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Prothèse de cheville Ramses : concept- technique opératoire-résultats . A propos des 38 premiers cas

Paru dans le numéro N°61 - February 1997
Article consulté 1818 fois

Prothèse de cheville Ramses : concept- technique opératoire-résultats . A propos des 38 premiers cas

Par G. Mendolia*, Talus group** dans la catégorie TECHNIQUE
*Centre MCO Côte d'Opale, Boulogne S/Mer** J. Berger (Strasbourg), C. Cermolacce (Marseilles), J.Y. Coillard (Lyon), G. Copin (Illkirch), P. Delponte (Chateauroux), P. Diebold (Nancy), J. Hummer (Nancy), G. Laroche (Boulogne S/Mer), G. Mendolia (Boulogne S/Mer), G. Peltre (Paris), M. Perrin (Dijon), H. Rocher (Bordeaux), G. Rougereau (Paris)

Bien que l’arthrodèse de l’articulation tibio-tarsienne donne des résultats à court ou moyen terme satisfaisants, elle conduit souvent à plus long terme à l’arthrose sous astragalienne et médio-tarsienne de traitement difficile.
Ceci nous a incité à réaliser chez certains de nos patients des arthroplasties de cheville comme alternative à l’arthrodèse.
Les progrès dans la conception des implants, la simplification de la technique opératoire, la meilleure connaissance des causes d’échecs, ont permis d’améliorer les résultats des prothèses de cheville.

Arthroplastie de cheville : prothèse RAMSES

Bien que l’arthrodèse de l’articulation tibio-tarsienne donne des résultats à court ou moyen terme satisfaisants, elle conduit souvent à plus long terme à l’arthrose sous astragalienne et médio-tarsienne de traitement difficile.

Ceci nous a incité à réaliser chez certains de nos patients des arthroplasties de cheville comme alternative à l’arthrodèse.

Les progrès dans la conception des implants, la simplification de la technique opératoire, la meilleure connaissance des causes d’échecs, ont permis d’améliorer les résultats des prothèses de cheville.

Celles-ci commencent, dans certaines indications développées plus loin, à réaliser une alternative raisonnable à l’arthrodèse de cheville.

C’est cette expérience de nos 38 premiers cas de prothèses de cheville RAMSES que nous voudrions relater ici.

Nous développerons successivement :

1°) le choix de la prothèse RAMSES
2°) La technique opératoire
3°) La présentation de notre série de 38 cas
4°) Les causes d’échecsle syndrome sous malléolaire
le syndrome d’Achille trop court
5°) l’arthrodèse après prothèse de cheville.

Le choix de la prothèse Ramses

De nombreux modèles de prothèses de cheville ont été développés avec des résultats peu encourageants. Plutôt que de reprendre les mêmes principes de conception, il nous a paru nécessaire de mieux comprendre biomécaniquement les causes de ces échecs et de réaliser un cahier des charges d’une prothèse satisfaisante.

C’est au sein du groupe TALUS, réunion de chirurgiens ayant une pratique quotidienne de la chirurgie du pied et de la cheville, qu’a pu être mené ce travail de réflexion.

C’est de la confrontation de nos expériences d’implants antérieurs, de nos échanges des données récentes de la littérature et des résultats publiés, qu’il nous a été possible de préciser les caractéristiques nécessaires à un nouvel implant prothétique de cheville.

Nous ne développerons ici que les 4 principales caractéristiques qui nous paraissent être :

1°) Le patin intermédiaire
2°) Le respect de la corticale antérieure du tibia
3°) Les berges latérales de l’implant tibial
4°) La courbure frontale de l’implant astragalien

1°) Le patin intermédiaire

La réalisation de prothèse congruente ne comportant qu’une pièce tibiale et une pièce astragalienne, doit être abandonnée. De dessin simple, reprenant apparemment celui d’une anatomie normale, elles conduisent toutes ou presque à l’échec.

La raison en est simple : il existe à chaque pas, lors de l’abord du sol par le talon, une force de translation postéro-antérieure puissante, qui va s’appliquer violemment sur la face antérieure de l’implant tibial. Ceci va entraîner une fragilisation de la corticale antérieure du tibia, la bascule de l’implant tibial en arrière et en bas, et ce quelque soit son mode de fixation, même par une volumineuse quille centrale.

Ceci évolue en règle générale de façon régulière en 1 à 2 ans environ.
C’est le mérite du patin mobile intermédiaire de transformer en déplacement ces forces de cisaillement et de rotation.

Par ailleurs, il permet lors des mouvements de flexion extension de faire concorder les centres de rotation anatomique de l’astragale et du tibia. Ce point s’avère impossible à réaliser avec une prothèse congruente sans patin : en effet, même si les 2 courbures sont les mêmes, la position antérieure ou postérieure d’un implant par rapport à l’autre fait que les centres de rotation anatomique ne correspondent plus. Ceci conduit à une usure excentrique :

- usure antérieure si l’implant tibial est mis en place trop en arrière, ou à l’inverse,
- usure postérieure si l’implant tibial est mis en place trop en avant.

2°) Le respect de la corticale antérieure du tibia

La réalisation d’un volet cortical, nécessaire pour la mise en place de certaines prothèses, entraîne une fragilisation osseuse à ce niveau.
Cette région est d’autant plus sollicitée en charge que le pied est en flexion dorsale.
Les travaux de Blaimont et Coll. sur le comportement biomécanique de la tibio-tarsienne sous support de charge par étude extensiométrique sont éloquents (cf. schéma emprunté à ces auteurs).

L’étude du comportement biomécanique de la partie inférieure du tibia montre :

a) si la cheville est en position neutre ou en flexion plantaire : un diagramme de compression uniforme avec un axe de charge passant par le centre de section avec une congruence conservée.
b) si la cheville est en flexion dorsale : un déplacement antérieur de l’axe de charge avec excentration articulaire et compression antérieure.

La corticale antérieure de l’extrémité inférieure du tibia joue donc le rôle de véritable pilier de soutien, plus particulièrement en appui monopodal lors de l’attaque du pas, le pied étant en position de flexion dorsale.

Etude extensométrique. Diagramme des déformations au niveau du tibia.
D’après Blaimont - Cahiers d’Enseignement de la SOFCOT.

La fragilisation par découpe d’un volet tibial antérieur expose à l’impaction corticale antérieure, à la bascule en arrière de l’implant tibial et à son descellement.
Associé à un évidemment métaphysaire inférieur pour la mise en place de prothèse à volumineux plot central, il réalise un «tromblon» qui posera des problèmes techniques difficiles pour réaliser en cas d’échec une arthrodèse secondaire.

3°) Les berges latérales sur l’implant tibial (fig. 1 & 2)

L’implant doit assurer le maximum de contrainte, à l’inverse des interlignes malléolaires externe et interne dont la fonction doit être minimisée.
La stabilité transversale doit être assurée par l’implant lui-même grâce à ses berges latérales.

En l’absence de ces dernières, la stabilité transversale sera dévolue aux malléoles externe et interne qui seront sollicitées par contact direct avec les faces latérales externe et interne du calcanéum.

Hormis le fait que ce type d’arthroplastie laisse persister un ballotement astragalien si la pince malléolaire est élargie, cette sollicitation des malléoles est source de douleurs parfois importantes.

Figure 1

 

Figure 2

4°) La courbure frontale de l’implant astragalien (fig. 3 - 4 & 5)

Il importe de détruire l’idée d’une cheville ne comportant qu’un seul axe de flexion extension. Toutes les études biomécaniques : Barnett et Napier (1952) - Hicks (1953) - Imman (1976) - De Vogel et Van Langelaan (1970) - montrent la présence d’au moins 2 axes différents, l’un pour la flexion plantaire, et l’autre pour la flexion dorsale ou plutôt la présence d’un grand nombre d’axes instantanés pour le mouvement tibio astragalien.

Bien que le mouvement principal de la tibio-astragalienne soit la flexion extension, il s’y associe des mouvements d’abduction - adduction et de prono-supination. Si ces 2 derniers mouvements ont leur siège privilégié au niveau de la sous astragalienne, ils se produisent de façon certaine avec certes des amplitudes plus modestes dans l’articulation tibio-astragalienne.

Il existe enfin, une interdépendance entre l’articulation tibio tarsienne et la sous astragalienne, permettant le mouvement et l’adaptation du pied au sol. La courbure frontale de l’implant astragalien permet les mouvements de valgus varus avec conservation de la congruence. A l’inverse, pour certaines prothèses de dessin astragalien trapézoïdal, ces mouvements se font par décoaptation et baillement externe ou interne.

Figure 3

 

Figure 4

 

Figure 5

Ceci entraîne un appui sur le patin par l’angle interne ou externe de la pièce astragalienne favorisant l’écrasement du polyéthylène. Il est d’autant plus facile que l’épaisseur minimum du patin n’est pas respectée, allant grandement en dessous des possibilités biomécaniques du polyéthylène.

Enfin, ce dôme astragalien tentera de restaurer au niveau de l’articulation tibio-tarsienne le mouvement global du «complexe articulaire de l’arrière pied» (Blaimont - Bonnel).

La technique opératoire

Elle doit être simple, accessible à tous. Il faut refuser la réalisation longue et fastidieuse de courbes complexes sur l’os afin d’y adapter la prothèse.

C’est à la prothèse de s’adapter à l’os et au chirurgien et non l’inverse.
Nous avons retenu pour la prothèse RAMSES la réalisation de coupes planes, horizontales, tant pour le tibia que pour l’astragale. Ces coupes sont identiques, à l’espacement près, à celles de l’arthrodèse qui nous sont familières.

1°) Installation

Le décubitus est dorsal, un coussin soulevant la fesse homo-latérale pour éviter la rotation externe du pied. Le membre contro-latéral est effacé. Le garrot pneumatique gonflé.

2°) La voie d’abord (fig. 6)

Elle est le plus souvent longitudinale antérieure, à cheval sur l’interligne, longue d’une dizaine de centimètres.

Figure 6

Elle peut être décalée en dedans ou en dehors afin de reprendre une voie d’abord antéro-interne ou antéro-externe, réalisée précédemment.
Elle permet de passer à distance de voie d’abord purement externe ou interne qu’il ne faudra pas reprendre car mal adaptée à l’arthroplastie.
La voie d’abord, une fois l’aponévrose incisée longitudinalement, passera entre tendon du jambier antérieur en dedans et tendons des extenseurs communs en dehors. Le paquet vasculo-nerveux sera récliné le plus souvent en dehors et protégé.

Il est nécessaire de dégager de façon soigneuse la face antérieure du tibia, de la malléole interne et externe, l’astragale jusqu’à la partie supérieure de la tête, et de réaliser une capsulectomie antérieure complète.

L’ablation des ostéophytes antérieurs au ciseau froid, permet de repérer le niveau exact de l’interligne.

3°) La coupe tibiale (fig. 7)

Le gabarit de coupe tibiale sera positionné sur la corticale antérieure du tibia.

Compte tenu de la courbure sagittale de la surface articulaire du tibia, l’épaisseur de coupe correspond à 1 cm par rapport à sa partie antérieure, et à 1/2 cm par rapport à sa partie médiane.

Figure 7

La largeur de la coupe tibiale devra aller de l’aplomb de la malléole interne au tubercule de Cunéo en dehors.

On veillera à maintenir une épaisseur suffisante à la base de la malléole interne afin de ne pas fragiliser cette dernière.

Le choix de la largeur sera fonction de la taille du guide de coupe (petit - moyen ou grand modèle). Il sera aidé pour son positionnement par la tige axiale matérialisant l’axe du tibia, ainsi que par l’amplificateur de brillance.

Fixation du guide de coupe par 2 broches antéro-postérieures horizontales. La coupe réalisée à la scie oscillante doit être horizontale, complète dans le sens antéro-postérieur.

Elle sera limitée par 2 coupes verticales et sagittales, à l’aplomb de la malléole interne en dedans et de l’articulation péronéo-tibiale en dehors.

Ces 2 coupes sagittales sont parfois difficiles à faire, l’astragale en place. On pourra les réaliser avantageusement après la coupe astragalienne.

4°) La coupe astragalienne (fig. 8)

Positionner le guide de coupe astragalien sur celui du tibia en respectant les tailles (petit tibia avec petit astragale..).

Figure 8

Positionner le pied en position orthogonale, le plan de la plante du pied devant être alors horizontal par rapport à l’axe du corps. Fixation du guide de coupe astragalien par 2 broches antéro-postérieures horizontales.

La coupe astragalienne réalisée à la scie oscillante doit être horizontale et complète dans le sens sagittal. Elle passe idéalement à la partie supérieure du col de l’astragale et réséque 15 mm de dôme astragalien à sa partie la plus épaisse.

Il est alors très commode de réaliser à ce stade les 2 coupes sagittales tibiales permettant l’ablation du fragment de résection tibiale.

L’épaisseur totale de résection «tibia + astragale» dépend des tailles. Elle est d’environ 20 mm.

5°) Arthrolyse antérieure, latérale et médiane

Il importe alors, les pièces de résection enlevées, de réaliser soigneusement une libération articulaire complète : capsulectomie - ablation de tous les ostéophytes et libération complète de tous les interlignes astragalo-malléolaires externes et internes.
Ce temps de «Release» est très important (voir cause d’échec - syndrome sous malléolaire). L’on doit pouvoir passer librement l’épaisseur d’une rugine dans l’interligne astragalo-malléolaire et permettre une décoaptation facile de ces interlignes par traction axiale.

6°) Forage des plots d’ancrage tibiaux et astragaliens (fig. 9)

Le guide de forage, de même taille (petit - moyen - grand) que celui du guide tibial sera mis en place. Il sera de même largeur que la résection tibiale. La butée supérieure devra être au contact de la corticale antérieure du tibia.

Figure 9

Le pied reposant sur le plan de la table par le talon, va se positionner spontanément en sub-luxation antérieure.

Il importe de réduire cette sub-luxation en réalisant un mouvement de tiroir postérieur jusqu’à aligner la partie inférieure du guide de forage sur la limite antérieure de la résection astragalienne.

Ainsi, la partie antérieure du guide de forage sera alignée, du côté tibial sur la corticale antérieure par sa butée et du côté astragalien sur la partie antérieure du dôme astragalien.

Les 2 plots d’ancrage tibiaux et le plot d’ancrage astragalien seront réalisés à l’aide de mèches à butée.

7°) Essai des composants (fig. 10)

Les plots d’ancrage réalisés permettront l’alignement automatique des pièces prothétiques dans le sens antéro-postérieur.

On mettra en place du côté tibial, la taille de la résection réalisée (petite - moyenne ou grande) correspondant à la même largeur de l’implant.

Figure 10

Du côté astragalien, l’on pourra, si cela était nécessaire, mettre en place la prothèse recouvrant au mieux la surface astragalienne, toutes les tailles astragaliennes étant compatibles avec toutes les tailles tibiales.

Le patin intermédiaire d’essai, de même largeur que la taille tibiale, sera mis en place. Le choix de 5 épaisseurs par taille permet de donner à l’interligne une hauteur idéale. Cette hauteur idéale doit entraîner une tension ligamentaire interne et externe permettant une stabilité latérale satisfaisante.

Les mouvements de valgus varus doivent se faire par glissement frontal de l’astragale sur le patin intermédiaire. Le contact doit être continu. Tous mouvements de décoaptation entraînant bascule du patin sont sources d’instabilité et doivent être immédiatement corrigés par mise en place d’un patin plus épais.

Cette hauteur doit permettre une décoaptation des interlignes malléolaires de 1 mm minimum. Elle doit permettre en outre une amplitude articulaire satisfaisante : la flexion est en règle générale bonne de 40 à 60°. Surtout, l’extension (flexion dorsale) doit être au minimum de 10 à 20°.

Si, toutes les conditions précédentes étant remplies, la flexion dorsale s’avérait insuffisante ou pire, un flessum persistait, il serait alors nécessaire :

- de ne pas mettre en place un patin moins épais car source d’instabilité et de douleur. - de réaliser un allongement du tendon d’Achille qui seul permettra de conserver une tension ligamentaire correcte avec une amplitude articulaire satisfaisante. Il permettra d’éviter le syndrome d’Achille trop court (voir plus loin causes d’échecs).

8°) Mise en place des implants définitifs (fig. 11)

Ces implants pourront être soit scellés si la texture osseuse n’est pas satisfaisante ou simplement impactés. L’on mettra en place un implant avec ou sans ciment en fonction des cas.

Figure 11

Les implants définitifs tibiaux et astragaliens mis en place, le choix de l’épaisseur du patin intermédiaire, peut si cela est nécessaire, être encore modifié. La mise en place du patin intermédiaire choisi se fait par simple impaction. Il est normal de retrouver un léger tiroir antérieur de 5 mm ainsi que des mouvements de translation antéro-postérieure du patin lors des mouvements de flexion -extension de la cheville.

9°) Fermeture et soins post-opératoires

La fermeture sera réalisée sur drain aspiratif. L’aponévrose superficielle des tendons sera suturée ainsi que la peau.

Une attelle amovible immobilisant le pied à angle droit sera mise en place. Elle permettra l’appui immédiat sous couvert de cannes béquilles conservées en général 3 semaines environ.

L’attelle sera retirée quotidiennement pour les soins locaux. Des mouvements doux de flexion extension seront réalisés de façon passive puis active au lit et sans appui.

La mobilisation active en appui sera entreprise à 1 mois. L’attelle d’immobilisation sera remplacée par une chevillère souple, simple contention de la cheville évitant l’oedème. Cette contension sera abandonnée au 3ème mois, une fois la proprioceptivité retrouvée.

Prothèse de cheville Ramses

Schéma de rééducation

1er Mois :
Appui total progressif (2 puis 1 canne) avec attelle d’immobilisation.
Hors appui : exercices doux de flexion extension tant sur le mode actif que passif.

2ème Mois :
Ablation de l’attelle d’immobilisation - mise en place d’une chevillère élastique de contention.
Appui total sans canne.
Travail des mouvements de flexion-extension en actif et passif et en appui.
Rééducation de la marche.
Travail de la proprioceptivité.

3ème mois :
Maintien de la chevillère élastique de contention.
Intensification des mouvements de flexion extension actif et passif en appui.
Travail de la proprioceptivité et des mouvements de valgus varus.
Rééducation de la marche et de la coordination motrice.

Fin du 3ème mois :
Ablation de la chevillère et liberté d’utilisation.

Nos 38 premiers cas

Cette série est assez disparate avec de nombreux opérateurs peu familliarisés avec la technique, (nombreuses premières).
Le suivi des patients a été effectué de façon très régulière et nous avons exigé un minimum de recul de 2 ans pour qu’ils puissent faire partie de cette série.

1°) Indications

La clinique associe toujours des douleurs tibio-tarsiennes importantes avec une boiterie très nette.

Nous retrouvons :

- 17 arthroses post-traumatiques après fracture bi-malléolaire ou fracture du pilon tibial.
- 6 arthroses après nécrose d’astragale.
- 7 poly-arthrites rhumatoïdes.

Enfin, dans 8 cas, il s’agissait d’une arthrose primitive de cheville. En reprenant l’interrogatoire de façon plus précise, ces cas là semblent être secondaires à des instabilités chroniques de la cheville après entorse de cheville négligée.
L’intervention d’arthroplastie a toujours été présentée comme une alternative possible pour retarder l’arthrodèse de cheville et non pour la remplacer. Une bonne compréhension de ce qui est réalisé et une coopération du patient nous semblent être des facteurs indispensables à obtenir pour un bon résultat.

2°) Les complications per-opératoires

Nous avons eu à déplorer :

- 1 fracture de malléole interne par fragilisation après tentative de mise en place d’un patin tibial trop large.
- 3 mauvais positionnements en valgus et varus.
- 2 instabilités de la cheville, le patin étant trop mince. Nous n’avons cependant pas eu de luxation de patin.
- 8 défauts de dorsi-flexion. Cela correspondait au début de notre expérience. Nous sommes actuellement très larges d’indications d’allongement du tendon d’Achille comme nous le verrons.
- 3 raideurs non douloureuses de la cheville.
- 7 chevilles douloureuses. Ces cas méritent d’être détaillés :

dans 2 cas, la douleur était relativement modérée, le patient se satisfaisant du résultat.
dans 5 cas, la douleur était importante et a conduit à l’ablation du matériel. Il s’agissait pour 2 fois de descellement et pour 3 fois de non-descellement. La douleur était en fait secondaire à un conflit malléolaire externe comme nous le verrons plus loin.
Elles ont conduit à 5 arthrodèses effectuées par mise en place de 2 greffons iliaques enchevillés. La consolidation a été acquise dans les délais normaux (3 mois) pour 4 d’entre-elles.Une personne présente une pseudarthrodèse serrée, modérément douloureuse.
Le résultat de ces 5 arthrodèses est la cédation de la douleur pour 3 d’entre-elles (les prothèses antérieures descellées) mais la persistance de douleurs malléolaires externes pour les 2 prothèses non descellées.

La douleur a cédé à la résection partielle de la malléole externe qui, il nous semble à postériori, aurait du être réalisée en laissant en place l’arthroplastie qui n’était pas en cause.

3°) Résultats à plus long terme

Les résultats des 38 premiers cas avec un recul minimum de 2 ans sont les suivants :

- 28 résultats satisfaisants avec cheville stable et non douloureuse, ne gênant pas la marche et les activités habituelles des personnes.
- 3 cas où il était obtenu une indolence mais au prix d’une raideur très importante, la mobilité ne dépassant pas 10° entre la flexion dorsale et la flexion plantaire.
- 7 ont présenté des douleurs importantes. 2 arthroplasties ont été laissées en place et 5 matériels ont été enlevés - 3 pour prothèses descellées et 2 pour prothèses non descellées.

Le résultat de ces 5 arthrodèses secondaires est :

- 3 résultats moyens et 2 douleurs persistantes dont une correspondant à un liseré de non fusion (pseudarthrodèse).

4°) Les résultats fonctionnels

Une fiche de révision a été réalisée afin de pouvoir comparer les résultats avec l’état antérieur de la cheville.

La Douleur :

l’on retrouve :

- 20 absences de douleur.
- 8 douleurs de dérouillage siègeant souvent au niveau de l’avant-pied.
- 3 douleurs météorologiques.
- 7 douleurs importantes. Nous les avons détaillées plus haut.

L’appui :

il a été retrouvé :

- 31 fois stable, mono-podal.
- 7 fois instable correspondant aux cas douloureux.

La marche :

nous l’avons retrouvée :

- illimitée : 12 fois.
- supérieure à 1 km : 20 fois.
- inférieure à 1 km : 6 fois.

La boiterie :

elle a été retrouvée :

- nulle : 13 fois.
- modérée sans aide : 17 fois.
- modérée avec canne occasionnelle : 8 fois.

L’escalier (montée et descente) :

- normale : 30 fois.
- une gêne : 6 fois.
- la rampe était tenue : 1 fois.
- la montée ou la descente des escaliers étaient impossibles : 1 fois.

Les Amplitudes articulaires :

Nous n’avons pas retrouvé d’équin fixé. La mobilité est mesurée de façon globale, flexion dorsale plus flexion plantaire.

- elle est de 40° à 50° pour 28 cas.
- de 40° à 30° pour 3 cas.
- de 30° à 20° pour 2 cas.
- Il existait 5 raideurs en position de rectitude : 3 non douloureuses et 2 douloureuses qui ont conduit à l’arthrodèse secondaire.

La Stabilité :

elle était :

- bonne dans 28 cas.
- Il existait une instabilité chronique limitée à la marche en terrain irrégulier 7 fois.
- on a retrouvé 3 fois une instabilité chronique survenant même sur terrain plat.

LES CAUSES D’ECHECS LIEES A LA TECHNIQUE OPERATOIRE

1°) Le syndrome sous malléolaire : Décrit par Isbister après les fractures du calcanéum, on regroupe sous ce vocable un conflit entre les malléoles, qu’elle soit interne ou externe, avec les faces latérale et médiale de l’astragale et du calcanéum.

Les causes en sont multiples (fracture du calcanéum - arthrose malléolaire, etc...). Surtout, ses origines sont souvent iatrogènes, plus particulièrement après arthroplastie de cheville mais aussi après arthrodèse.

Il est lié à une diminution de la hauteur de l’interligne par résection osseuse trop importante ou par insuffisance de hauteur du patin intermédiaire d’arthroplastie. Cette diminution entraîne une ascension de l’astragale et du calcanéum dans la pince malléolaire. L’appui ne se fait plus par l’intermédiaire de la prothèse mais uniquement par contact direct entre malléoles et faces latérale et médiale de l’astragale et du calcanéum.

Une diminution très importante des défilés sous malléolaires entraîne une compression importante des tendons entre l’aponévrose inextensible et la malléole elle-même.

Ce syndrome explique l’oedème et les douleurs malléolaires très vives observées après certaines arthroplasties alors que l’implant n’est pas descellé. Il explique aussi certaines douleurs persistantes après arthrodèse tibio-tarsienne par vissage compressif après résection osseuse supérieure à 5 mm d’épaisseur.

a) En cas d’arthrodèse : fusionnée de façon satisfaisante, ces douleurs sont souvent mises sur le compte d’une arthrose sous astragalienne, conduisant à une double arthrodèse tibio-tarsienne et sous astragalienne.

Cette dernière nécessitant pour sa réalisation l’ouverture large du défilé sous malléolaire et la libération des tendons péroniers, améliore souvent les douleurs alors que ce simple geste aurait été suffisant. (fig. 12 - 13 - 14 scénario catastrophe).

b) En cas d’arthroplastie, il importe de disposer de patins de hauteurs différentes afin de respecter la hauteur normale de l’interligne. Devant l’apparition de douleurs après arthroplastie, ne pas accuser un éventuel descellement conduisant à l’ablation de la prothèse, mais simplement changer de patin pour un patin plus épais permettant une distraction correcte des régions sous malléolaires.

Ce respect des hauteurs de l’interligne conduit à refuser toute arthrodèse directe après ablation d’une arthroplastie de cheville. Il faut préférer la mise en place de greffons iliaques enchevillés, permettant une bonne fusion osseuse et une distraction correcte des régions sous malléolaires.

L’argumentation qui laisse espérer une arthrodèse directe après arthroplastie de cheville est un leurre. Compte tenu de l’épaisseur minimale des implants métalliques et du polyéthylène, cette arthrodèse directe est soit impossible, soit dangereuse, conduisant aux douleurs et à la gêne fonctionnelle d’un syndrome sous malléolaire expérimental.

2°) Le Syndrome d’Achille trop court
Si lors de la mise en place de l’arthroplastie, on laisse persister une flexion dorsale insuffisante ou pire - un flessum, vont apparaître lors du déroulement du pas et à l’appui, des forces de compression très importantes à la partie antérieure de l’implant.
En effet, bloqués par un puissant tendon d’Achille rétracté, le flessum ou la flexion dorsale insuffisante ne pourront se corriger ou se réaliser que par une impaction antérieure sur l’implant tibial. Ceci conduit à une lyse osseuse antérieure, une bascule progressive de l’implant en arrière puis à un descellement.

Cliniquement, les douleurs antérieures apparaissent très tôt, favorisées par la mise en flexion dorsale du pied, reproduisant le syndrome de compression.

Il importe si un tel syndrome survient, de réaliser un allongement de tendon d’Achille. Cet allongement sera réalisé au mieux de façon préventive, si 20° de flexion dorsale n’étaient pas obtenus lors de la mise en place de la prothèse.

Scenario catastrophe

Première séquence :
une intervention pour rien
La prothèse ne décoaptant pas les interlignes malléolaires, est inefficace.
L’appui se fait par les malléoles et les douleurs persistent (fig. 12).

Figure 12

Scenario catastrophe

Deuxième séquence :
2 interventions pour rien
Devant la persistance des douleurs, l’ablation de la prothèse est décidée. Une tentative d’arthrodèse directe ascensionne le bloc astragalo-calcanéen, aggravant la compression des tendons péroniers et le syndrome sous malléolaire. Le malade souffre toujours (fig. 13).

Figure 13

Scenario catastrophe

Troisième séquence :
3 interventions pour rien
Devant la persistance des douleurs sous malléolaires, et de quelques lésions sous astragaliennes constatées au scanner, on pose le diagnostic d’arthrose sous astragalienne. Une arthrodèse sous astragalienne est réalisée (fig. 14).

Figure 14

Scenario catastrophe

Suite et presque fin :
«Paradoxallement» cette dernière intervention soulage en grande partie les douleurs du malade. En effet, sa réalisation nécessite une libération large des tendons péroniers et souvent la résection partielle de la malléole externe, gestes qui auraient vraisemblablement suffit à soulager le patient ...

15 ans après, devant des douleurs médio-tarsiennes de plus en plus intenses et rebelles, certains évoquent la possibilité d’une arthrodèse médio-tarsienne, seule possibilité thérapeutique envisageable.

L’arthrodèse après prothèse de cheville

Elle doit être de réalisation facile. Elle doit faire appel, à l’interposition de greffons tricorticaux iliaques (2 en général), correctement encastrés entre 2 surfaces planes et refuser toute arthrodèse par contact direct, dangereuse et irréalisable le plus souvent.

1°) L’installation et la voie d’abord sont identiques à l’arthroplastie.

2°) Ablation de la pièce tibiale : Facile sur la prothèse RAMSES ne comportant pas de plot d’ancrage volumineux, elle peut s’avérer laborieuse s’il existe un important plot d’ancrage central.
Il faut à tout prix éviter de réaliser un volet cortical antérieur tibial. Nous aurons alors un «tromblon» déja difficile à faire fusionner mais qui le sera d’autant plus puisqu’il manque toute sa partie antérieure.

3°) Ablation de la pièce astragalienne :
Sa réalisation est moins difficile. Il faudra alors réaliser une recoupe horizontale du dôme astragalien de façon à obtenir une surface plane, lisse, bien vascularisée.

4°) Libération des interlignes malléolaires interne et externe :
Ce temps est identique à celui de l’arthroplastie de façon à permettre la décoaptation malléolaire.

5°) Mise en place des greffons :
Plusieurs cas peuvent alors se présenter :
a) Les surfaces tibiales et astragaliennes sont planes et régulières : encastrer 2 greffons tricorticaux, prélevés au niveau de la crête iliaque.
Point important : ces greffons doivent avoir une longueur suffisante pour décoapter les malléoles et libérer les loges sous malléolaires.

La fixation pourra être réalisée :

- soit par vissage croisé selon la technique de Méary, les vis traversant sans inconvénient les greffons (fig. 15)
- soit par fixation externe en cadre (fig. 16)
- soit par vissage péronéo-tibial et péronéo-astragalien après ostéotomie selon la technique de Crawford - Adams (fig. 17).

Figure 15

 

Figure 16

 

Figure 17

Si la hauteur de l’interligne a été préalablement rétablie, aucun syndrome sous malléolaire n’est à redouter avec cette technique qui reste très satisfaisante.

b) La surface astragalienne est satisfaisante mais l’extrémité tibiale est en «tromblon» :
La fixation sera préalable par un fixateur externe. Fait important, ce fixateur sera mis en distraction, de façon à décoapter les malléoles. On réalisera l’enchevillement d’une longue barette cortico-spongieuse prélevée au dépens de la face externe de l’os iliaque. Elle s’appuyera en bas sur l’astragale et sera enchevillée en haut dans le tromblon.

Le reste de la perte de substance sera comblé par des greffons uniquement spongieux autologues, mélangés à des substituts osseux de grande porosité et en petits fragments. La technique de Crowford Adams est ici d’indication plus limitée car risquant de fragiliser ou de rompre le tromblon lors de la fixation supérieure.

c) La surface astragalienne est satisfaisante mais la partie antérieure du tromblon tibial est rompu ou en pseudarthrose :
La mise en place d’une fixation externe en distraction sera le préalable. Seul le tassement de greffons spongieux homologues en grande quantité, permettra de combler cette volumineuse perte de substance et d’espérer la consolidation.

En cas de problème septique, cette intervention pourra être réalisée à ciel ouvert, véritable Papineau Arthrodèse.

Enfin, en cas de pseudarthrodèse, restera l’indication soit de clou verrouillé transplantaire, soit celle d’une astragalectomie avec distracteur de Judet, permettant le sauvetage de cas particulièrement difficiles.

OBSERVATION : Femme, agée de 48 ans
Arthrose post-traumatique de cheville droite

Photo 1 : Rx pré-op. de face

 

Photo 2 : Rx per-op. de profil

 

Photo 3 : La prothèse RAMSES mise en place

 

Photo 4 : Rx post-op. de face

 

Photo 5 : Rx post-op. de profil

 

Photo 6 : Rx à 1 ans

 

Photo 7 : Rx à 2 ans -- Actuellement, à 6 ans : bonne évolution.

Conclusions

La prothèse de cheville nous semble pouvoir être proposée comme alternative possible pour retarder l’arthrodèse tibio-tarsienne chez certains patients coopérants. La meilleure connaissance de la pathologie post-opératoire de ce type d’arthroplastie nous permet de dire que toute prothèse de cheville douloureuse n’est pas forcément descellée et ne doit pas être forcément enlevée.

Il est nécessaire de bien connaître le syndrome d’Achille trop court et le conflit douloureux sous malléolaire externe qui très souvent expliquent la pathologie et peuvent être traités de façon spécifique pour amener un bon résultat.

Références

ASCENCIO J.C. La prothèse de cheville aujourd’hui : réalité ou utopie. Maitrise orthopédique 1993 - N° 20
BARNETT C.H. NAPIER J.R. The axis of rotation at the ankle joint in man. Its influence upon the form of the talus and the mobility of the fibula. J. Anat. 1952, 86 - 1
BESNIER J.P. La cheville. Ed. Frison-Roche 1992
BIGAN N., RICHTER. Résultat à long terme du traitement des fractures de la pince malléolaire (table ronde. Ann. Orthop Ouest 1994, 95-151
BIGAN N., WEISANG C. L’arthrose après fractures bi-malléolaires. Ann. Orthop. Ouest 1970, 12, 110 - 146
BONNEL F., BLOTMAN F. Bases anatomiques et Principes Biomécaniques de la cheville, Cheville et Médecine de Rééducation. Masson éditions PARIS 1982, 1-6
BROQUIN J., EMANI A., MAURER P., TOMENO B. Arthrodèse Tibio-tarsienne ; Etude des complications et de la tolérance. Rev. Chir. Orthop. 1979, 65, 393-401
BUECHEL F., PAPPAS MJ., IORIO J. Neuw Jersey. Low contact stress total ankle replacement biomechanical rationale and review of 23 cementless cases. Foot Ankle, 8, 279-190, 1988.
BUECHEL F. Total Ankle : replacement State of the Art. Disorders of the Foot and Ankle in Jahss MH . Ed. 1991 - Secon Edition Vol III, 2671-2687.
CARRET J.P., SCHNEPR J. Etude Cinématique de l’articulation tibio-tarsienne, Cheville et Médecine de Rééducation. Masson éd. PARIS 1982. 7-9.
CLOSE J.R. - INMAN V.R. The action of the ankle joint. Prosthetic Devices Research Project. Institute of Engineering Research. University of Berkeley. Série 11, issue 22. The Project, Berkeley, 1952.
CLOSE J.R. Some applications of the functionnal anatomy of the ankle joint. J. Bone Joint Surg. 1956. 38 A 761.
DANAN J.P., TOMENO B. Panarthrodèse de l’arrière-pied : technique, tolérance et résultats lointains. Rev. Chir. Prthop. 19979, 65, 433-433.
DEMOTTAZ J.D. - MAZUR J.M. - THOMAS W.H. - SLEDGE C.B. - SIMON S.R. Clinical study of total ankle replacement with gait analysis. A preliminary report. J.Bone Joint Surg. 1979, 61 A, 964.
DE VOGEL P.L. Enige fuctionneel-anatomische aspecten van het bovenste spronggewricht Theisis. Leiden. 1970.
DINI A., BASSET F. Evaluation of the Early résult of SMITH Total Ankle replacement. Clin. Orthop. 146, 228, 1980.
DUPARC J. - ALNOT J.Y. Fractures malléolaires. Classification et indications thérapeutiques. Ann Chir. 1969, 23, 853-868
DUQUENNOY A., MESTDAGH H., TILLIE B., STAHL P. Résultats Fonctionnels de l’arthrodèse tibio-tarsienne. Rev. Chir. Orthop. 1985, 71, 151, 161
FICK R. Handbuch der Anatommie und Mechanik der Gelenke unter Berücksichtigung der bewegenden. Muskeln (Part1), Gustav Fischer Verlag, Jena, 1904.
HENKE J.W. Handbuch der Anatomie und Mechanik der Gelenke. C.F. Winter’sche, Leipzig, Verlagshandlung, 1863.
HICKS J.H. The mechanics of the foot : the joints, J.Anat., 1953, 87-345.
HUSON A. Perpectives in human-joint kinematics, biomechanics : principles and application, sélected proceedings of the 3 rd General Meeting of the European Sociéty of Biomechanics. Nijmegen, the Netherlands, 31-46, 1982.
INMAN VT.T. The joints of ankle, Baltimore, Williams and Wilkins Co, 1976.
ISBISTER J.F. Calcanéo-fibular abutment following crush fracture of the calcanéum. JBJS (Br), 1974, 56, 274- 278.
KAPANDJI I.A. Physiologie articulaire (Fasc. 2), Paris, Maloine, 1977.
KLEIN P. Implications biomécaniques de l’analyse des surfaces de contact de l’articulation tibio-tarsienne. Mémoire pour le garde de licencié en Kinésithérapie. Bruxelles, ULB, 1978.
LE COEUR P. La pince bimalléolaire. Physiologie normale et pathologie du péroné. Thèse du Doctorat. Paris 1938.
LEDERMANN M. - CORDEY J. Messmethodik und Standard-werte zur Untersuchung des Dynamik der Syndesmose beim Menschen. In : Funktionnelle Anatomie und Pathomechanik desSprunggelenks. Stuttgart, Georg Thieme Verlag. 1984.
LIBOTTE M. - KLEIN P. - COLPAERT H. - ALAMEH M. - BLAIMONT P. - HALLEUX P. Contribution à l’étude biomécanique de la pince malléolaire. Rev. chir. orthop, 1982,. 68, 299-305.
LORD G. - MAROTTE J.H. L’arthroplastie totale de cheville - Expérience sur 10 ans, à propos de 25 observations personnelles. Revue chir. orthop. 1980,66, 527.
LORD G., MAROTTE J.H. Prothèse totale de cheville à propos de 12 cas. Rev. Chir. Orthop. 1973, 59, 139-151
Mac GUIRE M., KYLER R., GUSTILLO R., PREMER R. Comparative Analysis of Ankle Arthroplasty Versus Ankle Arthrodesis. Clin. Orthop. 226, 174-181, 1988.
MANN R.A. Bio Mechanics of the foot. In the American Académy of orthopedic surgeons. Atlas of orthotics St Louis CV Mosby Compagny.
MENDOLIA G. LAROCHE G. DONNEAUD B. Biomécanique et cahier des charges de la prothèse de cheville. Revue de Médecine et de chirurgie du Pied - 1994.
MENDOLIA G. IVème journées Nimoises de pathologie locomotrice. Pr G. ASCENCIO - arthroplastie de cheville. Octobre 94.
MENDOLIA G. L’arthrose tibio-tarsienne et son traitement. Journée d’enseignement du Centre Hospitalier d’ALBI le 15 mars 1995. Journée d’enseignement du Centre Hospitalier de DUNKERQUE le 31 Mai 1996.
NANCREDE C.B. Some new observations upon the anatomy and fuctions of the ankle and tibio-fibular joints, Med Times, 27 mars 1880, P.316.
PIDORHZ. Cahier d’enseignement de la SOFCOT. Les arthroplasties de cheville.
RABISCHONG P. Anatomie Comprehensive du Pied. Le pied : Actualités en Médecine, Chirurgie et rééducation. Masson ed. PARIS, 1981, 9-1
STAUFFER R., SEGAL N. Total Ankle Arthroplasty, Four Year’s Expériance. Clin. Orthop. 160, 117-220, 1981
STAUFFER R.N. - CHAO E.Y.S. - BREWSTER R.C. Force and motion analysis of the normal, diseased ans prosthetic ankle joint. Clin. orthop. 1977, 127-189.
TOMENO B., CORMIN M. Que faut-il penser de l’arthroplastie de la cheville ? Rev. Chir. Orthop. 1979, 67, 141-146.
VAN LANGELAAN E.J. A kinematical analysis of the tarsal joints. An X-ray photogrammetric study. Acta orthp. scand, 1983, 54, suppl 204
VICHARD P. - PINON P. - PELTRE G. Déformation «en cupule et dôme» de l’articulation tibio-tarsienne rélélatrice d’une synostose congénitale du tarse. Rev. Chir. orthop. 1980, 66, 387.
VILADOT A. Patologia del Antepie, Barcelona. Toray, 1974.
VILADOT A. A propos des Arthroplasties de la cheville. Cheville et Médecine de Rééducation. Masson éd. PARIS 1982, 237-243
WAGNER J. - BOURGEOIS R. - HERMANNE A. Biomécanique du cadre tibio-péronier : rôle mécanique et physiologique du péroné. Cahiers d’enseignement de la Sofcot, N0 19, Paris, Expansion Scientifique Française, 1983.