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ARUN MULLAJI

Paru dans le numéro N°276 - Août/Septembre 2018
Entretien consulté 191 fois

ARUN MULLAJI

Arun Mullaji est un très célèbre chirurgien du genou en Inde et c’est un habitué des "Journées Lyonnaises du Genou".
A l’occasion de la 18ème édition de ce congrès, nous vous proposons de faire sa connaissance.
Arun Mullaji est l'un des membres fondateurs de la Société indienne de chirurgie de la hanche et du genou
et l'ancien président de l'Asia Pacific Arthroplasty Society. Mais c’est aussi un collègue épatant.

Où exercez-vous ?

A Mumbai, autrefois appelée Bombay, qui est l'une des plus grandes villes de l'Inde. Je suis né et j'ai grandi dans cette ville. J'ai organisé des consultations qui me permettent de recevoir des patients provenant des quatre coins de la ville. Mumbai est une ville de près de 12 millions d'habitants qui s’étale sur une bande de terre très longue et très étroite, composée de sept îles qui ont été réunies. Géographiquement, cela rend les déplacements  difficiles et cela pose des problèmes à nos patients qui viennent de différentes parties de la ville. Je chapeaute quatre consultations dans lesquelles j'essaie d'encourager l’activité de mes jeunes associés. C’est eux qui voient les nouveaux patients et qui s'occupent des suivis, mais nous collaborons. Nous opérons dans deux hôpitaux privés où ils réalisent une partie de l’intervention et continuent ensuite à suivre leurs patients quand ceux-ci retournent dans leur zone de résidence. Il y a donc quatre centres de consultation, chacun drainant des patients d’une vaste zone d’habitation. Ceci est pratique pour nos patients plus ou moins handicapés. Ils ne peuvent pas trop marcher et bien sûr, ils ne veulent pas trop se déplacer. Beaucoup d'entre eux ont des problèmes urinaires ou d'autres comorbidités et ils redoutent les longs trajets et craignent de rester coincé dans la circulation.

Et depuis quand exercez-vous ?

Depuis décembre 1994 quand je suis revenu de l'étranger. J'ai commencé comme chirurgien orthopédiste polyvalent avec un penchant pour les arthroplasties. Mais au départ, du moins jusqu'à ce que vous commenciez à être connu, les gens n'ont pas tendance à venir vous voir pour une prothèse. Ils viennent à vous pour toutes sortes de pathologies ; mais j'ai graduellement réussi à me centrer sur les arthroplasties et à présent principalement sur celles du genou. Surtout PTG, Uni, Fémoro-patellaire. Je fais quelques prothèses bicompartimentales et bien sûr des reprises. Mais je fais aussi des PTH et des reprises difficiles de prothèse totale de hanche. Quand j'ai commencé, je faisais même des arthroplasties du membre supérieur parce que j'avais beaucoup de patients atteints de polyarthrite rhumatoïde et que j'avais suivi une formation en chirurgie de l'épaule et du coude. Par conséquent, cela me plaisait de faire toutes les formes d'arthroplastie.

Combien faites-vous de genoux par mois ?

Environ 70-80 en moyenne. Je dirais que nous faisons environ 900 à 1 000 opérations par an.

En Inde, quelle est la différence entre pratique publique et privée ?

En Inde, nous sommes formés dans les hôpitaux d'enseignement, qui sont des hôpitaux publics. La qualité des soins dans ces hôpitaux n'est pas aussi bonne que dans un hôpital privé avec une grande différence en termes d'hygiène et de confort. La compétence des soignants est très bonne et les chirurgiens sont hautement qualifiés, mais les installations sont loin d'être à la hauteur de celles d'un hôpital privé. Les patients dans les hôpitaux publics proviennent généralement des couches socio-économiques défavorisées de la société. Comme ils affluent souvent de toutes les parties de la ville, de la région ou du pays, cela crée des problèmes de surpopulation. Le nombre de lits des hôpitaux publics est limité, mais notre population est énorme et nous ne pouvons pas refuser ces patients. Donc, si une salle contient officiellement 20 lits, il est possible d’y trouver jusqu'à 60 patients. Un sous le lit, un de chaque côté du lit, de sorte que vous avez toujours plus de patients que la capacité prévue. Bien sûr, cela pose des problèmes d'hygiène et de promiscuité, car les salles n'ont pas été conçues pour abriter autant de personnes. Ainsi, bien que le personnel soit bien formé, ce ne sont pas les hôpitaux que choisissent les personnes aisées ou qui ont une assurance. Quand vous pouvez vous le permettre, vous allez dans un hôpital privé.

Comment ça marche avec les assurances ?

Environ 25% des personnes qui se présentent dans un hôpital privé ou qui demandent des soins privés sont couvertes par une assurance. Pas nécessairement entièrement couvert ; cela dépend de la prime qu'ils ont choisie. Elle peut ou pas couvrir toutes les dépenses pour une prothèse, mais elle en couvrira une partie. En fonction de votre niveau d'assurance, vous finirez par payer une partie de votre intervention. Environ 1/4 des patients ont une assurance et les autres paient tous les frais avec leurs propres deniers. Beaucoup de travailleurs bénéficient également de l’assurance de leur entreprise. Dans certains États, le gouvernement propose des régimes dans lesquels un montant fixe, quoique modeste, est accordé comme remboursement pour les prothèses de genou.

Pensez-vous que dans l'ensemble vous avez atteint le même standard de technique que les pays occidentaux en matière de PTG ?

Je dirais que dans l’ensemble oui. J'ai voyagé dans de nombreux pays et j'ai pu juger de la qualité des soins, en particulier en Angleterre, où j'ai travaillé pendant près de 4 ans. Même au sein d’un même hôpital, il peut y avoir une différence dans le niveau de soins et d'expertise chirurgicale en fonction des unités et des consultants. C’est la même chose dans notre pays. Vous avez des chirurgiens avec différents niveaux d'expertise. Certains sont meilleurs que d'autres, mais dans l'ensemble je pense que les chirurgiens indiens sont très qualifiés. Une fois qu'ils ont acquis une certaine technique, la plupart d'entre eux est capable de faire de la bonne chirurgie. Ce qui manque, c'est vraiment l'infrastructure et les outils de qualité comme tout simplement de bonnes scies ou des blocs opératoires avec des flux laminaires. Ces choses ne sont pas toujours disponibles dans tous les hôpitaux. Il y a donc, malheureusement, des variations dans la qualité des soins, en fonctions des contextes hospitaliers mais cela est aussi le cas dans des pays occidentaux.

Constatez-vous plus d'infections post-opératoires ?

Il me semble. Il y a forcément un taux d'infection plus élevé lorsque les structures ne sont pas idéales et que la qualité globale de l'hygiène, tant dans la salle d'opération qu’en hospitalisation, est médiocre. En plus de cela, lorsque le patient rentre chez lui, l'environnement dans lequel il vit peut laisser à désirer. Par conséquent, nous observons un taux élevé d'infection en chirurgie orthopédique en général, non seulement avec les prothèses  mais aussi avec l’ostéosynthèse des fractures. Dans les hôpitaux qui ne sont pas très bien équipés, nous observons un taux d'infection assez élevé.

En dehors de l'infection, avez-vous beaucoup de reprise de PTG ?

Vous posez une question importante. J'ai lu un article américain publié dans le JBJS où il est écrit qu'au cours des deux ou trois prochaines décennies, il fallait s'attendre à une augmentation de 600% des reprises, ce qui est un taux incroyablement élevé. Ils n'auront peut-être pas raison, ce ne sera peut-être pas 600%, mais même si ce ne sera qu’une fraction, ce sera un nombre énorme à traiter. En Inde, nous faisons actuellement environ 150 000 arthroplasties par an. Il y a quelques années, c’était à peine 5 ou 10 000, et donc le taux de croissance est de 11 à 12% en Inde pour l'arthroplastie primaire ; et cela va continuer à augmenter. Maintenant, compte tenu de notre population, qui est de 1,25 milliard de personnes, si même un petit pourcentage d'arthroplastie et de reprise ne cesse d’augmenter, nous n’aurons pas assez de chirurgiens et d'argent pour faire face à ce problème. Donc, la reprise des prothèses est certainement un énorme défi. Nous avons beaucoup de déformations extra-articulaires et beaucoup de nos patients ont des coxa vara, des déformations  sévères du fémur et du tibia. Donc, si vous ne tenez pas compte de la déformation extra-articulaire et que vous ne l’intégrez pas dans votre planification, vous risquez d'avoir un défaut d’alignement avant même de terminer l'opération. Par exemple, pour la coupe du fémur distal, la plupart des opérateurs règlent leur guide de coupe systématiquement entre 5 ou 7° de valgus. Nous avons analysé 500 patients indiens consécutifs et nous avons mesuré l'angle entre l'axe mécanique et l'axe anatomique du fémur. Dans seulement 44% des cas, il se situait entre 5 et 7°, ce qui signifie que chez plus de la moitié des patients, il était inférieur à 5 ° ou supérieur à 7 °. Donc si vous réglez votre gabarit à 5-7°, en fin d’intervention vous avez une chance sur deux d’être mal axé. Et compte tenu du fait que beaucoup de nos patients, malgré notre beau soleil,  souffrent d'ostéomalacie et de carence en vitamine D et aussi  d'ostéoporose chez les femmes âgées, un défaut d'alignement est la recette idéale pour une future reprise.

Est-ce si important que d’être normo-axé ?

L’échec est plurifactoriel. De nombreux facteurs contribuent à une reprise, mais l'un d'entre eux est certainement le défaut d'alignement. Je ne dirais pas que l'alignement est la seule cause, mais avec l'équilibre des parties molles et la qualité de l'os, c'est un facteur important. Si vous avez un petit défaut d’axe, plus un peu d'instabilité plus une faible qualité osseuse, je pense que vous courrez à l’échec, surtout chez le patient obèse.

Aujourd’hui le maillon faible se situe plus à l'interface os-implant qu'au niveau des implants eux-mêmes ?

C'est exact. Merci à nos collègues ingénieurs qui ont amélioré la qualité du polyéthylène. Je ne pense pas que ce soit vraiment le problème à présent, même pour la hanche. Donc, même si vous avez une charge asymétrique sur le polyéthylène, cela ne précipite pas l’usure. Ce qui pourrait arriver, c'est que l'os soit contraint de façon asymétrique et c’est plus risqué si l'os est fragile. Si vous avez un os dur et solide comme dans certains pays occidentaux et que la PTG est mal axée, vous vous en tirerez peut-être. Mais avec des os porotiques et des patients obèses, il y a de fortes chances d'échec.

Vous cimentez vos prothèse de genou ?

Oh oui je cimente ! Je pense qu’il ne faut pas raisonner au genou comme à la hanche. A la hanche, la fixation sans ciment marche très bien, quoiqu’au Royaume-Uni j'ai eu une large et très satisfaisante expérience avec les tiges cimentées. Donc, pour la PTH chez une personne âgée, j’utiliserais une hanche totale cimentée et pour une personne d'âge moyen, je choisirais le sans ciment dans la plupart des cas. En ce qui concerne les genoux, nous n'avons pas encore de composants sans ciment en Inde. Notre premier ministre a récemment annoncé un plafond sur les prix des implants. Ainsi, il n'y a aucune incitation pour les entreprises à introduire des implants coûteux car ils devront les vendre au même prix qu'un implant cimenté standard. Mais même si nous avions des implants sans ciment, j'hésiterais à les utiliser chez les personnes âgées dont la qualité osseuse est incertaine, et en particulier chez les patients présentant le type de malformation qu’on voit chez nous. Beaucoup de nos patients âgés ont attendu si longtemps qu'ils arrivent avec d'énormes désaxations et je suis certain que je ne leur poserai pas de PTG sans ciment.

En Inde, les gens aiment s'asseoir en tailleur : cela vous pose-t-il des problèmes ?

C'est pour nos patients une exigence très importante. Lorsqu'on leur demande pourquoi ils ont attendu si longtemps, beaucoup de patients disent qu'on leur a dit qu'ils ne pourraient plus plier les genoux ou s'asseoir en tailleur. Pourquoi se faire opérer si on ne peut plus s'asseoir parterre? Mais cela fait plus de 20 ans que nous faisons des PTG et la plupart de nos patients ont une bonne mobilité et ils peuvent s'asseoir les jambes croisées. Ils peuvent s'asseoir sur le sol, se relever du sol. Ils semblent se débrouiller plutôt bien. C'est donc une exigence pour nos patients d'avoir une bonne amplitude de flexion. Étonnamment, beaucoup de patients, même ceux présentant une arthrose sévère, des ostéophytes énormes, des déformations ou des pertes osseuses, restent très mobiles après l’intervention alors que l'on s'attendrait à ce qu'ils deviennent raides et douloureux. Ils récupèrent une très bonne flexion. Presque comme s'ils avaient développé une articulation neuropathique parce qu'ils auraient tout usé, y compris tous les récepteurs de la douleur ! Ils sont capables de fléchir complètement et de s’asseoir en tailleur.

Vous n'utilisez pas des techniques opératoires spéciales ?

L'un des facteurs les plus importants qui déterminent l'amplitude postopératoire est l'amplitude préopératoire. Donc, à moins d'avoir fait quelque chose d'incorrect, par exemple de surdimensionner l’implant fémoral ou d'avoir une pente inversée au tibia ou encore un espace en flexion trop serré, vous devriez avoir une très bonne amplitude de mouvement chez la plupart des patients. Vous n'avez pas vraiment besoin d‘en faire trop. Vous devez suivre les principes habituels : exciser les ostéophytes, vous assurer qu'il n'y a pas d'obstacles et que vous ne surdimensionnez pas les implants. Si vous suivez les principes standard, vous devriez obtenir une amplitude de mouvement raisonnablement bonne pour la plupart de vos patients, mais certains patients arthrosiques sont très raides et je les préviens qu'ils n'obtiendront pas autant de flexion que la personne de la pièce voisine qui a eu la même opération. Donc, nous devons examiner l'amplitude préopératoire du mouvement et l'étiologie et leur dire s'ils peuvent s'attendre à une flexion complète ou non. Souvent, c’est le quadriceps qui est rétracté et nous devons faire une plastie du quadriceps en même temps que la PTG. Chez les patients souffrant d'ankylose en extension je fais une libération du vastus intermedius. En fait, vous excisez un segment du vaste intermédiaire, vous faites plusieurs entailles dans le droit antérieur et manipulez le genou. Cela donne une bien meilleure mobilité.

Resurfaçez-vous toujours la rotule ?

Personnellement, je resurface la rotule dans presque tous les cas. Je sais que certains chirurgiens européens ne le font pas et semblent n'avoir aucun problème. Je suis revenu d'un congrès où les orateurs disaient que cela n'avait pas d'importance, alors j'ai arrêté de resurfacer dans quelques cas. Puis j'ai réalisé que ces mêmes patients se plaignaient de douleurs antérieures. Je peux clairement reconnaitre certains de ces patients quand ils reviennent en consultation : "Ah, c'est celui chez lequel je n'ai pas fait de resurfaçage, et il n'a pas l'air content…". C'est pourquoi maintenant, je resurface toujours la rotule. Mais le dessin de la trochlée joue aussi un rôle et il y a quelques modèles qui fonctionnent très bien, comme le LCS, qui avait une trochlée très bien dessinée. Quoi qu'il en soit, nos patients indiens sont assis en tailleur et il y a beaucoup de contraintes sur la rotule, contrairement aux pays occidentaux où les gens sont assis sur des chaises et sollicitent moins leur articulation fémoro-patellaire. Assis à 90 ° ou assis à 135 ° cela fait une grande différence pour la rotule.

Utilisez-vous la navigation ?

J'ai commencé à utiliser la navigation en 2005 et je l'utilise depuis dans presque tous les cas. En fait, la raison pour laquelle j'ai commencé à l’utiliser était que je voulais prouver que je n'en avais pas besoin. J'ai donc monté une étude randomisée en double aveugle où nous avons utilisé la chirurgie conventionnelle pour un groupe de patients et la navigation pour un autre groupe de patients. Mais dans le groupe de non-navigation, nous avons fait le mieux possible. C’est à dire que nous avons repéré le centre de la tête fémorale et le milieu de la cheville en fluoroscopie pendant le temps de l’induction anesthésique. Mon objectif était de rendre la chirurgie conventionnelle meilleure que la navigation. J'espérais qu'avec ces petites choses, comme mesurer l'angle de correction du valgus individuellement pour chaque patient, nous serions en mesure de battre l'ordinateur. Nous avons fait près de 500 cas et des collègues évaluateurs qui ne savaient pas dans quel groupe étaient les patients, mesuraient les axes sur les radios. A la fin, ils nous ont dit que nous avions 21% de valeurs non satisfaisantes avec notre méthode conventionnelle contre 9% avec la navigation. Et moi je me suis dit "Bon Dieu, je ne suis pas aussi bon chirurgien que je le pensais ".

Il y avait donc une nette différence !

Bien sûr, et cela a été publié dans le Journal of Arthroplasty en 2007. Après cela, nous avons fait des milliers d’interventions naviguées et nous avons commencé à analyser les valeurs non satisfaisantes. Quelles en sont les causes avec la chirurgie naviguée ? Les patients avec une déformation extra-articulaire sévère, en particulier au fémur constituaient un des facteurs. Par exemple, les patients présentant plus de 20 ° de déformation en varus. Les patients avec un angle de divergence énorme, c'est à dire l'angle entre le plan de coupe du fémur et celui du tibia. Plus cet angle de divergence est grand, plus il est probable que vous ne puissiez pas équilibrer le genou. Donc, ce n'est pas vraiment une question de mauvais alignement, mais aussi une question de ne pas pouvoir équilibrer le genou. Et c'est ce qui conduit à certaines des techniques que j'ai décrites, telles que l'ostéotomie de translation du condyle interne. Beaucoup de chirurgiens français utilisent l'ostéotomie de translation au condyle externe en cas de genu valgum mais pas pour un genu varum. Nous sommes allés au laboratoire d’anatomie et nous avons fait des études cadavériques avec la navigation pour comprendre comment faire correctement cette ostéotomie condylienne médiale. En fin de compte nous avons commencé à le faire chez certains de nos patients à grande déformation et nous avons translaté le condyle interne distalement pour équilibrer correctement le genou. Nous avons publié notre technique dans le Clinical Orthopaedics.

La navigation est certainement utile dans les déformations sévères, mais dans les genoux arthrosiques habituels cela fait perdre du temps…

C'est une vraie question. Je reconnais que vous n'en avez pas besoin pour les cas de routine mais d'un autre côté, si vous ne le faites pas avec vos cas les plus simples, sans expérience préalable vous ne pourrez pas soudainement l'utiliser pour un cas complexe. Cela n'a pas de sens. Par ailleurs vous pouvez utiliser la navigation partiellement et dans la mesure de vos besoins. Si vous sentez que dans un cas particulier, vous devez affiner la coupe fémorale, faites votre coupe fémorale avec la navigation, puis faites le reste de la chirurgie comme d'habitude. Vous n’êtes pas obligé de naviguer du début à la fin. En fait, passé le temps de l’apprentissage, faire de la chirurgie assistée par ordinateur prend moins de temps que la chirurgie conventionnelle. Si parfois je dois faire une PTG par chirurgie conventionnelle parce que l'ordinateur n'est pas disponible, cela me prend 10 minutes de plus qu'avec la navigation.

Y a-t-il eu des perfectionnement récents des stations de navigation ?

Oui, je pense que le logiciel s'est amélioré car c'est beaucoup plus rapide maintenant. Placer les broches et enregistrer les points de repère ne prend pas plus de 3 minutes. Donc, c'est très rapide et ça nous donne beaucoup d'informations sur les parties molles. Nous sommes en mesure de mieux gérer nos ligaments et de voir dans quelle partie du secteur de mobilité ils sont tendus. Je pense que la navigation est très utile. Il existe également des données du registre australien montrant que l'utilisation de la navigation, en particulier chez les patients de moins de 65 ans, a permis de réduire le risque de reprise.

Quelle est votre opinion sur les guides de coupe personnalisés ?

Je pensais que c’était une bonne idée, mais j'ai regardé la littérature très attentivement et j'ai parlé à des utilisateurs. Il y a trois inconvénients majeurs. Premièrement il faut un délai de 4 à 6 semaines pour obtenir ces guides. Chez nous, le patient consulte quand il est prêt pour la chirurgie, alors quand vous lui dite : « Je ne peux pas vous programmer avant 6 semaines », il s’en va ailleurs. Deuxièmement, je pense que cela coûte 200 $, ce qui est une grosse somme d'argent pour nos patients. C'est presque autant que la prothèse. Que le coût du dispositif jetable soit voisin de celui de la prothèse, c’est difficile à justifier. Troisièmement, les résultats initialement obtenus étaient bons, mais lorsque les chirurgiens non-concepteurs ou évaluateurs ont commencé à les utiliser, la précision n'était pas si bonne, surtout au tibia. Si vous devez utiliser un outil supplémentaire, c’est quand même pour améliorer la précision ! J'étais très à l'aise avec la navigation, donc je n'ai pas vu l’intérêt de recourir aux guides de coupe personnalisés.

Les 18èmes Journées Lyonnaises du Genou sont dédiées aux reprises de PTG...

Oui. C'est super d'avoir un congrès entièrement dédié aux reprises. C'est une initiative très courageuse et je pense que c'est aussi très opportun parce que les reprises sont de plus en plus courantes et importantes. En outre, il y a beaucoup de confusion dans ce domaine. Je rencontre souvent des chirurgiens lors des congrès qui me montrent une radiographie d'un patient et disent «Ce patient a besoin d'une révision pour instabilité». Ensuite, ils se mettent à envisager des tiges dans le fémur et le tibia, ce qui n'est pas pertinent. Ils ne semblent pas avoir compris que la fixation et la restauration de la stabilité sont des problèmes distincts. J'essaie de leur dire qu'ils n'ont pas nécessairement besoin d'un haut niveau de contrainte des implants lorsqu'ils font une chirurgie de reprise. Même dans une chirurgie primaire, certains mettent en routine des implants contraints pour un genu varum. Je n'ai jamais utilisé un implant contraint pour un genu varum sauf à deux reprises sur plus de 12 000 PTG. C’était lorsque le plan externe était tellement distendu que nous avons dû mettre un insert très épais. Ceux-ci ne sont disponibles que dans la version contrainte où vous avez un insert de 20 mm d'épaisseur, et c'est pourquoi j'ai utilisé un implant plus contraint. Mais dans une situation de reprise, vous n'avez pas nécessairement besoin de mettre un implant contraint à tous les coups. Donc, je pense qu'il est très bon d'avoir un congrès où vous pouvez aborder de telles questions et débattre du type de prothèse dont vous avez vraiment besoin lors d’une reprise.

Comment gérer les pertes osseuses ?

C’est un problème. Faut-il utiliser des cales et des tiges ? Faut-il utiliser un manchon ou des cônes ? Faut-il remplir avec du ciment ? Ou juste poser une prothèse massive, tout réséquer et utiliser une charnière ? Je pense que c'est important de planifier la gestion des défects osseux. L’autre partie du problème est de restaurer la stabilité et la cinématique du genou. Comment restaurez-vous votre interligne articulaire ? Les gens n’y pensent pas assez lors des reprises. Dans les premières intentions, ce n'est pas un problème. Mais dans les reprises vous verrez que souvent une trop grande partie du fémur distal a été réséquée, donc à moins de restaurer le bon niveau de l’interligne articulaire, vous aurez du mal à stabiliser. Si vous ne distalisez pas le fémur et ne rétablissez pas le bon interligne, vous aurez un problème. Donc, je pense que ce sont des questions qui doivent vraiment être traitées dans un symposium sur les reprises. Comment équilibrez-vous le genou ? Comment gérez-vous l’énorme écart en flexion dans les reprises ?

Parlez-nous de votre formation ?

J'ai fait mes trois années de résidence dans le département d'orthopédie d’un hôpital universitaire de Mumbai. À la fin de ces trois années, vous obtenez une maîtrise en chirurgie. Ensuite, vous pouvez continuer dans un hôpital universitaire, aller poursuivre votre formation à l'étranger, ou vous pouvez commencer votre propre exercice privé. J'ai choisi de rester dans un hôpital universitaire. J'ai travaillé dans ce même hôpital en tant que conférencier, ce qui est le niveau juste en dessous de professeur. Mon job consistait à enseigner les étudiants et à les former à la chirurgie. Durant cette période, le Royal College of Surgeons of England avait mis au point un programme de formation de médecins étrangers. Le programme était basé sur le fait que vos propres professeurs pouvaient vous recommander au Royal Collège mais avec l'assurance que vous retourneriez dans votre pays d'origine après votre formation. Alors j'ai postulé au Royal College et ils avaient un poste vacant dans un bel hôpital en Angleterre. Je m’y suis rendu pour un entretien d’embauche. J'ai bien aimé les gens que j’ai rencontrés là-bas et ils m'ont apprécié.

Et où était-ce ?

Dans un hôpital appelé Black Notley à Essex. C'était un hôpital historique qui ne faisait que de la chirurgie froide. Mais malheureusement, avec les réformes du NHS, il a été démoli et vendu à un promoteur immobilier. Quoi qu'il en soit, je suis très heureux d'avoir été formé là-bas et c’est là que j'ai appris l'arthroplastie prothétique. Bien que le programme ait été prévu pour 2 ans, je suis resté au Royaume-Uni pendant quatre ans. Après Black Notley, j'ai suivi une formation d'un an dirigée par l'Université de Liverpool. J'ai donc travaillé à Liverpool et ensuite ils m'ont nommé comme consultant dans l'un des hôpitaux près de Liverpool. J'ai travaillé là-bas pendant un moment et puis j’ai voulu retourner dans mon pays.

C’était dur d'être loin de chez soi ?

Pas pour ces quelques années. Je m'étais marié quand j'étais conférencier et j'avais emmené ma femme avec moi. Ma femme est une ergothérapeute qualifiée. Elle avait également postulé pour un poste au Royaume-Uni et nous avions tous les deux un emploi. Au début, nous avons travaillé dans deux villes différentes, mais par la suite, elle a pu obtenir un poste dans le même hôpital. Donc, nous travaillions dans le même hôpital et nos salaires combinés étaient plutôt convenables parce que nous n'avions pas de grosses dépenses. Nous étions logé par l'hôpital et en deux mois nous avons pu économiser suffisamment d'argent pour aller acheter une voiture d'occasion, ce qui était important pour aller d'un endroit à l'autre. Pendant quatre ans, nous avons passé du bon temps. Nous voulions faire autant de voyages que possible, aussi durant cette période j'ai aussi profité d’un fellowship AO en Allemagne. Je voulais faire de la chirurgie du membre supérieur, alors je suis allé au Massachusetts General Hospital aux États-Unis et j'ai fait un fellowship de trois mois avec Jessi Jupiter. Ensuite, j'ai voulu faire aussi de la colonne vertébrale. Avant de rentrer en Inde, nous sommes allés à Hong Kong et j'ai travaillé à l'Université de Hong Kong en chirurgie rachidienne et pédiatrique.

Vous ne saviez pas très bien ce que vous alliez faire plus tard ?

Je n'ai trouvé personne pour me prédire mon avenir professionnel dans une boule de cristal ! Je voulais m’assurer toutes les bases et être aussi bien formé que possible.

Quelle était votre situation professionnelle quand vous êtes retourné en Inde ?

Il est très difficile de commencer une installation en Inde. À Mumbai, c'est extrêmement compétitif et il y avait beaucoup de chirurgiens de grande réputation. Je ne pouvais pas retourner dans mon hôpital d'enseignement parce que j'avais démissionné de cet hôpital et, de plus, je ne voulais pas retourner dans un hôpital universitaire. Il y a un certain nombre d'hôpitaux privés et je les ai tous contactés. L'un d'entre eux, l'hôpital de Bhatia, a accepté de m'engager. Donc, j'ai commencé là. Je me suis également adressé au plus grand hôpital de Mumbai où il y avait un chirurgien très réputé, le Dr KT Dholakia. C’était une personnalité imposante, non seulement par sa taille mais aussi par sa réputation. Il est décédé il y a quelques années mais il était absolument exceptionnel. Tout le monde en Inde le connaissait et c’était un vrai Patron. J'ai envoyé ma demande sans m'attendre à recevoir de réponse, car ils n'avaient pas pris d'autres chirurgiens depuis des années. Heureusement, mon CV a attiré l’attention et ils m'ont invité pour une interview. J'ai rejoint l'hôpital de Mumbai en 1994. Le docteur Dholakia a d'abord proposé de me faire entrer dans son équipe, mais il a changé d'avis parce que ses 5 assistants chirurgiens n'étaient pas très emballés par ma venue. Il m'a pris à part et a dit : « Écoutez, je suis vraiment désolé, mais si vous me demandez mon avis, vous devriez commencer de façon indépendante car une petite plante ne poussera jamais à l'ombre d'un grand arbre ». Je me souviens parfaitement de ses mots. Donc, avec un cœur très lourd, j'ai commencé ma propre pratique et pendant ma première année, j'ai du faire seulement une douzaine d’arthroplasties !

Ce qui n'est pas si mal pour une première année !

Mais j'avais l'habitude de faire 12 chaque semaine quand j'étais en Angleterre ! Donc, ma femme et moi nous demandions pourquoi nous étions revenus. Nous étions si bien en Angleterre ! Heureusement pour moi, les gens ont progressivement réalisé que mes patients allaient plutôt bien. Je mobilisais les patients tôt. Je faisais autant de réunions que possible, j'assistais à toutes les réunions, j’échangeais avec les médecins généralistes et les chirurgiens orthopédistes. Et sur une période de 3 ans, j'ai développé mon recrutement.

Vous avez fait des études médicales parce que tous les écoliers veulent devenir médecin en Inde ?

Quand j'étais à l'école ma grand-mère, ainsi que ma tante, avait eu un cancer. Donc, je m'intéressais particulièrement à la biologie, et j’essayais d’en savoir un peu plus sur ce qui leur arrivait et pourquoi nous devions toujours aller à l'hôpital. Je me souviens de ce chirurgien cancérologue qui arpentait le couloir comme un dieu. Il était incroyable, immaculé et il me faisait penser à une divinité. Lorsque qu’à un âge tendre vous êtes confrontés à des hôpitaux et à des soignants, ça vous fait réfléchir et je me suis dit que je devrais être médecin. C'est comme ça que je suis entré en médecine. Mais j'ai trouvé le cancer un peu trop déprimant. Une fois que j'étais dans le bain médical et que j'ai vu tous ces jeunes internes confectionner gaiement des plâtres et réparer des fractures, cela m'a semblé très exaltant et j'ai décidé de faire de l'orthopédie !

Paru dans le numéro N°276 - Août/Septembre 2018