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Quand et comment mettre en place une prothèse totale de genou associée à une ostéotomie fémorale ou tibiale ?

Paru dans le numéro N°170 - Janvier 2008
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Quand et comment mettre en place une prothèse totale de genou associée à une ostéotomie fémorale ou tibiale ?

Par Y. Catonné, F. Khiami, B. Tillie, D. Ribeyre, O. Delattre, J.-L. Rouvillain, J.-Y. Lazennec dans la catégorie TECHNIQUE
CHU Pitié-Salpetrière Paris et CHU Fort de France

L’existence d’une importante déformation extra articulaire associée à une gonarthrose peut rendre la mise en place d’une PTG difficile voir impossible à réaliser par une technique habituelle.
Les déformations extra-articulaires sont souvent de faible angulation et elle peuvent alors se corriger dans la coupe osseuse en réalisant un équilibrage ligamentaire avec libération de la concavité.

Introduction

L’existence d’une importante déformation extra articulaire associée à une gonarthrose peut rendre la mise en place d’une PTG difficile voir impossible à réaliser par une technique habituelle.

Les déformations extra-articulaires sont souvent de faible angulation et elle peuvent alors se corriger dans la coupe osseuse en réalisant un équilibrage ligamentaire avec libération de la concavité  (4, 10).

Par contre, en cas de déformation intra-osseuse importante, la réalisation des coupes habituelles va obliger à une résection étendue du coté de la convexité et entraîner une laxité ou aggraver une laxité préexistante. Dans ces cas se pose le problème de la correction de la déformation au niveau de son siège, c’est-à-dire en extra-articulaire par une ostéotomie.

Il est souvent justifié de réaliser l’ostéotomie et la PTG en deux temps séparés, surtout si l’arthrose est relativement peu évoluée et chez le sujet relativement jeune. Dans certains cas, le patient redoute d’avoir à subir deux interventions aux suites longues et le chirurgien peut lui proposer de réaliser l’ostéotomie et la prothèse dans le même temps opératoire.

Après avoir exposé les différentes solutions possibles pour réaliser une prothèse totale de genou sur déformation extra articulaire, nous préciserons les indications de l’association ostéotomie et prothèse, la façon de réaliser le planning pré opératoire et les détails techniques de cette intervention qui demeure relativement rare.

 

Quelles sont les differentes solutions pour realiser une ptg en cas de deformation extra articulaire ?

Les problèmes posés par l’existence d’une déformation tibiale intra-osseuse (qu’elle soit extra articulaire ou située à l’intérieur de l’enveloppe ligamentaire) peuvent être résolus de différentes façons en fonction du siège et de l’importance de la déformation, mais également selon l’âge du patient et la qualité osseuse :

1- Certains auteurs préfèrent laisser persister la déformation extra articulaire et réaliser une coupe non orthogonale de façon à ne pas pratiquer de release. Cette solution ne peut être envisagée qu’en cas de déformation extra articulaire modérée. Elle ne nous parait souhaitable en raison de l’hyperpression exercée sur une partie de la prothèse en rapport avec la déviation axiale résiduelle.

Cependant en cas de cal vicieux tibial distal modéré il est possible de réaliser les coupes sans tenir compte du cal vicieux, c'est-à-dire en réalisant une coupe tibiale perpendiculaire à l’axe anatomique de la partie supérieure de la diaphyse tibiale et non à l’axe tibial mécanique.

2- La réalisation de coupes orthogonales en association à un release de la concavité est la solution adoptée par la plupart des auteurs. Cette solution a des limites et dépend du siège et de l’importance de la déformation. Plus que la déformation globale du membre inférieur (angle HKA) il faut prendre en compte pour les déformations tibiales de l’angle tibial mécanique et nous considérons qu’un axe tibial mécanique (ATM) inférieur à 78° ou supérieur à 98° constitue la limite de cette option.

3- La réalisation de coupes orthogonales  peut laisser persister une laxité de la convexité. Au cas où on décide de ne pas pratiquer d’ostéotomie associée, en raison par exemple de l’age du patient ou d’une ostéoporose, il est possible de mettre en place une prothèse contrainte soit de type Condylar Knee (la décision pouvant se prendre parfois en per-opératoire) soit  de type pivot rotatoire. Cette solution peut également être choisie dans les déformations de type IV (déformation extra articulaire + laxité), en particulier lorsqu’il existe des lésions ligamentaires contemporaines du traumatisme.

4- En cas de laxité résiduelle modérée de la convexité après coupes orthogonales, certains choisissent de mettre en place une prothèse postéro-stabilisée semi-contrainte en laissant persister une déformation résiduelle modérée dans le sens opposé à la laxité. Un valgus résiduel peut ainsi compenser une laxité externe modérée. Un varus résiduel peut inversement compenser une laxité interne.

5- La réalisation d’une ostéotomie permet de résoudre le problème de la déviation extra articulaire en revenant au cas habituel. Chez le sujet relativement jeune l’ostéotomie préalable est en général choisie et permet souvent de retarder l’âge de la prothèse. Lorsque le sujet est plus âgé ou en cas de lésions arthrosiques majeures se pose le problème de la réalisation simultanée d’une prothèse et d’une ostéotomie tibiale. Dans ce cas des coupes osseuses orthogonales sont réalisées et il n’est habituellement pas nécessaire de faire un release.

 

Quand faut-il associer une osteotomie femorale ou tibiale a une PTG ?

On peut discuter l’association d’une ostéotomie fémorale ou tibiale et d’une prothèse totale de genou dans deux circonstances différentes : parfois, en particulier dans certains cals vicieux post-traumatiques majeurs, il est impossible de réaliser une prothèse standard, en raison d’une translation importante ou d’une déformation dans le plan frontal ou sagittal du tibia ou du fémur.

Dans d’autres cas, la prothèse est techniquement réalisable, mais l’importance de la déformation extra articulaire fait qu’après coupe orthogonale, la résection est très importante du côté de la convexité et l’équilibrage ligamentaire difficile voire impossible. 

a- En cas de cal vicieux fémoral ou tibial il est parfois techniquement impossible de réaliser une PTG sans ostéotomie préalable ou associée à une PTG  (Figure n° 1)

 Figure n° 1
Cal vicieux tibial chez une femme de 78 ans avec gonarthrose évoluée.
HKA 210° ATM 110°
La PTG ne peut être réalisée sans avoir corrigé la déformation, soit avant soit simultanément à la prothèse.

 

b- En cas de déformation extra-articulaire majeure une PTG conventionnelle est réalisable, mais une coupe orthogonale entraînerait une résection trop importante du côté de la convexité (Figure n° 2)

 Figure n° 2
Dans ce cas de gonarthrose sur séquelles de maladie de Blount chez une femme de 60 ans, la déformation extra articulaire est telle qu’il faut impérativement faire une ostéotomie de correction.

 

Wolf et Hungerford (10) ont bien montré en 1991 les limites du release de la concavité dans les déformations extra-articulaires.

Celles-ci entraînent des conséquences importantes sur l’équilibrage ligamentaire qui dépendent à la fois de l’importance de la déformation et de son siège. Les auteurs ont analysé les conséquences d’une déformation extra articulaire de 20° en fonction du siège de la déformation sur l’importance du release à réaliser.

Au niveau tibial, une déformation de 20° située à la partie proche de l’interligne (dans les 10% proximaux du tibia) nécessitera un allongement « fonctionnel » de la concavité de 30,9 mm alors que celui-ci ne sera que de 3,2 mm si la déformation siège à la partie distale du tibia et de 14 mm à sa partie moyenne. La réalisation d’un release trop important avec allongement supérieur à 10 ou 12 mm équivaut à laisser persister une laxité du coté libéré : dans ce cas l’équilibrage ligamentaire ne sera pas satisfaisant et devra être compensé soit par la persistance d’une déviation axiale résiduelle soit par la mise en place d’une prothèse contrainte. (Figure n° 3 ) Etude de Wolf et Hungerford.

Figure n° 3
Etude de Wolf et Hungerford
Effets d’un release interne en cas de déformation intra-osseuse de 20°
Au niveau tibial, une déformation de 20° située à la partie proche de l’interligne nécessitera un allongement de la concavité de 30,9 mm alors que celui-ci ne sera que de 3,2 mm si la déformation siège à la partie distale du tibia et de 14 mm à sa partie moyenne.

 

Dans les faits, la plupart des auteurs admettent que la correction d’une déformation extra articulaire supérieure à 8 à 10° ne peut se faire de façon satisfaisante par un simple release de la concavité (Figure n° 4 )

Figure n°4

4 a : Varus intra-osseux tibial de 20°
4 b : Une coupe orthogonale va nécessiter une très importante coupe latérale et entraîner une laxité externe. L’équilibrage ligamentaire par release interne entraînerait une ascension de l’insertion tibiale du LLI très importante et une laxité secondaire.
On admet que la limite est 10° de déformation intra osseuse

 

Les déformations du genou dans le plan frontal peuvent être classées en 4 types (Hungerford) en fonction du degré d’usure, de la laxité d’origine ligamentaire et de la déviation intra osseuse.

• Type I : Usure isolée
• Type II : Usure associée à distension ligamentaire
• Type III : Déformation intra osseuse sans laxité
• Type IV : Déformation intra osseuse + laxité ligamentaire

Au total on peut donc avoir recours à l‘association d’une ostéotomie et d’une PTG dans les déformations de type III ou IV lorsque la déformation intra-osseuse dépasse 8 à 10°.

En pratique ces déformations sont de divers types :

- Soit déformations constitutionnelles : par exemple varus majeur rencontré dans les séquelles de maladie de Blount de l’enfance, dysplasie polyépiphysaire, séquelles de rachitisme ou de maladie de Paget.

- Soit déformations post-traumatiques séquelles de cal vicieux ayant conduit à une gonarthrose

- Soit déformations après chirurgie, iatrogènes : c’est le cas en particulier des hypercorrections après ostéotomie tibiale ou fémorale.

 

Ostéotomie associee a une PTG : planification pré-opératoire

L’étude pré-opératoire de la déformation doit permettre  d’analyser la déformation dans les trois plans de l’espace et de déterminer l’importance respective de la déformation intra-osseuse et intra-articulaire.

L’imagerie des cals vicieux comporte la radiographie standard et la tomodensitométrie.

Le bilan radiographique standard doit comporter des clichés de face et profil en appui monopodal, une face en schüss, une face en varus et valgus forcé et une incidence fémoro-patellaire à 30°.

Le pangonogramme (ou goniométrie) est pour nous un examen indispensable : il faut en connaître les limites et les imperfections. Une goniométrie de face en charge peut être complétée par un cliché de profil de l’ensemble du membre.

Les anomalies de torsion sont analysées par un examen tomodensitométrique selon les techniques de mesure habituelles et les reconstructions en 2D et 3D.

En fait l’analyse des déformations doit toujours être tridimensionnelle.

Le système EOS, élaboré par Georges Charpak et actuellement en cours d’évaluation, semble être un outil très intéressant pour l’étude des déviations axiales des membres et en particulier des cal vicieux (5)

Son principe repose sur la réalisation de 2 radiographies simultanées et orthogonales du squelette entier. Il permet des reconstructions 3D comparables au scanner au prix d’une irradiation 100 à 1000 fois inférieure. De plus il a le gros avantage de pouvoir réaliser les clichés en position fonctionnelle : station debout pour l’étude de la statique des membres inférieurs. Il permet surtout une analyse de la statique globale d’un individu (rachis-bassin-genoux-cheville)

L’analyse de la déformation doit se faire dans les 3 plans de l’espace : frontal, sagittal et horizontal

1- Déformation dans le plan frontal : varus, valgus

La goniométrie permet de déterminer l’angle HKA tracé entre l’axe mécanique du fémur et du tibia. Mesuré en dedans cet angle est supérieur à 180° en cas de valgus et inférieur à 180° dans les varus.

La détermination de la déformation intra-osseuse se fait par la mesure de l’angle fémoral mécanique et tibial mécanique. Ces angles sont mesurés selon les auteurs en dedans ou en dehors : il nous semble plus logique de les mesurer comme pour l’angle HKA en dedans.

L’angle fémoral mécanique est tracé entre l’axe mécanique du fémur et la ligne bicondylienne. Il est normalement de 92° +- 2°.

L’angle tibial mécanique est tracé entre l’axe mécanique du tibia et une ligne tangentielle au plateau tibial avant usure, c'est-à-dire au plateau sain : il est normalement de 88° +- 2°. En cas ce cal vicieux tibial dans le plan frontal, cet angle est diminué en cas de varus, augmenté en cas de valgus.

Lévigne et Dejour ont proposé une technique de mesure de la déformation intra-osseuse. Cette technique, décrite pour l’étude des genu varum constitutionnels, consiste à déterminer l’axe épiphysaire tibial, tracé entre le milieu des épines tibiales et le milieu d’une ligne correspondant à l’ancien cartilage de croissance. L’angle compris entre l’axe épiphysaire et l’axe tibial mécanique représente le varus intra-osseux. Cette technique de mesure est limitée par la mauvaise visibilité fréquente de l’ancien cartilage de conjugaison.

La mesure de la déformation intra-articulaire  représente la somme de la déformation liée à l’usure et à la laxité. Elle correspond à la différence entre la déformation globale en stress et la déformation intra-osseuse précédemment calculée. (Figure n°5 ATM et AFM )

Figure n° 5

5a : L’angle fémoral mécanique mesure la déformation intra-osseuse. Il est compris entre l’axe fémoral mécanique et la ligne bicondylienne (avant usure), mesuré en dedans

5 b - L’angle tibial mécanique mesure la déformation intra osseuse tibiale. Il est compris entre l’axe tibial mécanique et la tangente au plateau tibial sain (mesuré en dedans)

 

2- Déformation dans le plan sagittal : flessum et récurvatum

Là encore, il convient de différencier la déformation intra-osseuse, et la déformation intra-articulaire, liée à l’usure, la raideur intra articulaire et la laxité ligamentaire.

- La déformation intra osseuse peut se mesurer sur une radio de profil, par la mesure de l’angle entre l’axe épiphyso-métaphysaire et l’axe diaphysaire. (Figure n° 6 )

Figure 6

6/a Recurvatum fémoral après fracture

6/b  Flessum intra-tibial après fracture

 

- La mesure de la pente tibiale se fait entre 2 lignes : la ligne joignant la partie antérieure et postérieure du plateau tibial et l’axe mécanique du genou de profil (ou le bord postérieur du tibia)

En cas de flessum intra osseux l’angle de pente tibiale est augmenté
C’est le cas en particulier après certains cals vicieux post traumatiques ou secondaires à une ostéotomie. (figure n° 7) 
En cas de recurvatum intra osseux, l’angle de pente tibiale peut être inversé.

 Figure n°7
Flessum intra tibial après ostéotomie tibiale - Pente tibiale de 30°

 

Technique opératoire de l’ostéotomie associee a une PTG

Que dit la littérature ?

La revue de la littérature sur les PTG et ostéotomie en un seul temps opératoire (2,5,6,7,9,11) montre qu’il existe 2 principales solutions techniques :

- soit mettre en place la PTG et réaliser l’ostéotomie secondairement : (5)

- soit faire une ostéotomie tibiale et mettre en place la prothèse en utilisant l’ancillaire habituel (6,7,11)
Lerat (5) propose de réaliser l’ostéotomie après la prothèse ce qui nécessite l’utilisation d’un implant tibial à plots ou à tige courte et une ostéosynthèse par agrafes ou plaque.

Vielpeau (10) propose une voie externe avec relèvement de la TTA et soustraction externe dans les désostéotomies pour hypercorrection en genu valgum. Il utilise une prothèse postero-conservée à tige.

Scott (7) réalise dans un premier temps une ostéotomie du péroné puis fait sa coupe tibiale et pratique ensuite une ostéotomie tibiale de soustraction.

Zanone et col (11) réalisent une ostéotomie tibiale par addition interne puis une prothèse de genou avec l’ancillaire habituel.

La fixation du foyer est confiée soit à une tige longue mise en « press fit » (7) soit à une ostéosynthèse complémentaire (6).
Quelle technique utilisons-nous ?

Nous réalisons toujours l’ostéotomie dans un premier temps puis la prothèse de genou. L’aide de la navigation peut certainement être majeure chez ces patients chez lesquels les ancillaires habituels sont difficiles à mettre en place. Nous ne l’avons utilisé qu’une seule fois dans les prothèses associées à une ostéotomie mais pensons le faire plus souvent dans l’avenir.

a- Technique opératoire de l’ostéotomie tibiale associée à une PTG

1- PTG et ostéotomie tibiale de valgisation. (Figure n°8)

En cas de varus tibial intra osseux nous réalisons uneostéotomie d’addition interne avec fixation provisoire par agrafe puis mise en place de l’implant tibial en utilisant l’ancillaire centromédullaire habituel. La fixation définitive est assurée par la tige tibiale. Si celle-ci n’assure pas une stabilité suffisante on peut y ajouter une ostéosynthèse par agrafe ou par plaque vissée. (Figure n° 8)

Figure n° 8

8a : Gonarthrose sur genu varum constitutionnel chez un homme de 66 ans

8b : Pangonogramme pré opératoire - HKA 150° ATM 79°

8c : Mise en placed’une broche dirigée vers la péronéotibiale supérieure contrôlée sous amplificateur de brillance

8d : Ostéotomie à la scie oscillante sous la broche guide

8e : Mise en place d’une cale métallique dont l’épaisseur correspond au calcul préoperatoire de correction

8f : Fixation par une agrafe provisoire non impactée totalement de façon à ne pas gêner la visée centromédullaire

8g : Préparation tibiale en utilisant l’ancillaire centromédullaire habituel

8h : Coupe tibiale à la scie oscillante à l’aide du guide de coupe

8 i et j : Contrôle radiographique postopératoire après mise en place d’un implant NG LPS Flex postérostabilisé.
L’implant fémoral est standard. L’implant tibial comporte une cale interne de 5mm et une tige  décalée de 14,5cm
La cale métallique provisoire a été remplacée par de l’os spongieux prélevé sur les coupes osseuses

                                         

2- PTG et Ostéotomie tibiale de varisation 

En cas de valgus tibial intra osseux, en particulier dans les hypercorrections importantes après ostéotomie de valgisation, nous réalisons une ostéotomie de soustraction interne. (Figure n° 9)

 
Figure n°9

 

3- PTG et Ostéotomie tibiale  de déflexion  ou de flexion 

En cas de recurvatum ou de flessum intraosseux une technique identique peut être appliquée. (Figure n°10)

Figure n°10 : Gonarthrose chez un patient de 57 ans sur séquelles de dysplasie polyépiphysaire. Antécédents d’ostéotomie tibiale 20 ans auparavant

10a : Déviation extra articulaire majeure rendant l’ostéotomie indispensable - Valgus de 12°

10b : Sur le profil recurvatum de  30°

10c : Radiographies post-opératoires. Un implant de type CCK a été mise en place car une laxité persistait après les coupes osseuses - La tige tibiale comporte une tige décalée

 

b- Technique opératoire de l’ostéotomie fémorale associée à une PTG

1- Ostéotomie fémorale de varisation

Les déformations extra articulaires fémorales avec important valgus sont le plus souvent associées à une laxité interne majeure : nous choisissons souvent dans ce cas des implants à pivot rotatoire pour pallier à l’insuffisance ligamentaire interne. Dans les rares cas ou la déformation extra articulaire ne s’accompagne pas d’une laxité interne nous pouvons choisir la solution de l’ostéotomie de varisation fémorale associée à des implants postéro-stabilisés. (Figure n° 11)

Figure n° 11

11a : Déformation extraarticulaire majeure chez une patiente de 72 ans présentant un genu valgum de 30°
HKA  211°
ATM 90°
AFM 109
En raison de l’absence de laxité interne on a décidé de ne pas mettre en place une PTG à pivot rotatoire et de pratiquer une PTG associée à une ostéotomie fémorale

11b : Schéma des coupes théoriques à 6° de valgus par rapport à l’axe atomique. La coupe interne est majeure et induirait une importante laxité interne.
On décide de réaliser une ostéotomie de varisation par soustraction interne selon le schéma suivant

11c : Après voie d’abord antéro interne - Ostéotomie de soustraction interne à la scie

11d : Fixation provisoire par 2 agrafes

11e : Radiographies post opératoires après mise en place d’une prothèse postéro stabilisée avec tige longue du côté fémoral

 

2- Ostéotomie Fémorale  de valgisation

Que la déformation soit diaphysaire ou métaphysaire nous réalisons d’abord l’ostéotomie puis la prothèse, en utilisant un implant fémoral à longue tige. L’ostéotomie est réalisée soit par voie externe (soustraction latérale) soit par voie interne (addition médiale). En cas de raideur associée une voie latérale est préférée car elle promet de réaliser en même temps une libération du quadriceps (Figure n° 12)

Figure n°12

12 a et b : Cal vicieux fémoral chez un homme de 65 ans - Fracture à l’age de 20 ans - HKA 148° AFM 70°
Déformation intra osseuse : varus 20° Recurvatum 15° Rotation externe 30°

12c et d : Voie externe. Relèvement de la tubérosité tibiale en raison d’une raideur du genou. - Libération du quadriceps. - Ostéotomie fémorale dans le cal puis PTG à tige fémorale longue

12e  : Implants postéro stabilisés. Tige fémorale de 20 cm
Ostéosynthèse par plaque vissée et greffe dans le foyer utilisant les coupes osseuses - Consolidation à 4 mois. - Appui immédiat avec attelle

 

3- Ostéotomie Fémorale de dérotation 

Il est rare qu’une déformation en rotation soit suffisamment importante pour envisager une dérotation associée à la PTG. Celle-ci peut se faire de préférence au niveau du siège du cal vicieux. Il est également possible de réaliser dans certains cas une ostéotomie plus basse en zone métaphysaire. (Figure n°13)

Figure n°13

13 a et b : Gonarthrose tricompartimentale genou gauche prédominant sur le compartiment fémoro tibial externe chez un homme de x ans
Antécédents de fracture de la diaphyse fémorale avec cal vicieux en rotation. Mobilité de hanche pré opératoire :
Décision de PTG et dérotation fémorale en 1 temps. L’ostéotomie est faite en zone métaphysaire

13c : Aspect de cal vicieux diaphysaire avec anomalie de rotation, sans déviation dans le plan frontal

13 d : Sur le scanner l’anomalie de rotation est mesurée
Antéversion de 33° à droite Rétroversion de8° à gauche

13 e et f : Radiographies post opératoires après PTG associée à une ostéotomie de dérotation. Tige de 20 cm. Ostéosynthèse par plaque à vis autobloquantes

 

c- Soins post opératoires après ostéotomie associée à une PTG

En cas d’ostéotomie associée à une PTG en un temps opératoire le genou est rééduqué comme après toute prothèse avec mobilisation active et passive. La marche avec appui est autorisée avec une attelle à la marche pendant 45 jours pour l’ostéotomie tibiale, 3 mois pour l’ostéotomie fémorale.
 

Quel type de prothèse et quelle contrainte dans les PTG associées à une ostéotomie ?

La correction de la déformation est réalisée par l’ostéotomie elle-même. Nous essayons toujours de mettre en place l’implant le moins contraint possible. L’implant postéro-stabilisé standard est donc le plus souvent utilisé. Si en fin d’intervention, une laxité importante persiste et ne peut être corrigée par une libération ligamentaire, nous utilisons des implants de type CCK.

Nous n’utilisons les implants à pivot rotatoire que si nous choisissons la solution de la correction sans ostéotomie et pour permettre de pallier à l’insuffisance ligamentaire. Cette solution est préférée d’emblée à l’ostéotomie associée devant une déformation extra articulaire chez les sujets très âgés ou à mauvais capital osseux pour éviter les complications éventuelles de l’ostéotomie.

Si nous restons fidèles dans la majorité des cas aux implants postéro stabilisés quand nous réalisons une ostéotomie associée à une PTG, nous leurs associons dans tous les cas une tige longue du côté de l’ostéotomie, mise en place après alèsage. Cette ralonge peut être de 10 voire de 20 cm au dessous de la tige habituelle de 4,5 cm. Nous ne cimentons jamais la tige centro-médullaire en dessous de cette dernière.

Nous insistons sur l’intérêt de pouvoir disposer de tiges décalées dans la réalisation d’ostéotomies associées.

Une cale tibiale ou fémorale peut être associée à la tige longue en cas de besoin.

 

Quels résultats après ostéotomie associee à une PTG

Entre 1995 et 2003 nous avons réalisé13 PTG associées à une ostéotomie en un seul temps opératoire. Depuis 2004, nous avons réalisé 6 nouveaux cas, soit au total 19. Les  derniers cas ayant un recul insuffisant nous avons retenu les 13 observations ayant une recul supérieur à 3 ans

Les 13 patients opérés présentaient une arthrose évoluée associée à une déformation intra-osseuse d’au moins 10°. L’âge moyen était de  66 ans. Il s’agissait de 6 hommes et 7 femmes.

La cause de la déviation osseuse était variable : constitutionnelle dans 6 cas, post traumatique (5 cas) ou après ostéotomie (2 cas).

Le type de déviation axiale était variable : varus dans 7 cas, valgus dans 4 cas, recurvatum associé à un valgus dans un cas, flessum intra-osseux dans un cas.

Dans tous les cas nous avons étudié un certains nombre de facteurs en pré et post-opératoire.

Cliniquement nous avons évalué le score IKS (knee score et fonction), la mobilité en flexion-extension, la stabilité du genou.

Tous les patients ont eu en pré et post opératoire des clichés de face et profil en appui monopodal ainsi qu’un pangonogramme en charge.

Radiologiquement, ont été recherchés :

• Le stade de l’arthrose, en fonction de la classification d’Albhach.

• L’angle HKA entre les axes mécaniques du fémur et du tibia. Un angle HKA supérieur à 180° correspond à un valgus, un angle inférieur à 180° à un varus, l’angle normal étant compris entre 180°et 184°.

• La déformation intra-osseuse fémorale a été déterminée par le calcul de l’angle fémoral mécanique entre l’axe fémoral mécanique et la ligne bicondylienne (mesuré en dedans). Un angle compris entre 90° et 94° doit être considéré comme normal.

• La déformation intra-osseuse tibiale a été calculée par l’angle tibial mécanique tracé entre l’axe tibial mécanique et la tangente au plateau sain. Cet angle est normalement de 88° +-2°, c’est à dire compris entre 86 et 90°. Un angle inférieur à 86° traduit un varus intra-osseux.

• Le positionnement des implants a été déterminé par les angles compris entre la ligne tangentielle aux condyles et l’axe mécanique fémoral fémoral, la ligne parallèle à l’embase tibiale et l’axe mécanique tibial, ces angles étant mesurés en dedans.

• Les complications éventuelles, immédiates et secondaires de ces interventions ont été notées.
Résultats cliniques

Le score IKS moyen était en pré-opératoire de 66 (extrêmes 9 et 104) et en post-opératoire de 161 (extrêmes 130 et 183). La mobilité était en moyenne de 98° avant l’intervention et de 105° après. La laxité était plus importante en pré-opératoire dans les valgus que dans les valgus, en raison d’une distension du ligament latéral interne. C’est dans les valgus qu’ont été utilisées les prothèses les plus contraintes (CCK).
Résultats radiologiques

L’angle HKA moyen était pour les varus en pré-opératoire de 156° (extrêmes 150 et 159) soit un varus moyen de 24°. Pour les valgus il était de 207° soit un valgus moyen de 27°. En post-opératoire, l’angle HKA moyen était de 182° La déformation intra-osseuse siégeait au niveau du tibia dans tous les genu varum (6 cas) avec un angle tibial mécanique moyen de 78° soit un varus intra-osseux de 12° (extrêmes 10 et 15°).

Pour les genu valgum (3 cas), la déformation siégeait 2 fois dans le fémur, avec une déviation intra-osseuse de 12° (après cal vicieux) et une de 19° (déformation constitutionnelle). En post opératoire, la déformation intra-osseuse moyenne était de 179° (angle TM :  ) pour les déformations initialement tibiales. Et de 182° pour les déformations au départ fémorales. Les complications per-opératoires ont consisté en trait de refend condylien. Les complications post-opératoires comportaient une thrombo-phlébite, un déficit transitoire de l’extenseur du gros orteil (régressif en un an), et un déficit d’extension active de 20° persistant au dernier examen

 
Conclusion

La PTG peut être associée à une ostéotomie fémorale ou tibiale dans certains cas où la déformation osseuse dépasse 10°. Les résultats cliniques et radiologiques sont satisfaisants dans la mesure où l’on respecte certaines règles techniques et où on évite de pratiquer ces interventions chez des patients trop agés ou ostéoporotiques.

Il est toujours préférable de corriger les déformations extra articulaires par une ostéotomie précoce isolée si possible avant l’apparition de l’arthrose. Si celle-ci survient il sera plus facile de réaliser ultérieurement une prothèse sur un membre axé.

 

Bibliographie

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