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Paru dans le numéro N°228 - Novembre 2013 - Cahier 2
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Technique : scellement d’un implant à double mobilité dans une cupule non descellée au cours des reprises de prothèse totale de hanche

Par O. GUYEN*, J. WEGRZYN*, V. PIBAROT*, J. BEJUI-HUGUES** dans la catégorie TECHNIQUE
*Pavillon T – Chirurgie Orthopédique & Traumatologique, Hôpital Edouard Herriot, Lyon, France ** ICOT, Latina, Italie

La double mobilité a démontré son efficacité pour prévenir ou traiter l’instabilité prothétique de la hanche.1-6 Elle représente une option particulièrement intéressante dans les révisions prothétiques, où la prévalence de l’instabilité rapportée peut atteindre 5 %, parfois davantage.7,8

Dans certains cas de révision de prothèse totale de hanche, pour instabilité, usure du couple de friction, ou encore faillite du pivot fémoral, il arrive que la cupule métallique (« metal-back ») de l’implant acétabulaire ne présente pas de signe de descellement. Dans de telles situations, le chirurgien peut être amené à explanter cette cupule non descellée pour la remplacer par un implant à double mobilité (sans ciment ou cimenté dans une armature), afin de traiter ou prévenir la survenue d’une luxation. Une telle situation de remplacement d’un implant acétabulaire non descellé peut conduire à des difficultés techniques à l’origine de pertes de substances osseuses, voire même de fractures peropératoires. En outre, la durée opératoire peut s’en trouver significativement allongée, augmentant le risque hémorragique et exposant à une morbidité péri-opératoire accrue.
L’utilisation d’un implant à double mobilité directement scellé à l’intérieur d’une cupule métallique non descellée représente une alternative afin d’éviter les risques liés à la dépose d’un implant encore solidement ancré.
Nous avons utilisé avec succès cette technique dans notre service dans le cas de certains patients, particulièrement fragiles, lors de révisions prothétiques afin de réduire la durée opératoire et limiter les risques de morbidité per et post-opératoire.
Nous présentons ci-dessous 2 cas qui illustrent cette technique, avec un recul respectivement de 9,5 et 3 années.

Cas n°1 :

Une patiente âgée de 78 ans, porteuse d’une prothèse totale de hanche droite implantée 6 ans auparavant pour une coxarthrose primitive, avait subi une révision prothétique pour instabilité 17 mois après l’implantation initiale, à la suite de 5 épisodes de luxation. Un changement de la cupule avec réorientation de cette dernière avait été réalisé dans un autre centre. Une cupule sans ciment de diamètre 60 mm avait été réimplantée. La patiente a été prise en charge dans notre service à la suite de 8 nouveaux épisodes de luxation, survenus au cours des 5 années qui ont suivi cette révision. Une indication de révision itérative a été retenue. La patiente ayant des antécédents d’insuffisance respiratoire chronique sévère, il a été décidé de procéder à une révision unipolaire acétabulaire en conservant la cupule métallique non descellée, et en scellant à l’intérieur de cette dernière, après extraction de l’insert en polyéthylène, un implant à double mobilité (Saturne®, Amplitude©) de diamètre extérieur 50 mm (Fig. 1 et 2). Une tête métallique adaptée de 22,2 mm avec un insert mobile en polyéthylène a été positionnée sur le pivot fémoral, en remplacement de la tête prothétique. La patiente est restée asymptomatique et sans nouvel épisode d’instabilité jusqu’au dernier recul, à 9 ans et demi de la reprise itérative (Fig. 3).

 

Figure 1 : Radiographie du bassin de face du cas n°1 objectivant une luxation de PTH droite avec un implant acétabulaire descellé (A). La révision prothétique a consisté à cimenter un implant à double mobilité dans le "métal-back" non descellé, aprés dépose de l'insert en polyéthiléne. Le contrôle radiographique post-opéraoire au dernier recul( 9,5 ans) est présenté (B).

 

Figure 2:  – Vue tomodensitométrique du montage en coupe coronale pour le cas n°1.

 

Figure 3 : – Contrôle radiographique du cas n°1 au dernier recul (9,5ans).


Cas n°2 :

Un patient âgé de 83 ans, aux antécédents d’insuffisance coronarienne et pancréatite aiguë, a été pris en charge dans notre service pour un descellement symptomatique du pivot fémoral cimenté d’une prothèse totale de hanche gauche implantée 22 ans auparavant pour une coxarthrose primitive. Le bilan radiographique n’objectivait pas de descellement de l’implant acétabulaire, mais une usure du couple de friction était notée (Fig. 4). Une indication de révision prothétique avec changement du couple de friction a été retenue. En peropératoire, le caractère non descellé de la cupule métallique a été confirmé, et un implant à double mobilité (Saturne®, société Amplitude©) de diamètre extérieur 46 mm a été scellé dans cette cupule, après dépose de l’insert en polyéthylène (Fig. 5). Un implant fémoral de reprise sans ciment (tige Optimale®, société Amplitude©) a été implanté après ablation du pivot fémoral descellé et de la totalité de son manteau de ciment. 
Au dernier recul, 3 ans après la révision, le patient ne présente aucune symptomatologie au niveau de sa hanche et ne rapporte pas d’instabilité (Fig. 6).

 

Figure 4 :  Radiographie pré-opératoire du cas n°2 montrant un descellement du pivot fémoral cimenté avec usure du couple de friction, sans descellement du "métal back".
Figure 5 : Vue peropératoire de l'implant à double mobilité scellé dans le "métal back" non descellé. Une épaisseur de ciment minimale de 2 mm est recommandée.

 

Figure 6 : Radiographie post-opéraoire au dernier recul ( 3 ans) du cas n°2.

 

Discussion :

Dans notre expérience, l’utilisation d’un implant à double mobilité directement scellé dans une cupule métallique non descellée a conduit à des résultats encourageants à un recul moyen de 3,5 ans, pour un total de 8 cas réalisés depuis 2004, dont 2 ont été présentés ci-dessus.
Au dernier recul, le score PMA préopératoire a été significativement amélioré, et aucun cas d’instabilité post-opératoire ni de faillite mécanique n’a été observé. Aucune reprise chirurgicale n’a été nécessaire.
Bien que des instruments spécifiques aient été développés, l’explantation d’une cupule non descellée peut poser des difficultés techniques conduisant à un allongement significatif de la durée opératoire, à un risque hémorragique accru et à une augmentation de la morbidité per et post-opératoire, préjudiciable chez des patients fragiles. En outre, cette situation peut conduire à des pertes de substances osseuses voire à une fracture de l’acetabulum rendant plus complexe le geste chirurgical, et pouvant compromettre le résultat fonctionnel.9-12
Chez des patients porteurs d’une prothèse totale de hanche avec un implant acetabulaire modulaire, un simple changement de l’insert en polyéthylène est une option possible lors d’une révision pour instabilité ou usure du couple de friction. Les résultats d’une telle intervention sont toutefois grevés d’un taux d’instabilité post-opératoire élevé (jusqu’à 25 %).13 En cas de révision pour instabilité, le changement de l’insert en polyéthylène pour un insert à débord, l’utilisation d’un col modulaire long, ou encore l’utilisation d’une tête prothétique de plus gros diamètre sont des options possibles, rapportées avec des taux de succès inconstants et limités.14,15 L’utilisation d’implants contraints a été également rapportée, mais avec un taux de succès pour restaurer la stabilité prothétique variable selon le type d’implant.16 En outre, de nombreux échecs mécaniques ont été décrits soit en raison des contraintes transmises aux différentes interfaces, soit en raison de la complexité de conception et d’assemblage de ces dispositifs contraints.17,18 Compte tenu de ces données, la double mobilité reste une option thérapeutique particulièrement intéressante dans le contexte d’une révision pour instabilité. L’avantage d’une augmentation du diamètre « efficace » de la tête prothétique avec la double mobilité a été démontré à la fois pour les amplitudes de mobilité et pour la stabilité.19 Alors que l’utilisation d’un implant à double mobilité directement cimenté dans l’acetabulum ne doit pas être recommandée en raison du risque élevé de descellement20, le scellement d’une cupule à double mobilité dans un renfort métallique procure en revanche d’excellents résultats à moyen terme.21,22
Dans le cas d’une révision acétabulaire avec cupule métallique non descellée, l’utilisation d’un implant à double mobilité scellé directement dans la cupule nous paraît une solution qui permet de limiter la morbidité péri-opératoire tout en prévenant efficacement le risque d’instabilité prothétique post-opératoire. Cette technique apparaît fiable à un recul atteignant jusqu’à 9 ans et demi dans notre pratique pour quelques patients. Nous réservons son indication aux patients particulièrement fragiles, chez qui la dépose d’une cupule non descellée nous paraît représenter un risque trop important.
Dans la situation particulière d’une cupule non descellée, le « metal-back » joue le rôle d’un renfort métallique. 
Certaines recommandations doivent toutefois être respectées afin de limiter le risque d’échec :
- l’interface ciment - « metal-back » doit être préparée pour optimiser l’ancrage du ciment. Dans le cas où la face interne du « metal-back » est lisse, il est recommandé de créer des rainures à l’aide d’une mèche. De même, le retrait de vis éventuellement présentes favorise la pénétration du ciment. La face externe de l’implant à double mobilité à cimenter présente en outre des rainures creuses favorisant l’ancrage du ciment (Fig. 7).

Figure 7 : – Implant à double mobilité à cimenter, avec rainurage permettant d'ooptimiser l'ancrage (Saturne®Amplitude®).

 

- l’implant à double mobilité scellé doit être sous-dimensionné par rapport au diamètre de la cupule métallique conservée, de telle sorte qu’une épaisseur minimale de ciment de 2 mm entre la face externe de l’implant à double mobilité et le « metal-back » soit assurée. Un test peropératoire en utilisant un implant d’essai permet de s’en assurer (Fig. 8). De ce fait, le « metal-back » doit avoir un diamètre minimal pour permettre d’appliquer cette technique avec un implant à double mobilité dont le plus petit diamètre est généralement de 44 mm.
- cette technique doit être évitée en cas de cupule métallique non descellée mais présentant une malposition évidente, sous peine d’être à l’origine d’effets butoirs ou 
« impingement » à l’origine d’une métallose et d’une faillite mécanique. Il faut dans ce cas s’orienter vers un remplacement de la cupule métallique.

 

Figure 8 : – Vue peropératoire avec l'implant à double mobilité d'essai à l'intérieur du métal back non descellé permettant de s'assurer d'une épaisseur minimale de 2 mm.

 

En conclusion, l’utilisation d’un implant à double mobilité scellé dans une cupule métallique non descellée au cours d’une révision prothétique de la hanche est une option non seulement efficace pour prévenir la survenue d’une instabilité post-opératoire, mais également fiable quant au risque de faillite mécanique et de descellement à moyen terme, sous réserve : 
- d’une part de respecter une adéquation entre le diamètre de la cupule à double mobilité cimentée et celui du « metal-back » en place afin de permettre une épaisseur minimale de ciment, 
- et d’autre part de s’assurer que la position et l’orientation du « metal-back » est correcte, afin d’éviter la survenue de contacts (« impingement ») entre les pièces prothétiques pouvant conduire à une métallose et faillite mécanique.
Dans notre pratique, nous réservons cette technique aux patients fragiles pour lesquels la dépose d’une cupule non descellée fait courir un risque accru de morbidité péri-opératoire.

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