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Traitement chirurgical de l'hallux valgus par mini-abord

Paru dans le numéro N°159 - Décembre 2006
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Traitement chirurgical de l'hallux valgus par mini-abord

Par M. Benichou dans la catégorie TECHNIQUE
Montpellier

Une chirurgie mini-invasive suppose une diminution de la morbidité de l’acte chirurgical qui implique trois conditions : une réduction de l’incision cutanée, mais aussi une dissection limitée dans l’approche et l’exposition, et un geste réparateur générant le moins possible de saignement, de débris, de chaleur et de fibrose.

Introduction

Une chirurgie mini-invasive suppose une diminution de la morbidité de l’acte chirurgical qui implique trois conditions : une réduction de l’incision cutanée, mais aussi une dissection limitée dans l’approche et l’exposition, et un geste réparateur générant le moins possible de saignement, de débris, de chaleur et de fibrose.

Le développement récent, rapide et multiple, des techniques mini-invasives, concerne l’ensemble de la chirurgie, et fait écho aux progrès de la technologie, au souci très actualisé du risque morbide, à des effets de compétition et de mode. Néanmoins, cette évolution témoigne aussi de l’excellence des techniques chirurgicales. Dans la chirurgie de l’hallux valgus, nos préoccupations sont moins centrées sur les méthodes de correction devenues fiables, et notre besoin de perfectibilité s’est tourné vers la réduction des voies d’abords. La technique que nous rapportons n’est qu’une des modalités possibles de chirurgie mini-invasive de l’hallux valgus.

 

Principes

Le principe de correction de la déformation se rattache entièrement aux concepts de la chirurgie conventionnelle.

L’ostéotomie en biseau du premier métatarsien

(Schéma 1 ) (Photos 10 a et 10 b)

L’ostéotomie en biseau du premier métatarsien est un compromis entre un Scarf court et un chevron long. Elle comporte deux traits : le trait principal est oblique dans le plan sagittal en bas et en arrière de distal-dorsal, en proximal-plantaire, débutant très près de la face dorsale du col du métatarsien, et franchissant la corticale plantaire à la moitié de la diaphyse. Le deuxième trait plus court est transversal dorsal au niveau du col. L’ostéotomie en biseau se rattache plus aux ostéotomies distales que diaphysaires.

Schéma 1 : Ostéotomie en biseau

 

 
 Photo 10 a et b : Radiographies

 

- L’ostéotomie en biseau présente une meilleure stabilité dans le plan horizontal par rapport au scarf et dans le plan frontal par rapport au chevron. Dans l’ostéotomie de Scarf, la forme en « tuile » de la diaphyse métatarsienne en coupe horizontale, a pour conséquence le risque d’imbrication des deux fragments dorsal et plantaire, dont il résulte alors une élévation de la tête métatarsienne.(6) Ce risque est augmenté en cas d’ostéoporose, et il est accentué par l’ostéosynthèse diaphysaire en compression. Dans l’ostéotomie en biseau, la stabilité horizontale est assurée par sa surface plane et un vissage uniquement épiphysaire. La stabilité de l’ostéotomie en chevron est plus faible dans le plan frontal, avec un risque de bascule en valgus du fragment céphalique (1). Ce risque est diminué soit par une faible translation osseuse, soit par l’ostéosynthèse, soit encore par l’augmentation de la longueur du trait de coupe inférieur. L’ostéotomie en biseau offre une meilleure stabilité frontale par la longueur de son segment diaphysaire plantaire.

- Le degré de translation osseuse est déterminé par la largeur du métatarsien, et par le degré de stabilité de l’ostéotomie. Dans une ostéotomie de Scarf  le déplacement est limité par la largeur de la diaphyse, et par le diamètre des vis nécessaires à un vissage bicortical. L’ostéotomie en biseau offre les avantages d’une ostéotomie épiphysaire permettant une translation osseuse importante, allant jusqu’au deux tiers de la largeur épiphysaire, avec la stabilité d’une ostéotomie en partie diaphysaire. Dans l’ostéotomie en chevron, classiquement la translation osseuse doit rester inférieure ou égale au tiers de la largeur épiphysaire, mais elle peut néanmoins être plus importante en augmentant sa stabilité.(5) L’ostéotomie en biseau comme les ostéotomies de Scarf ou en chevron, permet des effets associés d’abaissement, de raccourcissement, de rotation latérale et de supination.

- Le siège épiphysaire, de même que la largeur des surfaces osseuses en contact, de l’ostéotomie en biseau facilite la consolidation osseuse.  Dans l’ostéotomie de Scarf, la consolidation osseuse est assurée par sa parfaite stabilité et par une grande surface de contact osseux (2). Le siège diaphysaire de l’ostéotomie de Scarf augmente néanmoins le risque de fracture de fatigue et de pseudarthrose en cas de défaut techniques, et dans les grands déplacements par la fragilisation et la nécrose thermique de la corticale osseuse latérale (3). Dans l’ostéotomie en chevron la consolidation est facilitée par son siège épiphysaire, mais dépend de sa stabilité et du risque plus élevé d’ostéonécrose.

Le guide de coupe

(schéma 2)

Le guide de coupe comporte une fente, et un pointeau proximal placé à la face inférieure de la diaphyse pour en assurer la stabilité. Le guide est appliqué sur la face médiale de la diaphyse, maintenu par pression avec deux doigts. Le guide dirige la coupe métatarsienne dans le plan sagittal, mais laisse la possibilité d’orienter le trait dans le plan horizontal pour un effet d’abaissement associé. Le guide de coupe est à usage unique.

Schéma 2 : Guide de coupe

 

L’ostéosynthèse par vis secables

(schéma 3)

L’ostéosynthèse par vis secables est à la fois une nécessité et un avantage. La réduction de la voie d’abord, rend difficile une ostéosynthèse qui nécessiterait successivement un brochage, un méchage, et un vissage. Les vis sécables facilitent l’ostéosynthèse, réalisée d’une main. Elles ne sont pas compressives, ce qui, avec le caractère plan des surfaces osseuses, permet d’éviter l’impaction des fragments osseux. Le siège épiphysaire de l’ostéotomie permet un vissage unicortical, avec des longueurs de vis standard. Le vissage est double pour éviter la rotation du fragment céphalique.

Schéma 3 : Vis secables « Miss »

 

L’ostéotomie phalangienne de varisation-dérotation

(schéma 4)

L’ostéotomie phalangienne de varisation-dérotation est plane oblique, basale, de fermeture médiale. L’obliquité de la coupe est double. Dans le plan frontal, la coupe est très oblique de proximal médial, en distal latéral. Cette obliquité facilite le vissage qui sera ainsi principalement transversal par rapport à la phalange, et oblique à 45° par rapport au trait de coupe. Dans le plan horizontal, l’ostéotomie est oblique de proximal dorsal, très près de la surface articulaire, en distal plantaire. Cette obliquité permet d’éviter le plan capsulaire très épais au niveau du rebord plantaire de la base phalangienne. C’est une véritable ostéotomie plane oblique qui permet d’associer varisation et dérotation phalangienne, et de doser le degré de chaque mouvement de façon indépendante.

 Schéma 4 : Ostéotomie phalangienne de varisation dérotation

 

L’ostéotomie phalangienne de raccourcissement

(schéma 5)

L’ostéotomie phalangienne décrite par Cohen(4) comme ostéotomie de varisation, et par Tobalina comme ostéotomie de raccourcissement, est une ostéotomie complète, oblique dans le plan sagittal de proximal dorsal, très près de la surface articulaire, en distal plantaire, au niveau du col de la phalange. La translation proximale du fragment supérieur réalise un raccourcissement phalangien qui est de l’ordre de dix millimètres, associé éventuellement à une varisation par dérotation. Cette ostéotomie sagittale lui confère une stabilité supérieure aux ostéotomies frontales, facilitant l’ostéosynthèse réalisée par un vissage dorsoplantaire.

Schéma 5 : Ostéotomie phalangienne d’accourcissement

 

Technique

- L’incision est médiale au plus près de la peau plantaire, d’une longueur de deux à trois centimètres, centrée sur la face médiale de la tête métatarsienne (photo 1).

Photo 1 : Incision

 

- L’arthrolyse médiale comporte un abord direct à travers le plan capsulaire, et une désinsertion sur toute la face médiale de la base phalangienne jusqu’à hauteur du sésamoïde médial, et sur la face médiale de la tête métatarsienne. L’excès capsulaire peut être excisé pour une meilleure vision.

- L’arthrolyse latérale s’effectue par voie sous métatarsienne et sus-sésamoïdienne (Photo 2). Elle comporte au minimum une section au bistouri du ligament métatarso-sésamoïdien latéral, et de l’insertion phalangienne du tendon conjoint de l’abducteur. Cette arthrolyse latérale peut aussi être réalisée en percutanée à l’aide d’un bistouri mini-invasif par voie dorsale à la base de la première commissure. Outre la section du tendon abducteur, il est possible aussi par cette voie d’initier la section du ligament métatarso-sésamoïdien. Celle ci est complétée ensuite par voie médiale, et s’en trouve facilitée. La mise en place d’un écarteur de Méary, dont les branches s’appuient entre les sésamoïdes en bas, et sur la crête sésamoïdienne en haut, permet un bon contrôle de la libération articulaire et de l’horizontalisation des sésamoïdes. L’arthrolyse latérale est adaptée au degré de la déformation, et peut intéresser en plus la lame sagittale latérale du tendon extenseur, l’insertion sésamoïdienne du tendon abducteur, le tiers inférieur du ligament métatarso-phalangien qui fixe parfois la pronation phalangienne.

Photo 2 : Arthrolyse latérale

 

- L’avivement médial de la tête métatarsienne est réalisé à la scie. La résection osseuse est minimale. Une surface osseuse plane permet une meilleure application du guide de coupe.

- La mise en place du guide nécessite un décollement sous-cutané à la face médiale de la diaphyse métatarsienne (Photo 3). Cet espace est lâche, ne comportant que quelques cloisons fibreuses qui sont sectionnées au bistouri. Il ne s’agit pas d’un dépériostage. Pour une bonne stabilité du guide, il est conseillé de ne pas trop étendre le décollement. Le guide est stabilisé sur la face médiale du métatarsien avec deux doigts, l’un appuyant sur le pointeau proximal contre le bord inférieur de la diaphyse, l’autre sur l’extrémité distale du guide contre la face médiale de la tête métatarsienne (Photo 4). A ce niveau, le bord supérieur du guide doit affleurer la corticale dorsale du col métatarsien pour démarrer la coupe métatarsienne au plus prés de la face dorsale.

Photo 3 : Dissection sous cutanée

 

Photo 4 : Mise en place du guide de coupe

 

- L’ostéotomie métatarsienne en biseau comporte deux traits. Le trait principal est oblique dans le plan sagittal de distal dorsal, en proximal plantaire, franchissant la corticale plantaire au milieu de la diaphyse. Dans le plan coronal le trait est soit horizontal soit abaissant. Le deuxième trait est transversal, dorsal, sous contrôle de la vue, à angle aigu sur le premier trait, et à environ 5 mm en arrière de la surface articulaire. Il est en règle perpendiculaire au deuxième métatarsien, mais peut être plus oblique en arrière pour un effet de raccourcissement associé.

- La translation osseuse s’effectue par traction sur le fragment dorsal, et pression sur le fragment plantaire. Elle peut, selon l’importance de la déformation, s’effectuer sur les deux tiers de la largeur épiphysaire. La dérotation médiale est réalisée soit  par une translation plus importante en proximal qu’en distal, soit par résection d’un angle à base médiale au niveau de l’extrémité distale du fragment dorsal. Le foyer d’ostéotomie est stabilisé par pression de la phalange en flexion dorsale et en varus forcé (photo 5).

Photo 5 : Translation métatarsienne

 

- L’ostéosynthèse est réalisée par deux vis secables dorso-plantaires, épiphysaires, unicorticales, légèrement divergentes, de longueur standard 17 ou 19 mm (photo 6 et schéma 3). Le débord osseux médial du fragment dorsal est réséqué à la scie.

Photo 6 : Ostéosynthèse métatarsienne

 

- L’ostéotomie phalangienne de varisation-dérotation débute très près de la base phalangienne avec une double obliquité frontale de médial proximal, en latéral distal, et sagittal de proximal dorsal, en distal plantaire (Photo 7 et schéma 4). Elle est incomplète respectant la corticale latérale, et de fermeture avec résection d’un angle osseux à base médiale. Cette double obliquité de l’ostéotomie dégage une surface phalangienne dorso-médiale triangulaire qui permet de centrer le vissage. Deux écarteurs fins soulevant la peau « en toile de tente », donnent un jour suffisant pour guider la coupe osseuse et l’ostéosynthèse.

L’ostéosynthèse est réalisée par une vis secable de longueur standard 13mm, unicorticale, transversale et légèrement oblique en proximal et en plantaire, dans la partie large et dense de la base phalangienne.

Photo 7

 

- L’ostéotomie phalangienne de raccourcissement nécessite une légère extension de l’incision en distal. Il s’agit d’une ostéotomie complète, oblique dans le plan sagittal de proximal dorsal, très près de la surface articulaire, en distal plantaire, au niveau du col de la phalange. Le raccourcissement s’effectue par translation. La « casquette » dorsale du fragment supérieur est réséquée (Photo 8). L’ostéosynthèse est réalisée par une vis secable de longueur 17 mm, basale, dorso-plantaire, et légèrement oblique de médial en latéral.

Photo 8 : Ostéotomie phalangienne d’accourcissement

 

- La fermeture capsulaire s’effectue sans tension par des points inversés, après contrôle du nerf collatéral dorsal, et sans drainage. L’excédent cutané est excisé et la suture cutanée est réalisée par un surjet intradermique au fil résorbable (photo 9).

Photo 9 : Fermeture cutanée

 

- Dans les suites opératoires, l’appui est immédiat, le plus souvent à l’aide de chaussures à volume variable.

 

Conclusion

La technique mini-invasive que nous rapportons se situe entre le classicisme d’une chirurgie conventionnelle dont elle conserve les principes, et la modernité d’un mini-abord, dans une recherche de réduction de la morbidité, d’allègement des suites opératoires et d’esthétique.

 

Bibliographie

1-Badwey, TM; Dutkowsky, JP; Graves, SC; Richardson, EG: An anatomical basis for the degree of displacement of the distal chevron osteotomy in the treatment of hallux valgus. Foot Ankle, 18(4):213-5, 1997.
2-Barouk, LS : Scarf osteotomy for hallux valgus correction. Local anatomy, surgical technique, and combination with other forefoot procedures. Foot Ankle Clin,  5(3): 525-558, 2000.
3-Coetzee, JC : Scarf Osteotomy for Hallux Valgus Repair: The Dark Side. Foot Ankle, 24:29-33: 2003
4-Cohen, MM : The oblique proximal phalangeal osteotomy in the correction of hallux valgus. J.Foot Ankle Surg. 42; 282-289, 2003
5-Oloff, LM ; Bocko, AM: Application of distal metaphyseal osteotomy for treatment of high intermetatarsal angle bunion deformities J. Foot Ankle Surg. 37; 481-489, 1998
6-Smith, AM; Alwan, T; Davies, MS : Perioperative Complications of the Scarf Osteotomy. Foot Ankle, 24:222-227,2003