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Intérêts de l'IRM et du TELOS dans les ruptures fraîches du LCA

Paru dans le numéro N°124 - Mai 2003
Article consulté 2672 fois

Intérêts de l'IRM et du TELOS dans les ruptures fraîches du LCA

Par J.-C. Parnisset, F. Mauris, R. Barthélémy dans la catégorie CONGRÈS
Clinique des Cèdres - Avenue Berthelot - 38000 Grenoble

L'IRM est un examen parfois trop demandé en pathologie du genou lors de la moindre douleur ou, lors d'un traumatisme. Nous avons cherché, à l'occasion des journées du genou, à savoir ce que pouvait nous apporter l'IRM et le bilan dynamique dans le cadre d'une rupture récente du LCA. Ce travail a été réalisé sur 100 patients.

Introduction

L'IRM est un examen parfois trop demandé en pathologie du genou lors de la moindre douleur ou, lors d'un traumatisme. Nous avons cherché, à l'occasion des journées du genou, à savoir ce que pouvait nous apporter l'IRM et le bilan dynamique dans le cadre d'une rupture récente du LCA. Ce travail a été réalisé sur 100 patients.

Encoche condylienne
externe

 

Contusion condylienne
externe et plateau tibial
externe

 

IRM et contusion osseuse

C'est grâce à l'IRM que nous avons pu découvrir l'existence de contusions osseuses.

Ces contusions osseuses ou Bone-bruise apparaissent d'une manière variable lors d'une entorse du genou. Nous avons analysé sur toutes les coupes IRM sagittales, coronales et axiales la localisation de ces lésions temporaires. Elles apparaissent en hypo signal dans les séquences T1 et hyper signal dans les séquences en T2, bien visibles dans les séquences en saturation de graisse. Nous avons trouvé dans 76 % des patients de notre série au moins une contusion osseuse. La prédominance de ces lésions se fait sur le compartiment latéral du genou. La lésion la plus fréquente étant l'atteinte simultanée du condyle latéral et du plateau tibial latéral. Il s'agit en fait d'une lésion très antérieure sur le condyle et très postérieure sur le plateau tibial. Lors du traumatisme, le condyle vient percuter le bord postérieur du plateau tibial lors de la sub-luxation. La contusion va s'étendre au plateau médial et au condyle médial en fonction de l'importance du traumatisme. Ces lésions ont déjà été décrites dans la littérature ; récemment Bretlau (1) retrouve 56% de Bone Brruise dans une série de laxités fraîches et il a montré qu'il y avait une disparition entre 4 et 12 mois après le traumatisme. Ces contusions osseuses sont associées dans la majorité des cas à une rupture du LCA et doivent faire suspecter cette lésion. Il s'agit d'un signe indirect fort, surtout s'il existe un aspect d'encoche sur le condyle externe que l'on retrouvera aussi sur la radiographie de profil. Ces éléments radiographiques séméiologiques sont à rapprocher de ce que nous avait montré Segond avec l'arrachement du bord latéral du plateau tibial latéral que l'on visualise aussi très bien sur L'IRM.

Anse de seau du ménisque médial


Anse de seau du ménisque médial et fissure


LCA rompu (coupe saggitale)


LCA rompu (coupe axiale)


LCA rompu (coupe coronale)


Laxité antérieure mesurée au Telos à 20 kg

 

IRM et lésions méniscales

Elles ont été analysées lors de l'IRM et lors de l'acte chirurgical de réparation du LCA, 7 mois plus tard. Ces lésions méniscales sont très fréquentes 2 mois après le traumatisme puisque l'on retrouve 46% de lésions méniscales dont 30% de lésion du ménisque médial. Cependant toutes ces lésions ne seront pas à traiter car 7 mois plutard nous n'en retrouvons que 28,6% dont 23% sur le ménisque médial. Il existe incontestablement un potentiel de cicatrisation de certaines lésions périphériques et d'autre part la sensibilité de l'IRM permet de détecter des lésions intra-méniscales qui sont invisibles lors de l'acte chirurgical et, qui d'ailleurs ne demandent surtout pas de traitement. Par contre l'IRM va nous permettre de diagnostiquer précocement, devant un flexum persistant, une anse de seau du ménisque médial ou latéral qui nécessitera un traitement urgent de réduction et de suture pour épargner le capital méniscal.

 

IRM et LCA 

Notre étude nous a montré que l'IRM ne pouvait pas être pris à défaut dans le diagnostic de rupture du LCA puisque, dans 99 % des cas, la rupture a été visualisée. Ceci correspond à l'examen clinique initial. Il n'est donc pas indispensable de demander une IRM pour faire le diagnostic de rupture du LCA. Il est par contre intéressant, de rechercher les signes de rupture quand nous disposons de l'IRM sur les coupes sagittales, les coupes coronales et les vues axiales. Le LCA peut avoir totalement disparu de l'échancrure, il peut apparaître en hyper signal plus ou moins intense, il peut avoir perdu son orientation parallèle au toit de l'échancrure.

 

L'examen radiographique dynamique au Telos

L'analyse de la laxité différentielle au Telos nous a montré l'importance de la laxité à 45 jours. La valeur moyenne est de 8,3 mm avec un minimum à 2 mm et un maximum à 18 mm. Cette laxité est corrélée avec l'existence de lésions méniscales comme nous l'avions déjà montré et comme la littérature l'a confirmée (2,3,4). Il existe une forte corrélation entre les lésions du ménisque médial et la laxité différentielle au Telos avec une moyenne de 11 mm dans le cadre de lésions du ménisque médial contre 7 mm en absence de lésion méniscale. Cette corrélation n'existe pas dans le cas de lésions du ménisque latéral.

Cette laxité est corrélée aussi avec l'aspect du LCA vu en arthroscopie. Dans le cas d'un aspect en nourrice, la translation tibiale antérieure est moins forte (6,3 mm).

L'examen au Telos à 2 mois post-traumatique a donc un intérêt fondamental car il a une réelle valeur pronostique. Il a aussi une valeur diagnostique car nous pouvons dire qu'avec une laxité différentielle supérieure à 3 mm, il existe une rupture du LCA. Lorsque cette laxité est supérieure à 10 mm, il faut évoquer en plus une lésion du ménisque médial.

 

En conclusion

L'examen clinique reste pour nous l'acte essentiel au diagnostic dans une laxité fraîche. L'IRM est un adjuvant important pour préciser l'étendue des lésions associées. Le Telos est un examen indispensable pour évaluer la laxité. Il doit être réalisé d'une manière rigoureuse pour être valable. Il ne s'agit pas de faire cet examen avant 45 jours, car il serait douloureux et les résultats seraient faussés. Il peut être remplacé par un examen dynamique non radiographique, mais qui a l'inconvénient de ne pas laisser de document. (KT 1000, Rolimeter....)

L'IRM ne paraît donc pas comme indispensable dans une rupture du LCA non compliquée. Il faut avoir recours à la mesure de la laximétrie systématiquement vers le 2ème mois. Nous devons réserver l'IRM pour les cas compliqués : flexum persistant, douleur inexpliquée, traumatisme initial important faisant suspecter des atteintes périphériques graves (rupture du poplité, lésions des points d'angle) nécessitant un traitement spécifique urgent. L'examen clinique initial doit orienter le radiologue.

 

Bibliographie

1- BRETLAU T, TUXOE J, LARSEN L, JORGENSEN U, THOMSEN H, LAUSTEN SCHWARZ G - Bone bruise in the acutely injured knee. Knee Surg, Sports Traumatolo, arthrosc (2002) 10 : 96-101
2- DEJOUR H, BONNIN M. - Tibial translation after anterior cruciate ligament rupture. Two radiological tests compared. J Bone Joint Surg Br 1994 ; 76 : 745-749
3- NEYRET P, AIT SI SELMI T - Instabilités du genou Encycl. Mèd Chir Appareil locomoteur, 14-080-B10 2002,15p
4- PANISSET JC - Intérêt de la mesure de la laxité au Telos dans les ruptures du LCA. Annales de chirurgie arthroscopique 1999.