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Prothèses du genou difficiles de première intention : le genu valgum

Paru dans le numéro N°147 - Octobre 2005
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Prothèses du genou difficiles de première intention : le genu valgum "sévère"

Par T. Ait Si Selmi*, G. Deschamps** dans la catégorie CONGRÈS
* Centre Livet, 69300 Caluire - ** Centre Orthopédique Médico Chirurgical, 71640 Dracy le Fort

Parmi les différents sujets abordés à l’occasion de ce cours avancé sur les arthroplasties du genou, nous nous sommes intéressés aux prothèses du genou de première intention difficiles. Le caractère difficile de la mise en place d’une arthroplastie du genou a une définition variable d’un praticien à l’autre et dépend notamment de son expérience. Malgré tout, même pour un chirurgien expérimenté, certaines situations exposent à des difficultés techniques spécifiques.

 

Parmi les différents sujets abordés à l’occasion de ce cours avancé sur les arthroplasties du genou, nous nous sommes intéressés aux prothèses du genou de première intention difficiles. Le caractère difficile de la mise en place d’une arthroplastie du genou a une définition variable d’un praticien à l’autre et dépend notamment de son expérience. Malgré tout, même pour un chirurgien expérimenté, certaines situations exposent à des difficultés techniques spécifiques. C’est le cas, notamment, des prothèses totales du genou sur genu valgum sévère. Gérard Deschamps insiste sur la définition de la sévérité du genu valgum. Contrairement à l’arthrose fémoro-tibiale interne sur genu varum, dont la physio-pathologie est relativement univoque et repose sur une déformation essentiellement dans le plan frontal ; les mécanismes qui président à l’arthrose fémoro-tibial externe, donc sa prise en charge, sont plus complexes.

Une des difficultés d’analyse de la déformation en valgus repose sur la relative rareté de cette déformation par rapport aux déformations en varus, donc du manque de données convergentes permettant d’aboutir à un consensus sur leur prise en charge. La variété de ces déformations rend aussi leur classification difficile. La difficulté de la mise en place de la prothèse n’est pas uniquement liée à l’importance du degré de la déformation dans le plan frontal telle que l’on peut l’analyser sur une goniométrie par exemple.

Un témoignage indirect de la difficulté de prise en charge des genu valgum est le relatif consensus concernant le sacrifice du ligament croisé postérieur comme le rappelle Gérard Deschamps. Si l’utilité de conserver le ligament croisé postérieur dans les arthroplasties du genou se discute encore pour le traitement de l’arthrose fémoro-tibiale interne, la plupart des auteurs ont abandonné cette option dans le genu valgum.

De façon plus objective, une des différences essentielles entre le varus et le valgus est l’origine de la déformation qui est le plus souvent tibiale dans le premier cas, et fémorale dans le deuxième cas. En terme de morphotype, les déformations en valgus sont par ailleurs plus souvent combinées que les déformations en varus associant un valgus d’origine fémorale par hypoplasie du condyle externe distal et/ou postérieur et éventuellement une déformation globale du tibia en valgus, posant parfois des problèmes de conflit avec les extensions tibiales.

Ces déformations osseuses ont pour corollaire des coupes, donc des espaces prothétiques asymétriques. Cependant, comme l’a souligné Philippe Neyret à l’occasion des 9èmes Journées Lyonnaises de Chirurgie du Genou consacrées aux arthroplasties, l’équilibrage ligamentaire est en relation avec les espaces prothétiques non pas seulement en flexion et en extension, mais avec les espaces fémoral (distal et postérieur) et tibial. Cette précision rend mieux compte de la difficulté de corriger les déformations d’origine fémorale. En effet, en cas de déformation tibiale, s’il existe une coupe asymétrique, celle-ci se reporte de la même façon, en flexion et en extension, et l’équilibrage aura les mêmes conséquences dans ces deux positions extrêmes. En revanche, dans les déformations fémorales, il existe deux coupes distinctes, une distale et une postérieure, qui modifient de façon indépendante et distincte l’espace en flexion et en extension rendant l’équilibrage plus difficile. Dans cette situation, « le calage » de la laxité par la prothèse implique d’une part des gestes de libération, en particulier pour caler l’espace en extension et pose, d’autre part, la question de la rotation du carter fémoral pour équilibrer l’espace en flexion, par report de l’asymétrie de coupe observée en extension.

Enfin, en dehors de l’origine fémorale ou tibiale de la déformation, une différence majeure entre le varus et le valgus est que dans l’arthrose fémoro-tibiale externe, le statut ligamentaire n’est pas nécessairement corrélé avec le degré de la déformation ou le stade de l’arthrose avec en particulier l’existence d’une laxité de la convexité (médiale en l’occurrence), compromettant singulièrement la balance ligamentaire.

On peut proposer ainsi une classification tenant compte de ces particularités : 

Le type I

correspond à une usure pure comme on peut l’observer de façon caricaturale après méniscectomie ou fracture du plateau tibial externe. Dans cette situation, la déformation osseuse est mineure, comme en témoigne la bonne réductibilité sur les clichés en réduction. Ainsi les gestes d’équilibrage ligamentaire sont pratiquement absents à la résection des ostéophytes près. 

Le type II

correspond aux cas comportant une déformation osseuse. Ici est souvent impliquée une dysplasie du condyle fémoral externe. Celle-ci a été observée dans la partie distale ou postérieure du condyle. Cette situation a des implications techniques très importantes au premier rang desquelles, la résection asymétrique des condyles. Ainsi, la résection distale asymétrique peut aggraver une laxité médiale préexistante. Une rotation externe du condyle fémoral est recommandée pour compenser l’hypoplasie postérieure et consiste en une « hypo-résection » du condyle postérieur et non pas à une surcoupe du condyle médial. La rotation ne doit pas se faire autour de l’ancillaire centro-médullaire, mais autour du palpeur située sur le condyle interne pour éviter une résection postéro-interne excessive. Cet artifice n’est cependant pas sans conséquence puisqu’il conduit parfois à entamer de façon excessive la corticale antérieure et latérale du fémur. Ces genu valgum de type II sont dépistés par les clichés en réduction qui montrent une correction incomplète de la déformation en valgus. 

Il est possible d’isoler une situation particulière que nous avons intitulée type III.

Celle-ci doit être identifiée avec précaution car elle conduit à un risque élevé d’échecs précoces de la prothèse. Ce stade III ne correspond pas à un stade successif, succédant au stade II, mais à une forme particulière associant une attitude vicieuse de l’ensemble du membre inférieur combinant une adduction de la hanche, une rotation interne du fémur, et une rotation externe du segment jambier, de la cheville et du pied (figure 1). Cette déformation combinée a une fâcheuse tendance à se reproduire après la mise en place de la prothèse conduisant à un échec précoce particulièrement mal vécu. Devant cette situation, il faut savoir discuter la mise en place d’une prothèse contrainte à pivot rotatoire.

Fig. 1 : Valgus de type III caractérisé par une attitude vicieuse du membre inférieur, à haut risque d’échec précoce d’une arthroplastie à glissement non contrainte.

 

La dernière situation ou valgus de type IV

comporte une déformation osseuse acquise sous forme d’un cal vicieux, au premier rang desquels, l’ostéotomie tibiale de valgisation. La sévérité de cette situation dépend de l’importance de la déformation axiale et peut imposer de recourir à une ostéotomie associée, ou précédent la mise en place de la prothèse.

Sur le plan pratique, l’équilibrage ligamentaire et la restitution d’un membre normo-axé, reposent sur les gestes de libération externe dont il existe différentes variantes, ou séquences, allant jusqu’à la réalisation d’une ostéotomie condylienne comme l’a souligné Philippe Burdin à l’occasion de cette session. Cette dernière option est d’autant plus logique qu’une hypoplasie du condyle externe est présente et que l’on « reconstruit » la perte de substance en réduisant la ou les coupes du condyle externe. L’ostéotomie de l’épicondyle, permet alors par son glissement distal, voire postérieur, de restituer l’isométrie du complexe LLE-poplité.

Mais il apparaît indéniable que la laxité interne associée constitue le réel critère de sévérité. En effet, une laxité médiale résiduelle est particulièrement mal tolérée, conduisant à un échec clinique précoce, sous forme d’instabilité à la marche, même lorsque la correction axiale est satisfaisante. La cause principale de cette laxité est la conséquence des coupes asymétriques, réalisant une laxité de résection. Cependant, elle se combine volontiers à une réelle déficience des formations internes liées aux contraintes excessives qu’imprime sur elles la déformation en valgus. Celle-ci, peut encore être aggravée par la voie d’abord, lorsque l’on décide d’utiliser une voie interne.

On peut en pratique distinguer différentes situations. Lorsqu’elle apparaît en extension, cette laxité médiale est la conséquence d’une insuffisance de libération des formations externes. Lorsqu’il existe une laxité dans les premiers degrés de flexion, en dehors des déformations complexes du membre inférieur (type 3), G. Deschamps indique qu’elle peut être contrôlée par une retente des formations internes en fermant l’articulation genou fléchi et tibia en rotation interne ; voire par le recours à un agrafage du lambeau capsulaire relevé lors de l’abord de l’articulation par une voie antéro-interne. Cela constitue un argument en faveur des voies externes dans ce contexte. Enfin, lorsqu’il existe une laxité en flexion dans les déformations globales de type 3, quelle que soit la voie d’abord, ou même le status de la hanche sus-jascente, cette déformation tend à réapparaître inéluctablement (figure 2). Cette situation justifierait le recours à une prothèse contrainte.

Fig. 2 : Stabilité en extension et instabilité par laxité interne dés les premiers degrés de flexion.

 

Finalement, un des écueils majeurs dans la mise en place d’une prothèse sur un genu valgum est l’existence d’une laxité interne résiduelle. Si cette laxité est le plus souvent la conséquence d’une insuffisance technique, elle s’observe parfois dans les déformations de « type 3 », où, quel que soit la qualité de la correction axiale ou des gestes ligamentaires réalisés, elle conduit à un échec précoce (figure 3). Toute la question est de savoir dépister cette forme assez rare mais particulière. Il s’agit typiquement d’une patiente de 80 ans environ, présentant un genu valgum constitutionnel, avec une décompensation assez brutale. Cliniquement il existe une adduction et une rotation interne fémorales, associées à une torsion externe du squelette sous-jacent. Il existe également une scoliose fixée impliquant le port d’une canne du coté du membre concerné. Cet aspect est confirmé par la goniométrie qui permet également de juger de l’aspect de la hanche (figure 4).

Fig. 3 : laxité interne récurrente après mise en place d’une prothèse totale du genou sur un genu valgum de type 3 (même patient que figure 1).

 

 Fig. 4 : Valgus de type III : aspect radiographique sur la goniométrie.