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ALBERTO GREGORI

Paru dans le numéro N°301 - Février 2021
Entretien consulté 284 fois

ALBERTO GREGORI

Modestie, éclectisme et engagement caractérisent Alberto Gregori. Sa carrière, qu’il a bien voulu évoquer pour Maîtrise Orthopédique, lui a donné l’occasion de se consacrer à la navigation, aux prémices de la robotique et surtout à la chirurgie humanitaire.

Alberto Gregori, quel est votre parcours, en tant que chirurgien orthopédiste italien travaillant loin de l’Italie ?

Mon grand-père était un immigrant italien à la recherche d’une vie meilleure, espérant aller en Amérique mais ne pouvant aller qu’en Ecosse. Il travaillait dans le secteur des glaces et des cafés. Mon père est né en Écosse, est retourné en Italie quand il était enfant et a fini par reprendre l’entreprise familiale en Écosse. Il a épousé une Italienne et je suis né en Écosse avec deux parents italiens, parlant italien à la maison. C’était un microcosme italien en Écosse : nous mangions de la nourriture italienne, nous avions des amis italiens, nous parlions italien, je suis allé en classe de jour pour apprendre l’italien.

Mes amis plaisantent en disant que j’ai pris le pire de l’Italien et le pire de l’Écossais, mais j’espère que c’est en fait l’inverse ! Je pense comme un Écossais à bien des égards, mais j’ai aussi l’amour de la vie, de la nourriture, du vin d’un Italien.

Je suis allé dans une école jésuite et j’ai été exposé au concept de développement, ou à l’époque, à ce qu’on appelait le tiers monde. Des amis de ma famille qui étaient des missionnaires africains m’ont raconté des histoires sur leur travail et leur vie dans la brousse. Cela m’a fait une grande impression. On m’a donné la possibilité de choisir la médecine comme carrière, bien que l’on attendait de moi que je travaille dans l’entreprise familiale. J’ai obtenu mon diplôme en 1982 à l’université de Glasgow. J’ai eu une carrière universitaire difficile, trop de « vin, de femmes et de chansons » et, au début, mes connaissances en anatomie étaient qualifiées de « médiocres ». J’aimais les sujets pratiques et j’ai obtenu un certificat de mérite en orthopédie. J’ai eu la chance, lorsque j’ai obtenu mon diplôme, de travailler pour des leaders reconnus dans leur domaine, comme Willie Bisset, l’un des premiers véritables chirurgiens pédiatriques ; il faisait tout : néonatalogie, cardiologie, orthopédie, neurochirurgie et chirurgie générale. C’était un grand professeur, un mentor et un être humain remarquable, qui nous a appris à penser différemment. « Si vous voulez faire quelque chose, vous pouvez ».

Où travaillait-il ?

A l’hôpital Royal pour enfants malades d’Edimbourg. J’ai ensuite travaillé avec des personnes qui m’ont facilité la préparation au travail en Afrique, ce qui m’a laissé du temps pendant ma semaine chargée pour apprendre les bases de l’obstétrique, de la chirurgie générale et d’autres spécialités, dont l’anesthésie. J’ai commencé à travailler seul à la mission St Paul au Zimbabwe, juste après la guerre civile zimbabwéenne. Il y avait beaucoup plus de patients que les 200 lits et plus. Ce fut un choc culturel. Nous manquions de tout : de matériel, de carburant, d’argent et de nourriture. Trois personnes s’en sont occupées : le supérieur de la mission, la matrone et moi-même. J’ai beaucoup appris sur la gestion des personnes et la hiérarchisation des ressources, alors que la situation politique était encore en pleine évolution.

Et vous faisiez de la chirurgie générale ?

Nous faisions tout, de la médecine à l’obstétrique, en passant par la chirurgie générale et pédiatrique et la traumatologie. Évidemment, tout cela était très basique. La traumato se résumait à la pose d’attelles, de la traction, du débridement et laisser les plaies ouvertes. La plupart des traumatismes se présentaient tardivement, vous pouviez voir une fracture ouverte 2 à 3 semaines plus tard. La guerre civile étant terminée et la guerre se poursuivant au Mozambique, il y avait beaucoup de vieilles blessures par balle, par explosion et par brûlures. En tant qu’hôpital de mission, nous avons traité tout le monde. Nous avons fait tout ce que nous pouvions avec une courbe d’apprentissage abrupte, en opérant à la lumière des torches, en nous contentant de ce que nous avions, de l’anesthésie et des antibiotiques. Les deux grandes leçons étaient d’apprendre à gérer les choses à partir des principes de base, et l’autre, qui ne nous avait jamais été enseignée, était de savoir comment faire une opération à partir d’un manuel. Lisez le manuel, regardez l’anatomie, réfléchissez et faites l’opération. Il s’est avéré par la suite que c’était une compétence très précieuse à avoir.

Combien de temps y avez-vous passé, la première fois que vous y êtes allé ?

Six mois en 1985. La surveillance de l’OMS et la sensibilisation au HTLV3, qui devait devenir plus tard le VIH, nous ont mis en conflit avec le régime de Mugabe et on nous a dit de partir fin 1985.

Vous êtes donc retourné en Écosse ?

Oui, sans emploi, sans perspectives de carrière et sans savoir quoi faire. J’aimais faire de la traumatologie et des opérations chirurgicales au Zimbabwe, mais j’avais acquis beaucoup d’expérience en obstétrique. J’ai commencé à travailler en tant qu’obstétricien, mais je voulais faire de l’orthopédie. Beaucoup ont dit que mon séjour en Afrique était un suicide professionnel, mais j’ai trouvé un emploi en orthopédie à Norwich et j’y suis resté deux ans pour passer mes examens de FRCS. J’ai travaillé pour John Watson-Farrar, de McKee-Farrar, pour Keith Tucker, qui a ensuite participé à l’ODEP et à Beyond Compliance, pour Hugh Philips, qui est devenu président de la BOA, et pour d’autres personnes comme Malcolm Glasgow, un des premiers à avoir adopté l’arthroscopie au Royaume-Uni. Ils étaient tous d’un grand soutien, de grands professeurs et des visionnaires.

Avez-vous été exposé au métal / métal et aux implants McKee Farrar ?

Oui, mais rappelez-vous qu’il s’agissait également de techniques de cimentation de première génération ; pas de pressurisation, avec un ciment de qualité variable et peu de compréhension de ce qui le rendait plus efficace, nous réduisions la hanche avant que le ciment ne prenne, il y avait des tailles limitées, pas de décalages différents. Nous avons vu des patients avec un échec précoce brutal des implants métal sur métal, et ne savions pas pourquoi. Après les avoir révisés, il était clair que la finition à la main de la cavité métallique sur la tête était de qualité variable et que la survie dépendait beaucoup de la personne qui l’avait finie. En 2021, qu’un artisan à l’ancienne ait créé un coussinet métal sur métal par polissage à la main semble étonnant. Le problème était la variabilité de la finition. Donc oui, nous avons constaté la métallose et les réactions à cellules géantes. Cela a conduit à l’apparition d’autres solutions et explique pourquoi le métal sur métal n’était pas populaire à l’époque. Nous n’avons pas non plus prévu les implications financières des brevets, de l’éducation, du contrôle du développement des techniques et de la technologie des implants, et de l’innovation. Là encore, ce fut une leçon pour plus tard...

Vous mentionnez aussi l’arthroscopie ?

Oui, c’était très difficile à enseigner à l’époque. Malcolm Glasgow était très patient, il enseignait l’arthroscopie sans caméra. Nous n’avions pas d’écran et nous utilisions un séparateur d’images à double articulation, qui se fixait à l’extrémité de l’arthroscope, le professeur se tenant derrière le chirurgien qui dirigeait les opérations, mais généralement non stérile, donc pas capable d’intervenir facilement. Cela demandait une grande compétence pédagogique, une capacité à diriger à la voix, à expliquer ce qui se passait, l’anatomie, la triangulation et la vue décalée de l’arthroscope. Les ampoules n’étaient pas fiables et étaient changées fréquemment. Cette capacité à enseigner dans ces circonstances était exceptionnelle et nous ne réalisons pas la chance que nous avons maintenant d’avoir des caméras permettant à tout le monde de voir ce qui se passe, et au professeur de superviser et d’intervenir si nécessaire. Il est étonnant que nous ayons réussi à former tout le monde !

C’est pourquoi il est bon de se rappeler d’où nous sommes partis. Ainsi, en 1988, vous avez terminé vos deux ans, et vous avez réussi votre examen de boursier. Quelle est la suite ?

Donc, j’ai eu un petit interlude. Alors que j’étais à Norwich, on m’a demandé de me déployer pour la crise humanitaire au Liban pendant la deuxième guerre des camps avec une équipe d’aide. Il y a eu le siège de Bourj el-Barajneh et d’autres camps de réfugiés et une crise avec des otages très en vue : Waite, Anderson et d’autres. Le CICR, paralysé par la politique, n’a pas été en mesure de déployer des équipes humanitaires pour apporter son aide.  Keith Tucker a été d’un soutien incroyable. « Ecoutez, j’aimerais le faire, est-ce possible ? » Il a passé quelques coups de téléphone, est revenu et a dit : « si vous voulez vraiment y aller, nous pouvons le faire » puis m’a donné un congé pour raisons humanitaires. C’est une expérience qui restera gravée dans ma mémoire à jamais, car j’ai vu de mes propres yeux la mort, la destruction et la guerre imbécile. Cette expérience m’a cependant permis de développer mes compétences en matière de priorités chirurgicales et de survie, ainsi que de travailler dans des circonstances difficiles. J’ai pu y aller parce que j’avais un passeport italien, y aller avec un passeport britannique aurait été une mauvaise idée ! J’ai recommencé ensuite à travailler au Royaume-Uni comme si de rien n’était, c’était une expérience surréaliste.

Combien de temps êtes-vous resté à Beyrouth ?

Un peu moins de deux mois. Il était prévu de partir pour deux semaines afin de permettre l’évacuation des équipes de volontaires à Bourj el-Barajneh et Shatila. Nous savions par le passé que s’il n’y avait pas de témoins internationaux, tels que des équipes médicales dans les camps, le risque de massacre des camps serait très élevé, comme cela s’était produit à Sabra/Shatila en 1985. Nous espérions laisser le temps au CICR, à l’ONU et à d’autres d’établir une présence internationale dans les camps. La politique et la guerre ont fait que cela ne s’est pas fait rapidement. Pour Bourj al-Barajneh, nous avons pu à la fois travailler et faire sortir l’équipe, avec l’aide de l’ambassadeur italien Antonio Mancini, dont la citation était : « C’est un drôle d’endroit, le Liban. Tout le monde veut être un héros, mais personne ne veut être un martyr ». Il a pris des risques avec son équipe pour aider à négocier et à apporter de l’aide dans les camps, et il l’a fait sans s’attribuer le moindre mérite. C’était un être humain remarquable et inspirant. À mon retour, j’ai réussi mes examens de boursier et j’ai obtenu un poste d’interne à Édimbourg en avril 1988.

Comment s’est déroulé votre stage à Édimbourg ?

À l’époque, la formation au Royaume-Uni était encore une formation étagée à l’ancienne. Vous avez d’abord une formation générale, puis un internat en orthopédie et enfin un clinicat pour compléter la formation en orthopédie. L’expérience permettait de devenir consultant sans avoir fait son clinicat et il n’y avait pas encore d’examen de fin d’études en orthopédie. Il n’y avait qu’un examen d’entrée en chirurgie générale, mais au début des années 90, un examen de sortie est devenu une caractéristique essentielle de la formation orthopédique rationalisée. Pour obtenir un meilleur emploi dans une meilleure unité, vous deviez suivre une formation et passer l’examen d’entrée en orthopédie. C’était une période de grands changements qui m’ont été bénéfiques à certains égards, mais pas à d’autres.

Pourquoi ?

Il y avait une grande incertitude pour les stagiaires avec différents systèmes de formation fonctionnant en parallèle alors que les changements s’installaient. La formation générale par rotation était précieuse mais prenait beaucoup de temps, englobant la chirurgie générale, l’orthopédie, la neurochirurgie et la chirurgie pédiatrique. Sa suppression signifiait que ce temps de formation serait gaspillé par rapport à la nouvelle formation rationalisée qui commençait au même moment. La formation en chirurgie générale signifiait que je pouvais réaliser une approche antérieure de la hanche ou du rachis lombaire, ou drainer un empyème thoracique. C’est quelque chose qu’il est difficile d’imaginer aujourd’hui.

Vous aviez déjà une expérience de la navigation ?

En 1989, en neurochirurgie, j’ai eu l’occasion de faire des recherches avec Ian Whittle qui utilisait la neurochirurgie stéréotaxique cranienne avec cadre de référence. Le concept de triangulation, qui consiste à superposer le scanner sur un cadre de référence pour coordonner l’attaque de la tumeur, était révolutionnaire. Cela m’a aidé plus tard lorsque j’ai vu la navigation à Grenoble.

Par la suite, en orthopédie, j’ai travaillé avec des innovateurs tels que James Christie et Charles Court-Brown qui préconisaient une utilisation plus étendue des techniques d’enclouage fermé et de l’ORIF. Les réflexions de James Christie concernant l’audit des fractures de la hanche et l’utilisation d’une collecte de données prospectives précises pour déterminer comment gérer au mieux les fractures de la hanche ont été importantes pour mon travail ultérieur avec l’audit écossais des fractures de la hanche. J’ai également vu les problèmes posés par l’introduction de nouvelles techniques, réflexions et technologies. Lorsque je suis allé à Édimbourg, tout n’était pas parfait, les gens pratiquaient encore des méniscectomies ouvertes, car à l’époque la méniscectomie ouverte était encore considérée par beaucoup comme l’opération méniscale de référence, le ménisque étant « une structure vestigiale sans valeur ». Penser que c’était il y a peu de temps donne à réfléchir. Macnicol, par contre, était un partisan majeur de l’arthroscopie, d’une meilleure compréhension de la fonction du genou et de la reconstruction ligamentaire. C’était une époque intéressante pour le développement de l’orthopédie.

Je suis retourné à l’ouest de l’Écosse et j’ai commencé une formation orthopédique plus structurée, initialement en tant que grade de carrière. Je n’étais pas certain d’obtenir un poste de formation supérieure, mais j’ai finalement pu obtenir un poste de consultant après une expérience suffisante, bien que dans un hôpital plus petit. C’était une époque de changements rapides et ceux qui en faisaient partie étaient anxieux. Si vous vouliez faire carrière dans un grand hôpital ou un hôpital universitaire, vous deviez encore obtenir un poste de chef de clinique et c’est là que la concurrence est apparue...

Quel était le plan, à quoi vous attendiez-vous ?

Le plan était de devenir chirurgien traumatologue, ce qui était logique avec ma formation générale et mon expérience en Afrique et au Liban. Dans les années 90, le Royaume-Uni a décidé de supprimer les centres de traumatologie, et je suis donc devenu chirurgien orthopédiste ! J’ai cherché des emplois dans d’autres parties du monde, en Australie et aux Fidji, mais finalement ce n’était pas pour moi. En 1994, j’ai obtenu un poste de chef de clinique dans l’ouest de l’Écosse : je pouvais désormais compléter ma formation, passer ma bourse de sortie en orthopédie, et je savais que je serais bien placé pour postuler à un plus grand choix de postes.

À l’époque, vous pouviez suivre 6 ou 12 mois de votre programme de formation à l’étranger dans le cadre d’une bourse. J’ai obtenu deux bourses, dont l’une, la bourse WOCUK/Leverhulme, m’a permis de travailler dans un pays en voie de développement, et j’ai travaillé avec le professeur John Jellis au University Teaching Hospital en Zambie. Il était une autorité mondiale en matière de VIH et d’infection osseuse, et dirigeait un programme d’orthopédie de médecin volant ce qui, pour moi en tant que pilote, était sans aucun doute une attraction, l’occasion parfaite de combiner passe-temps et orthopédie.

En juin 1996, j’ai passé six mois en Zambie, en tant que résident / chargé de cours à l’université, où j’ai travaillé comme chirurgien orthopédique et enseigné, puis j’ai participé au programme FlySpec le week-end. Ce fut une période assez intense, mais aussi intéressante et incroyablement amusante. John s’était entraîné avec le grand Imrie Loeffler pour développer le service orthopédique à Lusaka et mettre en place le programme de formation orthopédique. À cette époque, les gens n’étaient que des chirurgiens généralistes et ils devaient tout faire. John savait aussi que la Zambie était un pays immense très mal desservi par les routes. Il était pratiquement impossible pour les patients qui avaient besoin de soins orthopédiques de se rendre dans la capitale car beaucoup étaient des agriculteurs très pauvres, et le seul moment où ils pouvaient voyager était pendant la saison des pluies, où les routes étaient impraticables. Les habitants des zones rurales qui avaient besoin de soins orthopédiques ne les recevaient tout simplement pas. Sa solution a été de mettre en place un programme planifié à l’avance, où les gens sauraient qu’il se rendrait en avion dans les hôpitaux locaux, disséminés dans toute la Zambie. Il partait le jeudi matin à la fin de la clinique des fractures et volait pendant 4-5 heures dans son petit avion, atterrissait à l’hôpital de la mission à 18 heures, avant la nuit, ouvrait la consultation clinique, voyait plus de 200 patients puis le vendredi commençait à opérer les patients qu’il pouvait opérer en toute sécurité. Le dimanche, il rentrait à Lusaka en avion et reprenait son travail le lundi.

Comment avez-vous géré un emploi du temps aussi chargé ?

C’était une énorme quantité de travail. Il a développé une philosophie consistant à faire des opérations qui étaient sûres et réalisables en utilisant des techniques adaptées à l’environnement. Certaines techniques étaient assez anciennes, mais elles étaient sûres dans cet environnement. Ainsi, plutôt que d’utiliser des fixations internes, on utilisait des cerclages, des cerclages intermédullaires, des clous Rush. Le plâtre a été largement utilisé, parfois avec des clous de Steinmann incorporées dans le plâtre avec une grande fenêtre découpée pour permettre le pansement des plaies dans les fractures ouvertes. Des techniques de traction appropriées, utilisant des matériaux et des briques fabriqués et disponibles localement comme poids de traction, ont été soigneusement appliquées. Bien qu’il s’agisse d’une technique de base, elle a très bien fonctionné. Le programme de formation de chirurgiens orthopédiques locaux a finalement permis de mettre en place un réseau de chirurgiens orthopédiques dans le pays. Ils ont été formés non seulement pour effectuer les opérations de routine requises à l’université, principalement les traumatismes, les traumatismes négligés, les infections, l’orthopédie pédiatrique, mais il a saisi l’occasion pour leur apprendre à faire des prothèses de hanche, de genou et de l’arthroscopie. Il a utilisé FlySpec pour élargir le potentiel de formation en emmenant des stagiaires avec lui. Il a donné à ces chirurgiens locaux les compétences nécessaires pour exercer en cabinet privé, ce qui est probablement la chose la plus importante, car cela leur a permis d’avoir un meilleur revenu que s’ils ne comptaient que sur un salaire du gouvernement ou de l’université, et ils n’ont donc plus quitté le pays. Cela signifie que pendant la pandémie de Covid en Zambie, 85% du travail a continué parce que nous avons des chirurgiens locaux pour mener ces missions, alors que dans d’autres pays où nous opérons cela n’a pas été le cas, et peu de travail orthopédique électif a été réalisé car aucune équipe n’a pu y aller. C’était aussi une leçon de renforcement des capacités : c’était incroyablement clairvoyant de la part de John de faire cela car, à l’époque, de nombreux médecins expatriés venaient, faisaient le travail, devenainet des héros et repartaient.

Vous êtes revenu après ces six mois, que s’est-il passé ensuite ?

J’avais également obtenu une bourse AO pour travailler avec le professeur Hoffmeyer à Genève, mais en raison d’un problème, elle a été reportée. Le poste académique que j’attendais à l’Université de Glasgow ne s’est pas concrétisé et la chance ou le hasard a pris le dessus. Ma femme Trish, consultante en médecine d’urgence et pilote, s’était rendue en Afrique avec moi pour enseigner à Lusaka. Lorsque nous sommes revenus de Zambie, elle a obtenu un emploi à Hairmyres, un hôpital de district Ecossais, en tant que première consultante en médecine d’urgence. Le poste d’orthopédiste libre le plus proche se trouvait dans ce même hôpital, auxquel les gestionnaires voulaient insuffler du changement, de l’innovation et de la croissance. C’est à ce moment précis qu’AO a appelé pour dire : « Il y a un poste de boursier disponible en France dans un endroit appelé Grenoble. Le seul problème, c’est que vous devez être capable de parler français ». Mon nouvel hôpital a eu la générosité de me donner un congé pour aller à Grenoble : ce fut un tournant dans ma carrière d’orthopédiste. Je suis resté à Grenoble de juin à août 1997; ce fut une expérience formidable, ma première exposition à l’équipe professorale française, complètement différente du modèle de formation et des relations entre départements au Royaume-Uni. J’ai également vu une approche différente du traumatisme par rapport à celle du Royaume-Uni. C’était une approche incroyablement méticuleuse quant à la qualité de la chirurgie et de la gestion des tissus mous, avec des soins préopératoires et postopératoires scrupuleux. Cela m’a ouvert les yeux de voir à quel point les taux de complications pouvaient être bas !

Dominique Saragaglia était-il déjà le directeur du département ?

Oui, Dominique était là, et travailler avec lui était absolument fantastique. J’ai appris que pour atteindre des normes élevées, il faut les faire appliquer dans tout le département. Il ne sert à rien que le chirurgien ait des normes élevées, mais que le reste de l’équipe n’aspire pas à avoir les mêmes normes élevées. Il faut que ce soit une approche départementale. Ma première semaine là-bas a été inoubliable, j’ai été très bien accueilli et, comme nous étions en France, il fallait s’assurer que je mangeais bien, que je buvais bien, que j’avais de la compagnie et des conversations à foison. C’est alors que j’ai rencontré Fred Picard et sa famille et que je me suis impliqué dans son travail sur la chirurgie du genou assistée par ordinateur. C’était aussi une époque étrange car j’avais déjà travaillé comme consultant, donc avec Dominique, j’avais un avis, que j’étais prêt à discuter et je pense qu’il a apprécié. L’ouverture à d’autres idées était une bonne chose, il est facile de se fixer dans ses habitudes et d’être résistant au changement. Mon expérience en France a été époustouflante, car j’ai réalisé, comme vous le savez sans doute, que beaucoup de recherches effectuées en Europe sont enterrées dans les journaux de langue nationale, mais jamais traduites en anglais et donc jamais référencées dans la littérature mondiale. Il y avait une énorme base de connaissances à laquelle j’ai été soudainement exposé. Par exemple, avec un patient dont la cheville était instable à la suite d’un traumatisme important, Dominique a parlé de la réparation et de la reconstruction aiguë du complexe latéral, qui à l’époque était jugé tout simplement fou en Grande-Bretagne. La gestion conservatrice a régné avec une reconstruction tardive rarement offerte, même pour une instabilité symptomatique. Le concept d’évaluation du degré d’instabilité de la cheville avec des vues de stress au moment de la blessure n’était tout simplement pas à l’horizon. La révélation de Dominique que la littérature de soutien était là mais en français m’a fait réfléchir.  Il avait une armoire pleine d’articles soutenant d’autres opérations hérétiques pour moi comme l’ORIF des fractures du calcanéum, les ostéotomies curviplanes et autres. Les chirurgiens en France les comprenaient, mais c’étaient des concepts bizarres pour les anglophones, car nous ne les avions pas vus dans une revue médicale de langue anglaise. Nous devons être ouverts à d’autres façons de faire et les rechercher.  

Avez-vous participé à cette occasion à des recherches pilotes sur la chirurgie assistée par ordinateur ?

Oui, tout à fait. La nécessité de rédiger des articles dans un bon anglais était essentielle. En fait, Fred m’a demandé : « Écoutez, pouvez-vous faire cela ? Pouvez-vous regarder cette conférence et la mettre en anglais pour que je puisse la présenter ? » Certains des premiers documents devaient être rédigés en bon anglais et cela a été difficile pour Fred et son équipe.  J’ai pu aider Fred à ce sujet à l’époque, mais nous sommes allés plus loin car nous avons également fait un brainstorming avec François Leitner, en explorant certains concepts et en étudiant comment faire avancer la navigation. Cela impliquait généralement d’aller au restaurant du coin et d’essayer de convaincre Fred de ne pas fumer ! C’était une période de réflexion sur le ciel bleu, nous avons exploré quelques idées folles et en même temps, les premiers cas cliniques étaient en cours. Quand je suis arrivé à Grenoble, ils étaient au numéro 7, 8, 9, 10... C’était maintenant quelque chose de pratique, une véritable prothèse de genou réalisée à l’aide d’OrthoPilot. Mon entraînement cérébral écossais me faisait encore penser « pourquoi faire ça ? ».

Je suis retourné en Écosse et j’ai commencé à pratiquer à Hairmyres en septembre 1997. Dominique m’a incroyablement soutenu, m’aidant à créer des liens qui durent encore aujourd’hui. J’ai même fait venir un Français pour travailler avec moi pendant six mois, Arnaud Huboud-Peron, et il a apporté ces mêmes normes élevées à mon unité et a contribué à faire changer les gens d’avis. Ils ont vu un chirurgien niveau chef de clinique qui avait des compétences chirurgicales incroyables, était méticuleux dans son approche de l’ensemble du processus chirurgical et donnait de meilleurs résultats. Les gens ont réalisé que ce n’était pas seulement moi, mais d’autres qui en faisaient autant. Lorsque le personnel a commencé à voir les résultats, ils se sont convertis. Tout d’abord, c’est le personnel infirmier et les physiothérapeutes, puis peu à peu mes collègues qui ont compris que nous pouvions faire mieux. J’ai eu la chance que mes collègues aient généralement accepté ce changement, d’autant plus que certains étaient sur le point de prendre leur retraite. La direction m’a également beaucoup soutenu, en nommant de nouveaux consultants qui avaient été mes stagiaires et nous avons commencé à former des élèves. Certaines techniques, comme l’ostéotomie de SCARF que j’ai apprise en France, ont enfin été publiées dans des revues anglaises de taille moyenne. Jusqu’en 2001, nous étions encore dans un ancien hôpital des services médicaux d’urgence de la Seconde Guerre mondiale avec des huttes Nissen. J’ai gardé le contact avec Fred, Yves Tourné et Dominique et nous avons développé ces relations, en commençant une coopération en matière de recherche et de développement orthopédique. Ma contribution a souvent été celle du chirurgien anglophone sceptique, par opposition à l’enthousiaste qui, d’une certaine manière, était une bonne chose.

En 1998, l’OrthoPilot était désormais soutenu par Aesculap et j’ai participé à la discussion sur la question de savoir si Aesculap devait le développer davantage. J’étais maintenant en mesure d’ajouter une voix clinique disant : « c’est un projet qui apportera une valeur ajoutée à l’orthopédie ». Il devait être développé dans le cadre d’une relation industrielle. Aesculap était une société beaucoup plus importante avec un portefeuille européen beaucoup plus important et peut-être une façon de penser légèrement différente de celle d’ICP France, le partenaire initial, de sorte que le concept de navigation a dû leur être « vendu ». Au sein de l’entreprise, certains des croyants ont eu du mal à se faire entendre. Je sais que Fred, en particulier, a eu beaucoup de mal à convaincre les gens d’investir dans la recherche et le développement en matière de navigation, même s’ils l’ont heureusement fait.

À Hairmyres, nous avions une ancienne salle d’opération, qui fuyait régulièrement du toit et qui n’était pas assez grande pour accueillir un système de navigation quelconque. La navigation se développait rapidement en tant qu’entité pratique, et était utilisée dans une étude multicentrique européenne. Nous savions qu’elle pouvait fonctionner, mais nous ne savions pas si elle fonctionnerait bien. Nous n’avions pas de travaux prospectifs randomisés montrant que cela en valait la peine. Nous avons convenu en 2001, lorsque nous avons déménagé dans un hôpital nouvellement construit, de faire appel à un système OrthoPilot pour entreprendre certains des premiers travaux prospectifs.

Vous avez commencé à vraiment utiliser le système OrthoPilot en 2001, lorsque vous êtes arrivé dans le nouvel hôpital ?

Oui. En tant que fanatique scientifique de l’orthopédie, j’ai pu dire catégoriquement que nous pouvions réaliser une prothèse de genou parfaite en 45 minutes avec des instruments manuels et que je n’avais pas besoin de navigation. Mon point de départ était que la technologie pouvait aider les chirurgiens qui étaient en dessous de la moyenne et en tant que chirurgien orthopédique moyen, je n’en avais pas besoin. J’étais assez naïf et stupide pour le croire. Comme nous avions des stagiaires, c’était un excellent projet de recherche pour l’un d’entre eux. Nous avions prévu une prospective de 58 genoux manuels contre 50 genoux navigués par étude prospective. Nous voulions montrer que vous n’aviez pas besoin de navigation. J’étais clairement un chirurgien orthopédique très scientifique et ouvert d’esprit ! Lorsque nous avons effectué les premiers 70-75 genoux, avec des données prospectives, il est apparu clairement que les genoux navigués par l’OrthoPilot étaient nettement meilleurs. Les premiers à le reconnaître ont été les physiothérapeutes, qui ont constaté que le passage de la chaise à la marche, aux escaliers et à la marche réciproque était nettement plus facile. Il faut également noter que les patients rentraient chez eux 2 ou 3 jours plus tôt, alors que notre durée moyenne de séjour était de 10 jours après les PTG. Les infirmières ont également noté que les patients n’étaient pas aussi confus après l’opération sans cette période de délire postopératoire, que nous pensions être due à des médicaments analgésiques.

En même temps, nous réorganisions la rééducation et cela s’est avéré être un facteur de confusion majeur. Nous avions participé au développement du Scottish Hip Fracture Audit et nous avions introduit la chirurgie et la rééducation basées sur un protocole pour améliorer les soins des fractures de la hanche. La chirurgie a été accélérée, l’anesthésie rachidienne est devenue la norme et nous avons rationalisé la rééducation et l’analgésie postopératoires. Il s’ensuivit que nous devrions pouvoir faire de même pour nos patients ayant subi une arthroplastie, ce que nous avons fait. Il est clair que nous n’avions pas planifié notre recherche aussi bien que nous aurions pu le faire. Grâce à la rééducation rapide, nous avons mobilisé les patients ayant subi une fracture de la hanche et une arthroplastie le jour de l’opération. Ces facteurs de confusion sont survenus en même temps que l’apparition de nouveaux jeunes consultants anesthésistes enthousiastes et de nouveaux physiothérapeutes, ce qui signifie que nos données sur ce qui se passait en matière de navigation n’étaient pas aussi précises et claires qu’elles auraient pu l’être. Rétrospectivement, c’était une énorme erreur.

Vous voulez dire changer la technique et changer le protocole de rééducation accéléré ?

Nous avons introduit trop de changements en même temps, sans nous rendre compte des effets composés de ces choses. Lorsque nous sommes arrivés à 100 patients, le comité d’éthique de l’hôpital nouvellement nommé a déclaré : « En regardant ces données, il n’est pas éthique de continuer à ne pas naviguer, car seules les données d’alignement permettent de naviguer, sans parler des autres données, même si elles sont confuses ». Nous étions passés de 74-75% d’alignement mécanique avec 3% de varus/valgus à 97%. Les données nous ont dit que nous devions adopter cette meilleure façon de faire. Nous avons commencé à naviguer pour toutes nos arthroplasties du genou post-traumatiques et en l’espace de deux ans, tout le monde a navigué pour ses arthroplasties du genou. Nous avons également commencé à faire d’autres choses, avec le nouvel outil de navigation de Fred car nous sommes devenus très à l’aise avec lui, nous l’avons utilisé pour la coupe tibiale sur les unis et pour la révision des PTG.

Lorsque je suis allé à Paris pour l’une des premières réunions OrthoPilot, j’ai présenté quelques données de révision et de nombreux collègues ont pensé que j’étais complètement hors piste ! Nous avions pensé que tout le monde faisait la même chose, mais ce n’était pas dans la technique opératoire et les instruments n’étaient pas adaptés à la navigation des révisions. C’était tout simplement logique. Nous avons également navigué sur les ostéotomies triplanes, les LCA et certains de mes collègues ont également utilisé la navigation pour les prothèses de hanche. La navigation est simplement devenue partie intégrante de l’armement chirurgical du département à partir de 2001

C’était donc pour la navigation, mais quand la robotique est-elle arrivée ?

En 2012. Intéressé mais pas vraiment amballé au début, c’est probablement la meilleure façon de le dire. La nouvelle infrastructure éthique difficile au Royaume-Uni a fait qu’il n’était pas pratique de faire de la recherche en robotique correctement. Notre comité d’éthique se réunissait tous les 3 à 6 mois, donc il pouvait falloir deux ans pour obtenir l’approbation, et cela s’accompagnait d’un manque d’infrastructure de recherche adéquate. Compte tenu de cela et des solides études robotiques de Cobb à Stanmore et du premier cas clinique de Navio par Bellemans en juillet 2012 en Belgique, il était tout simplement inutile de commencer la recherche. Ce que nous pouvions faire, c’était utiliser notre expérience en matière d’enseignement de la navigation pour développer l’enseignement de la technologie robotique et l’évaluer cliniquement. Nous avons également eu accès à l’expérience du laboratoire du département de bio-ingénierie de l’université de Strathclyde, où les systèmes Navio et Mako ont été évalués, ce qui suggère une faible différence de précision mais un coût et une complexité accrus avec la plateforme Mako.

L’une des choses que nous avions faites avec le système OrthoPilot en 2001 était de développer des programmes d’enseignement, et les premiers ateliers sur les os à scie et les cadavres pour expliquer et enseigner la technologie. Il a été relativement facile de s’appuyer sur ce système pour enseigner l’utilisation de la robotique.

L’autre aspect de la robotique était qu’elle ne pouvait alors que faire une prothèse unicompartimentale et cela, ajouté au coût, signifiait que le NHS ne pouvait pas vraiment justifier l’investissement dans ce domaine. Cependant, BlueBelt a reconnu notre expérience en matière d’enseignement et notre coopération avec le Golden Jubilee, (souvenez-vous qu’à cette époque, Fred travaillait déjà au Golden Jubilee) et nous a fourni un système pour examiner son application clinique et son développement. Comme vous le savez, les choses ont changé ailleurs et nous nous sommes retrouvés à réaliser la première prothèse Unicomaprtimentale britannique implantée avec le Navio en octobre 2012. Nous avons maintenant la plus longue expérience continue du système dans le monde. Notre relation avec BlueBelt était symbiotique, il n’y avait pas de coût supplémentaire pour nous tant que nous aidions à l’enseignement et que nous apportions une contribution clinique. Nous pouvions poser les questions auxquelles il fallait répondre sans que les autres aient à supporter le fardeau des coûts. Nous avons recueilli de manière prospective des données de vérification des résultats pour toutes nos unités et nos chirurgiens utilisaient régulièrement le système... Il a bien fonctionné et a réduit notre taux de révision précoce.

C’était pour un genou partiel ?

Oui. En 2013, Navio a été utilisé de façon routinière pour l’implantation de genoux unicompartementaux dans le département. L’un de nos formateurs a été le premier stagiaire au monde à réaliser une Uni Navio, bien qu’il soit maintenant chirurgien de reconstruction de membres au Zimbabwe ! Les stagiaires ont compris et utilisé le système Navio de façon régulière, et l’ont rapidement adopté. Nous avons mis au point un programme de formation chirurgicale pour les visiteurs qui fonctionnait bien et pouvait être bidirectionnel. Des chirurgiens venaient nous rendre visite, ils passaient un après-midi avec Sawbones puis voyaient deux, voire trois cas réels. S’ils voulaient continuer et faire cela dans leur propre salle d’opération à la maison, il leur était possible que j’aille les opérer avec eux. Cela a permis une propagation beaucoup plus rapide de la technique qui, je pense, se serait produite autrement. Nous avions appris cela en enseignant la navigation des années auparavant et un facteur clé majeur était de comprendre les premiers travaux de Fred sur l’ergonomie de la chirurgie guidée, en l’appliquant à la robotique pour la rendre plus rapide et plus facile, en évitant les étapes ou les répétitions inutiles et les étapes simultanées plutôt que séquentielles. Cela a rendu l’apprentissage plus facile et la chirurgie plus logique et plus rapide. Des utilisateurs tels que Sébastien Lustig, Jess Lonner et d’autres ont fait des progrès dans ce domaine : « Comment la préparation du tibia peut-elle être plus rapide ? » « Y a-t-il de meilleurs outils ? » « Une fraise cylindrique est-elle meilleure qu’une fraise sphérique ? » « Une coupe à la scie et une finition de la fraise peuvent-ils être plus rapides ? » De meilleures techniques sont apparues lorsque les chirurgiens ont abordé les problèmes que nous avions tous. Certaines solutions étaient meilleures que d’autres. Une fraise cylindrique, qui a une plus grande surface de coupe, est bien meilleure qu’une fraise sphérique ; et nous l’utilisons maintenant couramment. La technique de coupe en profondeur développée par l’équipe de Lyon, tout le monde pense maintenant «c’est tellement évident».

Vous êtes un pionnier de la navigation et de la robotique. Pouvez-vous nous donner votre avis sur les avantages de la robotique par rapport à la navigation ?

Bien qu’il y ait eu quelques grands chirurgiens orthopédiques scientifiques et innovants, dans l’ensemble, nous sommes des faiseurs, nous sommes des gens de terrain qui savent se servir de leurs mains et nous devenons très habiles à utiliser nos instruments et nos compétences sur le terrain. Nous apprenons une technique, nous développons nos compétences et notre sens de la main, ce qui nous donne une grande confiance dans ce que nous faisons. Ce n’est que maintenant que nous nous engageons dans un contrôle de qualité externe prospectif par le biais de registres nationaux pour les arthroplasties et les fractures de la hanche, pour n’en citer que deux. Cela a pris beaucoup de temps avant de devenir une partie essentielle de notre vie professionnelle, mais nous savons maintenant que nous ne sommes pas aussi bons que nous le pensons. Un bon exemple est l’arthroplastie, pour laquelle nous pensions être bons, mais nous constatons maintenant que les résultats déclarés par les patients ne correspondent pas à l’évaluation que nous faisons de notre opération. C’est particulièrement vrai pour les prothèses du genou, où les résultats mécaniques ne sont pas aussi bons qu’ils pourraient l’être pour de nombreux patients. Si nous prévoyons un axe mécanique zéro, nous avons du mal à l’atteindre avec des techniques manuelles. Cela signifie également que si nous voulons examiner l’alignement cinématique, par exemple, nous ne pouvons pas le faire sans mesurer le point de départ et le résultat à la fin de l’opération et sans savoir avec quelle précision nous avons placé nos composants dans les six degrés de liberté qui nous sont ouverts. Si nous ne pouvons pas le faire, comment pouvons-nous savoir ce qui est le mieux pour nos patients ? Nous avons besoin de mesures précises pour nous montrer quels sont les meilleurs objectifs pour obtenir à la fois les meilleures PROMs et les meilleurs résultats radiologiques.

La navigation nous donne les outils nécessaires pour mesurer en peropératoire où nous commençons et où nous finissons, et la possibilité de vérifier que chaque étape de l’opération se déroule comme prévu, ce qui est inestimable car nous pouvons voir que nous faisons ce que nous voulons faire. La robotique nous a fait franchir une étape supplémentaire, mais elle l’a fait d’une manière que nous n’avons peut-être pas appréciée : celle de la planification. En naviguant, nous faisions des coupes en utilisant un élément de planification soit dans notre tête, soit plus en profondeur à l’écran. Pour permettre la robotique, il est essentiel qu’un plan soit créé pour être exécuté par le robot. Cela nous a obligés à réfléchir à un plan de positionnement des implants plus complet, mais nous permet également de visualiser ce qui se passe dynamiquement sur toute l’amplitude de mouvement de ce modèle de planification.

Cela montre que l’équilibre d’une prothèse de genou ne se limite pas à la flexion et à l’extension, mais s’étend sur tout l’arc de mouvement, ce qui implique une rotation. Cette compréhension tridimensionnelle montre que vous pouvez avoir un genou parfaitement équilibré en flexion et en extension, mais trop lâche ou trop serré au point de flexion intermédiaire. Cette planification et cette visualisation requises par la planification robotique avant de couper quoi que ce soit, je pense que cela change la donne. Je pense que c’est la raison pour laquelle les genoux unicompartimentales peuvent être bien meilleures si nous obtenons cet équilibre sur toute leur amplitude de mouvement et intuitivement, mais nous ne savons pas encore, pourquoi cela devrait également améliorer le positionnement et l’équilibre d’un genou total ainsi qu’une compréhension de la façon dont les ligaments retenus affectent la biomécanique du genou prothétique. Nous n’avions pas été en mesure de mesurer cela jusqu’à présent, alors que nous pouvons le mesurer, le planifier, le visualiser et le stocker. L’idée de stocker ces grandes données et de les relier ensuite aux résultats est la prochaine étape passionnante. À mesure que nous obtenons des mesures de résultats subjectives mais très précieuses, nous pouvons les relier à des données peropératoires objectives : alignement, équilibre, positionnement de l’implant avec analyse de la démarche postopératoire et utiliser des algorithmes d’intelligence artificielle pour déterminer réellement ce qui est le mieux pour le patient. Cette capacité à disposer d’une telle quantité de données et d’une analyse à un coût relativement faible change évidemment la donne. Avec autant de données, il est difficile de comprendre ce qui compte parmi le fouillis et il est facile de faire des jugements erronés si nous utilisons des outils plus grossiers comme l’analyse de régression multiple, surtout si nous avons choisi les mauvais prédicteurs. Dans le passé, cette analyse prenait énormément de temps... pas maintenant avec les algorithmes d’IA.

C’est ce qui est passionnant avec la robotique. Nous savons ce que nous faisons et nous avons des données. Probablement que les modèles prédictifs et toutes ces choses grâce au Machine Learning et à l’intelligence artificielle nous feront passer à l’étape suivante.

Absolument. Nous ne pouvons pas y arriver sans les mesures que nous offrent la navigation et la robotique. L’un des exposés que je donnais il y a de nombreuses années, lorsque je plaidais pour l’adoption en masse des registres d’arthroplastie, de fractures de la hanche et d’autres contrôles de qualité, portait sur les tierces opinions dans ma pratique complexe du genou. J’avais l’habitude de voir des patients provenant de chirurgiens très respectés, qui étaient mécontents. L’examen des patients ayant suivi le protocole structuré de Kelly Vince pour la chirurgie de révision a montré que la majorité d’entre eux avaient une erreur technique dans leur opération qui avait été complètement ratée. Ces patients n’ont jamais été des échecs car ils n’ont jamais été révisés. Cette difficulté à voir si nous faisons bien ce que nous faisons est multifactorielle. Cela demande du temps et de l’argent. Il est facile de ne pas avoir le temps de regarder des patients malheureux dans un cabinet très occupé et encore plus facile si nous manquons de perspicacité. Les patients malheureux peuvent chercher de l’aide ailleurs, donc nous ne savons pas qu’ils ont échoué, nous pensons qu’ils sont tous heureux. Les registres sont coûteux mais de nombreux systèmes de santé commencent à dire « nous n’avons plus les moyens de faire ce suivi », et renvoient leurs patients à 6 semaines seulement en leur disant de revenir s’il y a un problème, ce qui, nous le savons, ne fonctionne pas.

Je pense que l’avenir doit être celui du contrôle de la qualité. L’adoption du télétravail, la possibilité de détecter, de mesurer et de suivre à distance nous a ouvert les yeux à l’ère Covid. Beaucoup de mes patients qui sont suivis à distance se trouvent ailleurs, en Afrique ou dans des îles écossaises éloignées. Nous pouvons utiliser des accéléromètres basés sur le téléphone, en utilisant une technologie très simple et à la portée de tous, pour saisir des données que nous disions ne pas pouvoir nous permettre auparavant. Les données de suivi sont désormais plus accessibles.

Ces grandes données seront vitales pour le développement futur de l’orthopédie et de la médecine en général. De nouveaux outils de modélisation financière pourront justifier et orienter l’utilisation optimale des nouvelles technologies ou interventions coûteuses qui nous intéressent tant en tant que chirurgiens.

Quels sont vos principaux intérêts et passions en dehors du travail ?

Actuellement, ma passion est de développer un modèle durable pour la diffusion de l’orthopédie mondiale. Je m’implique dans l’apport de soins orthopédiques appropriés à des environnements moins favorisés dans le monde entier. Nous dépensons beaucoup d’argent pour la prévention du VIH et du paludisme, mais nous négligeons complètement ce qui se passe en termes de soins traumatologiques non assurés. Dans le monde entier, la Lancet Commission et la Banque Mondiale ont montré l’importance du problème des traumatismes dans le monde. L’idéal serait d’éviter les traumatismes, en mettant en œuvre des projets de sécurité routière et professionnelle de base dans le monde entier, mais cela a un coût économique qui les rend difficiles à mettre en œuvre. Lorsque la blessure survient, l’impact économique de ces blessures est catastrophique. Une fracture fémorale non réduite pour un agriculteur dans la Zambie rurale fera mourir de faim sa famille. Mais c’est un problème que nous pouvons traiter à très faible coût, avec une technologie appropriée, soit la traction, soit une simple fixation. Vu le succès du travail de John Jellis en Zambie, par exemple, nous voulons le reproduire ailleurs. Je suis honoré d’être élu président de World Orthopaedic Concern UK à partir de 2022. En travaillant en coopération avec cette organisation et d’autres organisations similaires telles que Médecins du Monde, Emergency, Australian Doctors for Africa, il est devenu évident que les projets qui ont permis de renforcer les capacités et l’éducation ont été les plus précieux et les plus importants. Parmi les exemples de réussite, citons le travail effectué au Cambodge et en Éthiopie, où la profession d’orthopédiste est autonome grâce à la mise en place de programmes de formation nationaux. Des travaux sont en cours du Guyana au Zimbabwe, tant dans le domaine de l’éducation que dans celui de la prestation de services. Notre objectif en tant que communauté orthopédique internationale doit être d’éduquer les pays et de les amener à mettre en place des programmes de formation autonomes. Lorsque nous arrivons à la fin de notre vie professionnelle, nous pouvons gagner plus d’argent et collectionner des biens, mais nous avons reçu le merveilleux cadeau d’une profession et nous pouvons et devons donner en retour. J’ai eu le privilège de recevoir cette opportunité de Willie Bisset, John Watson-Farrar et d’autres qui ont suivi, et je pense que nous pouvons faire des choses étonnantes pour la communauté orthopédique internationale. Il s’agit simplement de trouver comment nous pouvons le faire. Je fais toujours de l’orthopédie en utilisant les dernière technologies mondiales, j’ai récemment fait quatre unis robotisées et quelques reconstructions complexes de genoux, une chirurgie de haute technologie, coûteuse mais vraiment efficace. Dans le même temps, nous soutenons la fourniture d’une technologie simple pour permettre aux soins orthopédiques de se dérouler dans les zones rurales de Zambie. Ces deux types d’opérations chirurgicales changent la vie des patients, l’une coûte 120 dollars et l’autre 12 000 dollars.

De nombreux collègues me demandent « comment puis-je m’impliquer ? » La première étape consiste à rejoindre l’une des diverses ONG telles que WOCUK, Emergency ! ou Australian Doctors for Africa et à parler à d’anciens volontaires. Préparez-vous en lisant et en rafraîchissant vos compétences générales. Il existe des cours qui peuvent vous aider. Préparez-vous à être adaptable et à renoncer à certains luxes ! Je pense qu’il devrait être obligatoire que les nouveaux visiteurs se mettent en binôme avec une main expérimentée pour les aider à s’adapter à ces nouveaux environnements difficiles. Nous devons également faire ce qui est approprié et viable sur le plan environnemental. Les techniques orthopédiques du premier monde ne sont souvent pas valables dans les pays à faibles et moyens revenus.

Les récompenses sont cependant énormes, personnelles et autres.

J’invite les lecteurs à envisager de s’impliquer !

Paru dans le numéro N°301 - Février 2021