En poursuivant votre navigation sur ce site, vous acceptez l'utilisation de cookies pour la bonne gestion de votre compte et de vos abonnements.

Paru dans le numéro N°222 - Mars 2013
Article consulté 1690 fois

Réussir le développement d’une activité d’arthroscopie de hanche - Technique et programme « Inside the Hip »

Par Alexis NOGIER, Thierry BOYER dans la catégorie TENDANCES
Institut Nollet, Clinique Maussins-Nollet, Paris

Partout dans le monde industrialisé, l’arthroscopie de hanche se développe, suivant le chemin emprunté par l’arthroscopie de genou il y a
25 ans et par l’arthroscopie d’épaule il y a 10 ans. La Société Internationale d’Arthroscopie de Hanche (ISHA) a été créée il y a quatre ans. En 2012, son congrès annuel a rassemblé 400 chirurgiens de plus de 40 nationalités à Boston, Massachusets, dont seulement 6 Français. En France, le potentiel reste donc immense : peu de centres pratiquent la technique et de nombreux territoires n’ont pas accès au traitement arthroscopique conservateur de la coxopathie mécanique. Démarrer et réussir le développement d’une activité d’arthroscopie de hanche est un challenge qui ouvre la voie à une démarche diagnostique précoce, offre des solutions fiables aux patients ne relevant pas de l’arthroplastie totale, et prépare l’avenir d’une spécialité pour laquelle la prothèse ne peut être la seule réponse aux dysfonctionnements mécaniques.
Nous proposons ici des outils pour pratiquer l’arthroscopie de hanche, dont une technique simple et originale. Cet outil théorique complète un programme pédagogique mensuel d’accueil des praticiens pour partager notre expérience opératoire.


1 Technique opératoire

Décrite il y a plus de 25 ans, l’arthroscopie de hanche a traversé une longue période de confidentialité. Ses rares indications étaient la biopsie, le lavage articulaire, le retrait de corps étrangers, la synovectomie, la lésion du labrum et l’arthroscopie diagnostique. La description du conflit et des anomalies morphologiques fémorales et acétabulaires par l’équipe de Berne a ouvert un champ nouveau à la chirurgie conservatrice de la hanche. Les gestes de fémoroplastie et d’acétabuloplastie ont été proposés pour traiter la came et la tenaille. Initialement pratiquée par luxation chirurgicale et trochantérotomie, cette chirurgie a rapidement évolué vers des approches moins invasives telles que la voie antérieure ou la voie antéro-latérale, éventuellement vidéo-assistée. Finalement, certains auteurs ont proposé une technique arthroscopique pure, ce qui nécessite une optique oblique à 70° et des gestes de capsulotomie.
Anatomiquement, la hanche est divisée en deux compartiments séparés par le labrum. Le compartiment central est situé entre dôme fémoral et surface acétabulaire cartilagineuse, il s’agit d’un espace virtuel qui devient accessible après traction axiale sur le membre inférieur. Le compartiment périphérique est situé autour du col fémoral. Il est lui même séparé en deux par le repli orbiculaire. S’il existe un consensus concernant la nécessité d’explorer les deux compartiments au cours de l’arthroscopie de hanche, le déroulement de la procédure fait débat. Bien que la majorité des équipes dans le monde commence par la hanche centrale, nous présentons ici une technique originale d’arthroscopie commençant par la périphérie, et permettant de se passer de fluoroscopie grâce à un contrôle visuel de la procédure.

Installation et instrumentation

L’absence d’utilisation du fluoroscope simplifie l’organisation de la salle d’opération, mais ne dispense pas de prévoir la possibilité d’y recourir en cas de besoin. Par ailleurs, il reste obligatoire lors de la courbe d’apprentissage.
Le patient est installé en décubitus dorsal sur table orthopédique classique ou dédiée, la fesse doit rester accessible. Les chaussures sont solidement attachées. Il faut pouvoir tracter fort, effectuer des mouvements de rotation, de flexion et d’hyper flexion en décrochant le pied (tests dynamiques). Les membres supérieurs sont à 90° d’abduction. L’appui pelvien ne doit pas être dur pour limiter les risques de compression pudendale. De gros appuis existent et nécessitent de positionner le membre non opéré en abduction.
La colonne d’arthroscopie est installée face à l’opérateur. L’assistant opératoire instrumente et mobilise le membre, il se place en regard du genou (figure 1). L’infirmier circulant est formé au maniement de la table orthopédique, et reste disponible durant toutes les phases de l’intervention. L’anesthésie générale est le mode habituel et doit offrir un relâchement musculaire complet.

Figure 1: Installation du patient, l'assistant opéraoire souléve le genou pour fléchir la hanche.

 

Deux voies sont utilisées en routine pour pratiquer une arthroscopie complète de la hanche, une troisième est nécessaire en cas de réparation du labrum. La première voie est antérolatérale, son incision cutanée est située à la pointe de l’index lorsqu’on pose son majeur sur l’EIAS et son pouce sur le grand trochanter (main droite pour hanche gauche et réciproquement) (figure 2). Sa direction est perpendiculaire au col fémoral, parallèle au rebord acétabulaire antérieur (direction vers le bas, l’arrière et le dedans) (figure 3). La deuxième voie est supra trochantérienne, dirigée vers le dedans pour accéder à l’interligne articulaire ouvert sous traction. En cas de suture du labrum, une voie antéro-latérale distale est pratiquée.

 

Figure 2: L'incision pour la voie optique périphérique est antéro-latérale.
Figure 3: La voie optique périphérique est dirigée perpendiculairement vers le col fémoral, dans une direction paralléle au rebord antérieur du cotyle.

 

La hanche est fléchie à 30° et maintenue par l’assistant qui soutient le genou. L’incision cutanée est réalisée puis une aiguille fine, longue et canulée est introduite en direction du col fémoral. Dans cette position hanche fléchie, la cartilage de la tête fémorale est protégé de l’aiguille par la paroi antérieure du cotyle (figure 4). Le contact de l’aiguille avec le col fémoral est pathognomonique : il s’agit de la seule zone corticale non recouverte d’insertions tissulaires. L’opérateur perçoit un contact dur et des vibrations typiques en grattant la surface osseuse. En remplaçant le trocart de l’aiguille par un guide souple, on confirme la position intra-articulaire dès que la progression du guide vers l’avant est stoppée par la capsule (figure 5). Un reflux sous pression après injection de 10cc de sérum physiologique confirme une troisième fois la position intra-articulaire.

 

Figure 4: – Hanche en extension, le cartilage de la tête fémoral est découvert et vulnérable. Hanche fléchie à 30°, cela crée un espace articulaire périphérique antérieur (détente de la capsule) et le cartilage fémoral est protégé.

 

 

Figure 5:  – Le guide souple piégé dans l'articulation est un signe pathognomonique du positionnement intra-articulaire de l'aiguille.

 

L’aiguille retirée, la canule est introduite sur le guide souple. Le passage de l’épaisse capsule coxo-fémorale se fait en force puis le scope à 70° est introduit dans la hanche périphérique. Il faut encore vérifier le bon positionnement du scope au sein de la hanche périphérique en localisant le repli orbiculaire. Ce renforcement capsulaire physiologique forme une valve séparant la hanche périphérique en deux compartiments : un compartiment proximal s’étendant jusqu’au repli capsulo-labral, un compartiment distal formant un cul de sac autour de la base du col fémoral (figure 6). Le scope doit être introduit proche du labrum, dans le compartiment périphérique proximal, sans quoi l’arthroscopie centrale serait impossible. Le labrum doit donc apparaître très proche et le repli orbiculaire doit être vu après rotation du scope à 180°. Si le labrum se projette en arrière plan d’une image ou le repli orbiculaire apparaît au premier plan, le scope est mal positionné, dans le cul de sac périphérique distal. Nous ne savons pas prévoir à l’avance le positionnement du scope dans l’un ou l’autre de ces compartiments. En cas de mal position, nous recommandons simplement de retirer le scope et de recommencer la procédure en introduisant l’aiguille par la même incision mais dirigée à un niveau plus proximal (figure 7 et figure 8).

 

Figure 6: – Sur cette arthrographie, on voit le relief du repli orbiculaire qui sépare un compartiment périphérique proximal (*) et un compartiment périphérique distal (x).
Figure 7:  – L'optique doit pénétrer le compartiment périphérique proximal. Si ce n'est pas le cas, il faut le retirer et recommencer la manoeuvre en introduisant l'aiguille par la même incision, dans une direction descendante.
Figure 8: Lorsque l'optique est proche du labrum (positions notées en vert) et si la capsule est ouverte proche du labrum également, la mise en traction du membre ouvre la hanche centrale et en permet une vision diecte. Si l'optique est loin du labrum (positions notées en rouge) et/ou si la capsulotomie est loin du labrum, la vision de la hanche centrale est mauvaise ou impossible.

 

Exploration de la hanche périphérique


Le premier temps arthroscopique est exploratoire. On observe le liquide articulaire, son abondance, sa couleur, la présence de fragments cartilagineux (chondrolyse). La synoviale articulaire normale est pâle et lisse, mais devient facilement rouge et exubérante en cas de coxopathie mécanique. Le repli orbiculaire et le repli pectinéo-fovéal se croisent à angle droit et développent parfois une synovite par frottement. La face périphérique du labrum est richement vascularisée par des artères en provenance du récessus capsulo-labral. On visualise parfois un kyste dégénératif ou un aspect globuleux hypertrophique. Rarement, des fragments de labrum déchirés à partir de sa face endo-articulaire sont extrus et deviennent visibles dans la hanche périphérique. Seule une petite partie du cartilage fémoral est visible si la hanche est fléchie. La jonction tête col est explorée. Des tests dynamiques sont réalisés en rotation et en flexion. On peut voir le labrum soulevé ou écrasé par un mécanisme de conflit fémoro-acétabulaire. Parfois, la flexion ouvre un espace entre fémur et cotyle, découvrant la face profonde du labrum et la surface cartilagineuse acétabulaire antérieure.

Voie instrumentale

La voie instrumentale supra trochantérienne est planifiée sur la radiographie du bassin pré-opératoire. Suivant l’importance de la couverture acétabulaire, l’orientation et la longueur du col fémoral, le point d’entrée se situe immédiatement au-dessus du grand trochanter ou quelques centimètres plus proximal (figures 9 et 10).
La voie instrumentale est réalisée sous le contrôle de la vue après avoir verticalisé le scope pour visualiser le récessus capsulo-labral dans son segment latéral (midi). Le scope est reculé et redressé très doucement, en suivant le labrum de médial à latéral, jusqu’à prendre une position verticale ce qui permet de le positionner non plus en avant de la tête fémorale mais en dehors, très proche du labrum (figure 11). L’aiguille est introduite parallèlement au plan du sol et tangente à l’interligne articulaire de façon à converger vers l’extrémité du scope. La pointe de l’aiguille doit apparaître en regard de l’interligne articulaire, à quelques millimètres du labrum (figure 12). L’orifice est dilaté puis un couteau de shaver est introduit. Il est alors indispensable de réaliser une capsulotomie de quelques millimètres à quelques centimètres afin de donner une liberté de mouvement aux instruments. La capsulotomie, parallèle au labrum, est réalisée à 5 mm du repli capsulo-labral pour que la capsule entière soit emportée loin du labrum lors de la traction (figure 8). En cas de difficulté à exposer la hanche, rejoindre l’orifice d’introduction du scope avec la capsulotomie offre une grande amplitude de mouvement et de vue.

Figure 9 et 10: La position de l'incision cutanée pour la voie instrumentale est plannifiée sur la radiographie pré-opératoire et varie suivant la morphologie du col et du cotyle.

 

Figure 10 
Figure 11: L'introduction de l'aiguille pour la voie instrumentale nécessite de basuler l'optique verticalement de façon à visualiser le repli capsulo labral à environ 12heures.
Figure 12:  – L'aiguille est introduite sous contrôle de la vue en regard du labrum, à 12 heures environ.
Figure 13: L'ouverture de la hanche sous traction permet d'acceder sous controle de la vue au compartiment central, sans risque de lésion itrogéne du labrum et/ou cartilage.

Fémoroplastie

En cas de conflit par came, la fémoroplastie est réalisée avant toute mise en traction, lors du temps périphérique. Une fraise longue échancrée spécifique est utilisée ; les voies peuvent être interverties. La capsulotomie est étendue en T si la came est volumineuse. Le geste respecte la planification, l’erreur commune étant d’être insuffisamment postérieur (la radiographie du bassin de face est réalisée en rotation interne de hanche, il faut donc réaliser une fémoroplastie postérieure si l’on veut observer un effet sur cette incidence) et insuffisamment proximal (ce que l’on perçoit intuitivement comme le bord latéral du sourcil cotyloïdien est en réalité le bord libre du labrum).

De la périphérie à la hanche centrale

La pénétration dans la hanche centrale est réalisée hanche en extension et légère abduction. Un guide mousse rigide est introduit par la voie instrumentale et positionné en attente à la jonction labrum-cartilage fémoral. La hanche est progressivement étendue, puis soumise à une traction progressive, bilatérale et symétrique. La hanche centrale s’ouvre, ce qui permet d’introduire le guide sans blesser le labrum ni le cartilage (figure 13). Une canule d’arthroscopie est introduite sur le guide puis le scope est passé en position supra trochantérienne. L’exploration de la hanche centrale par cette voie est complète. La face profonde du labrum est visualisée, avec la présence d’un sillon physiologique à sa partie postérieure. On voit le cartilage acétabulaire et fémoral, l’arrière fond et le ligament rond. L’introduction d’instrument dans la hanche centrale est réalisée par la voie antéro-latérale dans le triangle formé par le labrum et le bord de la tête fémorale (aiguille remplacée par le crochet palpeur). L’étape de palpation est indispensable car elle peut mettre en évidence une lésion labrale masquée, une désinsertion profonde, un clapet cartilagineux acétabulaire périphérique, un décollement profond du cartilage acétabulaire sans lésion apparente ou une rupture du ligament rond... Les gestes de résection du labrum sont réalisés dans cette position, ainsi que l’acétabuloplastie et les gestes cartilagineux (résection de clapet instable, micro-fracture de l’os sous chondral). La suture du labrum nécessite une troisième voie distale et peut être réalisée en partie sans traction.


2 Développer la technique

Territoire de recrutement


En dehors des grandes métropoles françaises où il y a une place pour plusieurs praticiens hyper-spécialistes, il est possible de développer une activité régulière dans un bassin de population d’environ 500 000 habitants. Le manque d’information des patients et des réseaux médicaux semble actuellement le principal facteur limitant le développement de l’arthroscopie de hanche. Le praticien doit mener une campagne d’information auprès des praticiens de son territoire (orthopédistes, médecins du sport, rhumatologues) mais également auprès des professions paramédicales et des patients. Le site internet est un moyen d’information privilégié pour de jeunes patients typiquement en échec thérapeutique après un diagnostic erroné de tendinopathie ou de pubalgie.

 

Tableau 1:  – Les complications de l'arthroscopie de hanche sont ici calssées selon leur gravité (mineure/majeure) et leur fréquence: occasionnelles (+3%), rares (1 à 3%) et exeptionnelles (-1%). L'aggravation post opératoire d'une arthrose éxistante et le recours à l'arthroplastie totale ne sont pas considérées comme des complications. Selon la méta nallyse la plus récente, ce taux global de complications est évalué à 4% au total, le risque de complication majeure étant évalué à 0,3%.

L’arthroscopie de hanche : un projet médico-économique

L’arthroscopie de hanche ne peut se développer que si les partenaires investis dans le projet y réalisent des profits. Du fait des spécificités anatomiques de la hanche, opérer avec une instrumentation de genou ou d’épaule est une perte de chance inacceptable : des investissements sont donc nécessaires après élaboration d’un business plan sommaire qui évalue les coûts et les recettes pour le praticien et son établissement MCO.
Il revient au chirurgien de réaliser un codage pertinent de ses actes. La CCAM ignore les gestes techniques modernes sur le labrum, mais valorise l’arthroscopie de hanche couplée à un geste osseux (tableau 2).
Concernant la clinique, l’arthroscopie de hanche est réalisée dans le cadre du GHM « Autres interventions sur la hanche et le fémur, âge supérieur à 17 ans » rémunéré à 2526,13 €, dont la borne basse à 3 nuits doit être respectée sous peine d’une perte de 50 % du GHS.
Le coût du matériel comprend l’optique à 70° et la boîte d’instrumentation. L’optique doit être acquise avec un contrat de maintenance pour limiter le coût de sa détérioration (courbe d’apprentissage). Son utilisation doit être réservé au(x) praticien(s) investi(s) dans le projet.
Notre business plan sommaire est bâti sur une croissance d’activité modeste, un acte moyen comprenant les gestes d’acétabuloplastie + synovectomie (315,33 + 289,28/2 = 459,97 €), un complément d’honoraire moyen de 150 €, une redevance de 15 %, des recettes hôtelières de 10 % du GHS, une instrumentation complète d’une valeur de 14 000 € TTC et une optique 70° en contrat maintenance à 1600 €/an (tableau 3).
Si le directeur de l’établissement hésite à réaliser l’investissement, il faut lui faire valoir l’effet d’entrainement de l’arthroscopie de hanche sur la chirurgie prothétique, à court et long terme. Exclure cette technique d’un établissement, c’est prendre le risque de laisser à la concurrence innovation et leadership.

 

Tableau 2 
Tableau 3 

Gestion de la courbe d’apprentissage

La courbe d’apprentissage de l’arthroscopie de hanche est un enjeu majeur. Les indications d’arthroscopies concernent habituellement des patients jeunes, sportifs et exigeants. Quelques échecs lors des premières procédures peuvent définitivement discréditer la technique et tarir le recrutement sur le territoire. Certaines expériences douloureuses n’ont pas laissé la place à un nouveau départ.
Les complications liées à des erreurs techniques peuvent être bruyantes voir graves (cf tableau 1). Autant de complications pouvant être évitées par une gestion des risques adaptée.
Nous recommandons de réaliser des arthroscopies de hanche dans le cadre d’un projet médical structuré, et non de façon épisodique et opportuniste.
Une progression technique par pallier est possible en commençant à traiter les conflits par technique de Hueter vidéo assistée. Les gestes techniques complexes ne sont pas indispensables en début d’activité : il est préférable de réaliser correctement une résection isolée du labrum, plutôt que d’échouer dans une tentative de fémoroplastie ou de suture du labrum.
La fluoroscopie est indispensable pour débuter l’arthroscopie de hanche et reste recommandée pour les cas complexes. Notre technique sans fluoroscopie n’est que l’achèvement d’une expérience menée prudemment.
Il est recommandé de participer à des sessions de « live surgery » au travers de programmes pédagogiques institutionnels ou en visitant des praticiens expérimentés. Ces sessions sont complémentaires des sessions d’apprentissage sur sujets anatomiques organisées par les sociétés savantes ou commerciales.

Le programme Inside The Hip

Notre programme éducatif diffuse la technique originale d’arthroscopie de hanche décrite plus haut, avec pour principal objectif d’accompagner les praticiens qui démarrent leur projet. Chaque mois, une session de « live surgery » permet aux participants de vivre 6 à 10 arthroscopies de hanche en une seule journée et de se familiariser avec les difficultés quotidiennes. Entre chaque intervention, des présentations élargissent la discussion aux indications, à l’imagerie et plus globalement à la stratégie diagnostique et thérapeutique conservatrice.
Des outils audio-visuels sont mis à disposition des chirurgiens qui souhaitent communiquer sur leur territoire, et un suivi des activités est réalisé à la demande.

Conclusion

L’utilisation d’outils appropriés doit permettre au praticien qui en prend les moyens de développer une technique d’avenir pour laquelle la France affiche un retard dramatique par rapport aux pays développés et aux équipes internationales concurrentes. Longtemps mise sous le boisseau en raison de l’écrasante domination de la chirurgie prothétique, l’approche conservatrice de la coxopathie mécanique devrait répondre aux attentes de nombreux patients, souvent jeunes et sportifs.


Références bibliographiques
Dorfmann H, Boyer T. Hip arthroscopy utilizing the supine position. Arthroscopy. 1996 Apr;12(2): 264-7.
Laude F, Sariali E, Nogier A. Femoroacetabular impingement treatment using arthroscopy and anterior approach. Clin Orthop Relat Res. 2009 Mar;467(3):747-52.
Gédouin JE. Arthroscopic treatment of femoroacetabular impingement: Technical review. Orthop Traumatol Surg Res. 2012 Sep;98(5): 583-96. Review
Kowalczuk M et Al. Complications following hip arthroscopy: a systematic review and meta-analysis. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2012 Sep 2.