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Prothèse unipolaire pour le traitement de la fracture cervicale fémorale déplacée du sujet âgé

Paru dans le numéro N°238 - Novembre 2014 - Cahier N°1
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Prothèse unipolaire pour le traitement de la fracture cervicale fémorale déplacée du sujet âgé

Par Xavier Flecher*,**, Stéphane Deschamps***, Sebastien Parratte*, Stéphane Boisgard***, Jean-Nöel Argenson* dans la catégorie ACTUALITÉ
* CHU Sainte Marguerite, 270 Bd Sainte Marguerite, 13009 Marseille ** CHU Nord, Chemin des Bourrely, 13015 Marseille *** CHU de Clermont-Ferrand, 58 Boulevard Montalembert 63003 Clermont Ferrand. Mail: xavier.flecher@ap-hm.fr

La prise en charge des fractures du col du fémur du sujet âgé est un réel problème de santé publique devant le vieillissement de la population et l’augmentation de leur fréquence. Le traitement recommandé pour les fractures déplacées intra-capsulaires et/ou de stade 3 ou 4 selon Garden est l’arthroplastie de hanche.
Lorsque le patient est âgé de plus de 80 ans et/ou présente un score fonctionnel bas, il est admis qu’une arthroplastie partielle, sans arthroplastie acétabulaire, est une solution permettant d’obtenir un résultat clinique satisfaisant...

Introduction

La prise en charge des fractures du col du fémur du sujet âgé est un réel problème de santé publique devant le vieillissement de la population et l’augmentation de leur fréquence. Le traitement recommandé pour les fractures déplacées intra-capsulaires et/ou de stade 3 ou 4 selon Garden est l’arthroplastie de hanche [1-3]. Lorsque le patient est âgé de plus de 80 ans et/ou présente un score fonctionnel bas, il est admis qu’une arthroplastie partielle, sans arthroplastie acétabulaire, est une solution permettant d’obtenir un résultat clinique satisfaisant [4,5] avec une intervention moins agressive [6], un taux de complications plus faible, en particulier le taux de luxation [7,8] et un coût moindre. Les options actuelles d’arthroplastie partielle comportent les tiges cervico-céphaliques monoblocs de type Moore, les prothèses bipolaires dites « intermédiaires » (cupule mobile sur une tige de son choix) et plus récemment des implants modulaires unipolaires. Même si l’influence entre unipolaire ou bipolaire sur le résultat clinique reste controversée [9], il faut reconnaitre que les tiges cervico-céphaliques monoblocs, par l’absence de modularité, ne permettent pas aisément de régler la longueur du membre, la stabilité prothétique ou d’ôter la tête sans révision fémorale pour totaliser en cas d’érosion acétabulaire symptomatique ou cotyloïdite [10,11]. De surcroit, alors que la tige de Thompson est cimentée, celle de Moore est sans ciment et des études récentes témoignent d’un risque accru avec des implants sans ciment, associant douleurs, non scellement, migration, fracture peropératoire ou reprise chirurgicale [24-35]. Par rapport à une tige cervico-céphalique monobloc, la cupule mobile introduit de la modularité et la tête prothétique captive de la cupule mobile est disponible en différentes longueurs.

L’arthroplastie partielle bipolaire (Prothèse intermédiaire de hanche ou PIH) conserverait par ailleurs, grâce à sa double mobilité, l’avantage théorique par rapport à l’unipolaire de diminuer le risque de cotyloïdite [12-14] et par rapport à l’arthroplastie totale de diminuer le risque de luxation [15], ce qui ne semble plus vrai depuis l’introduction de la double mobilité [16]. Mais finalement, ces avantages théoriques n’ont pas été prouvés en pratique clinique [17-28].

Il a donc été introduit récemment, pour des raisons principales de diminution de coût, des implants céphaliques « grosses têtes » dont la taille, comme pour une cupule mobile, correspond au diamètre interne de l’acetabulum, mais s’adapte directement avec le cône morse de la tige. Ces implants, dits « unipolaires », évitent l’utilisation de deux implants (tête prothétique et cupule mobile) dans le but principal de diminuer le coût global des implants. Mais étant disponibles avec 3 longueurs de col par diamètre, cela augmente considérablement le stock d’implants par rapport aux cupules mobiles qui sont, elles, livrées en une seule taille, le choix de la tête déterminant la longueur.

Il nous a donc semblé intéressant de disposer d’un système permettant l’utilisation d’un seul implant céphalique avec un connecteur réglable associé à une tige droite à cimenter. Le but de ce travail était d’évaluer les 100 premières arthroplasties en émettant l’hypothèse que ce type d’implant 1) donnait des résultats fonctionnels à court terme satisfaisants 2) sans complications additionnelles.

Matériel : Le kit ONEHEAD

Il comporte les implants ainsi qu’un ancillaire. 

Implants :

1) Une tête fémorale unipolaire (figure 1) de diamètre correspondant au diamètre interne de l’acetabulum, avec un incrément de 2 mm de 42 à 58 mm (9 tailles). Elle est en acier inoxidable M30NW (normes ISO 5832-9 et ASTM F 1586). Son poids est allégé grâce aux évidements intérieurs. Son cône femelle est muni de 3 clavettes en relief à 120° qui accepte le connecteur.

2) Un connecteur (figure 1) en Alliage de titane TA6V ELI (normes ISO 5832-3 et ASTM F 136). Ce connecteur original s’impacte (figure 2) sur le cône femelle de la tête selon 3 positions différentes : col court (-4 mm), moyen (0 mm) ou long (+ 4 mm). Des tests mécaniques ont été effectués selon la norme ASTM F2009 et le protocole PR264-01 par un organisme certifié (CRITT, Centre Régional d’Innovation et de Transfert de Technologie) de l’ensemble connecteur tête, monté sur une tige, en arrachement ou en torsion de la liaison tige connecteur et du connecteur tête One Head.

3) Une tige fémorale standard cimentée PLM (figure 1) déjà commercialisée (Euros, La Ciotat, France), en Inox M30NW (normes ISO 5832-9 et ASTM F 1586). Cet implant, disponible initialement en 11 tailles, n’est fourni dans le kit (ancillaire et implant) qu’en trois tailles intermédiaires, par soucis de simplification et de coût. Son col est 12/14 avec une pente à 5° 42’ 30’’.

 

Fig. 1 : Les implants : (a) implant céphalique en Inox, (b) le connecteur et (c) la tige.

 

Fig. 2 : Impaction du connecteur dans une des 3 positions (col court (-4 mm), moyen (0 mm) ou long (+4 mm).

 

 

 

Ancillaire : 

Il se veut simple et facile d’utilisation, réduit à un seul plateau (figure 3) et comporte 10 éléments dont les 3 râpes d’essai.

 

Fig. 3 : Ancillaire avec ces 10 éléments.

 

 

Technique opératoire

Le patient est installé selon la voie d’abord choisie. Tous les patients ont été opérés selon une voie postérolatérale de type Moore en décubitus latéral, sans conservation du muscle piriformis mais avec suture capsulaire. Bien entendu, toutes les voies d’abord peuvent être utilisées. De manière conventionnelle, l’exposition du col se faisait par manœuvres combinant rotation, flexion, abduction ou adduction en fonction de la voie d’abord choisie. La section du « moignon » du col était réalisée, si nécessaire, à la scie oscillante, puis la tête fémorale extraite. La tête fémorale était mesurée grâce au mesureur de tête fourni dans l’ancillaire. Nous avons toujours choisi une tête céphalique unipolaire de taille équivalente à la tête fémorale ou de taille inférieure si la mesure est impaire (par exemple : pour une tête fémorale de diamètre 53 mm, choisir une tête céphalique unipolaire de diamètre 52 mm).

Le fût fémoral était alors préparé. L’ancillaire est composé de trois râpes de tailles différentes. Le choix de l’implant se faisait en fonction de la dernière râpe utilisée. La limite de l’enfoncement était la limite supérieure des stries. L’implant céphalique définitif « Onehead » livré était alors connecté à la tige d’essai laissée en place par l’intermédiaire d’un connecteur d’essai réutilisable disponible dans l’ancillaire (figure 4). Ce connecteur reproduit la situation d’un col moyen définitif et permet alors de tester la stabilité articulaire et la longueur des membres inférieurs. La hauteur du connecteur d’essai correspondant à un col moyen (+0 mm), nous options pour un col moyen si le test était satisfaisant, pour un col long s’il n’y avait pas assez de tension, ou pour un col court s’il y avait trop de tension. Cet essai pouvait être reproduit si nécessaire sur la tige définitive. Le but était de choisir le positionnement du connecteur définitif dans l’implant céphalique permettant de reproduire l’une des 3 situations : -4 mm, +0 mm, +4 mm. La coupe était alors éventuellement complétée et le niveau d’insertion de la tige définitive repéré par rapport à la position du sommet du petit trochanter.

La tige définitive était alors cimentée à la hauteur choisie à l’aide de ciment à basse viscosité associé à des antibiotiques selon les règles de cimentage de 3e génération. Pendant la polymérisation du ciment, le connecteur définitif était impacté dans le cône morse femelle de l’implant céphalique dans l’une des 3 positions choisies -4 mm, +0 mm ou +4 mm (figure 2). On se repérait sur la tête grâce aux 3 clavettes en relief à 120° qui accepte le connecteur. Ces clavettes rentrent en contact avec leur équivalent femelle sur le connecteur, dans une des 3 positions choisies. Après un nettoyage soigneux des surfaces de connexion, on positionnait les clavettes de la tête unipolaire en face du chiffre correspondant à la hauteur du col choisie et le connecteur était impacté. Une fois le ciment polymérisé et la surface du col nettoyée puis séchée, l’implant céphalique était impacté sur la tige définitive. De nouveaux essais de longueurs et stabilité étaient réalisés. Dans le cas où la tête devrait être extraite et que le connecteur resterait sur le cône de la tige, on pouvait extraire ce dernier en vissant l’extracteur de connecteur jusqu’en butée sur la face du cône (figure 5a). La même manipulation pouvait être effectuée du côté de la tête (figure 5b). Le connecteur pouvait alors être positionné dans une autre position.

La fermeture était réalisée de manière conventionnelle selon les habitudes de l’opérateur. Les consignes postopératoires incluaient un appui immédiat autorisé selon la douleur et la mobilisation de la hanche. Une radiographie était bien entendu réalisée pour chaque cas (figure 6).

Fig. 4 : Vue opératoire avec le connecteur d’essai en place sur la tige fémorale d’essai (râpe) avant la mise en place de la tête prothétique définitive. Il n’y a pas de tête prothétique d’essai, la longueur se réglant grâce au connecteur.

 

 

Fig. 5 : Lorsque l’extracteur de connecteur est vissé sur le connecteur en place sur la tête prothétique (5a), ce dernier vient appuyer par son ergot, à travers l’orifice du connecteur, sur le fond de la tête prothétique (1) lui permettant alors de reculer (2). Si l’on a besoin de retirer le connecteur sur la tige fémorale, on utilise le même extracteur de la même façon (5b).

 

Fig. 6 : Radiographie post-opératoire du bassin de face.

 

 

Résultats

Les cent premiers patients (73 femmes, 27 hommes) d’âge moyen 86+/-7 ans (78-102) ont été inclus dans une étude. Au recul moyen de 17+/- 6 mois, 12 patients étaient décédés. Le score de Parker [36] préopératoire à 1 an, était de 2,9 +/- 0,7 et en postopératoire, chez les 88 patients restant, de 2,1 +/- 0,8. Le score Harris moyen post-opératoire était de 72+/-12 (30 à 87). Un patient a nécessité en peropératoire un changement de longueur de col sur la tige définitive pour risque d’instabilité (col moyen vers col long) sans difficultés. Aucune complication peropératoire n’a été enregistrée. Le temps opératoire était en moyenne de 48 +/- 12 min (38 à 68 min). Une luxation précoce (1 %) a été enregistrée chez une patiente de 92 ans présentant une démence sénile et a nécessité une réduction par manœuvre externe. Trois lavages chirurgicaux (3 %) ont été nécessaires pour infection précoce. Aucune fracture per-opératoire ou postopératoire et aucun enfoncement prothétique n’ont été déplorés. 

Discussion

Même si les indications d’arthroplastie partielle lors d’une fracture cervicale vraie déplacée du sujet âgé semblent actuellement consensuelles en présence d’un score de Parker inférieur ou égal à 3 ou indépendamment du niveau d’activité du patient, lorsque son âge est supérieur à 85 ans, le choix entre le caractère bipolaire ou unipolaire ainsi que le mode de fixation de la tige fémorale restent controversés. Bien qu’en pratique clinique la supériorité de la PIH sur la prothèse unipolaire de type Moore ne soit pas démontrée, la PIH conservait un avantage par sa modularité, pour régler la longueur ou la tension des muscles abducteurs lors de l’intervention voire en cas de nécessité de reprise chirurgicale pour par exemple « totaliser » l’arthroplastie en cas de cotyloïdite sans être contraint de retirer la tige. Afin de conserver cette modularité, sans le surcoût occasionné par la cupule mobile, l’évolution vers des implants unipolaires modulaires nous semble donc naturelle. Cette solution a déjà été proposée dans les deux dernières décennies par plusieurs industriels avec une distribution finalement confidentielle.
Le concept du Kit Onehead est de proposer une solution associant un connecteur original unique associant un implant modulaire à une tige cimentée. La gestion du matériel se veut simplifiée, à la fois par l’intermédiaire d’un ancillaire tenant dans une seule boîte, pour limiter les coûts et les délais de stérilisation, comme par celui des implants, avec 3 tailles de tiges, dites « droites » donc sans notion de côté droit ou gauche, un seul connecteur et une tête céphalique disponible en 9 tailles.
L’intérêt d’une tige cimentée dans cette situation est de limiter les complications mécaniques par défaut de fixation des tiges sans ciment, associant douleurs, non scellement, migration, fracture peropératoire ou reprise chirurgicale [26] qui n’ont pas été retrouvées dans cette étude. Les scores cliniques sont classiques dans cette population avec un score postopératoire de Parker restant faible ou moyen, les patients retrouvant rarement leur autonomie antérieure voire s’aggravant (score moyen préopératoire de 2,9 +/- 0,7 et postopératoire de 2,1 +/- 0,8). Ces résultats restent conformes avec les données de la littérature, avec moins de douleur de cuisse, moins de réopérations, moins de risque de fracture péri-prothétique ou d’enfoncement et des scores de Harris supérieurs [28,37].

Le caractère unipolaire de l’arthroplastie ne semble pas être délétère dans cette étude sur le taux de luxation. Une seule luxation (1 %) a été enregistrée et ce taux semble comparable voire meilleur que les chiffres retrouvés dans la littérature. Madanat [38] a décrit 5,6 % de luxation avec des prothèses unipolaires cimentées par voie postérieure dans une série de 602 patients et Ninh a rapporté 6 % à 1 an sur 144 hanches [39].

L’originalité de cette solution est d’associer une tige cimentée conventionnelle à un implant céphalique par l’intermédiaire d’un connecteur dont les 3 positions permettent de reproduire 3 longueurs de col. Ce connecteur permet de n’avoir plus qu’un seul implant céphalique par diamètre pour toutes les longueurs, diminuant ainsi le stockage, le risque d’erreur, tout en permettant de changer durant l’intervention de longueur de col sans changer d’implant. Un seul cas a nécessité durant l’intervention une dissociation col-tête afin de modifier l’orientation du connecteur pour modifier la longueur (position col moyen vers col long). Cette dissociation, grâce à l’ancillaire fourni, n’a pas été complexe et l’évolution du patient pas différente de la série globale. Nous n’avons par ailleurs pas rencontré de complications liées à l’utilisation de cette modularité supplémentaire (dissociation ou fracture de col, réaction aux débris d’usure) comme cela a très récemment été reporté dans un cas de prothèse unipolaire [40]. Un recul plus important, même dans cette population, reste cependant probablement intéressant.

Conclusion

Nos résultats témoignent qu’une arthroplastie partielle modulaire unipolaire dans les fractures déplacées du col du fémur du sujet âgé semble donner des résultats équivalents à une arthroplastie bipolaire. Le concept d’un ‘kit fracture’, associant une tige cimentée à une tête de gros diamètre et un adaptateur original unique permettant 3 longueurs de col différentes nous semble simple et peu onéreux. Il conserve un avantage de l’implant bipolaire à savoir la conversion vers une arthroplastie totale tout en supprimant la double mobilité dont la supériorité clinique n’est pas démontrée dans cette indication et qui demeure plus chère. Ces résultats méritent toutefois d’être évalués à plus long terme et sur un plus grand nombre de patients.

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