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FREDERIC LAUDE

Le 01/11/2008
Entretien consulté 4173 fois

FREDERIC LAUDE

En mai dernier se tenait à Paris un congrès sur les progrès de l’arthroscopie de hanche. Nous y avons rencontré Frédéric Laude. Frédéric à reçu de son Maître Emile Letournel la vocation de la chirurgie des fractures du cotyle et par la suite il s’est exclusivement consacré à la chirurgie de la hanche. Sa quête des abords minimalistes ne pouvait que le conduire à l’arthroscopie de hanche.

Comment était programmé ce congrès sur l’arthroscopie de hanche ?

Il était divisé en deux journées. La première journée traitait des aspects théoriques et la deuxième journée était plutôt axée sur la retransmission d’interventions « en direct ». Cette retransmission était faite de France, d’Angleterre et des USA. Compte tenu du décalage horaire, le matin c’était l’Europe et l’après-midi les U.S.A. Cela a permis le matin d’avoir trois vidéos « live » avec  Thierry Boyer dans le traitement d’une chondromatose, Hassan Sadri et Jean Emmanuel Gedouin dans un conflit de hanche traité en décubitus latéral et enfin moi dans un conflit traité en décubitus dorsal. Ensuite cela s’est terminé par la retransmission d’un chirurgien américain.

Il y avait de quoi remplir deux journées sur l’arthroscopie de hanche ?

L’arthroscopie de hanche a été bouleversée ces 5 dernières années. Avant, elle concernait quelques corps étrangers, un peu de chondromatose et les rares lésions du labrum : donc pas grand chose. A Paris, il y avait Thierry Boyer, Hoffmann. A Toulouse il y avait Chiron armé de son scope un peu bizarroïde, Kelberinne dans le sud de la France et puis deux ou trois types en Angleterre. C’était très confidentiel. Depuis que nous avons compris que le conflit de hanche peut être générateur d’arthrose chez des sujets relativement jeunes, tout le monde se rue sur l’arthroscopie. Car avec l’arthroscopie, on peut faire la même chose qu’à ciel ouvert. Les choses ont basculé probablement lorsqu’on a réalisé que si on ouvrait la capsule on avait de la place pour travailler et faire de la vraie chirurgie comme par exemple dans l’épaule. Dans une épaule ou dans un genou, il y a de la place pour travailler, mais auparavant, quand on rentrait dans une hanche, on se retrouvait dans une grotte minuscule. On ne pouvait aller nulle part et on abîmait le cartilage et cela au prix de fortes distractions qui posaient de vrais soucis. A partir du moment où on a compris qu’en ouvrant la capsule on avait la place pour travailler, pour manipuler le scope et les instruments, les choses ont changés.

Comment traitiez-vous les conflits de hanche auparavant ?

Quand vers 98-99, Ganz parlait des conflits, il les traitait en luxant complètement les hanches.  A ce moment-là je me disais qu’en cas de suspicion de têtes asphériques chez un jeune qui a un peu mal aux hanches, pourrais-je proposer au patient une balafre de 25 cm, une trochanterotomie, 8 semaines de béquillage et 6 mois de convalescence ? J’ai trouvé que c’était trop lourd. Par contre, je connaissais bien la voie de Hueter et comme la plupart des  problèmes se situent en avant, j’ai pensé pouvoir arriver sur la zone de conflit avec une incision de 4-5 cm. Et je n’aurais pas besoin de luxer la hanche. En pratique je me suis vite aperçu que pour voir dans le cotyle sans luxer la hanche il fallait y mettre un scope. Le patient était déjà sur la table orthopédique et je faisais donc un petit Hueter. J’ouvrais la capsule et je plaçais mon scope pour voir ce que je ne pouvais voir par l’abord direct ; j’avais de la place pour travailler. C’est ce que j’ai fait pendant plusieurs années.

Un scope sans liquide ?

J’ai utilisé mon scope sans eau pendant de nombreuses années. Vers la fin j’ai commencé à mettre de l’eau. Puis j’ai rencontré Hassan Sadri qui avait un peu la  même approche. Sadri a fait toutes ses études à Genève, et ce qui est relativement inhabituel pour un Suisse francophone il a été passé un an chez Ganz à Berne. Quand il est retourné à Genève, il a proposé de faire ce que fait Ganz mais sous arthroscopie. Lui qui avait fait beaucoup d’arthroscopies d’épaule s’est mis à la hanche et il a aussi compris que la solution était d’ouvrir la capsule.

Comment  fait-on pour ouvrir  la capsule ?

Ce n’est pas très compliqué. Il y a deux façons de faire. Soit on démarre sans traction voire même en légère flexion de hanche pour détendre la capsule et on rentre le scope à l’intérieur de l’articulation puis on fait pénétrer une aiguille. Une fois l’aiguille aperçue, on prend un bistouri électrique, et on fait une fenêtre. On enlève un petit bout de capsule et on va jusqu’au bord de l’acétabulum. On peut à ce moment mettre un peu de traction. Le liquide s’extravase un petit peu, mais cela ne pose pas tellement de  problème. C’est vrai que si l’intervention est longue, les patients ont la grosse cuisse mais pas tellement plus que dans une épaule. Finalement on travaille avec peu de pression. On met la pompe à 50 mm de mercure. L’autre façon c’est la manière classique pour l’arthroscopie de hanche. On met d’abord la traction, puis on introduit le scope sous contrôle d’un amplificateur de brillance et on peut ouvrir la capsule. Ceux qui procèdent ainsi,  doivent maintenir assez longtemps la traction et c’est pourquoi Sadri a développé une sorte de distracteur qui se fixe sur l’aile iliaque et sur le fémur, et qui permet de garder la distraction longtemps sans avoir à utiliser de table à traction qui peuvent donner des  lésions du sciatique ou des lésions périnéales si on tracte trop longtemps.

Comment fait-on le diagnostic d’un conflit de hanche ?

Cliniquement, il s’agit de patients qui se plaignent de douleurs trochanteriennes et inguinales. Ce sont souvent des gens relativement jeunes qui pratiquent un sport intensif : du foot, du hand, de la danse, beaucoup d’arts martiaux. Mais cela arrive aussi à des gens un peu plus âgés qui ne sont pas forcément très sportifs. Sur la radio standard, on recherche une tête un peu asphérique avec sur le profil une bosse, au niveau du cotyle une rétroversion avec une paroi antérieure un peu trop couvrante, voire une protrusion dans la forme extrême. Tout cela est complété  par un bilan : arthroscanner, voire arthroIRM.  La radio standard, si on a bien compris la logique du conflit, permet déjà de voir beaucoup  de choses. Il y a des cas où cela saute aux yeux. Le problème c’est qu’en France grâce, ou à cause, de Michel Lequenne, on a fait toujours des faux profils. Sur ce profil, on ne voit pas du tout la partie antérieure du col, donc on est complètement passé à côté. Autre problème, on a toujours fait des radios de face le patient debout, alors que le conflit c’est quelque chose de dynamique qui survient en flexion de hanche et on ne fait pas de radio en flexion de hanche. Il faudrait étudier cela de manière dynamique mais pour l’instant cela ne se fait pas.

Ce conflit est-il induit par l’activité ou est-ce que c’est une anomalie de naissance qui se démasque par l’activité ?

Je prendrai plutôt la deuxième option sachant qu’il y a probablement pendant  l’adolescence des sortes d’épiphysiolyses à minima qui finissent par donner des déformations de la tête fémorale. C’est clair que l’épiphysiolyse caractéristique est à l’origine d’un conflit et peut même détruire la hanche avant 25 ans. La plupart des conflits ont probablement des origines génétiques mais c’est vrai que l’hyperactivité sportive, ou certains types de gestes vont favoriser l’apparition d’un conflit par des répétitions des mouvements extrêmes de l’articulation. On a  une came qui soulève le bourrelet et qui vient créer une zone d’hyperpression sur le bord du cartilage cotyloïdien. A force, cela fini par détruire le cartilage. Au début, on observe une chondromalacie, comme sur les rotules, puis se crééent des petites fissures juste derrière le labrum. Si on insiste un peu plus, cela peut aboutir à un décollement du cartilage de l’os sous chondral. J’ai vu des clapets énormes et très surprenants chez des jeunes gens de 18-20 ans.

Donc c’est l’acetabulum qui souffre en premier ?

C’est l’acetabulum qui  souffre en premier mais il est un peu la victime silencieuse parce qu’il n’est pas toujours douloureux. Ce qui fait mal ce sont les lésions labrales. S’il y a une vraie lésion labrale assez vite on va s’en apercevoir et on va pouvoir régler le problème avant qu’il y ait trop de dégâts cartilagineux. Malheureusement, on voit souvent arriver des gens avec un labrum qui n’a pas tellement souffert, mais avec des lésions cartilagineuses étendues et c’est trop tard.

Et la bosse ?

La bosse c’est probablement un trouble de croissance. Cela peut être, mais ce n’est pas facile à démontrer, le cartilage de croissance qui ne se soude pas de manière harmonieuse à cet endroit. Certains disent que c’est le cartilage de croissance entre le grand trochanter et le col du fémur. Ce qui est sûr c’est que durant la croissance il y a un souci. Est-ce qu’on en voit plus parce qu’on force les adolescents à faire du sport très tôt ? En pleine période de croissance, ils font du sport tous les jours ! En tout cas, certaines activités sportives favorisent sur ces hanches l’apparition des lésions. C’est clair que les gens qui font beaucoup de taekwondo, de karaté, de boxe française c’est à dire des grands mouvements vont finalement avoir des problèmes. Mais paradoxalement, d’autres sports de flexion de hanche, ne vont pas générer ces problèmes. Par exemple le vélo où on est toujours en flexion de hanche, ne pose pas de problème. Car il faut à la fois un mouvement de flexion et de rotation. Enfin, l’impact joue certainement un rôle.

C’est fréquent ?

Beaucoup plus fréquent qu’on ne l’imagine. Au début, on me disait : «il n’y a que vous qui voyez cela !».  Finalement quand on les cherche on les trouve. Ce sont des patients relativement jeunes et cela passe pour des pubalgies ou des tendinites de je ne sais quoi. Comme cela traîne, ils finissent par arrêter de faire du sport et on les oublie. A présent qu’on en parle, les soignants réalisent que ce n’est pas forcément des  pubalgies ou des tendinites. Les médecins du sport en voient plus que nous. Cela n’arrivait pas jusqu’aux orthopédistes.

Oui, mais si cela n’arrivait pas jusqu’aux orthopédistes c’est qu’on arrivait à les soigner médicalement ?

Mais non ! Au début, les premiers patients dont je me suis occupé traînaient depuis 4-5 ans. Quand je proposais avec prudence : «je pense que vous avez cela, je peux vous proposer d’enlever la bosse», j’étais surpris des réactions. Les patients me répondaient : «vous êtes le premier qui me dise quelque chose qui tienne la route ; cela correspond à ce que je sens ; faites l’opération car de toute façon il n’y a rien qui me soulage et j’ai tout essayé». J’ai eu un peu de chance avec mes premiers opérés, car ils ont eu un résultat fantastique. Je me souviens du premier qui faisait du karaté. Cela faisait 5 ans qu’il avait mal instantanément dès qu’il refaisait du sport. Je l’opère, j’enlève la bosse sur le col. Il me rappelle trois semaines après pour me dire : « docteur, je crois qu’il y a  un souci, vous avez dû couper un nerf ; mes douleurs sont parties qu’est-ce qui se passe ? » C’est un patient qui a repris le karaté et que j’ai recontacté 9 ans après l’intervention et il va bien. C’est rassurant de savoir que l’amélioration n’est pas que temporaire. Les patients qu’on prend au bon moment,  semblent aller bien de longues années après.

Quel autre sujet avez-vous abordé dans ce congrès ?

On a parlé de choses plus classiques comme de la chondromatose mais alors qu’il y a deux ans à ce même congrès beaucoup se demandait si le conflit existait, cette année la seule problématique était : quelle est la meilleure façon de le traiter ? Est-ce qu’il faut réinsérer ou non le labrum ? Qu’est-ce qu’il faut enlever sur la tête et comment le faire? Il y a une maturité des réflexions par rapport à ce que j’ai entendu il y a deux ans. Il faut insister sur le fait que ce ne sont pas les arthroscopistes de hanche qui ont trouvé cette pathologie. C’est Ganz à ciel ouvert, et à présent les arthroscopistes de hanche s’approprient la chose parce qu’ils ont compris qu’il y avait un vaste champ de possibilités. Marc Philippon dans le Colorado en fait 400 par an. Cela a commencé quand il a opéré et guéri un célèbre sportif américain. Par la suite, il a récupéré tout le monde du sport aux USA.

Vous en opérez combien ?

J’en fais une centaine par an. J’en opère quasiment 2 à 3 par semaine. Sadri à Genève en opère 400 par an. Mais on commence à être quelques-uns à en faire en France. On nous a appris que la coxarthrose était le plus souvent idiopathique mais il est probable que beaucoup de coxarthroses idiopathiques sont des conflits. Ce sont des conflits qui sont démasqués plutôt vers 50, 60 ans parce qu’une raideur lombaire s’installe et que le bassin se met dans une mauvaise position. Finalement cela fini par être symptomatique, mais de manière moins violente que chez les jeunes sportifs. Mais de temps en temps, on voit des gens qui ont de vrais conflits à 45 ans sans avoir été vraiment sportifs. L’exemple le plus typique c’est  ma femme, qui à 40 ans a démasqué son conflit. Elle était de  plus en plus gênée et on a fini  par l’opérer avec Sadri parce qu’elle ne pouvait plus rien faire.

Elle faisait de grands mouvements de hanche ?

Elle a fait un peu de danse quand elle était gamine mais elle n’est pas très sportive. De manière paradoxale, c’était surtout gênant le samedi soir ! Quand on ose poser la question aux patientes, elles vous disent bien que ça devient un vrai problème pour faire des galipettes au lit ! Je dois reconnaître que de ce côté-là, l’intervention de ma femme a été un franc succès !

A côté de l’épiphysiolyse et des facteurs mécaniques, y aurait-il d’autres étiologies ?

Oui, l’ostéochondrite. Schématiquement, la séquelle d’ostéochondrite c’est la tête en forme de ballon de rugby ; si l’axe du ballon de rugby est à peu près dans l’axe des mouvements de la vie quotidienne ils tiennent souvent longtemps sans trop de gêne et d’arthrose. Si  l’axe du ballon est un peu décalé, pas parfaitement parallèle à la marche, ils vont s’user beaucoup plus vite. C’est en rotation que cela s’abîme. Si j’avais un conseil à donner aux parents d’enfant qui ont une ostéochondrite, je leur conseillerai de mettre leur enfant sur un vélo durant tout le temps ou la tête se reforme. Une tête bien faite, c’est une tête bien ronde et le vélo doit aider, je pense !

En quoi consiste l’intervention pour le traitement du conflit de hanche ?

Cela se passe en trois temps : D’abord c’est l’ouverture de la capsule qui peut être plus ou moins facile en fonction de  son épaisseur. L’importance de la résection est discutée. Il semble qu’une ouverture trop large chez des jeunes femmes hyperlaxes, puisse entraîner des phénomènes d’instabilité parce que parfois le conflit survient sur des dysplasies. Il faut être particulièrement prudent chez les danseuses. Les messieurs posent moins de problèmes parce qu’ils sont naturellement un peu plus raides et plus musclés. Donc premier temps : ouverture de la capsule en essayant d’être le moins agressif possible chez les femmes. En général, je fais un T. Ensuite, deuxième temps, il faut  essayer de réparer les lésions cotyloïdiennes : c’est souvent un labrum un peu malade à enlever, on traite ensuite les lésions cartilagineuses sachant qu’actuellement on aimerait bien pouvoir faire des greffes de cartilage. Pour les clapets, c’est encore discuté de savoir s’il faut les réséquer. Si le labrum est bon, on peut envisager de le réinsérer. Enfin, on arrive au temps fémoral ou on devra enlever la bosse. Je suis persuadé que le temps fémoral est le plus important. Ce geste sur le fémur implique de savoir ce qu’il faut enlever. On a tendance à ne pas en enlever assez. C’est vrai que c’est un peu inquiétant de fraiser du cartilage sur une tête fémorale. Au début, on se dit « mon dieu qu’est-ce que je suis en train de faire ! ».  Mais si on ne le fait pas cela ne marche pas ! Cela  m’est arrivé plusieurs fois de reprendre des patients opérés ailleurs, chez qui on n’avait pas enlevé assez de tête. J’en ai enlevé un peu plus et ils finissent par aller bien. Pour être honnête, cela m’est aussi arrivé chez mes patients !

C’est la fin des coxarthroses ?

Oh ce n’est pas pour demain. Je crois qu’on fait encore plus de 100 000 prothèses par an. Je ne fais plus quasiment que de la chirurgie de la hanche alors qu’il y a 7/8 ans, je faisais 70 % de genou, 30 % de hanche. Mais progressivement, dans ma pratique, la chirurgie de hanche a pris le dessus. Peut-être à cause de mon intérêt pour les mini abords…

Pourquoi cet intérêt ?

Cela a commencé de manière un peu amusante. En fin d’internat, j’allais faire des remplacements à l’hôpital de Chaumont. J’arrivais le vendredi soir, et chaque samedi matin, j’avais des fractures de l’extrémité supérieure du fémur à opérer. Le chirurgien que je remplaçais avait prévu de  m’occuper ainsi tout le samedi en me mettant au frais 3 ou 4 cas. Il faut dire qu’il avait à l’époque plus de 60 ans et que cela ne devait plus beaucoup l’amuser. J’ai rapidement constaté que je pouvais y arriver avec une cicatrice de 4 cm et surtout que cela faisait gagner beaucoup de temps. Donc à midi, j’avais fini mes 4 fractures et comme il y a beaucoup de champignons dans la région, je prenais mon téléphone portable et l’après-midi j’allais avec un copain cueillir les champignons dans les bois. Cela n’a pas marché longtemps, car le chirurgien que je remplaçais m’en mettait une de plus chaque semaine en se disant « il doit aimer ça et  ce n’est pas la peine que je m’embête chaque fois deux heures alors que l’autre les fait en 20 minutes ! ». Mais cette expérience m’a convaincu que le mini-invasif pouvait être une bonne idée. Quand je me suis installé, j’ai diminué progressivement la taille des cicatrices de tout ce que je faisais. Quand je me suis installé dans le privé en 97, sur les prothèses de hanche je faisais déjà moins de 10 cm. En plus, je voyais que les patients appréciaient cela. Je m’apercevais aussi que le respect des parties molles aboutissait à une chirurgie moins douloureuse. A la limite, la petite cicatrice n’est pas le problème, c’est sous la peau qu’il faut être le moins agressif possible. J’ai essayé de trouver des instruments qui ne s’appuient pas sur les muscles. C’est vrai que cela m’a permis d’avoir des patients qui récupéraient plus vite. En 2002,  je gardais rarement plus de trois jours une  PTH. Avec les bornes basses aujourd’hui ce n’est hélas plus possible.

Quelle voie d’abord utilisez-vous ?

Celle que m’a enseigné mon Maître Emile Letournel : le Hueter. Elle se prête bien au mini abord. J’ai perfectionné deux choses : la première c’est l’utilisation de la capsule pour placer les écarteurs ; je ne mets donc plus les écarteurs ni sur l’os ni sur le muscle. Je les accroche à la capsule qui est une structure solide sur laquelle on peut tirer très fort. Le gros intérêt, c’est qu’on n’abîme plus du tout les muscles. J’ai développé plein de petites astuces pour sortir la tête, passer les fraises plus facilement, pour mettre les prothèses. On a pu ensuite développer des ancillaires qui permettent de mettre une prothèse par une incision de 6-7 cm. L’autre perfectionnement concerne la table orthopédique. Quand je suis arrivé aux Lilas en 1997, il n’y avait pas de table orthopédique et même si j’avais voulu en acheter une, je n’aurais pas pu car plus personne n’en fabriquait. J’ai donc bricolé un système unilatéral que je fixais sur la table Maquet de la clinique. Pendant de nombreuses années, j’ai fait toutes mes prothèses comme ça. Puis venant des USA est arrivé la mode du mini invasif. Ça faisait longtemps que je faisais du « mini » mais sans le savoir, un peu comme Monsieur Jourdain qui faisait de la prose sans le savoir. J’ai quand même appelé les gens de chez Maquet car je me disais bien que la voie antérieure se prêtait merveilleusement au «miniinvasif». ils sont venus effectivement et quand ils ont vu mon bricolage, l’ingénieur m’a tout simplement dit : «pas assez cher votre truc». Plusieurs laboratoires, à qui j’ai proposé l’idée, m’ont aussi envoyé promener. Finalement, un petit labo Suisse a eu le courage de me suivre. La table fait maintenant partie de l’ancillaire de pose d’une PTH. Au moins, tout le monde peut essayer. Si on n’est pas content ou pas convaincu, on n’aura pas dépensé 50000 euros pour rien. Je suis presque persuadé que c’est ce qui a bloqué le développement de la voie antérieure sur table orthopédique.

Vous avez donc été un élève d’Emile Letournel ?

Oui et je le considère comme mon Maître absolu. La première fois que je suis passé chez lui c’était en 1989 un mois avant de partir au service  militaire. L’assistance publique  m’avait permis de rester un mois dans son service avant de partir au service militaire à l’Ile de la Réunion. Letournel m’a tout de suite fasciné. J’avais l’impression qu’il simplifiait la chirurgie complexe, et que dans tous les cas, cela devenait de la chirurgie réglée. J’avais eu quelques expériences de fracture du cotyle avant d’aller chez lui et chaque fois cela avait été un chantier qui durait 5 heures, et qui se finissait par des réductions approximatives et des vis dans le cotyle. Avec Emile, cela se passait en moins de deux heures, la radio post-op était parfaite et les patients allaient bien. Il avait une personnalité un peu particulière ; c’était un râleur né, qui gueulait tout le temps, mais je le trouvais extraordinairement attachant. Toujours bouillonnant,  toujours avec des nouvelles idées. Il y a bien deux ou trois trucs sur lesquels on aurait eu du mal à le faire changer d’avis comme par exemple la trochantérotomie, mais à part cela il était finalement assez ouvert.

Il était génial même en dehors du cotyle ?

Je le trouvais génial sur presque tout. Je me souviens l’avoir vu faire un Scaglietti sur un avant-bras pour un syndrome de Volkman. J’avais l’impression qu’il avait fait cela toute sa vie. C’était parfait, l’intervention avançait, il expliquait qu’il fallait couper telle petite bandelette là… On avait l’impression que c’était un chirurgien de la main. On avait l’impression qu’il savait tout faire.

Mais vous n’étiez pas très expérimenté…

Non, je suis arrivé en 5ème semestre, mais j’avais quand même vu ce qui se passait ailleurs. Il y avait une différence de niveau phénoménale. Je n’ai pas compris pourquoi les internes ne se précipitaient pas chez lui. Si, quand même, il y avait une  bonne raison c’est qu’on n’opérait pas. Pendant cinq mois, vous ne touchiez pas un bistouri ; à la fin du semestre si tout se passait bien, vous aviez le droit de faire une ou deux prothèses. Moi cela ne me gênait pas car c’était un vrai bonheur de le voir opérer. Je le voyais faire des cals vicieux, des pseudarthroses, c’était impressionnant. Il avait un très grand respect des parties molles. Il faisait de la prothèse de hanche par voie antérieure, il faisait des prothèses de genou par une voie de Gernez. C’est vrai qu’il posait des prothèses qui ne ressemblaient à rien mais le respect des parties molles était une obsession chez lui. Je me souviens de fractures où il réparait le périoste pour améliorer la vascularisation de l’os. Sa prothèse de genou n’était pas terrible et je me souviens qu’à la fin de sa vie, il m’avait avoué : « le jour où avec Jean Lagrange ont a lancé cette prothèse, on aurait mieux fait de rester au lit ». Mais les patients à J2  pliaient à 110°, et à J5  marchaient dans les couloirs sans canne. Il revenait un an après parce que la prothèse était cassée, mais ça c’est une autre histoire…

Il était convaincant ?

Il avait un charisme hallucinant, un peu comme Roy Camille. J’étais en adoration devant cet homme-là. Je pense à lui tous les jours. Il y a deux personnes dont j’ai littéralement pleuré la disparition : mon père et Letournel. J’ai rarement eu l’impression de rencontrer des génies dans leur domaine, mais Emile en était un… Un mec capable d’inventer la voie inguinale ne peut être qu’un génie ! On ne peut pas inventer cela si on a l’esprit fait comme tout le monde ; il faut avoir un esprit vraiment différent. A tel point que quand il l’a présenté à Robert Judet qui n’avait portant pas peur des idées invraisemblables, ce dernier lui aurait dit : « Emile, là tu as été un peu trop loin ! ». Cinquante ans après, on peut dire que c’est la voie qui permet de traiter un tiers des fractures du cotyle. Remarquez que Robert Judet a été vite convaincu…

Ce que vous appelez du génie ce n’était peut être que de l’audace ?

Non, je pense qu’il avait une connaissance parfaite de l’anatomie et il savait qu’on pouvait faire telle chose sans trop de dégâts. A l’époque, nos aînés avaient une formation plus large et ils savaient réparer un gros vaisseau, ils savaient réparer une paroi inguinale et donc une voie d’abord impliquant une telle prise en charge ne paraissait pas ingérable. Nous sommes peut-être trop spécialisés dans notre pratique orthopédique et cela limite le champ de notre pensée. Emile Letournel se remettait tout le temps en question. Je me souviens très bien qu’un mois avant son décès, il avait traité le fils d’un de ses amis qui avait des fractures multi étagées plus ou moins ouvertes du fémur et du tibia, après un accident de moto. Dans ces cas, il mettait un grand fixateur de Judet qui partait de la hanche et finissait à la cheville. Il réaxait le membre et attendait que tout cela consolide. Je me souviens donc qu’au lieu de placer le fixateur comme d’habitude, il se met à bricoler. Il l’a mis avec 20° en rotation interne et m’a dit : «mais c’est extraordinaire, cela fait 40 ans que ce  problème me turlupine et j’ai enfin trouvé qu’en mettant 20° de rotation interne je ne mets pas le fémur en varus ». A un mois de sa mort, il se posait toujours des questions : est-ce que ce que je suis en train de faire est la bonne façon de faire ? Est-ce qu’on ne peut pas faire mieux ? J’essaie de garder cet état d’esprit mais je n’ai pas son génie. Plus facile à dire qu’à faire !

Il a quand même résisté aux clous…

Oui, il y a des domaines où il n’était pas très ouvert mais finalement il n’était pas confronté aux indications de l’enclouage. Il voyait surtout des pseudarthroses plus ou moins infectées et  des cals vicieux où le clou ne passait pas. Cela ne l’a jamais tellement gêné, mais c’est vrai qu’il se foutait du clou.

Et l’homme ?

Nous avons passé des moments mémorables. Le problème c’est qu’il était vraiment drôle et le soir quand tout le monde était épuisé après une journée de chirurgie invraisemblable, il allait chercher des bouteilles de champagne et il fallait refaire le monde de 9 h 30 à 11 h du soir ! A 11 heures du soir il laissait enfin l’équipe rentrer chez elle mais me disait : «Frédéric, vous restez là, on va aller relire votre thèse dans mon bureau !». C’était l’occasion de sortir une dernière bouteille de whisky. Il avait un coup de fourchette phénoménal, il picolait et le lendemain matin, il était frais comme un gardon avec un programme de 12 malades.

Vous a-t-il parlé de sa maladie ?

Il n’en a jamais vraiment parlé. J’ai eu la chance, ou la malchance, d’être avec lui jusqu’à ses derniers jours. Je me souviens, quelques jours avant sa mort, qu’il m’a juste dit : Frédéric c’est quand même bizarre, je n’ai pas faim et je suis fatigué. Ce sont deux choses que je n’ai jamais ressenties de ma vie ! » Il est mort cinq jours après d’un cancer du rectum métastasé fulgurant.

Quel âge avait-il ?

66 ans. Il est mort relativement jeune. Quand il est mort à la mi-août, il y avait beaucoup de patients qui attendaient leur intervention et on m’a demandé d’assumer l’intérim. Je n’étais pas encore chef de clinique et j’ai du reprendre la boutique de la mi-août jusqu’à la fin octobre. Je me suis retrouvé à opérer les patients d’Emile qui venait d’un peu partout. Il y avait 8 PTH par semaine et des cals vicieux à ne plus savoir qu’en faire. Ensuite, je suis parti faire mon clinicat à la Pitié, mais pour ma première année de clinicat, je n’avais pas besoin du recrutement de la Pitié. J’en avais suffisamment avec les patients de Letournel pour m’occuper pendant un an.

Vous avez donc fait votre clinicat à la Pitié ?

Oui, chez Gérard Saillant. Cela s’est plutôt bien passé. C’est un clinicat qu’on peut qualifier de rêve en enfer. Coté enfer : je travaillais comme un fou sans période de récupération, mais je pouvais innover. Ca c’était le côté rêve. Gérard Saillant a cette qualité ; Si on va lui dire : Monsieur au lieu de faire ceci, on devrait faire cela parce que c’est mieux, et qu’on arrive à le convaincre, il donne le feu vert. Donc j’ai pu commencer à visser les bassins en percutané et à pousser au développement de la chirurgie du cotyle puis commencer à faire des ostéotomies periacétabulaires. Les conflits de hanche n’existaient pas à l’époque, mais j’y ai fait mes premiers cas en tant qu’attaché.  Gérard Saillant m’a permis de faire une chirurgie que je n’aurai pas pu faire dans d’autres services parisiens et je lui en suis reconnaissant. Mais il faut reconnaître que la Pitié c’était épuisant ! On avait des horaires épouvantables et en même temps de manière  paradoxale, le Patron nous avait permis de nous installer en privé une demi-journée par semaine. J’ai donc dû gérer une activité publique et scientifique débordante et une activité privée qui démarrait et cela a été une période de ma vie un peu difficile.

Pourquoi vous êtes vous intéressé aux ostéotomies périacétabulaires ?

Au début de mon internat, les dysplasies de hanche étaient toutes traitées par des butées. Quand je suis arrivé chez Letournel, j’ai été étonné de les voir traitées par des ostéotomies périacétabulaires. Jeff Mass qui était l’élève à la fois de Ganz et d’Emile Letournel avait convaincu ce dernier que la périacétabulaire, pour les dysplasies, était une intervention géniale. Evidemment, Emile Letournel avait décidé de faire cela par voie inguinale. Cela rendait l’intervention très compliquée, mais il y arrivait. C’est une opération logique : il y a un défaut de couverture, il faut donc réorienter le cotyle et le mettre dans la bonne position, et cela corrigera la dysplasie. C’est plus logique que la butée, je trouve. J’ai fait la première périacétabulaire par voie inguinale à la Pitié, et j’en ai un peu bavé. Comme j’étais toujours en relation avec les gens qui faisaient du cotyle et j’ai été passer 8 jours à Détroit chez Jeff Mass qui m’a montré la façon « moderne » de faire la périacétabulaire par une voie de Smith Petersen améliorée. Cela m’a semblé beaucoup plus facile. J’ai ensuite été faire plusieurs petits séjours chez Ganz, qui m’a vraiment convaincu que c’était la bonne façon de procéder. A présent, je dois en avoir fait une petite centaine. On a eu des ennuis bien sûr, mais beaucoup sont venus d’une erreur d’indication. J’étais persuadé, et je n’étais pas le seul, qu’on pouvait faire des périacétabulaires dans des cas de dysplasies qui commençaient à se pincer. Mais ce n’est pas une bonne indication. La périacétabulaire cela marche très bien chez les patients entre 20 et 30, et bien entre 30 et 40 ; mais c’est plus aléatoire après 40. Après 40 ans, on sort du champ de la chirurgie conservatrice et il faut commencer de parler de prothèse ou resurfaçage. Cependant certains échecs de la périacétabulaire ont eu un intérêt. On a compris que dans les périacétabulaires trop basculées, on créait un conflit antérieur. C’était assez stéréotypé : on faisait la périacétabulaire, on tournait trop le cotyle et on provoquait une rétroversion. Les opérés allaient mieux mais commençaient progressivement à avoir des difficultés à s’asseoir. C’est ce qui a donné à Ganz l’idée du conflit par rétroversion cotyloïdienne. Donc, quelque part, les échecs de la technique ont permis de découvrir d’autres pathologies de la hanche.

Comment vont les autres opérés ?

Quand les indications sont bonnes, que le cartilage est de bonne qualité, c’est une intervention qui est spectaculaire. J’ai 1/3 de mes patients qui sont des reprises d’échec de butée et après une ostéotomie périacétabulaire, ils ont guéri. J’ai maintenant plus de 10 ans de recul. Les patients qui n’avaient pas de pincement vont bien. Ceux qui avaient des pincements et que j’ai  opérés un peu trop tardivement ont mal évolué et ont fini par faire de l’arthrose. Chez eux j’ai peut-être retardé la prothèse de 4-
5 ans sans plus.

Comment situez-vous le Chiarri par rapport à l’ostéotomie périacétabulaires ?

Je pense que le Chiarri est une intervention trop déstructurante pour le bassin pour qu’on continue à la faire. Je n’en vois quasiment pas d’indication. Le problème ce sont certaines luxations trop hautes. Mais il ne faut quand même pas bouleverser l’anatomie d’un bassin pour résoudre un problème temporaire, parce qu’un jour ou l’autre le patient aura besoin d’une prothèse. Il faut pouvoir poser une prothèse dans de bonnes conditions. L’avantage de la périacétabulaire c’est qu’on passe par l’intérieur du bassin, on ne touche pas aux muscles et donc le chirurgien qui devra poser un jour une prothèse se trouvera quasiment face à une hanche vierge. C’est un avantage qu’on ne peut pas nier.

Ce n’est pas trop difficile ?

Ce n’est pas une chirurgie facile. Je pense que l’expérience des fractures du cotyle aide beaucoup. C’est une intervention qui est technique et il y a deux parties : la réalisation des traits et les réglages. Les traits d’ostéotomies sont un peu compliqués, mais quand on connaît la chirurgie du cotyle traumatique, ce ne sont pas des endroits invraisemblables. C’est vrai qu’il y a un temps qui se fait un peu à l’aveugle mais au moins on ne délabre pas les parties molles pour faire cette coupe. La seconde partie qui n’est pas forcément plus simple,  est le réglage de la périacétabulaire. Il faut voir le mal que se donne Ganz pour essayer de régler parfaitement l’orientation du cotyle et de mettre une bonne version cotyloïdienne. Si vous faites un bon trait d’ostéotomie et qu’après vous fixez avec une mauvaise version vous aurez un mauvais résultat. Il faut à la fois faire des traits d’ostéotomie impeccables et après placer le cotyle dans une bonne position.

Combien en faites-vous par an ?

J’en fais entre 10 et 15 c’est à dire une ou deux par mois. C’est une chirurgie qui a des suites de butée. Les patients sortent à J5, et n’ont pas d’appui 35-40 jours. A deux mois, la plupart sont bien, à 3-4 mois ils reprennent une activité sportive douce. Les suites ne sont pas trop lourdes car vous êtes levé immédiatement. Vous avez juste des béquilles et pour les patients qui ont des emplois sédentaires la reprise du travail peut se faire à 6 semaines.

Que faites vous en dehors de la chirurgie de la hanche ?

J’ai fait beaucoup de vélo ! J’ai même fait en 2004 la Classique Bordeaux Paris soit 633 Km d’un seul jet. Actuellement, c’est plutôt l’aviation qui m’occupe. Quand j’ai encore le temps, j’aime bien faire un peu de menuiserie et d’ébénisterie.

Le 01/11/2008