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Paru dans le numéro N°228 - Novembre 2013 - Cahier 2
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Utilisation du col modulaire dans les prothèses de hanche primaires et de révision

Par G. GIORDANO dans la catégorie ACTUALITÉ
Hôpital Joseph Ducuing - Toulouse, France

Quel chirurgien ne s’est pas retrouvé, lors des essais avant l’implantation définitive d’une prothèse de hanche (PTH), devant une instabilité de cette arthroplastie dans les secteurs de mobilité physiologique ? Quel autre n’a pas été contraint de changer l’implant fémoral dans son intégralité lors d’une reprise pour luxation de PTH dans le cadre de luxations récidivantes ? 

Ces deux situations résument deux des principaux écueils des chirurgies prothétiques de hanche, à savoir le risque de luxation de ces prothèses et la maîtrise de la morbidité de leur reprise. Devant les limites des implants fémoraux monobloc pour répondre, entre autre, à ces difficultés, le col modulaire est né dans les années 80. Cette modularité a fourni aux chirurgiens des possibilités supplémentaires pour optimiser une reconstruction articulaire. En contrepartie de ces avantages, la modularité a fait apparaître une nouvelle interface qui peut, dans de rares cas, présenter un risque de fracture et constituer une nouvelle source de particules d’usure qui sont fortement impliquées dans la résorption osseuse d’origine macrophages ou ostéolyse. Considérer ces différents facteurs conditionne en partie le succès ou l’échec d’une prothèse. Par conséquent, le choix d’implants modulaires dont le design a été prouvé et présentant un recul clinique suffisant est fondamental pour minimiser les risques propres à leur utilisation.
Si la littérature concernant l’usage du col modulaire dans l’arthroplastie primaire de hanche se multiplie ces dernières années, les résultats dans le cadre de la chirurgie de révision sont relativement peu documentés. Mon expérience du col modulaire débute en 2005. Elle porte sur une série de 416 arthroplasties dont 120 révisions. Les cas rapportés ici sont ceux colligés depuis janvier 2007.

Cols modulaires et arthroplastie de hanche : apports et usages

En 2005, Charles et coll. écrit que « le réglage inadapté de la balance musculaire est une des causes les plus fréquentes de mauvais résultats des arthroplasties primaires ou de révision » [1]. Les difficultés peropératoires communes à ces chirurgies sont des problématiques de réglage et de reconstruction anatomique. Les chirurgiens sont en effet confrontés à des variations architecturales, en particulier dans la maladie luxante, des laxités constitutionnelles ou acquises, des conflits, des défects et des vices architecturaux et, lors des révisions, des risques majorés d’instabilité. Les réglages de version de l’implant fémoral, de longueur des membres inférieurs et de l’offset ainsi que la restauration du centre de la hanche sont des paramètres à prendre compte constamment dans l’arthroplastie totale de hanche et souvent difficiles à concilier.
Ces variations des paramètres extramédullaires sont non négligeables. L’angle cervico-diaphysaire chez les caucasiens est en moyenne de 129° selon Nissen [2], pour Isaac B. de 127° [3] et pour Reikeras de 131° [4]. Pour la même population caucasienne, l’antéversion du col varie selon Dunn de 15 à 20° [5], pour Bauman de 4 à 24° avec une moyenne de 12° [6] et pour Reikeras de 6 à 20° avec une moyenne de 13° [4]. Comme l’a montré Argenson, cette antéversion peut varier considérablement d’une étiologie à l’autre [7]. Un implant monobloc ne peut pas couvrir l’ensemble de ces possibilités, même en utilisant un implant cimenté de plus petite taille permettant de compenser les variations extramédullaires, par son positionnement intramédullaire lors du cimentage.
La restauration de l’anatomie extramédullaire est probablement le domaine dans lequel les prothèses à col modulaire trouvent leur plus grand champ d’application en s’efforçant de reconstituer les différents éléments d’une architecture de hanche normale. La position des pièces prothétiques influence la fonction immédiate de l’articulation, mais aussi la fixation des implants sur le long terme.
Dans le plan frontal, il est important de restituer un bras de levier satisfaisant aux muscles fessiers afin qu’ils remplissent leurs fonctions abductrices. Dans le cas contraire, une boiterie postopératoire peut survenir même en cas d’égalité de longueur des membres inférieurs. Le col modulaire permet d’orienter la reconstruction dans le plan frontal de différentes façons, et ce, indépendamment de la position intramédullaire, de manière à pouvoir s’adapter aux différentes architectures. En effet, la résultante des forces dans une hanche normale n’est pas la même que dans une hanche en coxa vara ou encore en coxa valga. Dans le plan sagittal, le réglage de la version du col prothétique conditionne à court terme la stabilité de l’arthroplastie, les amplitudes articulaires de la hanche et peut influencer à long terme l’usure des composants par une hyperpression localisée.
Yoder a montré que la position du centre de rotation influence directement le taux de descellement fémoral [8]. Il dépend du bon positionnement de la cupule acétabulaire mais aussi de celui de l’implant fémoral. Sa restauration diminue l’usure du couple de frottement [9] et augmente la survie de l’ensemble des implants [10-11]. Mc Grory rapporte une augmentation de l’efficacité des abducteurs [12], Spalding lui note une amélioration des mobilités [13], Fackler montre que cette restauration augmente la stabilité prothétique [14].
Cette modularité cervicale a toutefois des limites : un col modulaire ne permet pas de corriger des variations anatomiques extramédullaires extrêmes notamment une antéversion fémorale supérieure à 40°. Les solutions seront alors le plus souvent l’utilisation d’un col modulaire associée à une ostéotomie de dérotation fémorale, l’utilisation d’une tige sur mesure ou encore un implant cimenté orienté en conséquence lors de son implantation.
Le réglage de l’offset fémoral reste également un élément important à contrôler dans la restauration de la biomécanique d’une hanche prothétique. Ce défaut de réglage de l’offset entraîne en cas de tension excessive une attitude en rotation externe et un risque de souffrance des abducteurs. A l’inverse une tension des abducteurs insuffisante augmente le risque d’usure du couple de frottement, peut entraîner une boiterie, un piston entre la tête prothétique et la cupule et le risque de luxation. Dans les deux cas, le résultat fonctionnel ne sera pas satisfaisant.
Le cahier des charges de la restauration de l’offset lors d’une arthroplastie de hanche est difficile à respecter avec un implant à col monobloc cimenté ou pas. Bourne, en étudiant 1000 prothèses de hanche non cimentées, a montré que l’utilisation d’implants monobloc à col fixe à 135° ne permet une restauration de l’offset que dans 40 % des cas [15]. Avec une tige à offset simple, col fixe et angle CCD de 131°, l’ajustement de l’offset était amélioré mais n’était restauré que dans 68 % des cas. Toujours dans cette même étude, l’emploi de tiges à double offset et angle CCD de 131°, associées à des inserts acétabulaires latéralisés, à une planification préopératoire et à une adaptation peropératoire de la tension des tissus mous permet une restauration de l’offset dans 90 % des cas.
Massin, dans une étude radiographique portant sur 200 patients, a permis d’objectiver une restauration de l’offset dans 67 % des cas en utilisant des tiges monobloc non cimentées anatomiques [16]. Avec des tiges cimentées, en y associant une coupe du col de plus ou moins 1 cm, cette restauration est effective dans 80 % des cas.
L’avantage théorique de la conception de tige modulaire pour restaurer la longueur du membre inférieur et l’offset se traduit in vivo par la réduction des risques d’inégalité de la longueur des jambes et de luxation, comparativement aux prothèses monobloc standard. Archibeck, en étudiant rétrospectivement 100 patients ayant reçu une tige monobloc et 100 patients ayant reçu une tige modulaire, montre que l’offset et la longueur du membre sont restaurés à 1 mm près dans 85 % des cas avec les implants à col modulaire contre 60 % des cas avec les tiges monobloc [17]. Omlor et Coll. ont analysé 190 PTH à tiges fémorales modulaires avec un recul de 10 ans (seules 15 % des tiges sont couplées à un col droit neutre). Aucune luxation ni différence de longueur des membres inférieurs n’est constatée chez 96 % des patients étudiés, et l’offset avec latéralisation anatomique est obtenu dans 98 % des cas [18].
Un défaut de version fémorale entraîne une augmentation des risques de conflit prothèse/prothèse ou os/prothèse et de luxation. La correction du réglage de la version sur un implant non cimenté n’est plus possible après râpage et, pour un implant cimenté, cette correction peut se faire en diminuant la taille de l’implant et en appliquant une correction de version lors du cimentage. En revanche, le col modulaire permet un ajustage à toutes les étapes pour l’adaptation de la version.
La littérature rapporte 6 à 32 % d’inégalité des membres inférieurs au décours d’une arthroplastie de hanche [19-20]. Ces inégalités peuvent être à l’origine de lombo-sciatalgies, de luxation, et retentir sur la fonction locomotrice du patient. Avec un col monobloc, le compromis peropératoire entre stabilité prothétique et inégalité de longueur se fait généralement au détriment relatif de l’un ou de l’autre de ces critères. Dans notre expérience, le col modulaire permet constamment d’ajuster ces deux composantes de façon quasi-indépendante sans compromis (Figures 1a-c).

 

Figure 1a ,b, c : Femme de 55 ans. Révision fémorale pour inégalité de longueur des jambes de 3,5 cm- Révision fémorale pour dysplasie. Implants : Hélianthe taille 0, col PROFEMUR® long varus 15°, PROCOTYL®0. Une révision controlatérale pour descellment doit être réalisée prochainement. Cette intervention permettra de corriger complétement l'inégalite de longueur des membres inférieurs.

 

Le col modulaire permet de s’adapter aux différentes pathologies justifiant d’une implantation prothétique. Son utilisation s’avère particulièrement pertinente pour la réalisation d’une arthroplastie d’une hanche dysplasique. Dans ce contexte, les variations extra-médullaires sont souvent importantes notamment l’hélitorsion fémorale proximale, la version du col, l’anatomie de l’acetabulum imposant des adaptations peropératoires. Une hanche dysplasique reste un challenge majeur puisqu’il faut à la fois considérer le stock osseux qui est souvent insuffisant, optimiser le positionnement des implants, obtenir un bon réglage du bras de levier des abducteurs, gérer la longueur des membres inférieurs, contrôler une antéversion fémorale exagérée dans un contexte fréquent d’hypoplasie fémorale. Par exemple, une protrusion acétabulaire peut nécessiter d’utiliser, pour restaurer un offset satisfaisant, un col varus de longueur variable. De même, une antéversion fémorale excessive associée à une hélitorsion exagérée peut être compensée en partie par l’utilisation d’un col rétroversé. Ceci reste une situation exceptionnelle dans notre expérience. Une coxa vara justifie fréquemment d’utiliser un col varisé court ou long et une correction de la version (Figures 2a-2c).
La luxation prothétique demeure l’un des principaux problèmes de l’arthroplastie totale de hanche. Elle se produit dans 3 à 4 % des cas après une arthroplastie primaire et dans 14 % des cas après une révision [21]. Il s’agit de la cause la plus fréquente de reprise de PTH. L’utilisation de cols modulaires peut réduite sa fréquence et la morbidité de la reprise [21-22].

 

Figure 2 :  a) Coxa Vara- ANCAFIT (tm), avec col PROFEMUR® court varus 15°b) Coxa- Valga- ANCAFIT (tm), avec col PROFEMUR® long valgus.

 

Figure 2 c: Epiphysiolyse bilatérale. Impalnts ANCAFIT (tm), tête fémorale de grand diamétre.

 

Les modalités de choix d’un col modulaire en cours d’intervention peuvent s’envisager selon la chronologie suivante sans que cette proposition soit envisagée comme une règle : le choix d’un col court ou long peut être préopératoire dans le cadre de la planification radiographique. On essaie ensuite en peropératoire dans un premier temps un col droit. Pour augmenter l’offset, un col varus de même longueur est utilisé. Si l’on veut augmenter la longueur du membre inférieur, un col valgus peut être nécessaire, et pour augmenter l’offset et la longueur, on peut choisir un col plus long et moduler la longueur de la tête. En cas de conflit lors des essais de mobilité, une antéversion ou une rétroversion peut s’avérer nécessaire. Toutes ces solutions sont proposées en diminuant les stocks d’implants et d’ancillaires.
Dans notre expérience, nous utilisons le même type de col modulaire que ce soit pour les tiges anatomiques ou les tiges droites primaires ou encore les tiges de révision. Ceci permet à l’ensemble de nos équipes de bloc opératoire de « basculer » d’un implant à l’autre sans difficultés particulières d’adaptation. J’ai introduit dans ma pratique ce type d’implants depuis maintenant 2005 et mon expérience à ce jour comporte une série de 416 arthroplasties, dont 120 révisions.
Dans les conditions peropératoires, le col modulaire a permis dans le cadre de découverte inattendue, en cas de rétraction de parties molles, de déformations osseuses, d’adapter en temps réel l’implant à l’anatomie du patient. Par ailleurs, dans le cas de l’utilisation de prothèses sans ciment, la position finale de la prothèse définitive pouvant être différente de celle de l’implant d’essai, cette modularité a constamment autorisé un ajustement final de la longueur de l’ensemble tête/col.
Au-delà des bénéfices peropératoires, nous avons réduit notre taux de luxation à moins de 1 % (0,74 %) pour les arthroplasties primaires. Un seul cas de luxation a nécessité une reprise chirurgicale. Celle-ci a pu être effectuée par une révision uniquement du col par voie minimale invasive avec un bon résultat au plus long recul. Cette révision partielle a permis de limiter la morbidité de cette reprise, un retour du patient à son domicile après une hospitalisation dont le délai a été raccourci par rapport à une reprise classique. Celle-ci aurait pu nécessiter une explantation de la tige fémorale en augmentant le risque infectieux et les pertes sanguines. L’ensemble col/tête ou col/tige fémorale ne devrait être remplacé qu’en cas de nécessité clinique. Il incombe au professionnel médical d’observer la technique chirurgicale préconisée par le fabricant.
Dans les conditions peropératoires, le col modulaire a permis dans le cadre de découverte inattendue, en cas de rétraction de parties molles, de déformations osseuses, d’adapter en temps réel l’implant à l’anatomie du patient. Par ailleurs, dans le cas de l’utilisation de prothèses sans ciment, la position finale de la prothèse définitive pouvant être différente de celle de l’implant d’essai, cette modularité a constamment autorisé un ajustement final de la longueur de l’ensemble tête/col.
Au-delà des bénéfices peropératoires, nous avons réduit notre taux de luxation à moins de 1 % (0,74 %) pour les arthroplasties primaires. Un seul cas de luxation a nécessité une reprise chirurgicale. Celle-ci a pu être effectuée par une révision uniquement du col par voie minimale invasive avec un bon résultat au plus long recul. Cette révision partielle a permis de limiter la morbidité de cette reprise, un retour du patient à son domicile après une hospitalisation dont le délai a été raccourci par rapport à une reprise classique. Celle-ci aurait pu nécessiter une explantation de la tige fémorale en augmentant le risque infectieux et les pertes sanguines. L’ensemble col/tête ou col/tige fémorale ne devrait être remplacé qu’en cas de nécessité clinique. Il incombe au professionnel médical d’observer la technique chirurgicale préconisée par le fabricant.
Notre série ne rapporte aucune faillite mécanique, aucune déconnexion col/tige. Par ailleurs, l’utilisation, depuis deux ans maintenant, des cols cobalt/ chrome ne s’est accompagnée d’aucune complication immuno-allergique. En revanche, ce choix technique a permis d’augmenter le confort opératoire sans limite de faisabilité quelles que soient les problématiques anatomiques ou pathologiques rencontrées (Figures 3a-e).
Enfin, la modularité des prothèses de hanche offre au chirurgien un choix important pour un stock de matériel acceptable pour un hôpital et une salle d’opération. Pour un composant fémoral donné disponible en 7 tailles, 21 implants monobloc sont nécessaires pour se procurer trois différentes longueurs de col alors qu’il suffit de 7 tiges et de trois cols modulaires pour obtenir une plage identique de centres de tête. D’un point de vue pratique, en termes d’espace pour ranger le matériel, et de mon point de vue financier, l’utilisation de la modularité est un avantage évident.

 

Figure 3 a - e: Homme de 28 ans, fracture du cotyle sans traitement initial. L'inégalité de longueur des membres inférieurs (8,5 cm avant l'opération) par une tige ANCA-FIt (tm), un col droit court PROFEMUR® et une allogreffe massive.
 

 

Les inconvénients des prothèses à col modulaire

Il existe bien entendu un rapport bénéfice/risque dans l’utilisation de ces cols. L’analyse de la littérature pointe trois problèmes essentiels : les fractures du col, les problématiques de corrosion et les pseudotumeurs du col chrome/cobalt, identiques à ceux rencontrés pour les couples de frottement métal/métal. Le risque de déconnexion du col reste une complication anecdotique dans la littérature.
Selon certaines études, la modularité est en cause dans l’altération des performances du polyéthylène de différentes manières. Comme Poss l’indique, il semble exister une étroite relation entre le dessin d’une prothèse totale de hanche modulaire et le comportement mécanique du polyéthylène [23].
Les taux de fracture publiés pour les cols modulaires en titane varient en fonction de la conception de l’implant [24], mais sont généralement très faibles. Pour le système PROFEMUR®, la combinaison la plus défavorable en termes de fracture du col est celle qui couple une tige PROFEMUR® Z à un col long en titane. En mars 2013, le taux de fracture constaté avec des cols modulaires PROFEMUR® en titane était de 0,1357 %, tandis que le taux de fracture des cols modulaires PROFEMUR® en titane était inférieur à 0,10 % en Europe [25]. ]. Il est essentiel de comprendre que toute analyse du taux de fracture des cols modulaires doit être corrélée au type et au design du col utilisé.
Pour limiter les complications liées à l’utilisation de la modularité cervicale dont la fracture du col, nous évitons d’utiliser un col modulaire pour des patients obèses pesant plus de 120 kg ou pratiquant des activités à risque de manière intensive, surtout s’il s’agit d’hommes. Ce risque est majoré lors de l’utilisation de col dit varisé, c’est à dire présentant un angle CCD inférieur ou égal à 135°, surtout pour un col long. Il est important d’informer le patient du rapport bénéfice/risque lié aux implants modulaires, en insistant sur la nécessité de visites de suivi régulières avec radiographies, voire examens sanguins.
Les patients qui reçoivent une prothèse articulaire totale aujourd’hui posent des problèmes différents que par le passé. Ils pèsent plus lourd, sont plus actifs, ont une espérance de vie plus longue et sont plus demandeurs d’informations. Ils sont donc plus exigeants qu’autrefois [26]. La conception sur laquelle s’appuient les cols modulaires PROFEMUR® est commercialisée depuis plus de deux décennies, mais l’évolution de la démographie des patients a conduit la société Wright Medical à rechercher un matériau permettant d’améliorer leurs performances : en 2010, le col PROFEMUR® long en CoCr a été lancé en Europe.
Le remplacement du titane par l’alliage cobalt-chrome (CoCr) a atténué le risque de fracture du col modulaire. Les essais mécaniques menés sur les cols PROFEMUR® en CoCr de Wright ont révélé une meilleure résistance à la fatigue que pour les cols en titane. La taille de col modulaire la plus défavorable (plus grand bras de levier de la gamme) a été testée par application répétée d’une charge sur la tête fémorale, dans des conditions physiologiques simulées. Les résultats d’essai des cols PROFEMUR® en CoCr dépassent les exigences actuelles de la FDA et de la norme ISO [27]. Les tests de fatigue en laboratoire n’ont provoqué aucune fracture de col en CoCr, ni aucune fracture de la tige proximale avec col en CoCr avec les charges recommandées. L’option de col en CoCr a montré une augmentation de 100 % de la résistance à la fatigue par rapport à une conception identique en titane, dans des conditions et des configurations d’essai analogues [25]. Bien que les essais aient une grande utilité, il faut garder à l’esprit qu’il n’a pas été prouvé que les essais en laboratoire aient une valeur de prédiction quantitative des performances cliniques.
Le deuxième élément qui est primordial dans la survenue des complications des cols modulaires est la qualité de la pose. Des règles élémentaires doivent être respectées qui répondent aux préconisations des fabricants. Ne pas les suivre entraîne des risques majorés de corrosion et de soudure à froid. En dépit des implications de certaines études publiées, selon lesquelles des coups légers sur le col lors de la mise en place suffisent pour l’insertion et la dissociation [28], des recherches complémentaires ont conclu qu’une mauvaise impaction des cols modulaires pouvait avoir des répercussions catastrophiques en termes d’usure de contact et de corrosion du cône, et entraîner une rupture précoce par fatigue [29]. Il faut donc lors de l’implantation définitive du col modulaire, laver le cône morse, le sécher et l’assembler sur la tige par au moins trois impacts fermes.
La littérature débat largement ces dernières années des rôles des particules d’usure générées par l’emploi d’un col modulaire. Cette corrosion peut agir d’une part en fragilisant le cône morse, et d’autre part en engendrant des débris mécaniques métalliques se répandant dans l’articulation. Diverses complications peuvent s’ensuivre, telles qu’une métallose des tissus environnant l’implant, une ostéolyse fémorale et une réaction indésirable aux niveaux tissulaire et systémique [30, 31, 32].
L’usure due aux particules peut être détectée en mesurant les ions métalliques retrouvés dans le sang et les urines. Si l’on s’en réfère à des tests mécaniques réalisés sur les cols modulaires en titane PROFEMUR®, l’usure au niveau col/tige représente dans les cinq premières années 0,6 mg par an, puis 0,1 mg par an les 15 années suivantes. Une tige stable sans ciment génère un relargage de 10 mg par an [30].
Selon les résultats des essais mécaniques internes dans des conditions de test équivalentes, l’usure de contact est moins importante avec les cols PROFEMUR® en CoCr qu’avec les cols PROFEMUR® en titane. Wright rapporte une réduction de 30,6 % de l’usure de contact des cols PROFEMUR® en CoCr, par rapport aux cols PROFEMUR® en titane [27]. En outre, en raison des différences de matériau et de conception, il serait inapproprié de supposer que les raisons du rappel de Stryker concernent également les produits Wright [27].
Des inquiétudes ont été soulevées à propos de l’insertion d’un col en CoCr dans une alvéole de tige en titane, avec la possibilité d’une corrosion galvanique, ou « effet de pile ». La corrosion galvanique est une forme de détérioration métallique pouvant se produire lorsque deux métaux différents sont placés en contact étroit dans un environnement fluide conducteur d’électricité. Elle peut provoquer la libération d’ions métalliques dans les tissus environnants, et potentiellement déclencher une réaction inflammatoire. De nombreuses études ont évalué l’incidence et l’étendue du potentiel galvanique dans plusieurs combinaisons de matériaux. Il est généralement admis que la combinaison de titane et d’alliages de titane avec des alliages de CoCr in vivo crée un potentiel galvanique très faible [31-33]. L’analyse des explants vient confirmer cette conclusion [34-35].
Enfin, la technologie de cône modulaire nécessite des outils de fabrication extrêmement précis et des contrôles de qualité très stricts. Je préconise d’utiliser des systèmes à col modulaire fabriqués par une société ayant une expérience éprouvée de cette technique.

Le col modulaire dans les arthroplasties de révision

La révision d’une PTH implique une restauration de différents paramètres de la hanche native. Il s’agit, comme pour une arthroplastie primaire, d’obtenir le meilleur compromis possible entre l’offset, le centre de rotation de l’articulation coxo-fémorale, l’égalité de longueur des membres inférieurs et l’orientation du col. En parallèle, le chirurgien va devoir gérer des pertes de substance osseuse, lesquelles ne sont que partiellement prévisibles lors de la planification préopératoire. En effet, la dépose d’une prothèse de hanche génère fréquemment des pertes osseuses ajoutées, et les défects osseux évalués avant intervention peuvent être sous-estimés voire majorés par le nettoyage peropératoire (Figures 4a, 4b, 4c). Ce dernier point est particulièrement important lors des révisions en un temps, de la réalisation d’une fémorotomie ou du nettoyage de prothèses septiques. L’opérateur est donc confronté à la nécessité de s’adapter en temps réel aux conditions osseuses peropératoires en se rapprochant d’une restauration anatomique. En parallèle, les implants et la technique chirurgicale utilisés doivent assurer un ancrage primaire satisfaisant et la prévention des complications mécaniques susceptibles d’augmenter la morbidité de la révision par une reprise précoce ou secondaire. Ces complications mécaniques comprennent les luxations, mais aussi les fractures peropératoires péri-prothétiques, et la migration secondaire de l’implant fémoral.

 

Figure 4a, b, c : – Homme de 78 ans avec arthroplastie totale de hanche infectée. Defect osseux à l'extrémité du fémur proximal. Révisision en 2 temps Allogreffe proximale massive de 15 cm- PROFEMUR®- petit corps proximal- tige longue 12 mm- col PROFEMUR® long varus 8`°.

 

Pour répondre à ce cahier des charges, plusieurs options techniques peuvent être utilisées en fonction du contexte. Des composants standard cimentés ou non permettent une désescalade, ce qui est souhaitable chaque fois que cela est possible. Ces implants, lorsqu’ils sont dotés d’un col modulaire, apportent alors les mêmes avantages que ceux que nous avons exposés pour les prothèses de première intention.
Des tiges longues cimentées ou pas sont une deuxième option. Certaines tiges non cimentées sont verrouillées dans leur partie distale, ce qui peut prévenir le risque de migration secondaire. Toutes ces possibilités n’offrent cependant pas de modularité et donc limitent le potentiel de reconstruction du chirurgien. Ce hiatus est comblé par l’emploi de tiges modulaires de révision « classiques ». Pour ces implants, la modularité concerne la partie diaphysaire et métaphysaire. Ces tiges peuvent être droites, courbes, cylindriques ou coniques. Certaines prothèses de reconstruction sont bimodulaires présentant en plus les avantages du col modulaire. Cette bimodularité est la raison de notre choix de la PROFEMUR® R (Figure 5) comme implant de référence pour nos révisions de PTH.
Outre les possibilités d’optimisation de la restauration anatomique, la bimodularité des tiges conçues avec le même dessin que la PROFEMUR® R permet de diminuer la morbidité d’éventuelles reprises :
- En cas de luxation, la révision prothétique pourra n’intéresser que le col modulaire en laissant l’implant fémoral en place, ce qui représente une désescalade avec un gain de temps opératoire, moins de risque de complications et de pertes sanguines. L’aspect économique direct et indirect de ce type de reprise partielle n’est pas à négliger non plus.
- Si la révision est acétabulaire, l’extraction du col modulaire lors de l’approche procure plus de place opératoire et permet cette chirurgie dans des conditions optimales. Ceci donne la possibilité d’éviter des voies d’abord extensives avec les inconvénients que nous connaissons en termes de majoration du saignement et de risques infectieux. De plus, d’après mon expérience, le bilan musculaire de voies minimales est maintenant admis comme supérieur aux voies classiques en termes de douleur et de résultats fonctionnels.

 

Figure 5 :Systéme PROFEMUR® R.

 

Dans une analyse de rapport bénéfice/risque, ces différents éléments invitent à une réelle réflexion en faveur du col modulaire. La série présentée ici comporte 95 révisions d’arthroplasties de hanche réalisées entre janvier 2008 et janvier 2012. 54 révisions concernaient des descellements aseptiques et 38 des descellements septiques. Deux révisions correspondaient à des fractures de col modulaire (autre que PROFEMUR®) chez des patients obèses. Une reprise a été effectuée pour fracture péri-prothétique post-traumatique. L’âge moyen dans cette étude était de 70,1 ans (38-90) avec 44 hommes et 51 femmes. Ces révisions ont été effectuées en utilisant 30 prothèses de première intention avec col modulaire (ANCAFIT™, Helianthe, PROFEMUR® Am) (Figures 6a-6d) et 65 prothèses de révision PROFEMUR® R. Les reconstructions acétabulaires ont été réalisées avec un cotyle double mobilité ou un cotyle metal-back avec couple céramique-céramique.
Le tableau 1 montre que la répartition de la modularité cervicale utilisée est globalement homogène avec 42 (44,2 %) cols courts, 44 (46,3 %) cols longs et 9 (9,5 %) cols extra longs. Ces cols extra longs ne sont plus disponibles, mais les paramètres de centre de tête peuvent actuellement être restaurés à l’identique par un col long et une tête à collerette.

 

Figure 6a-d:  – Femme de 72 ans, descellment aseptique; métallose; révision bipolaire. ANCAFIT, col PROFEMUR® droit court.

 

48 % des cols utilisés étaient des cols droits courts ou longs. Dans 32 % des cas, le recours à une varisation a été nécessaire, le plus souvent à 8° d’angle. L’anté/rétroversion a été nécessaire dans 12,5 % des cas. La modularité combinée, associant de la version et du varus/valgus est restée une option moins habituelle (7,5 %). Cette dispersion de type de cols employés montre l’utilité, en particulier lors des révisions, de disposer de la modularité cervicale pour s’adapter au mieux aux différentes circonstances peropératoires.
L’association du col PROFEMUR® long VV 15° avec des têtes à collerette est contre-indiquée. Au cours des essais dans les conditions les plus défavorables, le col PROFEMUR® long VV 15° (la plus longue tête fémorale de la gamme) a montré une résistance à la fatigue supérieure à l’option de col long VV 8°, qui peut être utilisée avec des têtes à jupes [25].
Comme décrit précédemment, la tige PROFEMUR® R présente également une bimodularité proximale-distale. Le tableau 2 détaille la répartition des différents composants métaphysaires utilisés, et le tableau 3, l’utilisation des différentes longueurs de tige distale.
L’ensemble de ces constatations illustre, au-delà de la modularité cervicale, l’utilité d’une modularité globale d’une tige de révision lors des révisions de prothèse de hanche. Cette modularité globale permet avec un seul implant de couvrir un large champ de possibilités de reconstruction. Ceci procure une plus grande facilité de gestion pour l’hôpital et une réduction des coûts et des stocks. Dans cette série de révisions prothétiques, aucune complication mécanique des composants modulaires ou déconnexion n’est rapportée. Il n’y a pas à signaler de complications de la modularité chez l’ensemble des patients pris en charge.
Concernant le motif principal d’utilisation du col modulaire, c’est-à-dire la prévention des luxations prothétiques, nous rapportons quatre luxations prothétiques précoces survenant dans le premier mois après la révision prothétique et aucune luxation tardive. Ceci correspond à 4,2 % de luxation, ce qui est un taux de luxation en deçà des valeurs rapportées dans la littérature (jusqu’à 14 % [36]). Ces luxations sont survenues chez des patients présentant des reconstructions majeures puisque l’une d’entre elles survenait dans le cadre d’une reconstruction avec utilisation d’une allogreffe massive d’extrémité proximale du fémur, une deuxième intéressait un patient présentant des lésions post infectieuses des muscles abducteurs ayant généré des pertes de substance importantes de ce groupe musculaire, et deux luxations intéressaient des patients présentant une résection tête/col après un deux-temps prolongé pour prise en charge d’une infection sur prothèse de hanche. Deux seulement de ces luxations ont nécessité une nouvelle révision. Après évaluation du ratio bénéfice/risque, l’utilisation du col modulaire a apporté la possibilité d’effectuer une révision partielle avec changement de col, ce qui bien entendu a diminué la morbidité de ces reprises le fabricant ne recommandant pas cette technique.

 

 

Conclusion

De nos jours, une prothèse de hanche moderne doit pouvoir corriger les inégalités de longueur, restaurer l’offset fémoral, assurer une bonne balance tissulaire, garantir une stabilité prothétique et permettre d’effectuer une chirurgie dans des conditions de sécurité et de confort peropératoires dans une grande majorité de situations anatomiques et pathologiques. Utiliser une modularité cervicale pour les prothèses primaires ou secondaires répond à ce cahier des charges. Elle permet en outre de diminuer les risques de luxation et d’optimiser la faisabilité des révisions prothétiques. Par ailleurs, ces cols permettent une adaptabilité peropératoire aux variations de conditions anatomiques extramédullaires bien supérieures à des implants monobloc. Ceci est particulièrement vrai dans le cadre des reprises prothétiques, ce qui offre un confort et une sécurité non négligeables aux patients et aux chirurgiens. S’y ajoutent une gestion facilitée des implants pour l’hôpital et une économie de coût. Il existe bien entendu des limites à l’utilisation de ces cols et des précautions peropératoires à leur emploi avec une gestuelle d’implantation adaptée.
Si la littérature rapporte des risques de fracture avec les cols en titane ou encore de déconnexioncol/tige, ces événements restent exceptionnels. Le risque global de fracture du col PROFEMUR® en titane est de 0,1357 % (au 31 mars 2013). Dans notre expérience, aucune complication de ce type n’est à déplorer. A contrario, Le taux de luxation publié est de 3-4 % pour les arthroplasties totales de hanche primaires [21], mais la modularité a réduit le risque de luxation à moins de 1 % dans notre série. En considérant ces deux chiffres et sans reprendre l’ensemble des arguments énoncés dans cet article, nous considérons que le rapport bénéfice/risque est favorable aux cols modulaires. Rappelons que leur utilisation nécessite une information circonstanciée et un consentement éclairé des patients.
Si l’utilisation de la modularité cervicale est bien documentée concernant les prothèses primaires, la littérature concernant leur emploi lors des révisions d’arthroplastie de hanche reste relativement peu abondante. Notre expérience, depuis maintenant plusieurs années, confirme tout l’intérêt de leur utilisation dans des circonstances chirurgicales qui restent extrêmement variées et difficiles.


Déclaration d’intérêt :
le Dr Gérard Giordano est consultant pour Wright Medical Technology.