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Points techniques dans l’arthroplastie de hanche par voie antero-laterale mini-invasive selon Rottinger

Paru dans le numéro N°219 - Décembre 2012
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Points techniques dans l’arthroplastie de hanche par voie antero-laterale mini-invasive selon Rottinger

Par J. Matsoukis dans la catégorie TECHNIQUE
Hôpital du Havre, BP 24, 76000 Le Havre, France [email protected]

L’intérêt des voies d’abord mini-invasives de hanche reste encore discuté. Parmi celles-ci seules les voies antéro-latérales mini-invasives (VALMI) et antérieures, ne comportent aucune section musculaire ; elles respectent les muscles abducteurs et les structures postérieures (capsule et rotateurs externes). L’arthroplastie de hanche par VALMI est une technique difficile en raison de l’abord réduit et réputée dangereuse du fait du risque de fausse route fémorale. La technique rapportée par Röttinger et al en 2004 nécessite une courbe d’apprentissage. L’expérience de plus de 800 arthroplasties nous a permis de recenser les difficultés techniques et d’y apporter des solutions pratiques. Notre travail s’attachera à les décrire à chaque étape de l’intervention.

INTRODUCTION

L’intérêt des voies d’abord mini-invasives de hanche reste encore discuté. Parmi celles-ci seules les voies antéro-latérales mini-invasives (VALMI) et antérieures, ne comportent aucune section musculaire [1] ; elles respectent les muscles abducteurs et les structures postérieures (capsule et rotateurs externes). L’arthroplastie de hanche par VALMI est une technique difficile en raison de l’abord réduit et réputée dangereuse du fait du risque de fausse route fémorale. La technique rapportée par Röttinger et al en 2004 [2] nécessite une courbe d’apprentissage. L’expérience de plus de 800 arthroplasties nous a permis de recenser les difficultés techniques et d’y apporter des solutions pratiques. Notre travail s’attachera à les décrire à chaque étape de l’intervention.

INDICATION

L’indication opératoire n’est pas le propos de ce travail. La VALMI est devenue pour nous l’abord de référence pour la chirurgie arthroplastique de hanche de première intention [3]. Cependant l’obésité morbide de type gynoide et les troubles architecturaux de l’extrémité supérieure du fémur (constitutionnels ou post-chirurgicaux), représentent dans notre pratique, une contre-indication en raison de la difficulté de l’intervention et des risques de complication. Par contre les hanches protrusives, les coxa vara et les patients musclés ne représentent pas une contre-indication, mais un facteur de difficulté opératoire nécessitant une expérience de la voie d’abord.

INSTALLATION DU PATIENT

L’intervention est réalisée en decubitus latéral sur table ordinaire, avec deux appuis en U au niveau du genou et du cou de pied (fig. 1 et 1’), permettant une abduction d’une dizaine de degré et une légère rotation externe du membre inférieur, facilitant la coupe du col fémoral en place. L’appui sacré doit être fixé en position haute pour prévenir le risque de compression sciatique, lié à la luxation postérieure. La table opératoire doit être modulaire puisqu’il est nécessaire de retirer la jambière postérieure pour luxer le membre inférieur en arrière.

 

Fig. 1 et 1’ : installation en decubitus latéral sur table ordinaire modulaire, en retirant la jambière postérieure.

 

ANESTHESIE

Dans le cadre d’une anesthésie générale, la curarisation nous apparaît importante du fait de l’absence de section musculaire, pour bénéficier du relâchement musculaire maximum.

INCISION CUTANÉE

Elle a été décrite par Röttinger [2-4] de l’EIAS au bord antérieur du grand trochanter. Nous l’avons modifiée avec une incision au bord antérieur du grand trochanter, centrée sur son sommet, dans l’axe du membre, de 7 à 10 cm en fonction du morphotype du patient (fig. 2 et 2’). Il ne faut pas hésiter à l’agrandir en cas de difficulté d’exposition, si le patient est gras ou musclé. Cette modification facilite le temps fémoral en améliorant la vision sans extension de hanche et en atténuant le conflit, à la partie haute de la cicatrice, entre les râpes fémorales et la peau. Enfin le trajet de l’incision est compatible avec la réalisation d’une voie antéro-latérale classique si une extension est nécessaire.

 

Fig. 2 et 2’ : notre incision cutanée au bord antérieur du grand trochanter dans
l’axe du membre et l’incision selon Röttinger.

 

LES PLANS PROFONDS

L’abord correspond à une mini voie de Watson-jones [5] dans sa partie supérieure. L’aponévrose doit être incisée au bord postérieur du tenseur du fascia lata (TFL), que l’on peut souvent repérer par transparence à l’union blanc- rouge. Cette incision doit déborder la cicatrice cutanée en amont et en aval pour détendre au maximum cette structure aponévrotique dont la tension peut gêner le temps fémoral. Les variations anatomiques du TFL le rendent parfois très recouvrant par rapport au grand trochanter (pouvant même déborder son bord postérieur), ce qui pourra contraindre à une incision à travers le TFL, ne menaçant pas le nerf cutané latéral. Il faut ensuite trouver l’interstice entre gluteus medius (GM) et TFL, à la partie haute du vastus latéralis et au bord inférieur du contingent antérieur des fibres du GM (fig. 3 et 3’). L’interstice n’est pas libéré au doigt de manière à respecter au mieux le GM mais disséqué en libérant les adhérences du GM au TFL et en coagulant de nombreux pédicules vasculaires. La libération de l’interstice sera poursuivie en proximal pour diminuer la tension sur les écarteurs lors du temps fémoral et le risque de contusion du GM antérieur par les écarteurs, rapporté par Martin et al [6] et Zhang et al [7] dans près de 20 % des cas. A la partie haute de l’interstice, on visualise le plus souvent une branche terminale du nerf glutéal, innervant pour partie le TFL. Ince et al [8] dans une étude cadavérique l’a retrouvée dans 50 % des cas. Le temps suivant consiste à exposer la capsule, limitée en haut par l’insertion acétabulaire du tendon réfléchi du rectus femoris qui sera respecté et en bas par les muscles vastus latéralis et rectus femoris décollé du plan capsulaire. Après avoir glissé un écarteur de Hohmann sous le gluteus minimus et le GM, la capsule est incisée en H permettant un release large. Le lambeau capsulaire supérieur est bien libéré vers l’arrière sur toute la face médiale du grand trochanter et le lambeau inférieur est libéré à la partie inférieure du col fémoral, permettant l’exposition de la tête fémorale et du col (fig. 4). En matière de fractures cervicales, la perte de longueur du col fémoral et l’infiltration hématique des tissus, modifient les repères anatomiques, qu’une simple traction restaurera en partie.

 

Fig. 3 et 3’ : dissection soigneuse de l’interstice GM – TFL et libération des adhérences du distal vers le proximal.

 

Fig. 4 : exposition tête et col avant la coupe du col en place.

 

COUPE DU COL FEMORAL

La luxation de hanche est difficile mais reste possible pour un resurfaçage comme l’a rapporté Chiron [9]. Il est plus simple de réaliser systématiquement, comme l’a décrit Röttinger [2], une double coupe du col en place avec un plan de coupe perpendiculaire à la face antérieure du col. On peut alors réaliser l’ablation de la tranche de col et la tête fémorale. La validation du niveau de la coupe, en se référant au petit trochanter, n’est pas facile. Nous proposons pour le palper et mesurer la distance petit trochanter/ coupe du col, une luxation antérieure du membre inférieur avec une hanche en flexion - rotation externe, le genou fléchi et le pied reposant sur la cuisse de l’aide opératoire (fig. 5 et 5’). L’utilisation d’une rugine de Lambotte graduée (centimètre et millimètre), en appui sur le petit trochanter, facilite cette mesure (fig. 6). La coupe définitive permettra bien entendu un meilleur accès acétabulaire.

 

Fig. 5 et 5’ : luxation antérieure en flexion/rotation externe pour accéder au petit trochanter et
valider le niveau de coupe puis recouper le col si nécessaire.

 

Fig. 6 : rugine de lambotte graduée facilitant la mesure par rapport à la référence
du petit trochanter.

 

TEMPS ACETABULAIRE

L’acetabulum est exposé par un picot dans le toit, un auto-statique à pointe en appui sur les lambeaux capsulaires et un Hohmann en arrière de la paroi postérieure (fig. 7 et 7’). La vision est bonne en dehors des hanches protrusives et des coxa vara, pour lesquelles il peut être utilisé une lumière froide fixée sur le Hohmann. La préparation acétabulaire ne présente pas de spécificité en dehors de l’utilisation de fraises décalées qui évitent le conflit avec l’extrémité supérieure du fémur. Nous n’avons pas noté de difficultés particulières quel que soit le type de cupule scellée (fig. 8) ou non scellée, y compris pour la mise en place d’un insert en alumine. L’extension au toit de l’acetabulum est aisée, permettant de réaliser une butée osseuse tectale vissée, en cas de dysplasie.

 

Fig. 7 et 7’ : exposition acétabulaire de bonne qualité sans écarteur spécifique (Hohman, autostatique à pointe et picot).

 

Fig 8 : scellement de la cupule acétabulaire.

 

TEMPS FEMORAL

L’exposition est difficile et ce temps présente le risque de fausse route fémorale, tant redoutée. L’installation à ce stade est modifiée : les deux appuis en U sont retirés et la jambière restante de la table est déplacée vers l’avant au maximum (25° environ), pour faciliter l’exposition par l’aide qui imprime au membre inférieur, luxé en arrière, le maximum d’adduction associée à une légère rotation externe sans extension (fig. 9 et 9’). Ce déplacement de la jambière vers l’avant facilite beaucoup le travail de l’aide opératoire, dont la tâche n’est pas toujours facile. L’adduction, verticalisant le membre inférieur, peut être rendue plus difficile chez les sujets musclés en raison de la tension du GM et TFL. Ce mode d’exposition est distinct de celui décrit par Röttinger [2,3] qui préconise 30° d’adduction, de rotation externe et d’extension ainsi que fréquemment une libération capsulaire postérieure au niveau du col fémoral. La tranche de section fémorale est exposée par deux écarteurs contre-coudés, un élévateur en appui au niveau du calcar et un Hohman glissé sur le lambeau capsulaire postéro-supérieur en appui sur la paroi postérieure acétatabulaire sous le GM (fig. 10 et 10’), évitant pour nous le risque de fracture du grand trochanter, dont nous ne déplorons aucun cas. Il n’est pas réalisé en règle de libération capsulaire postérieure en dehors des hanches raides, cette capsulotomie à la face postérieure du col peut-être étendue au piriformis comme l’a décrit Aebi et al [10] ou à l’obturator externus selon Hansen et al [11]. Le cathétérisme de la médullaire représente un temps critique et l’utilisation d’un instrument droit, comme la curette, présente un risque de fausse route à la partie haute de la métaphyse fémorale supérieure, toujours en dehors et en arrière. Nous en déplorons 3 cas dont 2 scellés, tous survenus lors de la phase d’apprentissage des 100 premières arthroplasties. Pour prévenir ce risque nous recommandons d’utiliser une petite râpe fémorale courbe cylindrique dite « queue de rat » (fig. 11 et 11’), en se dirigeant vers l’avant et le dedans, de manière à fuir le danger. Ce cathétérisme peut-être contrôlé par un guide clou au moindre doute. La préparation du fémur est ensuite réalisé à l’aide des râpes successives avec la nécessaire sensation d’intubation du canal médullaire. Cependant si ce temps parait dangereux (coxa vara, sujet musclé, spongieux métaphysaire très dur du sujet jeune…), il peut être sécurisé par un alésage progressif du fémur sur guide le plus souvent jusqu’à 11 ou 12 mm, parfois plus en fonction du type d’implant et du canal médullaire. Lors du passage des râpes, pour apprécier la version fémorale, il faut tenir compte de la rotation externe liée à l’exposition. L’utilisation de râpes décalées ou de râpes en deux parties (diaphysaire avec une partie supérieure lisse et métaphysaire) pour atténuer le conflit à la partie supérieure de la cicatrice, avec le GM et la peau, ne nous semble pas présenter de réel avantage (fig. 12). Une fois la prothèse d’essai réduite, la stabilité de l’arthroplastie peut-être testée dans tous les secteurs de mobilité, à la différence de la chirurgie par abord antérieur mini-invasif sur table orthopédique (fig. 13). En ce qui concerne le choix de l’implant fémoral, il ne nous semble pas nécessaire d’adapter le type de l’implant à l’abord mini-invasif en choisissant une tige courte et en abandonnant les implants traditionnels, scellés ou non, dont les résultats sont validés par le recul. La courbure de la tige représente pour nous un facteur plus important que sa longueur quant au risque de fausse route dont le siège est toujours métaphysaire haut. Nous n’avons pas relevé de réelles difficultés liées au volume des arthroplasties à double mobilité ou intermédiaires. Nous n’avons déploré aucun cas de fracture fémorale et le taux de luxation a été voisin de 1 %, sans différence avec les autres abords antéro-latéraux et antérieurs. S’il survient une fausse route, l’essentiel est de la reconnaître en per-opératoire par l’utilisation d’un guide clou ou d’une canule d’aspiration. La préparation du fémur pourra alors être reprise après cathétérisme de la médullaire par un guide et alésage du fémur, la perforation sera obturée par un bouchon cortico-spongieux prélevé sur la tête fémorale. Si la fausse route est diagnostiquée sur la radiographie post-opératoire en salle de réveil, le problème est plus complexe. La reprise sera réalisée par voie haute avec simplement une extension distale de l’abord (peau, aponévrose et section ou décortication du grand fessier), de manière à contrôler la fausse route au niveau de la partie postéro-externe de la métaphyse fémorale supérieure, l’abord n’étant pas barré par le TFL à la différence de la voie antérieure. Si le canal médullaire est longuement obturé par du ciment en aval de la fausse route, il sera préférable de recourir à une fémorotomie.

 

Fig. 9 et 9’ : luxation postérieure avec forte adduction, légère rotation
externe sans extension en déplaçant vers l’avant la jambière restante.

 

Fig. 10 et 10’ : exposition fémorale plus difficile par 2 contre-coudés (un élévateur sous le col et un Hohman sous le GM
glissé sur le lambeau capsulaire postérieur).

 

Fig. 11 et 11’ : râpe fémorale courbe spécifique (dite « queue de rat ») fuyant le danger, pour prévenir le risque de fausse route.

 

Fig 12 : râpe fémorale et préparation du fémur sans réel conflit avec les parties
molles à la partie supérieure de l’abord.

 

Fig 13 : testing de l’arthroplastie possible dans tous les plans.

 

FERMETURE

Le patient est décurarisé progressivement dès la préparation du fémur de manière à pouvoir tester de manière optimale la stabilité de l’arthroplastie. La fermeture est rapide sans suture musculaire. La durée moyenne, d’une arthroplastie totale scellée, est pour nous de 1h15.

CONCLUSION

La VALMI selon Röttinger permet la chirurgie arthroplastique de hanche de première intention sans aucune section musculaire et sans table orthopédique. Elle nécessite peu de matériel ancillaire spécifique et n’impose pas de contrainte quant au choix du type des implants. La maîtrise des nombreux détails techniques de cet abord nécessite un réel apprentissage tant pour l’exposition que pour la prévention du risque de fausse route fémorale, permettant ainsi de réaliser l’arthroplastie en toute sécurité. Cet abord respectant l’appareil abducteur, permet un résultat fonctionnel rapide sans majorer le taux de complication.


Remerciements pour l’iconographie à Mr Donon et à Mr Mouchel.

 

REFERENCES
[1] Lustig S,Ait Si Selmi T,Michel M, Jacquot L. Chirurgie prothétique de la hanche par voie mini-invasive. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris) Techniques chirurgicales-orthopédie-traumatologie,44-602, 2008
[2] Bertin K, Röttinger H. Antero-lateral mini incision hip replacement surgery. A modified Watson Jones approach. Clinical orthopaedics and related research 2004 ; 429: 248-255.
[3] Mandereau C, Brzakala V, Matsoukis J. Functionnal recovery, complications and CT positionning of total hip replacement performed through a Röttinger antero-lateral mini-incision. Review of a continuous series of 103 cases. Ortho Trauma : Surg Res 2012 ;98 :8-16.
[4] Röttinger H. Minimalinvasiver zugang zum huftgelenk (ocm) zur implantation von huftendoprothesen. Oper Orthop Traumatol 2010;22:421-30
[5] Watson-Jones R. Fractures of the neck of the femur. Br J Surgery 1936;23:787-808
[6] Martin R, Clayson P, Troussel S, Fraser B, Docquier P. Antero-lateral minimally invasive total hip arthroplasty. A prospective randomized controlled study with a follow up of 1 year. The journal of arthroplasty 2011,26 (8):1362-72
[7] Ince A, Kemper M, Waschke J, Hendrich C. Minimally invasive antero-lateral approach to the hip. Risk to the superior gluteal nerve. Acta orthopedica 2007; 78(1):86-89
[8] Zhang X, Shen H, Qin X, Wang Q. Anterolateral muscle sparing approach total hip arthroplasty: an anatomical and clinical study. Chin Med J 2008 ; 121 (15):1358-1363
[9] Chiron P. Pourquoi resurfacer la hanche. Revue Chirurgie Orthopédique 2008 ; 94(4) suppl 1:71
[10] Aebi J, Giraud M. Non invasive modified anterolateral approach in total hip arthroplasty. Ortho Trauma : Surg Res 2011; 97: 659-665
[11] Hansen B, Hallows R, Kelley S. The Röttinger approach for total hip arthroplasty: technique and review of the literature. Curr Rev Musculoskelet Med 2011; 4(3):132-138.