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ALAIN-CHARLES MASQUELET

Paru dans le numéro N°258 Cahier 1 - Novembre 2016
Entretien consulté 3064 fois

ALAIN-CHARLES MASQUELET

Alain Charles Masquelet a fréquenté depuis si longtemps et avec tant d’élégance les espaces de l’orthopédie que partout on lui trouve des élèves ou des admirateurs.
Il a su pénétrer avec finesse les arcanes du métier et en a retiré une vision holistique
teintée d'un scepticisme de bon aloi.
Pour beaucoup d’entre nous il personnifie l’idéal du chirurgien maître de ses indications et de son geste.

Quelles ont été les principales étapes de votre carrière chirurgicale ?

Je crois qu’il faut distinguer carrière chirurgicale et aventure chirurgicale. Ma carrière est facile à exposer. J’ai été nommé interne des hôpitaux périphériques de Paris en 73 et à l’internat de Paris en 74. J’ai eu une formation en chirurgie générale sur trois ans, un internat d’orthopédie pendant 4 ans, et après une grande année de voyages j’ai été chef de clinique pendant trois ans, en adulte puis en infantile. J’ai été nommé praticien hospitalier à Avicenne chez mon Maître Yves Nordin et enfin professeur agrégé. J’ai passé près de 30 ans à l’hôpital Avicenne de Bobigny dont 20 ans comme chef de service à partir de 1995.

Quels ont été les points forts de votre cursus ?

La rencontre avec des hommes remarquables, qui étaient autant d’exemples. Yves Nordin pour la rigueur intellectuelle et l’exigence pratique, Henri Carlioz pour la rhétorique et l’imagination sans tabou, Jacques Duparc pour l’obsession de comprendre et la volonté permanente d’unifier la diversité du réel, Alain Gilbert aussi, chez qui on pouvait retrouver beaucoup de ces aptitudes. Mon aventure chirurgicale découle d’une espèce de syncrétisme qui permettait de penser la globalité de l’appareil locomoteur, lequel ne se réduit pas à la charpente ostéo-articulaire mais comprend aussi tout ce qui entoure le squelette : les muscles, les tendons, les vaisseaux, les nerfs mais aussi et surtout le revêtement cutané ce qu’on appelle les téguments. La situation emblématique de cette nécessaire conception, c’est les fractures ouvertes de jambes notamment les stades III de Cauchoix, pour lesquelles on était assez démuni dans les années 70 et qu’on traitait dans les meilleurs des cas par une opération de Papineau !

C’est à dire ?

L’excision du foyer de fracture qu’on ne savait pas couvrir et qui s’infectait rapidement. On attendait ensuite le bourgeonnement et on mettait in situ une greffe d’os spongieux à ciel ouvert. Ensuite on arrosait la greffe de sérum physiologique tous les jours au goutte à goutte en attendant que le bourgeon de granulation veuille bien envahir le spongieux. Ce traitement impliquait une hospitalisation de plusieurs mois.

N’y avait-il pas une alternative au Papineau ?

Il n’y avait pas grand chose comme alternative. Quand la fracture n’était pas solide et qu’il y avait une pseudarthrose infectée sous forme d’une fistule, le grand apport de Merle d’Aubigné avait été la greffe inter-tibio-fibulaire en respectant la membrane interosseuse. Cela permettait d’obtenir la consolidation au prix d’une fistule résiduelle. Finalement les patients étaient solides et pouvaient marcher ; de temps en temps la fistule coulait en avant. Ce qui était gênant c’est cette fatalité due à l’absence de recouvrement précoce du foyer de fracture.
Je me souviens qu’à l’époque, dans les traités chirurgicaux ne figurait pour la jambe, que le « cross-leg » dans sa version archaïque c’est-à-dire que la longueur à couvrir ne devait pas dépasser la largeur. C’était un « cross-leg » dessiné de façon transversale donc absolument pas adapté aux besoins et on sait de toute façon que le cross-leg sur une fracture ouverte est une solution de misère.

Qu’est-ce qui a changé ?

J’ai eu le privilège de commencer mon internat en 74-75 au moment de l’essor de la microchirurgie qui offrait la possibilité extraordinaire de transférer une unité tissulaire, par exemple le grand dorsal, au niveau d’un site receveur comme la jambe pour pouvoir couvrir un foyer de fracture ou réparer les parties molles. A ce propos, couvrir et réparer désignent en fait des réalités distinctes. On couvre un foyer de fracture exposé mais on répare les parties molles périphériques quand il existe une perte de substance osseuse. Ce n’est pas tout à fait le même esprit, car la réparation des parties molles doit ménager l’espace de reconstruction osseuse. C’est une réflexion qui s’est étalée sur plusieurs années. Mes premières publications portaient sur les lambeaux et en particulier plusieurs lambeaux originaux qui ont été décrits à partir d’études anatomiques réalisées à l’école de chirurgie des hôpitaux de Paris.

 Mais les lambeaux microchirurgicaux ?

J’ai fait beaucoup de lambeaux libres quand j’étais à Avicenne avec un constat mitigé car la microchirurgie prenait du temps, cela représentait au moins 4 heures de bloc, une fois sur trois il y avait une reprise dans la nuit pour pouvoir déboucher une anastomose et puis il y avait quand même un taux d’échec non négligeable de l’ordre de 10%. En outre cette pratique de lambeaux libres constituait un obstacle pour les programmes opératoires du lendemain ou la prise en charge des patients en urgence, notamment à Avicenne, où nous étions limités en disponibilité de salles d’opération.

Pour toutes ces raisons, j’ai été contraint, par la nécessité, d’alléger la durée des procédures chirurgicales de réparation des parties molles, ce qui m’a conduit à développer la chirurgie des lambeaux pédiculés. Ce fut un effort énorme mais exaltant qui s’est étalé sur 20 ans, en relisant au passage les auteurs anciens comme Salmon ou Pierri et qui a consisté à visiter tous les sites possibles de prélèvement par une étude fine des branches vasculaires et de leurs perforantes cutanées, notamment au niveau des membres, afin de trouver des solutions de réparation à proximité immédiate des pertes de substance. Mais la microchirugie, en tant que technique d’apprentissage, reste une excellente formation de base pour tout chirurgien, car elle est une école d’humilité, de connaissance de soi et de maîtrise de la manipulation des tissus indispensable à la pratique de la chirurgie tout court.

Comment vous êtes-vous formé à la microchirurgie ?

D’abord par le DU de techniques microchirurgicales que Gilbert avait mis en place en 1973 ou 74, avec la bienveillance de Christian Cabrol. Cette formation unique qui s’étendait sur un an perdure à l’heure actuelle, et je suis très heureux d’en être le responsable. Ensuite, je suis parti en Chine et en Amérique du sud, entre l’internat et le clinicat, alors que la plupart des collègues ne songeaient qu’aux Etats Unis.

Qu’est qui a donc motivé votre départ en Chine ?

A la fin des années 70, la France accueillait régulièrement des étudiants chinois dans le domaine des sciences humaines en particulier à l’université d’Aix-en-Provence mais les Chinois en revanche ne souhaitaient pas recevoir d’occidentaux. C’était la fin de la révolution culturelle, donc une période encore un peu instable. Au début des années 80, le gouvernement français a fait pression en arguant que les échanges devaient être réciproques. La médecine était un domaine politiquement assez neutre, la chirurgie chinoise était auréolée d’un grand mystère notamment en microchirurgie où les chinois avaient publié d’importantes séries de replantations digitales, bref c’était un domaine en pleine expansion et j’étais disponible à ce moment-là. J’ai été sollicité grâce à l’entremise de Michel Merle et d’Alain Gilbert qui en 81 avaient fait un voyage exploratoire à Shanghai. Ils en avaient ramené le lambeau dit « chinois ». Ce lambeau qui est prélevé au niveau de l’avant-bras et vascularisé en retour par l’artère radiale, nous n’aurions pas pu l’imaginer en Occident pour la bonne raison que nous étions intellectuellement conditionnés par la vision d’un apport artériel de proximal à distal et d’un retour veineux de distal à proximal. Il était impensable de prélever une unité tissulaire dans laquelle le retour veineux s’effectuait à contre courant dans les veines. Autrement dit l’héritage de Harvey était un obstacle « épistémologique », au sens où l’entendait Bachelard, pour concevoir un tel lambeau qui est à présent régulièrement utilisé. Les Chinois ne sont pas limités, dans l’esprit, par le concept de loi, l’essentiel pour eux est de pouvoir tirer profit d’une situation ou d’une configuration , et lorsqu’ils ont une idée, ils la mettent en application immédiate sans étude préalable et sans trop de soucis éthiques non plus, tout au moins à l’époque, parce que la notion de personne « ayant des droits » est proprement occidentale.

Mais pourquoi donc, malgré la présence de valvules, le retour veineux à contre-courant ne posait-il pas de problème !

On a mis plusieurs années à comprendre. Lors du prélèvement du pédicule, qui est constitué de l’artère radiale et des veines concomitantes, on réalise l’équivalent d’une sympathectomie. De sorte que les valvules dans les veines deviennent inopérantes et ne peuvent pas s’opposer à la pression de retour ; c’est aussi simple que cela.

Qu’avez-vous appris en Chine ?

J’ai appris la microchirurgie appliquée à la chirurgie plastique mais aussi une façon d’être en cultivant cet art consommé des Chinois de s’adapter à n’importe quelle situation, ce qu’on pourrait appeler un pragmatisme absolu, parfois au mépris des règles logiques. Le tout sur un fond de comportement général dans la vie qui consiste à éviter d’aborder frontalement toute situation à problème et à être en mesure de fonder l’action sur une certaine propension des choses, pour reprendre une expression de François Jullien, qu’il faut savoir déceler. J’étais immergé dans un service de chirurgie plastique à l’ancienne, un service fascinant. Il récupérait tous les cas les plus difficiles de toutes les autres spécialités et traitait donc aussi bien de l’urologie, de la chirurgie orthopédique, de la chirurgie de la main, de la chirurgie gynécologique, que de la neurochirurgie. Bref un vrai service de chirurgie réparatrice qui traitaient tous les cas délaissés, difficiles ou gravissimes. Cela a été absolument passionnant. Une anecdote : à la fin du premier mois de mon arrivée à l’hôpital n° 9 de Shanghai, l’équipe a souhaité me soumettre à un test d’habileté opératoire. Nous nous sommes rendus avec les nombreux professeurs du service au laboratoire de microchirurgie, qui était une pièce d’une extrême rusticité et le chef de service qui s’appelait Shang Ti Sheng me dit : « Notre interne va vous faire voir ce qu’il faut faire et vous ferez la même chose ». Sur la table, il y avait un rat endormi, l’interne isole l’artère de la queue du rat à la partie proximale de la queue, coupe l’artère qui devait faire 0,6-0,7 mm de calibre, et il réalise une anastomose parfaite ; puis Shang Ti Sheng me prie de faire la même manipulation. Je demande un peu naïvement qu’on apporte un autre rat ! et je m’entends répondre : « non vous le faites sur le même rat ». Alors là j’ai flairé le piège : en effet, plus on se déporte vers l’extrémité de la queue, plus l’artère est fine et j’étais obligé d’opérer sur le 1/3 moyen de la queue, là où l’artère fait 0,3-0,4 mm ! J’ai heureusement réussi mais je crois que c’est la seule fois où je me suis dit : il faut que j’y arrive pour l’honneur de la France ! Quand j’ai lâché le clan et que l’anastomose s’est avérée perméable, j’ai perçu une espèce de soupir dans la salle et à partir de là pendant le reste de mon séjour, ils m’ont fait participer activement à toutes les interventions en m’aidant pour des replantations, des transferts d’orteil, ou des lambeaux libres… En retour, j’ai fait la démonstration de certaines techniques qui n’étaient pas connues en Chine comme le lambeau scapulaire publié par Gilbert et le lambeau brachial postérieur que j’avais déjà décrit alors que j’étais interne en 4ème année à Trousseau. Bref ça été extrêmement profitable.

Donc un internat très focalisé sur la réparation par techniques microchirurgicales ?

Pas vraiment, mais avec un intérêt marqué pour la réparation en général tout en restant un orthopédiste traumatologue généraliste. C’est venu naturellement. A postériori quand on jette un œil dans le rétroviseur, on s’aperçoit que l’ambiance dans laquelle on a grandi peut être déterminante sur son activité d’adulte. Les personnes de ma génération années 50 et début des années 60 ont été marquées par la reconstruction du pays dans le cadre du plan Marshall, et les guerres de libération qui ont abouti à la décolonisation. J’étais dans une famille assez politisée, mon père militait au PSU, et ces deux grandes notions de reconstruction et d’engagement auprès des mouvements de libération ont pu inconsciemment être transposées dans mon aventure chirurgicale. La suite semble le prouver puisque je fais de la réparation et je fais de la libération car je m’intéresse beaucoup aux libérations dans le cadre des compressions nerveuses notamment et des conflits arthrogènes. Je crois que l’ensemble de mon aventure chirurgicale se situe sous ces deux grandes notions que sont la reconstruction et la libération.

Vous n’étiez pas très nombreux sur ce créneau chirurgical…

Effectivement. Les orthopédistes n’étaient pas au fait des techniques de réparation et très peu de plasticiens s’intéressaient à la reconstruction orthopédique. L’excentration de l’hôpital Avicenne a été déterminante. Il a fallu littéralement inventer cette chirurgie globale ou hybride, qui consiste à avoir une stratégie de réparation qui concerne à la fois l’os et les parties molles.

A quel moment avez-vous commencé à vous dire que recouvrir simplement un fracas n’était pas suffisant ?

Le problème était surtout la perte de substance osseuse qui résultait de multiples excisions d’un os infecté qu’on n’avait su couvrir précocement. Le début de la réflexion c’est toujours, dans notre métier, la confrontation avec la situation d’un patient singulier. Je montre souvent le cas qui m’a inspiré. C’était une pseudarthrose suppurée du tibia mais la jambe avait consolidé à la suite une greffe inter-tibio-péronière. Il restait donc à traiter la suppuration par une excision radicale et une réparation des parties molles qui s’est faite d’une façon très banale. Mais je me suis dit que c’est quand même dommage que le lambeau de réparation des parties molles prennent la place de la perte de substance osseuse et de se priver ainsi de cet espace de reconstruction. D’où l’idée, à chaque fois qu’il y a une perte de substance osseuse, de la combler par une entretoise. C’était une idée, disons géométrique, uniquement pour préserver l’espace de reconstruction.

Vous décidez d’y mettre quelque chose, mais quoi ?

Du ciment chirurgical ! Parce qu’on était dans un domaine traumatologique et infecté il n’y avait pas de place pour l’allogreffe. J’avais assigné au ciment deux tâches : premièrement préserver
l’espace de reconstruction et deuxièmement être une sentinelle bactériologique. C’est-à-dire que le ciment sans antibiotiques, qui est un corps étranger, est un bon indicateur de l’éradication de l’infection par l’absence de récidive.

A ce propos je me souviens d’avoir été argumenté par Jacques Duparc lors d’une conférence d’enseignement que j’avais faite à la SOFCOT dans les années 80, sur les pseudarthroses suppurées. Il m’avait dit : « mais Masquelet vous n’y pensez pas vous mettez dans un site infecté du ciment qui est un corps étranger ». A quoi j’avais répondu : « mais, Monsieur, premièrement j’ai fait le ménage, et deuxièmement le ciment est stérile ». C’est ce qu’on faisait d’ailleurs déjà quand on retirait une prothèse de hanche on mettait un « spacer » en ciment en attendant la remise en place de la prothèse donc je n’avais rien inventé !

Alors qu’a donné cette création d’espace ?

J’ai rempli banalement les cavités créées ainsi par le ciment avec de l’os spongieux et je me suis aperçu que les patients consolidaient assez rapidement en 6-8 mois, et que la durée de consolidation était indépendante de la longueur de la reconstruction. J’avais reconstruit des segments qui allaient jusqu’à 20 cm avec du spongieux alors qu’à l’époque on disait : on ne peut pas utiliser une greffe spongieuse pour une perte de substance qui dépasse 4-5 cm et le premier qui avait été étonné, je me souviens très bien, c’était Evrard, jadis responsable du secteur septique à Cochin. Ce qui était stupéfiant c’était que les grandes pertes de substance arrivaient à consolider avec du spongieux. J’ai continué pendant quelques années sans rien comprendre au mystère et en encourant certaines railleries.

C’est à dire ?

Je me souviens qu’à l’une de mes présentations un intervenant m’avait dit que ce n’était que du Papineau fermé ! Donc cela n’intéressait pas les gens qui n’y voyaient rien d’extraordinaire et seuls quelques chirurgiens d’expérience comme Evrard, Allieu ou Mansat avaient compris qu’il y avait quelque chose. L’explication m’est apparue lors du congrès européen de microchirurgie à Rome, en 1992, où j’exposais les 5 premiers cas avec un recul conséquent. Pas de réaction dans la salle, mais en sortant, je suis littéralement alpagué par une équipe de Munich qui m’explique qu’ils font exactement la même chose que moi mais que c’est un échec car l’os greffé se résorbe. Je leur demande alors comment ils procèdent ? Ils me répondent : « on fait comme vous, on fait une excision radicale, on met du ciment, on attend pour être sûr qu’il n’y a plus d’infection et dans le deuxième temps opératoire on enlève le ciment, on excise la membrane et on met en place la greffe osseuse ». Alors là : Mein Gott ! J’ai été littéralement inondé de lumière mais au sens physique du terme. Je me suis bien gardé de dire qu’effectivement cela pouvait être la membrane. Mais pourquoi est-ce qu’ils excisaient la membrane ? Parce qu’à l’époque on pensait que c’était du fibreux puisque c’était une réaction à un corps étranger et qu’il fallait un lit bien vascularisé, de préférence musculaire, pour que l’os soit intégré. C’était une espèce de dogme à l’époque. En conséquence mes interlocuteurs s’acharnaient à exciser le fibreux, donc la membrane. Et là, j’ai réalisé que la membrane était la clé de ces consolidations hors norme. J’ai eu la chance, par la suite de rencontrer un jeune chef de clinique valeureux, Philippe Pélissier qui devint ultérieurement chef de service de chirurgie plastique à Bordeaux et qui cherchait alors un sujet de thèse de doctorat. Il a mis en évidence au terme d’un travail qui relevait du fondamental que la membrane secrétait des facteurs de croissance. Vous imaginez notre excitation !

Personne ne s’était intéressé auparavant à cette membrane ?

Non et on a toujours cru jusque là qu’un corps étranger était encapsulé par une membrane fibreuse inerte. En fait, pas du tout, car c’est une espèce de tissu de granulation interne qui se présente comme une membrane pseudo synoviale et qui produit littéralement un processus de régénération. Donc non seulement il y a des facteurs de croissance mais il y a des cellules souches adultes. C’est une véritable usine biologique qui s’active simplement par réaction à un corps étranger. C’est quand même fabuleux, on est dans un domaine qui relève de la bioengénierie in vivo et cela ouvre des perspectives car ce processus de régénération n’est pas spécifique à l’os.

Mais vous, pourquoi ne retiriez-vous pas cette membrane ?

Je ne l’excisais pour deux raisons. La première c’est que je savais que l’excision entrainait un saignement considérable. Et puis exciser la membrane c’était mettre en péril les structures périphériques et notamment les vaisseaux et les nerfs. Ça c’étaient les raisons rationnelles mais il y avait une autre raison. Quand on ouvre la membrane et qu’on retire le ciment, on se trouve en face de quelque chose d’esthétiquement séduisant. Un espace clos, un berceau luisant qui ne demande qu’à accueillir la greffe. J’ai succombé à la tentation de déposer la greffe dans ce réceptacle sans tenir compte des dogmes de l’époque qui voulaient qu’on excise le fibreux pour que ce soit bien revascularisé. ça, c’était complètement irrationnel ! Une transgression qui faisait le lit de la sérendipité ! Car la membrane induite est bien le fruit d’une découverte, d’un phénomène que l’on ne cherchait à produire.

Revenons aux procédés de couverture, vous avez dit que finalement il y avait peu d’indication pour les lambeaux libres ?

Nous étions particulièrement bien placés en France pour dénicher des solutions locales, notamment grâce à la lecture des travaux anciens. C’est un enseignement qu’il faut transmettre aux jeunes, que de ne pas faire table rase du passé et savoir se plonger de temps en temps dans des classiques. Parce qu’en ce qui me concerne, quand on lit ce qui a été écrit par exemple au moment de la guerre de 14, tout y était. Salmon, en 1936, avait tout écrit et avait jeté les bases des lambeaux de proximité. Mais l’essor de la microchirurgie, le fait de pouvoir transférer à distance un tissu a été finalement le vecteur de nouveaux travaux qui nous ont permis de constater que la présence d’un vaisseau nourricier permet d’envisager un lambeau propre à réparer d’une perte de substance à proximité

Pourquoi revenir au lambeau pédiculé ?

Ce n’était pas un retour c’était au contraire une avancée. J’ai appelé la technique des lambeaux pédiculés, la technique SFR, c’est à dire Simple, Fiable et Rapide. Il faut se méfier parce que simple cela ne veut pas dire facile : en effet dans beaucoup de cas la mise en œuvre d’un lambeau pédiculé à proximité d’une perte de substance est difficile sur le plan technique parce qu’on opère dans une zone qui a été lésée et remaniée. L’objectif était de se dégager de la contrainte des anastomoses microchirurgicales et de la longueur des interventions. Mais cette évolution a été dictée par des nécessités pratiques et non par des considérations théoriques. Comme je l’ai déjà dit, dans le service d’orthopédie traumatologie générale où j’étais, il fallait qu’on fasse tout en garde et on avait très peu de salles d’opérations, il fallait opérer vite et il fallait que ce soit définitif. Cette nécessité, cette contrainte, cette entrave a été finalement très féconde, et je suis de ceux qui pensent que l’on ne peut progresser que dans l’adversité. C’est-à-dire qu’à chaque fois, c’est l’obstacle qui nous force à trouver des solutions de contournement. Par exemple les Taïwanais ou certains services de chirurgie plastique dans le Sud Est asiatique, ne font que des lambeaux libres parce qu’ils ont toute la logistique pour cela et plusieurs équipes expérimentées. J’ai été seul à Bobigny pendant 10 ans avec quelques chefs de clinique enthousiastes qui acceptaient de me suivre dans cette aventure mais qui partaient au bout de deux ans! Les conditions se sont améliorées avec la nomination de Thierry Bégué en 1995, qui, lui aussi, a été formé à Shanghai.

Et on s’en sort toujours avec des lambeaux pédiculés ?

Je dirai quasiment toujours. Cela fait 10 ans que je n’ai pas fait un lambeau libre au niveau des membres. Je ne parle pas au niveau de la face parce que les chirurgiens maxillo-faciaux font encore beaucoup de lambeaux libres. Au niveau du membre supérieur on peut régler 90 % des problèmes de perte de substance avec deux lambeaux seulement, c’est-à-dire le grand dorsal et le lambeau inguinal qui conserve encore des indications. Il y a une multitude de lambeaux pédiculés et au membre inférieur on peut tout faire avec des lambeaux pédiculés.

Avez-vous connu d’autres aventures chirurgicales ?

Oui, il y a aussi l’aventure de la libération. Ma ligne de conduite quand il y a un problème de reconstruction, c’est qu’il est souhaitable que le malade puisse lui-même procurer les moyens de sa guérison. C’est une des raisons pour lesquelles j’ai délaissé assez tôt la chirurgie prothétique. Par exemple pour les arthroses trapézo-métacarpiennes, je n’ai jamais mis en place de prothèse et je n’ai jamais fait de trapézectomie ! Je fais une opération que certains font sans doute, mais dont on ne parle jamais, c’est la résection partielle du trapèze avec une arthroplastie d’interposition capsulaire.

Je fais également ce type d’opération pour d’autres localisations arthrosiques comme l’hallux rigidus, qu’on traite habituellement par une arthrodèse. L’arthrodèse est une opération qui est difficile à régler ; je fais donc une arthroplastie d’interposition avec la capsule qui permet de conserver une mobilité restreinte mais non douloureuse, et autorise une meilleure adaptation à la marche.

Dans le même esprit de libération je fais d’autres opérations, qui n’ont pas d’existence académique : par exemple dans une désaxation carpienne avec une arthrose radio-scaphoïdenne douloureuse la première chose qui vient à l’esprit n’est pas de faire une résection de la première rangée du carpe ou une arthrodèse des quatre os, mais la simple ablation du scaphoïde qui suffit à soulager le patient. De la même façon, pour une arthrose scapho-trapezoïdienne il y a beaucoup d’interventions décrites avec des prothèses d’interposition ou des arthrodèses ; or la résection simple du pôle distal du scaphoïde suffit à recréer un espace. Evidemment le contrôle radio post-opératoire montre un carpe en très légère DISI, mais j’ai des reculs de plus de 20 ans et les patients se portent bien. Donc c’est cela l’esprit de libération. Ne pas chercher à tout prix à remplacer quelque chose mais enlever la zone de contrainte, libérer la zone de contrainte. Mais ce qui est le plus emblématique de mon attachement à la libération, c’est la chirurgie de libération nerveuse.

Vous voulez-dire les syndromes canalaires ?

Essentiellement. Par exemple pour le nerf ulnaire je fais une opération qui là aussi n’est pas tellement répandue : l’épitrochléectomie partielle, en partant du principe qu’il ne faut pas manipuler le nerf, qu’il ne faut pas léser son atmosphère de glissement cellulo-vasculaire, et qu’on doit lui faire prendre la corde de son trajet initial en supprimant le chevalet que constitue l’épitrochlée sans déstabiliser le coude, évidemment.

Vous avez toujours été préoccupé par les aspects théoriques de l’exercice médical …

L’autre versant de ma carrière, c’est l’aventure intellectuelle, c’est-à-dire la réflexion sur notre pratique, qu’on peut résumer par une série de questions. D’abord qu’est-ce que la chirurgie, quel est le processus mental d’une décision chirurgicale, c’est-à-dire comment poser une indication ; comment se fait le passage de la décision à l’action, comment envisager l’action elle-même, le déroulement de l’action… Ce sont des problèmes essentiels dans la formation des jeunes et plus généralement pour la transmission du savoir. Un autre aspect auquel je me suis attaché c’est la relation de soin. Qu’est-ce que c’est qu’une relation de soin ?

A quel moment avez-vous été intéressé par cette problématique ?

Dès le début de ma formation, je crois ! En fait c’était une tentative de réponse à : qu’est-ce que je suis en train de faire ? Qu’est-ce que je suis en train de faire quand je suis en face d’un malade en consultation ? Qu’est-ce que je suis en train de faire quand je me prépare à opérer ? Comment est-ce que j’arrive à la décision qui va concerner le malade ? Personne ne nous a parlé de cela durant nos études de médecine, mais avant de commencer médecine j’avais fait les classes préparatoires aux grandes écoles, et puis surtout une année de philo à Nanterre en 67.

Et pourquoi donc ?

Mais parce que je ne savais pas alors ce que je voulais faire. J’ai perdu le fil de cette réflexion durant mes études de médecine dont je pensais qu’elles étaient la consécration d’une certaine vision humaniste du savoir ! Je peux dire a posteriori qu’elles sont en fait d’une aridité absolue et pendant 7 ans y compris la préparation d’internat, je n’ai rien fait d’autre que travailler les questions proprement médicales. Les études de médecine ont été pour moi une traversée du désert. Puis par la suite, cette exigence intérieure est revenue et je me suis inscrit de nouveau pour un cursus de philo afin d’obtenir un master.

On peut réfléchir à ces sujets sans pour autant retourner sur les bancs de l’école !

Certes mais la réflexion gagne en profondeur quand on sait utiliser les outils conceptuels que seul un véritable enseignement de philosophie peut dispenser. Vous pouvez toujours me rétorquer que la philosophie ce ne sont que des mots. Oui précisément. Une des tâches les plus importantes de la philosophie c’est le travail sur les mots, car nous sommes des êtres de langage. Le sens et le pouvoir des mots, c’est capital pour guider l’action au delà d’un triste et banal utilitarisme. Et en chirurgie c’est essentiel : discours approximatif, indications floues, résultats aléatoires ! C’est pour cela que je suis retourné à Paris VII, pour préparer un master en philosophie des sciences. En fait, le moteur de la recherche, de la recherche scientifique mais aussi de la philosophie ce n’est pas comme on le dit habituellement la rigueur, le raisonnement, etc… C’est d’abord l’étonnement et il faut savoir s’étonner. S’étonner non pas d’un fait extraordinaire mais de la moindre petite chose, s’étonner du quotidien et ça c’était une des grandes leçons de Jacques Duparc qui parvenait à nous captiver par quelque chose de singulier dans la plus banale des fractures de Pouteau-Colles. C’était une leçon d’importance ! Donc savoir s’étonner de tout et de rien mais il faut aller plus loin que l’étonnement, il faut être assez curieux pour poursuivre l’investigation et chercher à comprendre. C’est là que commence le labeur : qu’est-ce qu’il y a derrière ?

Combien de temps vous a pris ce master ?

Deux ans avec de nombreux devoirs et un mémoire. J’ai fait cela dans une période où je me sentais un peu déstabilisé par le départ d’Yves Nordin. Je me suis retrouvé avec deux chefs de clinique et pas encore chef de service, et je me suis dit qu’il fallait que je sorte de cet enfermement que constitue l’hôpital et sa routine. Cela m’a demandé beaucoup d’efforts parce qu’il me fallait tout mener de front. Mais les philosophes m’ont accueilli avec beaucoup de bienveillance, comme Dominique Lecourt, professeur à Paris VII ou François Dagognet, héritier de la pensée de Gaston Bachelard. Ces épistémologues de la biologie et de la médecine qui s’inscrivaient dans la continuité de Georges Canguilhem ont été d’emblée très intéressés par les questions que pouvait se poser le praticien que j’étais.
Nous avons organisé un certain nombre de séminaires sur le soin, sur la clinique, sur la décision médicale, notamment avec des jeunes fraichement diplômés de l’ENS avec qui j’entretiens toujours des relations, et qui se sont aussi intéressés à la démarche médicale. Il y a tout un courant en France, notamment à Paris, animé par des spécialistes de sciences humaines et notamment des philosophes dont les travaux devraient être diffusés dans le milieu médical.

Que vous ont-ils appris ?

Ils m’ont appris à lire les textes. Ils m’ont donné les clés de la lecture des textes. Je me souviens par exemple d’un séminaire de Dominique Lecourt sur Kant qui durait 20 heures. Entendre parler de Kant durant 20 heures, cela donne les clés et ensuite on lit très facilement Kant. Voilà ce que j’allais chercher chez les philosophes et qui a changé ma façon d’exercer.

Ah bon ! Par exemple ?

Par exemple, pour Kant penser, c’est juger. Mais juger pas au sens habituel du terme. Parce que Kant reconnaît ou identifie deux types de jugement : jugement qu’il appelle déterminant, et jugement qu’il appelle réfléchissant. Très rapidement : le jugement déterminant c’est ce qui consiste à faire passer un cas qu’on ne connaît pas sous une règle connue. Dans un jugement réfléchissant, on est face à un cas singulier qui ne correspond pas à une règle et qui donne à penser. Evidemment Kant ne parle pas de médecine ! Mais quand j’ai pris connaissance de cela : jugement réfléchissant, jugement déterminant, je me suis dit que c’est ce que nous faisions en médecine. Ainsi le jugement déterminant fait rentrer un cas clinique sous la règle : c’est la méthode diagnostique ! Malheureusement avec la pensée algorithmique qui s’est développée depuis une vingtaine d’année on fait rentrer automatiquement le malade dans un cadre thérapeutique. Et moi je m’y refuse ! Je m’y refuse parce que j’ai toujours considéré que la chirurgie était un artisanat supérieur comme disait Jean Gosset, ce qui veut dire que chaque malade que l’on traite est une pièce unique à l’instar de ce que réalise un artisan. Il faut, pour ce malade singulier que j’ai en face de moi, trouver la solution la plus juste et la plus appropriée, et c’est ça le jugement réfléchissant de Kant. C’est-à-dire qu’après avoir bien pris connaissance de ce cas singulier, et on va édicter une règle spécifique qui ne vaudra pas forcément pour le cas suivant. Je reconnais que c’est assez perturbant pour les jeunes qui ont besoin de règles et que ce n’est sûrement pas comme cela qu’il faut transmettre le savoir aux internes. Parce que les jeunes ont besoin de cadres diagnostiques et surtout de cadres thérapeutiques. Mais on peut étendre le concept de jugements déterminant et réfléchissant, à des fins didactiques, donc utiles pour les jeunes, par ce que j’appelle l’opération de réduction des possibilités thérapeutiques, soit la méthode PRS.

Qu’entendez-vous par là ?

J’entends par là qu’à partir du moment où on a un cas bien identifié, et pris dans sa globalité, il y a une première étape du jugement thérapeutique qui consiste à faire l’inventaire des possibles. Cet inventaire, et la faculté qui rentre là en jeu c’est l’imagination, concerne l’énoncé de toutes les possibilités y compris les impensables et les impensés. A ce stade on a le droit de tout dire et même de se montrer fantasque ! Ensuite il y a l’étape de ce que j’appelle la réduction des propositions qui consiste parmi l’ensemble des possibles à trier et à retenir ce qui est raisonnable. Le raisonnable fait appel à la faculté de rationaliser : il y a un certain nombre d’interventions qui sont réalisables, il y en a d’autres qui ne le sont pas. Enfin le troisième et dernier stade de « l’entonnoir décisionnel » c’est le souhaitable, et le souhaitable c’est le juste, c’est-à-dire ce qui va convenir au patient. Voilà ce qu’est la méthode PRS. Souvent on se rend compte qu’il n’y a qu’une seule proposition qui est valable pour un patient ou alors une alternative, c’est-à-dire deux propositions. Tous les cheminements, à mon avis, doivent suivre ce parcours, c’est-à-dire balayer d’emblée tous les possibles, ensuite voir ce qui est raisonnable et pour finir avec le souhaitable. J’ai trouvé cela après coup dans les staffs de Trousseau qu’animait Henri Carlioz. Il y avait une espèce d’agitation dans un bocal et on était autorisé à émettre les idées les plus folles ; mais après il y avait cette phase très sérieuse qui consistait à sélectionner le raisonnable par l’argumentation. Et enfin on finissait par retenir l’intervention la plus souhaitable pour le jeune patient. Mais cette démarche n’était pas formalisée, on s’en imbibait. C’est le ressort même du compagnonnage ! Mais je suis convaincu que l’imbibition est insuffisante dans la formation ; il faut expliciter c’est à dire littéralement sortir du pli pour mieux transmettre et réduire les délais de compréhension.

D’autres leçons philosophiques ?

Il y a bien d’autres auteurs dont la pensée peut nourrir une certaine pratique de la médecine. Bergson par exemple, dont une grande partie de la réflexion s’appuie sur la notion de durée. La durée c’est-à-dire la vie intérieure qui fait que certains moments dans notre vie nous ont paru durer une éternité et qu’on s’en souvient même 30 ans après, et que, en revanche, une année peut se dérouler sans laisser de trace dans notre mémoire. Bergson a écrit des pages admirables sur la durée or la durée qu’est-ce que c’est ? C’est la temporalité ! Un premier domaine de contentieux entre le médecin et le patient dans la relation de soin c’est justement la différence des temporalités. C’est-à-dire que la temporalité du patient n’est pas celle du médecin. Je prends l’exemple d’une fracture traitée en urgence : tout le monde est excité le chirurgien comme le malade. Le lendemain on est fier de montrer la belle ostéosynthèse au staff. Le blessé est très content, il a été bien accueilli et bien traité, le chirurgien est satisfait et il envoie le malade en centre de rééducation ou à son domicile. Et puis il passe à autre chose, parce que son temps c’est celui de l’urgence. Pour le blessé l’épreuve qui l’attend est beaucoup plus pénible que celle qu’il a subie en urgence. En urgence il s’est laissé faire alors que là il va se retrouver confronté à lui même pendant le temps d’attente de la consolidation qui est d’une interminable durée, parce qu’il est désocialisé, qu’il est dans un centre de rééducation, qu’il a été obligé d’arrêter son activité professionnelle, etc.. Il va vivre un retour sur lui-même qui peut être délétère mais aussi tout à fait fécond. Je pense que l’une des tâches du thérapeute, du médecin en l’occurrence, de nous en particulier, c’est justement de discuter avec le patient de cette épreuve qui l’attend.

Mais quand le chirurgien peut-il se soustraire à la tyrannie de l’urgence?

Lors de la consultation bien sûr, ou lors de la visite en salle. C’est là qu’il faut faire une distinction très nette entre temps et durée et sur ce point Bergson nous éclaire. La durée est un moment très intense qui peut–être partagé et qui ne prend pas forcément du temps au sens de chronos. Je pense avoir une relation assez particulière avec les patients dans la mesure où une consultation peut durer 10 minutes, mais pendant ces dix minutes il peut se passer tellement de choses, de non dits partagés, de réactivation silencieuse du pacte d’alliance ! Et là on est dans la durée qui n’est pas autre chose que de rentrer dans la temporalité du patient.

Cela ramène à la question de la relation médecin-malade…

Sûrement ! La question, c’est : qu’est-ce qu’une relation de soin ? On prend conscience qu’il n’est pas facile de répondre. Mais on peut, par un retournement de perspective penser le contraire, c’est ce qu’on appelle en philosophie le travail du négatif : quels sont les grands traits de ce que n’est pas une relation de soin ? La réponse est plus aisée : c’est, par exemple l’utilisation d’un jargon technique… ou cette attitude qui consiste à dire à un patient quand la fracture est consolidée : vous êtes guéri ! expression malheureuse. Bien sûr pour le chirurgien l’os est solide, mais le patient n’est pas guéri parce qu’il lui faut encore six mois, sinon un an, avant de reprendre le cours de sa vie et quand il s’entend dire qu’il est guéri, il a le sentiment que son praticien n’a rien compris.

Pensez-vous que le traitement cybernétique des informations améliorera la relation médecin-malade ?

L’une des technologies actuelles dont on ne perçoit pas encore tous les contours ni toutes les conséquences c’est le « big data », c’est à dire l’exploitation de méga données qui vont être distribués à l’ensemble de la population avec des capteurs multiples qui permettront à un praticien, et au patient lui même, de poser un diagnostic grâce à une série d’algorithmes et ensuite de proposer un geste thérapeutique. C’est-à-dire que la thérapeutique elle-même risque d’être enfermée dans une pensée algorithmique qui est le contraire de ce que nous faisons encore à l’heure actuelle. Cela nous amène à la définition de la chirurgie comme pensée en acte. C’est une pensée qui se prolonge ou qui se métamorphose en acte mais c’est d’abord une pensée et cette pensée ne doit pas être subjuguée ou asservie à ce qu’on présent à l’heure actuelle c’est-à-dire la pensée algorithmique.

Vous avez vécu le passage de la chirurgie conventionnelle à la chirurgie mini-invasive qu’elle soit arthroscopique ou percutanée, qu’en pensez-vous ?

Je pense qu’on a tort d’opposer abruptement les techniques peu invasives et la chirurgie dite à ciel ouvert parce qu’on est resté sur une notion de la chirurgie à ciel ouvert telle que la pratiquait la génération passée. C’était, il faut bien le dire, une chirurgie assez brutale pour les tissus. Ce qu’il ne faut pas oublier, et je pense y avoir contribué, c’est que la chirurgie dite traditionnelle a fait aussi beaucoup de progrès dans la manipulation des tissus et dans la façon de gérer les plans y compris la suture de la peau. Une dernière anecdote : quand je suis arrivé en Chine avec près de 10 ans de formation, la première chose que je me suis entendu dire après avoir opéré le premier malade c’est que je ne savais pas suturer la peau. J’ai dû ravaler mon orgueil et demander ce qui n’allait pas ! Et ils m’ont appris à suturer la peau alors que j’avais 10 ans de chirurgie derrière moi.

Mais qu’est-ce qui n’allait pas ?

Mais ce que je vois faire tous les jours et que je fais rectifier ! C’est-à-dire les berges de la plaie qui se chevauchent un peu, qui sont décalées, les points qui ne sont pas à égale distance, bref un non respect des règles élémentaires. A la fermeture, on est toujours un peu pressé d’en finir, et l’attention se relâche. L’ouverture et la fermeture du corps humain sont les deux phases les plus importantes d’une opération. Ce qui se passe à l’intérieur, le geste que l’on réalise et qui est la finalité de l’intervention, on y a songé, ce n’est pas un geste mécanique ; alors que l’ouverture et la fermeture sont des gestes mécaniques et il faut se méfier précisément des gestes mécaniques. C’est pour cela qu’il faut y porter un soin tout à fait attentionné. Je peux vous assurer que la chirurgie dite traditionnelle a fait de gros progrès et la meilleure preuve c’est que de larges pans de cette chirurgie se font désormais en ambulatoire.

A l’inverse il faut se méfier du mini-invasif lorsque l’on est amené à malmener les tissus pour n’avoir qu’une incision de 5 cm au lieu de 10 cm : là on est dans le dévoiement et la contre productivité.

Après une vie professionnelle bien remplie à l’hôpital Avicenne où vous étiez chef de service vous avez intégré il y a 3 ans l’équipe de l’hôpital Saint Antoine à Paris ; expliquez-nous cela …

Le départ du praticien en charge de la chirurgie de la main à Saint Antoine a créé une opportunité et on m’a proposé d’assurer la continuité. L’offre était séduisante à plus d’un titre. Je connaissais et je m’entendais bien avec les chefs de services locaux, Levon Doursounian et Jean Marc Féron et j’étais certain de me retrouver en bonne compagnie et au sein d’un staff de juniors et de seniors beaucoup plus étoffé qu’à Avicenne. De plus, lorsque l’on est chirurgien dans un service extra-muros de l’Assistance Publique on est toujours un peu intrigué par les services intra-muros qui, autrefois du moins, avaient plus de poids dans notre spécialité ; aussi j’étais bien content de pouvoir me rapprocher et me retrouver dans un environnement moins austère. Enfin, quand j’étais jeune interne des hôpitaux périphériques et que je suivais alors les cours du CES de chirurgie, j’avais été marqué par un cours de Jean Gosset sur le syndrome de Volkmann.

Gosset m’avait fasciné par sa façon de voir et d’exposer les choses, par sa définition du syndrome, l’ensemble de signes, etc… Il y avait dans son cours qui durait très peu de temps, une foultitude de choses et j’ai gardé d’ailleurs les notes que j’avais prises et qui peuvent servir toute une vie. L’école de Saint-Antoine était prestigieuse et avant Gosset il y avait eu Cadenas, Lecène, Lejars, et ce qui me plaisait dans cette tradition de Saint-Antoine c’est cet esprit généraliste orthopédique et traumatologique, transmis après la dernière guerre par des chirurgiens qui étaient issus de la chirurgie générale comme Dautry ou Gosset. Ils étaient capables de tout faire et en plus d’être les spécialistes dans une question très précise. Il me semble que cette culture généraliste est indispensable si on veut progresser parce que la véritable progression n’est pas le fait d’une ultra-spécialisation faite trop précocement. Les innovations se font par transfert de technologie d’un domaine à un autre ou par glissement de concept. Alors pourquoi je ne suis pas passé chez Gosset ou son successeur Apoil ? Tout simplement parce que j’avais conçu mon internat, qui ne durait que 4 ans à l’époque, comme 4 fois un an et non pas une succession de semestres. L’interne qui restait un an dans un service était assuré, lors du second semestre, de tirer vraiment tout le profit de l’enseignement dispensé et surtout de se voir confier des tâches de responsabilité. Mais j’ai toujours eu le regret de ne pas être passé à Saint-Antoine comme interne.

Paru dans le numéro N°258 Cahier 1 - Novembre 2016