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BERNHARD-GEORG WEBER

Paru dans le numéro N°45 - Juin 1995
Entretien consulté 1568 fois

BERNHARD-GEORG WEBER

Bernhard Georg WEBER à marqué de sa forte personnalité l'Orthopédie Suisse et ses nombreux travaux lui ont donné une réputation internationale. Les perspectives prometteuses du nouveau couple de friction métal-métal le place à la pointe de l'innovation, malgré une carrière professionnelle déjà bien remplie dont il nous parle avec ardeur.

De quelle manière avez-vous succédé à Maurice Müller à Saint-Gall ?

A la suite de mon assistanat chez le Pr Francillon à la Clinique Universitaire de Zurich, j'avais trouvé un poste à New-York chez le Pr Stinchfield. En attendant d'obtenir mon visa pour les Etats Unis, j'ai décidé de faire une visite des principaux centres d'orthopédie d'Europe. Durant mon séjour en Angleterre j'ai reçu un télégramme de Maurice Müller qui me demandait de venir travailler avec lui. Je me suis dit que c'était finalement peut-être préférable de travailler en Suisse. J'ai donc accepté et j'ai été pendant six ans et demi le premier chef de clinique de Maurice Müller. Puis quand il a été élu comme Professeur à Bernes je lui ai succédé à L'hôpital cantonal de Saint-Gall.

Mais pourquoi vous a-t-il demandé de venir ?

Il m'avait rencontré sans plus quand j'étais tout jeune interne et qu'il était Chef de Clinique au Balgrist. Alors qu'il exercait en privé, il s'est renseigné auprès de ses collègues Suisse sur celui qui aurait le profil idéal pour être son Chef de Clinique dans sa future Clinique de Saint-Gall. Moi j'avais alors une réputation de travailleur acharné, de sportif qui sait gagner et qui sait aussi perdre. Ces qualités étaient celles que Maurice recherchait pour mettre en marche "sa" Clinique de conception tout à fait nouvelle pour la Suisse: la combinaison de la traumatologie et de l'orthopédie. Les années suivantes ont montré que c'était une solution idéale pour les polytraumatisés, pour les monotraumatisés, mais aussi pour la formation en orthopédie classique. Parce que dans la traumatologie un jeune assistant à l'occasion de connaître la pathophysiologie du trauma et en fait chaque opération orthopédique est aussi un traumatisme en soi. En outre la traumatologie offre un éventail de matériel opératoire beaucoup plus vaste que l'orthopédie pure ne peut en fournir. En 1960 quand la clinique de Saint-Gall a été fondée, il y avait seulement trois cliniques orthopédiques classiques. Aujourd'hui 35 ans après nous en avons une cinquantaine et l'impulsion est venue de Saint-Gall. Un grand nombre de chefs de services dans les départements orthopédiques sont des anciens Saint-Gallois. Non seulement en Suisse mais aussi à l'étranger.

Quels ont été vos rapports avec Monsieur Müller ?

M. Müller a développé dans tous les domaines de l'orthopédie des conceptions qui ont influencés le monde entier. Pour moi, c'était une très grande chance d'être jeune chef de clinique dans son service. D'une part parce que je profitais de son savoir, et d'autre part parce qu'il était très occupé par la publication de ses idées et que cela me donnait la possibilité de conduire la clinique. J'étais donc pratiquement le sergent-major de la clinique, et j'avais toute liberté. M. Müller nous contrôlait, mais il nous laissait pas mal de responsabilités tant qu'il n'y avait pas de violation de ses principes thérapeutiques. De plus lorsque nos suggestions allaient dans le sens de ses principes il était très favorable aux nouvelles idées. Cela nous a ouvert un champ de travail extraordinaire et cela explique la productivité scientifique de cette hôpital. Nous avons fait des publications exceptionnelles par leur nombre et par leur qualité. Cela n'est plus jamais arrivé en Suisse. M. Müller était à l'origine de ce climat de travail.

Pourquoi a-t-il quitté Saint-Gall ?

Il était ambitieux et il voulait être Professeur. Etre Professeur était pour lui quelque chose de très important. Plus tard, il est devenu aussi le président de la SICOT, et finalement il est arrivé à un niveau de carrière atteint par très peu d'orthopédistes. Tandis que moi je n'ai jamais été tenté par ces honneurs académiques. Il existe des différences entre nos caractères qui jouent encore aujourd'hui un certain rôle. Pas un rôle négatif mais disons un rôle de contrôle. Nous nous contrôlons mutuellement. Surtout il contrôle ce que moi je fais sur la chirurgie de la hanche. Sur les fractures il n'y avait pas de problèmes mais sur la hanche nous avions une certaine concurrence. Cependant quand il a quitté la clinique de Saint-Gall, il a voulu que son oeuvre se perpétue et en me laissant la direction il savait qu'il plaçait un élève et un ami.

Mais pourquoi aviez-vous des différences d'interprétation sur la chirurgie de la hanche ?

Quand nous avons commencé en 1960 à Saint-Gall M. Muller ne connaissait pas la prothèse totale de hanche et ses thèmes favoris étaient les ostéotomies et les arthrodèses. Tandis que moi revenant d'Angleterre j'étais déjà sous influence des idées de John Charnley. J'ai soumis ces idées à Maurice Muller et il en a tout de suite compris l'importance. Comme c'est un grand "réalisateur" quelques semaines seulement après m'avoir entendu sur John Charnley, il avait déjà fabriqué et implanté sa première prothèse totale. Par la suite, il s'est interessé très sérieusement à ce problème et il s'est lié d'amitié avec John Charnley. Il s'est aussi interessé à la prothèse de McKee et à tout ce qui se faisait en matière de prothèse de hanche dans les années 60. Compte tenu de ma position de chef de clinique je n'avais pas le temps de m'investir sur ce sujet mais quand en 1967 j'ai pu avoir mon indépendance, j'ai pu réaliser mes propres idées. J'avais en tête les plans d'une prothèse avec un système de rotation cervical (fig. 1). Cette prothèse a été au moment de sa mise sur le marché, la première prothèse à système modulaire et avec un couple de rotation métal-métal au niveau du col. C'est à dire la première à avoir une mobilité dans deux plans différents. On a beaucoup dit alors que, compte tenu de l'expérience défavorable des McKee avec le couple métal-métal, ma prothèse n'avait pas d'avenir. En vérité, l'expérience pratique fût tout à fait différente et très positive.

Aviez-vous parlé de cette prothèse à Müller?

J'ai développé cette prothèse tout à fait indépendamment de M. Müller. Elle était planifiée dans ma tête et dessiné depuis Pâques 1961. Mais les plans sont restés dans un tiroir jusqu'au moment ou j'ai été indépendant. En 1968 j'ai disposé du premier modèle et en 1971 de la première prothèse de rotation valable (fig. 2).

 

Fig. 1 : Dessin du 23/04/1961 d'une prothèse totale de hanche rotatoire. Le mouvement est distribué sur deux plans différents (texte original : Die Hüftbeweglichkeit ist im Gelenk immer kombinierte Bewegung in zwei verscheidenen Gleitflächen).
Fig. 2a, b : L'évolution de la prothèse totale depuis 1971.a - La prothèse rotatoire avec des têtes de différentes longueurs du col, modèle 1971.
Fig. 2a, b : L'évolution de la prothèse totale depuis 1971.b - La même prothèse, mais équipée avec une tête en céramique d'aluminium, modèle 1973. 

 

Vous aviez peur que votre Patron s'approprie de vos idées?

Absolument. C'était un grand Patron mais il avait un petit côté impérial !

Durant vos premières années d'autonomie, quels étaient vos pôles d'interêt ?

D'abord les fractures de la cheville sur lesquelles j'ai publié un livre en 1968. Ensuite je me suis beaucoup intéressé aux pseudarthroses et j'ai écrit un ouvrage avec un collègue de Prague, O. Cèch, qui a travaillé chez nous pendant deux ans. Nous avons fait un grand livre sur les pseudarthroses qui après bientôt 20 reste d'actualité. La classification des pseudarthroses était basée sur la bioactivité du tissus pseudarthrosique. Nous savions que les chances des guérisons d'une pseudarthrose dépendait de deux choses. La première c'est la vitalité c'est à dire la vascularisation des fragments. C'est un facteur que Robert Judet avait aussi trouvé et nous avons confirmé cette idée de base. La seconde, c'est la stabilisation de la pseudardhrose afin qu'elle puisse se souder. Il y a donc un problème biologique et un problème mécanique. La mise en évidence de ces deux facteurs séparés que les chirurgiens ne prenaient pas alors en compte a contribué au succès du livre..

Apportiez-vous des solutions pratiques ?

Absolument et nous avons décrit dans ce livre toutes les possibilités valables pour l'époque. Ces conseils étaient basés sur une expérience de 3000 pseudarthroses traitées dans l'hôpital cantonal. La plupart de ces pseudarthroses et leurs suites étaient bien connues de nous ce qui nous permettaient de faire pour chaque cas un pronostic précis. Ce pronostic était basé sur les deux aspects d'évaluation biologique et de possibilité de fixation mécanique. Le traitement de la pseudarthrose est finalement facile car il n'y a que deux problèmes à résoudre : reconnaître la bioactivité d'une part et d'autre part de réaliser une fixation stable.

En dehors des pseudarthroses sur quoi avez-vous publié?

Basé sur les pseudarthroses et spécialement sur les pseudarthroses infectées nous avons développé une expérience extraordinaire sur la technique du fixateur externe. J'ai donc aussi fait un livre sur le fixateur externe. C'est à mon sens le meilleur bouquin que j'ai écris. Le coauteur de ce livre était F. Magerl qui a décrit l'utilisation du fixateur externe dans des affections de la colonne vertébrale. Cette partie écrite par Magerl possèdait une telle originalité que beaucoup de chirurgien y ont pressenti un futur. C'est d'ailleurs ce qu'ils ont fait en développant le fixateur interne de la colonne vertébral.

Vous pensez que Dick s'est inspiré de Magerl ?

Tout à fait, il a coupé les broches et c'était le fixateur interne. Ensuite je me suis interessé à la luxation récidivante de l'épaule. Quand on revoyait les patients opérés avec la technique de Bankart ou de Putti-Platt, il était clair que le succès était lié accompagné d'une perte de rotation externe de l'épaule. Dans la littérature cette perte de rotation externe varie entre 20 et 40*. Pour moi c'était une chose non acceptable. Je pensais qu'un sportif, par exemple un grimpeur dans les rochers devait disposer de la rotation complète, et je me suis dis pourquoi ne pas faire un procédé antérieur simple de mise en tension du sous-scapulaire type Magnuson et y associer une ostéotomie transversale de dérotation de 30* de l'humérus? J'ai opéré le premier cas en 1963 quand M. Müller était en vacances. J'ai suivi discrètement ce sportif jusqu'à ce que je sois devenu mon propre chef puis j'ai utilisé largement cette opération. En quelques années, nous avions plus de 300 cas. Les résultats étaient sensationnels. Cette opération a été très appréciées par les chirurgiens habitués à faire des ostéosynthèses de fracture mais pas chez les autres qui avaient peur qu'une ostéotomie puissent ne pas consolider(fig.3).

Fig. 3a, b : L'ostéotomie souscapitale pour luxation récidivante de l'épaule.
a - Geste nécessaire du type Bankart, Putti/Platt, Magnuson.
Le déficit de rotation externe est compensé par une rotation externe du bras.
 Fig. 3a, b : L'ostéotomie souscapitale pour luxation récidivante de l'épaule.
b - Stabilisation de l'ostéotomie par plaque angulée de compression.

 

C'est tout de même un peu lourd d'adjoindre à un geste sur les parties molles, une ostéotomie de l'humérus...

C'est juste mais seulement si le chirurgien n'est pas familier avec cette technique.

Aucune complications ?

Un de mes Chef de Clinique, Félix Hardegger, a revu 250 interventions et il a retrouvé seulement 5 cas de pseudarthrose qui après reprise étaient tous guéris. Quand aux récidives de luxation elles étaient exceptionnelles. La technique opératoire est très simple et très logique mais on ne peut pas l'apprendre dans un livre, il faut la vivre. Après cela il est pratiquement impossible de faire une faute .

Et la reprise du sport ?

C'était l'opération de choix pour les sportifs c'est à dire les gymnastes, les grimpeurs, pour les joueurs de hockey sur glace. Les inconvénients c'était le risque de pseudarthrose en cas de technique opératoire insuffisante et surtout, il faut le dire, la taille de la cicatrice.

Et pourquoi pas Bankart plus ostéotomie ?

L'intervention est en fait une réparation de type Bankart, complétée par l'ostéotomie de dérotation.

Et le matériel?

Le matériel ne gênait pas. Mais il s'agissait de patients jeunes, et sportifs et on les encourageait à l'ablation du matériel au bout d'un an. Je me suis toujours demandé si nous n'aurions pas pu pratiquer l'ostéotomie humérale en supra-condylienne. Je ne l'ai jamais fait mais je crois que cela aurait eu le même succès.

Est-ce que ce type d'intervention se pratique encore?

Cette opération n'est plus à la mode et maintenant les Etats-Unis nous proposent le "anterior and inferior capsular shift" et cela me fait penser à ce que disait E. Ionesco "Si vous courrez avec le temps vous serez toujours en retard". Mais l'actualité et la mode est à d'autres opérations. Je pense cependant que c'est encore une opération idéale pour des sportifs ou des professionnels. Nous avons eu par exemple 5 ou 6 parachutistes qui faisaient du vol libre et devait régler le vol en rotation externe complète. Avec une opération classique, à cause du déficit de rotation externe ils feraient toujours des spirales. Mais nous avons développé de nombreux autres techniques originales comme par exemple l'ostéosynthèse avec une plaque métallique ondulée.

Dans quelles indications ?

Ces plaques ont été utilisées dans le traitement des pseudarthroses du fémur difficiles à traiter. Nous en avions un grand nombre que ce soit après traitement conservateur ou après ostéosynthèse par enclouage ou plaque; en particulier en cas de fracture étagées. Malgré une ostéosynthèse parfaite par plaque ou clou il arrivait que compte tenu de la médiocre situation biologique la fusion ne se fasse pas. Dans ces cas où le matériel se cassait au bout de quelques mois, je suis arrivé à la conclusion qu'il fallait que la plaque ponte le foyer de pseudarthrose et qu'une greffe devait être placée au niveau de la coudure de la plaque, entre le matériel et le pseudarthrose (fig. 4). L'application pratique était plus ou moins expérimentable mais le succès fût tellement impressionnant que nous avons commencé à traiter ainsi les fractures fraiches en zone critique. Puis nous avons appliqué la méthode dans les allongements de jambes pour accélérer la consolidation. Nous mettions la plaque bosselée avec les greffons et cela guérissait très vite . Beaucoup plus vite qu'avec un Ilisarov. Avec un Ilisarov l'allongement cela prend une année, alors qu'avec l'appareil de Wagner suivi de la plaque et du greffon cela vous prend 4 à 5 mois.

Fig 4a, b : La plaque bosselée
a - Le pont affaibli par les deux gamins ne casse pas pendant leur poursuite grâce à l'haubanage sous le pont.
b - Situtation comparable pour le fémur : Haubanage au moyen d'une plaque bosselée, tenue à distance de la corticale latérale par un greffon cortico-spongieux massif. L'appui médial est déplacé sur la corticale latérale.

 

Cette technique n'est pas très connue...

Parce que je ne me suis pas battu pour la diffuser. Il n'était pas dans mon intention de créer une gamme d'implants pour chaque situation individuelle possible. Mon but était de suivre les lois biomécaniques avec très peu de matériel mais avec un matériel qui puisse être adapté par le chirurgien selon la situation opératoire. C'est-à-direque le chirurgien devrait être capable de tordre et de chantourner les plaques pour les adapter à des situations très variables et complexes. Ce principe a été nommé "Minimax" car avec un minimum de dépenses on obtient le maximum d'effet.

Dans les années 60 vous aviez déjà compris qu'entre une ostéosynthèse souple et rigide il y a une différence.

Tout à fait. Comme je vous ai dis, nous étions à la clinique de St Gall, un groupe de jeunes orthopédistes toujours en interaction les uns avec les autres et nous discutions beaucoup sur ce genre de nouvelles idées qui ne plaisait pas toujours au Patron. C'est Alexandre Boitzy qui très tôt, je crois que c'était en 1962 a refusé dans certains cas de faire des réductions anatomiques et des ostéosynthèses stables sur le tibia. Il s'agissait une fois d'une fracture multifragmentaire, très complexe où il n'a pas suivi l'ordre de la maison de faire une réduction anatomique des fragments et une fixation rigide (fig. 5). Il s'est dit que cela pourrait suffire de faire une jonction entre le fragment distal principal et le proximal avec une plaque sous cutanée qui laisse tout à fait intacte la zone traumatisée. C'etait le commencement de l'ostéosynthèse biologique et c'est Alexandre Boitzy qui a prononcé ce terme : "ostéosynthèse biologique". Un terme qui 30 ans après est très moderne. Mais quand nous, les jeunes, parlions de l'ostéosynthèse biologique "élastique" on nous montrait du doigt un peu comme des traitres aux idées de l'AO. Cest un bon exemple de l'évolution des idées. Quand une idée est mauvaise en chirurgie on le sait très vite. Cela prend au plus deux ou trois ans pour que tous le monde réalise que c'est de la foutaise. Mais les bonnes idées ont un très long cheminement qui souvent est de 20 ans.

 

Fig 5a, b : Ostéosynthèse <biologique>.a - Fracture fraîche plurifragmentaire, complexe.
b - La plaque dépasse le foyer complexe s'accrochant seulement aux deux fragments principaux. La petite plaque sur le pérone a facilité l'alignement du tibia fracturé. Guérison idéale grâce à la préservation de la vascularisation du foyer.

 

Quels étaient au début vos indications du clou par rapport à la plaque?

Le clou avait pour moi et encore aujourd'hui une indication très limitée: c'est la fracture du1/3 moyen du fémur ou du tibia; une fracture qui soit transversale ou oblique mais très courte. Pour toutes les autre indications c'est soit le traitement conservateur avec un plâtre type Sarmiento, soit la plaque, soit enfin le fixateur externe. Le clou vérouillé actuel, c'est plûtot une plaque instable et intra-medullaire! Et on pourrait aussi bien utiliser le fixateur externe sans clou et sans destruction de la circulation intra-médullaire.

Vous pensez que dans ces fractures du fémur un fixateur externe donnerait le même résultat qu'un enclouages vérouillé?

Un résultat supérieur. Et en utilisant un fixateur unilatéral avec trois fiches supérieures et trois inférieures (fig. 6). J'ai publié un travail sur les fractures complexes du fémur traitées par le fixateur externe. Les résultats étaient remarquables et je ne comprend pas le peu d'interêt que cela suscite. Tout le monde a voulu travailler avec le clou vérouillé parce que c'était à la mode

 

Fig 6a - Fracture complexe, alignée par fixateur externe.
b - La fracture est soudée trois mois après l'accident.
c - Le fixateur externe en place immédiatement avant son ablation.
d - Guérison idéale un an après l'accident.

 

Comment avez-vous développé vos idées sur la hanche?

En 1967 j'ai été contacté par une petite équipe médico-technique qui me proposait de participer à la fondation d'une compagnie avec le but de développer une prothèse de hanche. J'avais mon projet qui était resté dans un tiroir et je me suis dit pourquoi pas ? J'ai fait des dessins d'une prothèses totale originale et j'ai fait aussi des dessins d'une prothèse bipolaire. Ces prothèses étaient originales car il existait une possibilité de mobilité axiale dans le col. Il y avait donc l'idée du mouvement dans différents plans avec l'hypothèse que la prothèse se mobiliserait à l'endroit ou la friction, à un moment donné, est la plus petite. Les deux ingénieurs qui travaillaient avec nous pensaient que cela pourrait être positif sur la friction et sur l'usure. En 1968, on a donc réalisé la première prothèse de rotation mais avec un matériel qui s'est avéré médiocre, c'était le polyesther. Les premières têtes étaient faites en polyesther et les cotyles en métal.

Donc c'était un couple de friction polyesther-métal?

C'est cela. Mais en deux ou trois ans, on s'est aperçu que cela provoquait des descellements et des granulomes étendus. Le matériel retiré lors des reprises a été confié à Monsieur Willert qui a publié en 1973 je crois son premier travail sur la formation de tissus de réaction macrophagique en présence de débris de polymères. C'est une constatation qui précède celle décrite plus tard par Willert et beaucoup d'autres sur les débris d'usure du polyéthylène. Nous donc avons arrêté dès ces premières constatations l'implantation des têtes en polyesthers. Depuis 1971, nous sommes passés à une tête métallique avec une articulation cervicale métal-métal et une articulation tête-cotyle métal-polyéthylène.

Vous n'aviez pas des craintes sur le couple métal-métal ?

Non parceque les problèmes de métallose existaient entre la tête et la cupule type McKee, mais pas dans le cylindre. Pour le cylindre les ingénieurs étaient plus optimistes. Par ailleurs il existait une petite cheminée à travers la tête prothétique pour permettre un flux de liquide.

Pour mouiller le couple tête-cotyle ?

Non seulement ce couple mais aussi l'articulation cervicale cylindrique. Nous avons pensé que lors de la marche, des petits mouvements de piston dans le col pourraient provoquer un mécanisme de pompe et faire circuler le liquide articulaire. Par la suite, alors qu'il n'y avait que Boutin qui utilisait une prothèse en céramique, nous avons été très interessé par la céramique. En effet le mouillage est meilleur sur la céramique que sur le métal et nous sommes passés à la tête en céramique de 32 mm depuis 1972. (fig. 7)

La forme de la queue était très originale pour l'époque...

Oui, d'une part il y avait un aileron pour améliorer la stabilité rotatoire et d'autre part la section transversale de la queue était trapézoïdale. Je voulais que la partie latérale de la queue qui subit des forces de traction soit plus épaisse pour mieux résister alors que la partie médiale en nécessitait moins sans pour cela qu'elle soit tranchante. C'était en 1967 et la section transversale jusqu'à présent n'a pas changé (fig. 8).

 

Fig7: La lubrification des prothèses totales de hanche.
a - Prothèse rotatoire : le liquide articulaire circule le long du cylindre rotatoire à travers la cheminée centrale de la tête dans l'espace articulaire.
b - Dans les prothèses avec tête fixe, une telle lubrification n'existe pas.
c - Schématiquement : la voie du lubrifiant dans la prothèse rotatoire.
d - Manque de lubrification dans les prothèses ordinaires après peu d'usure du polyéthylène : friction sèche.
Fig 8a, b : La section transversale de la tige des prothèses Weber.
a - La masse métallique du côté latéral est plus grande que du côté médian. La section transversale est trapézoïde et surtout aplatie sur le côté médian.
b - Vue de la prothèse du côté médian : aplatissement médian, augmentation de la masse du métal en direction de la face latérale. 

 

Cette prothèse très originale n'a pas connu une grande diffusion. Pourquoi?

Pour l'époque les avantages de cette prothèse étaient subtils et demandaient aux chirurgiens un niveau de réflexion avancé. Mais le marché se détermine d'une façon tout à fait différente. Le chirurgien est naturellement plus attiré par une logique simple que par un raisonnement complexe. J'ai fait une revue à 10 ans de 108 de mes prothèses avec les têtes en céramique, toutes opérées par moi-même. Un collègue à l'hôpital cantonal a contrôlé une série comparable de 138 cas, avec la tête en métal. Nous l'avons publié . Pour moi avec les têtes céramiques, les résultats étaient sensationnels car il n'y avait que 5 cas de descellement et pour les tête métalliques il y avait 12 cas de descellement. On peut dire basé sur ces études que la tête céramique a des propriétés supérieures à la tête métalliques. Nous avons publié ces résultats mais ils sont argumentables car c'est une petite série et que c'est l'opérateur/promoteur qui a fait le suivi. Malgré tout, il y a plus de 100.000 prothèses rotatoires implantées et utilisées par une population stable de chirurgiens.

Vous avez quand même, par la suite, utilisé des têtes fixes sans rotation dans le col...

Surtout pour une question de prix de revient; et je voulais aussi comparer la tête fixe avec la tête rotatoire. Mais aujourd'hui avec le recul, je suis convaincu que la tête céramique rotatoire était la meilleure prothèse du marché. Cette rotation agit sur l'usure du polyéthylène mais aussi sur le descellement des tiges. Les mesures d'usure et le nombre de descellement des tiges sont inférieur avec les modèles de rotation en céramique, comparé aux têtes en céramique fixes.

Mais même les têtes en céramique avait une petite cheminée.

Ah oui.

Vous avez beaucoup milité pour une technique rigoureuse de cimentage...

J'étais dans un grand hôpital où beaucoup de chirurgiens opéraient et je pouvais mesurer la différence entre un bon et un mauvais technicien. De plus nous avons rapidement eu un gros recrutement de reprises. J'ai donc eu souvent l'occasion de me demander pourquoi telle ou telle arthroplastie prothétique avait échoué. Il m'a paru bientôt évident que la technique de cimentage jouait un grand rôle et que tous les petits détails technique avaient leur importance. Cela rejoignait les instructions que j'avais reçu au tout début de John Charnley et qui ont toujours eu pour moi une très grande valeur. Je crois que le ciment en lui-même n'est ni bon ni mauvais c'est seulement l'usage qu'en fait le chirurgien qui compte. A présent que nous ne sommes plus obligé d'utiliser le polyéthylène, nous ne pouvons nous en prendre qu'à notre technique opératoire en cas de descellement.

Vous aviez une conception biomécanique originale de la prothèse avec d'excellents résultats et vous avez optimalisé le cimentage, pourquoi vous êtes vous donc attaqué au polyéthylène ?

C'est à cause des résultats tardifs à 15 ans et plus. Il y a d'une part le problème des débris d'usure et des conséquences de la réaction macrophagique mais aussi la situation mécanique provoquée par l'usure. Lorsque la tête à pénétré de 2 ou 3 mm dans le polyéthylène elle commence à coincer. Il y a donc à terme une mauvaise situation biologique et mécanique. Il fallait chercher un meilleur couple et nous avons pensé au métal-métal pour plusieurs raisons. D'abord un petit nombre de patients opérés dans les années 60 avec des prothèses métal-métal de Müller-McKee dont le diamètre de tête était de 42 mm ne présentaient aucun signe de descellement malgré 25-30 ans de recul. Ensuite on se rendait compte que l'échec des McKee était lié à des défauts de fabrication. Il y avait des défauts d'adaptation entre la tête et le cotyle. Et dans les cas ou des McKee avaient résisté et étaient retirées à très long terme on constatait une sphéricité parfaite de la tête ainsi qu'un diamètre un tout petit peu inférieur à celui du cotyle. Mais c'était un fait accidentel et non programmé. Enfin, dans les cas de reprise de ma prothèse rotatoire, l'usure au niveau du cylindre métal-métal apparaissait négligeable par rapport à celle du polyéthylène de la cupule. Nous avons donc repris en 1983 le problème à la base avec les ingénieurs et un programme d'expérimentation du couple métal-métal a commencé en 1985. Il nous a fallu 5 ans pour trouver les dimensions idéales entre la cupule en métal et la tête métallique (fig. 9).

Quels sont les problèmes auxquels vous avez été confrontés ?

On a été confronté à la difficulté de réalisation des prothèses avec les dimensions parfaites. Le procédé de fabrication est très compliqué. Il a fallu plusieurs années pour construire des machines capables de fabriquer des têtes sphériques avec les tolérances exigées.

Quelles sont les dimensions retenues ?

Pour le cotyle il faut une cupule rigide de 3 mm d'épaisseur au minimum. Pour la tête le diamètre idéal se situe entre 28 et 32 mm de diamètre.

Quel recul avez-vous sur vos implantations de prothèses métal-métal ?

7 ans et jusqu'à présent nous n'avons pas eu d'ennuis.

Le fait d'inclure les cupules de métal dans un noyau de polyéthylène n'a pas d'inconvénient ?

Je n'ai pas observé un seul inconvénient jusqu'à présent.

Qu'est-ce que cela entraine une prothèses métal-métal qui se luxe; n'y a-t-il pas de danger de rayure ?

Il semble que la luxation ne soit pas un problème. D'après les ingénieurs, la rayure éventuelle de la tête aura tendance à se niveller à l'usage.

Il n'y a pas de rose sans épines; quels sont les inconvénients du métal-métal ?

L'allergie au métal.

Il nous faut conclure. Parlons d'un dernier sujet qui vous tiens à coeur.

Après une vie consacrée à essayer de maitriser mon métier, je trouve qu'il y a un domaine qui mérite une attention toute particulière c'est celui la formation continue des chirurgiens, je veux dire l'éducation manuelle. La littérature on peut la lire et on peut s'instruire lors des congrès sur toutes les questions théoriques mais le travail pratique selon mon opinion est négligé par rapport à la formation continue intellectuelle.

Que proposez-vous ?

Des cours pratiques réguliers.

Vous pensez qu'on peut se perfectionner en travaillant sur des os en plastique?

Absolument, C'est le commencement de l'entrainement. C'est comme pour le piano. L'enseignement post-universitaire ne devrait pas être que théorique il faudrait faire des" work-shops".

Qui devrait financer ces ateliers ?

Les chirurgiens qui suivent les cours. Si je veux apprendre à jouer d'un instrument je paye mon professeur. De même si je veux me perfectionner au tennis ou si prends des leçons de ski. Il faut arriver à encourager les chirurgiens à devenir de meilleurs techniciens. Ces cours pourraient être organisés par les chirurgiens eux-mêmes.

Vous ne pensez pas que les ateliers ont un côté trop théorique ?

C'est un commencement pour assimiler une nouvelle technique opératoire:"Learning by doing". L'étape suivante serait la visite d'un collègue qui maitrise la technique et la dernière étape, de trouver quelqu'un qui vous met les instruments dans les mains.

Paru dans le numéro N°45 - Juin 1995