En poursuivant votre navigation sur ce site, vous acceptez l'utilisation de cookies pour la bonne gestion de votre compte et de vos abonnements.

Recherche

Suivez-nous sur les réseaux sociaux :
BART STUYTS

Paru dans le numéro N°303 - Avril 2021
Entretien consulté 224 fois

BART STUYTS

Pour ce numéro, nous avons rencontré Bart Stuyts, spécialiste du genou aux racines flamandes. Il retrace avec nous son parcours d’orthopédiste convaincu, dans les pas des grands maîtres belges.
Rencontre avec un homme qui sait sans peine conjuguer tradition, innovation et réflexion.

Bart Stuyts, d’où venez-vous ?

Je suis né et j’ai grandi à Gand, dans la partie flamande de la Belgique ; Gand est la seconde plus grande ville des Flandres, après Anvers. C’est une très jolie ville chargée d’histoire, où on trouve encore beaucoup de bâtiments médiévaux. J’y ai également poursuivi mes études : la première partie de ma vie s’est déroulée à Gand et ses environs.
C’est le père d’un de mes meilleurs amis qui a fait germer en moi l’envie de faire carrière en tant que chirurgien : il était lui-même chirurgien orthopédiste, et même si à 16 ans je ne réalisais pas complètement ce que cela représentait, son style de vie et la passion qui l’habitait quand il parlait de son métier m’ont convaincu. J’ai intégré le cursus médical avec cette idée précise : devenir chirurgien orthopédiste.

Vous n’avez jamais dévié de cette décision initiale ?

Non, en sept ans je n’ai jamais vraiment changé d’avis. A l’époque, René Verdonk était à la tête du service à Gand ; il était renommé pour la chirurgie méniscale. Après quatre années d’enseignement médical, j’ai commencé à travailler dans son service en m’occupant des prélèvements de greffons osseux et tendineux ; les prélèvements méniscaux étaient réservés aux personnes plus expérimentées. Nous devions également participer aux travaux scientifiques, assister au staff... Plus on était présent, plus ils apprenaient à nous connaître, et cela augmentait nos chances d’y commencer notre spécialisation ou notre formation en chirurgie orthopédique.
Notre formation s’étalait sur six années. J’ai fait deux ans de chirurgie générale dans un petit hôpital où l’on devait faire des rotations dans tous les domaines de la chirurgie ; durant ces deux années, j’ai fait un an de chirurgie orthopédique. J’ai passé les deux années suivantes dans le service où je travaille actuellement à Anvers, au sein d’un hôpital privé où nous pratiquions la chirurgie orthopédique. Enfin, j’ai passé les deux dernières années à l’hôpital universitaire sous la direction de René Verdonk.

Comment était-ce de travailler avec lui ?

C’est une personne charmante. C’était le patron, et il dirigeait le service de façon traditionnelle, mais cela ne l’empêchait pas de plaisanter de temps en temps. Travailler avec lui était formidable, et son exemplarité était source de motivation : il était le premier à arriver à l’hôpital, et le dernier à en partir, toujours disponible ! Son fils Peter était également dans le service à cette époque ; il avait commencé son doctorat et passait donc beaucoup de temps au laboratoire, sauf le mercredi lorsqu’il y avait une chirurgie du genou. Il était lui aussi charmant !

D’autres personnes vous ont-elles inspiré durant votre parcours ?

Après ma formation de base, j’ai effectué deux stages ; le premier à Dublin, sous la houlette de Ray Moran, axé sur les ligaments et les reconstructions ligamentaires du genou. A cette époque, il n’y avait que 75 chirurgiens orthopédistes pour toute l’Irlande, et seulement deux se concentraient sur les ligamentoplasties du genou, dont Ray Moran.
Ensuite, j’ai fait un stage de huit mois à Louvain chez Johan Bellemans. Comme René Verdonk, Johan Bellemans est très inspirant ; il est toujours disponible, et s’applique un niveau d’exigence extrême : cela incite ses collaborateurs à repousser naturellement leurs limites. Une journée typique dans son service débutait à 7:30 par la visite des patients, puis à 8:00 suivaient les consultations ou le bloc. C’était un hôpital universitaire typique, et même s’il y avait deux salles dédiées à la chirurgie du genou, il n’y avait la plupart du temps que trois ou quatre cas par salle. Les internes s’occupaient de l’anesthésie, et cela engendrait de longs délais entre deux cas. Vers 17h nous faisions une seconde visite des patients, et la journée était terminée : cet hôpital ne traitait pas la traumatologie, qui était réservée à un autre établissement de Louvain.

Comment est organisée votre activité ?

Je travaille dans deux hôpitaux : l’un en périphérie d’Anvers, un grand hôpital de 600 lits, et l’autre plus petit (250 lits) à 30km d’Anvers. Je fais partie d’un groupe de sept chirurgiens orthopédistes ; chacun a sa spécialité, la mienne étant le genou. Nous faisons de la chirurgie réglée mais aussi de la traumatologie, qui représente 20% de mon activité.
Je travaille cinq jours par semaine, la moitié dans chaque établissement, et mon temps est réparti à parts égales entre le bloc opératoire et les consultations. Nous avons dans notre service des résidents (quatre actuellement) qui sont dans leur troisième ou quatrième année. Ils ne viennent pas spécialement pour la chirurgie du genou : ils collaborent avec tout le monde.

Vous avez mentionné la traumatologie, est-ce ce que cela implique que vous faites aussi de la chirurgie multiligamentaire, par exemple ?

Ma pratique est principalement basée sur le genou dégénératif : ostéotomies, prothèses totales, unis, révision... Je fais tout de même un peu de ligamentaire, qui représente probablement 20% de mon activité.

Vous avez mentionné l’ostéotomie, mais vous êtes également un adepte de l’unicompartimentale : comment se répartissent ces deux options dans votre pratique ?

Pour moi elles s’appliquent à deux types de patients différents. Je réserve l’uni pour l’arthrose avancée, alors que l’ostéotomie convient bien au genou légèrement arthrosique. J’ai adopté très tôt l’ostéotomie et, même si je n’en fais pas énormément (environ 25 par an) j’aime avoir cette option dans un coin de ma tête. Malheureusement, bien que ce soit une procédure très utile, elle est difficile à vendre au patient, qui montre peu d’enthousiasme quand on lui parle de fracture contrôlée, sans parler de la rééducation qui est plus longue que pour une uni...

Que pensez-vous des prothèses bi-unicompartimentales ?

J’en suis également un grand fan, car c’est un peu la tendance en chirurgie du genou, où l’on opte davantage pour le resurfaçage que pour les options classiques d’arthroplastie, où l’on conserve la ligne articulaire, où l’on conserve autant de ligament que possible, où l’on conserve l’équilibre des ligaments collatéraux. Si vous ne faites qu’un resurfaçage, le patient aura un genou plus naturel que si vous faites une arthroplastie totale du genou, où vous aurez davantage une articulation artificielle avec une biomécanique différente ; c’est pourquoi vous continuez à avoir ces 20% de patients insatisfaits. Je pose des Oxford à plateau mobile, et cela nécessite d’avoir une stabilité suffisante dans le genou : un LCA intact, un LCP intact et un compartiment latéral sain.

Qu’est-ce qui vous a motivé à choisir le plateau mobile ?

J’ai lu un ouvrage sur l’Oxford, et j’en ai apprécié le design et la philosophie, alors je l’ai testé. Comme cela fonctionnait, je n’ai pas changé. Je l’utilise en version mobile pour le compartiment interne, et en fixe pour le compartiment externe, toujours.

Je suis un très grand fan de l’arthroplastie unicompartimentale interne du genou, mais pas tellement du côté externe. Parce que s’il le patient a un alignement en valgus, vous avez tendance à essayer de corriger davantage le valgus vers un alignement neutre, et il est bien sûr plus difficile de le faire avec une uni qu’avec une arthroplastie totale du genou. Donc, avec une arthrose avancée sur le côté latéral, j’ai tendance à opter pour une arthroplastie totale du genou plutôt que pour une uni. Je pense faire environ 60 arthroplasties unicompartimentales internes du genou par an, et seulement trois externes.

Quand vous posez une prothèse totale de genou, quels sont vos choix en termes de contrainte et de design ?

Jusqu’à présent, j’ai utilisé le Persona Medial Congruent CR de Zimmer Biomet qui s’approche un peu plus du pivot médial, et donc constitue un genou plus naturel. Je vais changer pour une prothèse Symbios sur mesure, basée sur ces scanners pré-opératoires : elle permet d’obtenir un résultat qui correspond exactement à ce que j’attends d’une PTG, avec une taille parfaitement adaptée, et la conservation de l’alignement préopératoire du patient dans les tolérances acceptables.

En ce qui concerne l’alignement, constatez-vous une différence entre les genoux en varus et en valgus en post-opératoire ?

C’est une question difficile. Je suis convaincu que les patients avec un genou en varus préfèrent conserver un peu de varus après l’opération, mais cela ne semble pas être le cas avec les patients en valgus. En général, ces derniers préfèrent les genoux droits une fois opérés. C’est quelque chose que je dois déterminer lorsque je commencerai avec le nouvel implant : comment vais-je procéder ? Je pense en tout cas qu’il vaut mieux redresser des genoux valga que de les garder en valgus.

Je travaille actuellement sur un article basé sur une étude robotique pour l’évaluation de l’arthroplastie bi-unicompartimentale du genou que nous avons réalisée. L’objectif de cet article était de prouver que la biomécanique d’une bi-uni est plus naturelle que celle d’une arthroplastie totale du genou, ou plus proche d’un genou normal que si vous faites une arthroplastie totale du genou. Je vais également évaluer les 25 premiers cas d’alignement individualisé pour voir ce qui en ressort

Y a-t-il d’autres domaines de la chirurgie du genou que vous aimez ?

La robotique, mais pour moi c’est encore un peu difficile, surtout à cause du modèle économique. En Belgique, c’est presque une folie de se lancer dans la chirurgie robotique. Beaucoup de gens vont le faire parce que ça a une valeur marketing incroyable. Je dis toujours qu’il y a trois mots magiques en chirurgie orthopédique : laser - un instrument magique ; vous pouvez détruire des vaisseaux spatiaux avec un laser. Les cellules souches - c’est le deuxième mot magique ; et la robotique. Si vous combinez ces trois éléments, si vous les intégrez dans votre pratique, vous serez le chirurgien orthopédique le plus en vue de votre région.

Beaucoup de gens ont tendance à commencer par la chirurgie robotique, en raison de la magie du mot «robot». Beaucoup de gens sont convaincus que si vous faites quelque chose avec une machine, ce sera bien supérieur à ce que ferait un être humain. C’est pourquoi beaucoup de gens, et beaucoup de médecins généralistes, de physiothérapeutes, de patients sont attirés par la chirurgie robotique, simplement à cause de la magie du mot. Mais si vous regardez le modèle économique d’un robot, il est vraiment fou de mettre quelque chose comme ça dans votre hôpital. Si vous faites cela et que vous faites environ 400 genoux par an, vous travaillerez 5 ans gratuitement, si vous utilisez un robot. Vous ne pouvez pas vendre cela à la direction de votre hôpital, à moins que vous n’ayez pas de travail et que la seule magie du mot attire les gens dans votre hôpital ! Mais sur la base de normes économiques pures, il est vraiment fou de commencer à utiliser la chirurgie robotique.

Si vous pouviez avoir gratuitement un robot à disposition, l’utiliseriez-vous ?

Peut-être. Il y a beaucoup de robots différents, comme vous le savez. Mais l’erreur humaine n’est pas complètement éliminée si vous utilisez un robot, parce que dans la plupart des systèmes vous devez faire une cartographie anatomique au début de la procédure, et là aussi vous pouvez faire des erreurs : si vous manquez 2° sur le côté interne et 2° sur le côté externe, ce qui n’est pas beaucoup, vous avez une erreur de 4°. Il reste donc l’erreur humaine, ou la valeur du chirurgien qui effectue la procédure, comme toujours. Mais si vous regardez le prix, vous avez le coût du robot, vous avez les produits jetables, et ce qui est pour moi le plus inquiétant, c’est que cela prend au moins 50% de temps de plus que les cas standards. J’ai fait quelques cas robotisés, et normalement une arthroplastie du genou prend environ 40 minutes ; si je la fais avec un robot, c’est au moins 80 minutes. Donc, dans mes mains, le temps opératoire est doublé, et je traite deux fois moins de cas. Cela signifie que si vous faites normalement 6 ou 7 cas par jour, vous ne pouvez en faire que quatre, et c’est vraiment difficile à vendre à votre direction. Si vous travaillez dans une université, c’est un outil idéal pour collecter des données et améliorer les connaissances sur l’alignement et l’équilibre ligamentaire, le dimensionnement et le positionnement du composant - c’est fantastique. Mais dans la pratique privée, c’est trop cher pour l’instant.

Vous avez mentionné l’imagerie préopératoire pour les implants personnalisés : Ne pensez-vous pas que des implants personnalisés mériteraient une chirurgie ultraprécise, comme la robotique par exemple ?

Je ne sais pas, car il ne s’agit pas seulement de la conception de la prothèse ; on vous donne également des blocs de coupe. Comme nous le savons grâce à l’engouement précédent, vous devenez plus précis avec la technique de la PSI. Si vous utilisez le PSI avec un alignement mécanique, beaucoup de genoux vara ne seront pas satisfaits de leurs genoux parfaitement droits. Mais si vous effectuez un alignement personnalisé et que vous le combinez avec ces blocs de coupe PSI, je pense cela peut vous faire économiser beaucoup d’argent. La durée de l’opération est plus courte, il y a un peu moins d’étapes, un peu moins de pertes sanguines parce qu’on n’ouvre pas le canal fémoral et le canal tibial, on utilise moins d’instruments, donc c’est beaucoup moins cher. Vous respectez l’enveloppe des tissus mous si vous effectuez un alignement personnalisé, c’est donc moins traumatisant pour le patient, et la convalescence est plus courte, surtout si vous y ajoutez une perte de sang moindre. Et vous avez une précision accrue ! Donc, à mon avis, l’alignement individualisé combiné à la PSI est la technique à utiliser pour le moment, surtout si l’on considère les avantages économiques de la PSI par rapport à la chirurgie robotique, car la PSI permet d’économiser de l’argent alors que la chirurgie robotique en coûte. Et si le gouvernement n’est pas encore convaincu que la chirurgie robotique permettra d’économiser de l’argent (parce que vous diminuerez le taux de révision) et s’il n’y a pas d’incitation financière de la part du gouvernement, vous travaillerez 5 ans gratuitement si vous utilisez un robot, et cela pour moi est inacceptable.

Il ne faut donc pas aveuglément céder aux sirènes de la technologie ?

Je dois dire que beaucoup de gens pensent que la technologie est le Saint Graal et qu’elle améliorera grandement leur pratique. Mais à mon avis, ce n’est pas la technologie qui est le plus grand changement, mais la RAAC, parce que cela affecte la perception du patient sur la qualité du traitement lorsqu’il est éveillé.
Si vous devez expliquer à quelqu’un qui ne connaît rien à la chirurgie du genou, ce que vous faites avec votre robot, ce que vous ferez avec votre alignement, la composition améliorée de la surface en polyéthylène, les nouveaux métaux que vous utilisez, il ne comprend pas cela et s’en moque ; il ne ressent pas vraiment la différence. Si par contre vous pratiquez la RAAC et que vous essayez d’améliorer chaque étape de votre chirurgie, du début à la fin, ils ressentent une grande amélioration et une grande qualité dans ce processus qu’ils n’auraient jamais ressentie autrement.
Pour moi, il y a trois piliers importants dans la RAAC : le premier est l’éducation du patient, nous faisons une sorte de «séminaire articulaire» pour nos patients où ils ont un cours d’une heure et demie sur la chirurgie, l’anesthésie, le séjour à l’hôpital et la rééducation. L’amélioration de la gestion de la douleur est bien sûr un autre pilier important, ainsi qu’une mobilisation précoce, car lorsque j’étais interne, la plupart des gens restaient deux jours au lit après une arthroplastie du genou ; aujourd’hui, ils marchent le jour même de l’opération. Pour moi et pour le patient, c’est la plus grande amélioration. Si je dis aux laboratoires ce qui fera vendre des implants, c’est davantage la chirurgie accélérée que la chirurgie robotique : depuis que j’ai commencé la RAAC, j’ai pratiquement doublé mon activité.

Dans le cadre de cette récupération améliorée, l’anesthésiste joue-t-il un rôle important ?

Vous devez avoir un anesthésiste dévoué qui comprend la quête de la qualité et qui souhaite lui aussi améliorer sa pratique. La plupart des gens ont plus peur de l’anesthésie que de l’opération ; ils ont une sorte de lien avec vous, mais pas avec l’anesthésiste et beaucoup de gens craignent, au fond d’eux-mêmes, de mourir à cause de l’anesthésie. Donc, s’ils ont une bonne explication en consultation sur ce qui va se passer, c’est un facteur qui peut diminuer le stress et aider à la satisfaction du patient. Un bon anesthésiste est vraiment très important.

Pour améliorer encore la satisfaction du patient, l’aspect humain est donc encore prépondérant ?

Depuis 2010, une diapositive de Bob Bourne, refait sans cesse surface : elle montre que seulement 82% des personnes ayant subi une arthroplastie du genou sont vraiment satisfaites, et qu’environ 20% sont insatisfaites. Toute technologie, tout discours, tout ce que vous faites, tout ce que vous changez dans votre pratique, n’y changera rien : cette diapositive reviendra encore et encore. Si vous commencez à utiliser un robot : 20%, si vous commencez à faire du PSI : 20% ; RAAC : 20%. Vous n’avez pas besoin de technologie pour l’améliorer ce chiffre, il vous faut évaluer soigneusement vos indications. Au fil des ans, avec l’amélioration des techniques et des implants, les indications ont évolué vers des patients plus jeunes et plus exigeants, et ils ont des attentes différentes. Les indications et les attentes des patients sont donc les facteurs les plus importants pour réduire ces 20% de patients insatisfaits : nous devons garder les bons patients.

En dehors de votre pratique chirurgicale, vous êtes impliqué dans des sociétés scientifiques, belges comme internationales : quel est votre niveau d’investissement ?

Je suis depuis 2010 membre du conseil d’administration de la Société belge du genou. On l’appelle la Société belge du genou, mais il s’agit en fait de la Société flamande du genou : les chirurgiens francophones y sont admis, mais ils ont le Groupe Genou dans le sud. Nous avons en fait deux sociétés du genou... La BKS, la Belgian Knee Society, qui est la société flamande du genou, est un groupe de 120 chirurgiens qui se concentrent sur la chirurgie du genou. Nous essayons d’organiser environ trois réunions ouvertes par an sur différents sujets. Il ne s’agit pas seulement d’un événement scientifique mais aussi d’un événement social, il est donc important d’apprendre à se connaître, de discuter des cas, des complications... C’est toujours de se connaître et d’échanger !
La Belgique n’est pas un grand pays, mais elle occupe une place importante dans la chirurgie du genou à l’échelle mondiale. Je pense que cela est dû au fait que nous avons de nombreux Key Opinion Leaders, qui sont les fondateurs de la BKS... Tous ces grands noms - Jan Victor, Johan Bellemans, Emmanuel Thienpont, Peter Verdonk - mettent le projecteur sur la chirurgie du genou en Flandre.

Et pour ce qui est des sociétés internationales ?

J’assiste aux réunions de l’EKS, dont le niveau est très élevé, j’essaie de n’en manquer aucune. On y discute les dernières tendances, et les échanges sont à la pointe de ce qui se fait dans le genou.
Par le passé, j’allais très régulièrement à la AAOS, mais force est de constater que beaucoup de présentations revenaient chaque année. On peut toujours y entretenir le lien social, mais pour ce qui est du contenu, je pense préférer l’EKS à la AAOS

Enfin, pour conclure, quand vous ne travaillez pas quelles sont vos activités ?

J’ai trois fils de 11, 15 et 17 ans, je passe beaucoup de temps avec eux. La plupart de notre temps libre est consacré au sport : deux de mes fils jouent au golf, alors je joue au golf avec eux. L’un d’eux fait de la voile en compétition. En hiver, ils jouent au hockey sur gazon, et j’assiste à une majorité de leurs matchs. Nous avons également un abonnement supporter dans mon club de football d’origine, le K.A.A. Gand : nous allons voir leurs matchs régulièrement. J’essaie de faire un peu de sport moi-même en hiver : je fais un peu de course à pied 3 fois par semaine. En été, c’est plutôt le vélo. Après, il ne vous reste plus de temps si vous devez travailler !

Paru dans le numéro N°303 - Avril 2021