temps, sinon la Pétromax, et puis des infirmiers congolais et deux assistants sanitaires congolais qui savaient faire les hernies étranglées, les césariennes et les curetages. Moi j’étais le seul chirurgien en titre, équivalent lieutenant mais je n’avais pas d’uniforme et il y avait un capitaine de l’armée française qui était le médecin-chef. Ce dernier est parti au bout de quelques mois et je me suis retrouvé le seul blanc dans cet hôpital avec 200 lits à gérer.

Que faisiez-vous ?

Ce que je pouvais avec les moyens du bord ! D’abord je me battais pour pouvoir faire un peu d’argent et récupérer du matériel. Pour cela, j’allais avec ma 4L Renault faire les visites des ouvriers des camps des chantiers forestiers. Je faisais 200 km de piste en pleine forêt primaire pour rejoindre les coupes les plus avancées, examiner les familles et vacciner tous ceux que je pouvais. J’étais payé par la société-propriétaire de la coupe, je pense 1500 francs CFA par tête, et j’arrivais à voir près de 300 personnes le week-end. Finalement, je rentrais à l’hôpital avec 400 000 francs CFA, de quoi faire tourner la pharmacie de l’hôpital. Je ne le disais pas au directeur qui lui avait tendance à chiper les pneus de l’ambulance pour sa propre voiture afin d’aller faire la bringue. J’arrivais ainsi en cachette à acheter des médicaments et du matériel. J’ai gardé mon cahier d’intervention : j’avais opéré 160 personnes cette année là. En gros des hernies étranglées, des GEU, des césariennes. Je réduisais et immobilisais les fractures comme je pouvais car il n’était pas question d’opérer : il n’y avait ni plaque ni radio.

Qu’est-ce qui vous a marqué ?

C’est cette responsabilité énorme ; à 24 ans, se retrouver tout seul, sans aucun mentor, pour prendre toutes les décisions. J’ai vu mourir cette année là plus de gens que je n’en ai jamais vu mourir ensuite dans toute ma vie professionnelle. Ils mourraient d’infection ou d’hémorragie. Je me souviens d’un type qui est arrivé mort après un coup de machette qui lui avait sectionné la tibiale postérieure. Il est mort d’hémorragie parce qu’il a mis 12h à arriver. Le malheureux était tout seul en pleine forêt et il est arrivé exsangue. Combien de nuit j’ai angoissé tellement j’avais peur qu’il m’arrive une urgence et que je ne sache pas sauver le patient…

La population locale était-elle accueillante ?

Oui très accueillante à condition de connaitre certaines règles. A Mossendjo, pendant les deux premiers mois, j’ai travaillé en jean et puis un jour mon boy me dit qu’il y a quelque chose qui ne va pas. Je lui demande « Qu’est-ce que j’ai fait comme connerie ? »
Il me répond : « Non tu n’as pas fait de bêtises, mais tu n’es pas en blanc ; tous les infirmiers sont en blanc et ils sont fiers d’être en blanc et toi tu viens travailler en tenue de ville, pourquoi ? Tu es docteur tu dois être en blanc. C’est très important ! » Sur ce, il a été chez le tailleur local et avec du drap ils m’ont taillé quatre tenues avec veste et pantalon blanc. Quand je suis arrivé un matin en blanc à l’hôpital, il y a eu une ovation, de la musique et les femmes se sont mises à danser. C’est bon enfant mais extraordinairement touchant et cela m’a montré combien j’avais pu les froisser avec ma tenue non conforme à leurs critères !

Etiez-vous heureux ?

C’était très éprouvant, mais en tout cas je vivais intensément cette expérience extraordinaire. La charge totale de cet hôpital et la confiance de mon entourage me donnait une énergie fantastique. Quand il y a eu de l’agitation violente au Katanga voisin, en république démocratique du Congo, je me suis alarmé. Mon boy me disait : « Ne t’inquiète pas, si tu dois partir je te le dirai ; si dans la cité on commence à dire des choses sur toi, je te préviendrai pour que tu t’en ailles. » Tout simplement, il veillait sur moi avec une affectueuse (et intéressée) attention. Finalement, sur le plan technique, je sais que je n’ai rien appris durant cette année mais par contre sur le plan humain, sur la relation entre la mort, la vie et sa fragilité, quelles leçons inoubliables !

Paru dans le numéro N°278 - Novembre 2018 - Cahier 1