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Prise en charge actuelle des luxations épisodiques de la rotule (place de la reconstruction du ligament fémoro-patellaire médial)

Paru dans le numéro N°186 - Septembre 2009
Article consulté 3895 fois

Prise en charge actuelle des luxations épisodiques de la rotule (place de la reconstruction du ligament fémoro-patellaire médial)

Par G. Demey, E. Servien, R. Debarge, S. Lustig, T. Ait Si Selmi, Ph. Neyret dans la catégorie MISE AU POINT
Centre Albert Trillat, Hôpitaux Lyon Croix Rousse, 8 rue de Margnolles, 69300 Lyon - Caluire

Nous parlons de luxation épisodique de la rotule lorsque le patient a présenté au moins une luxation de rotule vraie authentifiée ou une séquelle radiologique de cette luxation (fracture du versant interne de la rotule ou du condyle externe). Sous l’influence de D. Fithian, ce terme de luxation épisodique a remplacé l’appellation d’instabilité rotulienne objective ou luxation occasionnelle de la rotule. Il est plus adapté en français comme en anglais (episodic patella dislocation) pour définir le groupe de patients ayant présenté une ou plusieurs luxations de la rotule. C’est le mot « instabilité » qui induisait une ambiguïté car il s’agit d’un symptôme.

Introduction

Nous parlons de luxation épisodique de la rotule lorsque le patient a présenté au moins une luxation de rotule vraie authentifiée ou une séquelle radiologique de cette luxation (fracture du versant interne de la rotule ou du condyle externe). Sous l’influence de D. Fithian, ce terme de luxation épisodique a remplacé l’appellation d’instabilité rotulienne objective ou luxation occasionnelle de la rotule. Il est plus adapté en français comme en anglais (episodic patella dislocation) pour définir le groupe de patients ayant présenté une ou plusieurs luxations de la rotule. C’est le mot « instabilité » qui induisait une ambiguïté car il s’agit d’un symptôme.

Après avoir établi le diagnostic, la recherche des facteurs morphologiques favorisants est fondamentale dans la prise en charge. Comme énoncé par H. Dejour, le traitement chirurgical de la luxation épisodique de la rotule doit être considéré comme « un menu à la carte » : le but de l’intervention chirurgicale étant de corriger un par un les facteurs favorisant la luxation de rotule. L’intervention est planifiée : les gestes intéressant les parties molles et les gestes osseux sont associés ou pratiqués isolément selon les cas.

Longtemps prônée par V. Chassaing, c’est sous l’impulsion de D. Fithian que la reconstruction du ligament fémoro-patellaire médial (MPFL) s’est progressivement imposée dans notre service comme un geste fiable et efficace. Cette technique a tout naturellement trouvé sa place dans l’algorithme de prise en charge de la luxation épisodique.

 

Examen clinique

L’examen clinique n’est pas toujours fiable pour le diagnostic de luxation épisodique de la rotule.

• Test de Smilie

Le patient redoute une luxation imminente de la rotule lorsque, allongé en décubitus dorsal avec le genou en extension, la rotule est forcée en dehors. Le test est positif quand le patient et le médecin ont l’impression d’une luxation à venir. Il s’agit bien d’une appréhension et non d’une douleur.

• Signe de Fithian

Il s’agit d’une subluxation de la rotule qui survient à 30° de flexion, l’examinateur appliquant une translation latérale sur la rotule. Il s’agit d’un test plus statique que le test de Smilie.

• Signe du « J » ou de la « virgule »

C’est une subluxation latérale de la rotule à la fin de l’extension due à la position atypique de la rotule pendant les premiers 30° de flexion.

• Strabisme divergent de la rotule (Lateral “squint” of the patella)

Appelé aussi signe « grasshopper », il s’agit de l’aspect haut et subluxé de la rotule sur le bord externe supérieur du genou à 90° de flexion.

Les autres aspects de l’examen clinique tels que le gonflement, la sensibilité, le recurvatum et l’alignement de la jambe sont des signes secondaires ou indirects. Ils contribuent rarement à la décision thérapeutique.

 

Les facteurs morphologiques favorisants

Avant d’aborder la prise en charge actuelle des luxations épisodiques de la rotule, rappelons les travaux de H. Dejour et G. Walch datant de 1987 mais toujours très actuels, classant les différents facteurs morphologiques, principaux (au nombre de 4) et secondaires7.

La dysplasie de trochlée

C’est le facteur fondamental. Elle se traduit par un comblement progressif du fond de la trochlée conduisant à un effacement plus ou moins marqué de la gorge trochléenne qui devient soit plate soit convexe.
Plusieurs signes radiologiques sont décrits sur une radiographie du genou de profil strict.

• Le signe du croisement

Le signe du croisement est défini sur la radiographie de profil strict par le croisement de la ligne de fond de trochlée avec le bord antérieur des deux condyles. A ce point précis, et proximalement, la trochlée est totalement plate (figures 1 et 2).

 Figure 1 : Radiographie normale.

 

Figure 2 : Signe du croisement.

 

• L’éperon sus-trochléen

L’éperon sus-trochléen est caractérisé par la présence d’un spicule au-dessus de la trochlée. C’est la traduction d’une proéminence globale de la trochlée (figure 3).

Figure 3 : Eperon sus-trochléen.

 

• Le double contour

Le double contour qui est la projection de l’os sous-chondral de la berge interne de la trochlée (figure 4).

Figure 4 : Double contour.

 

• La saillie de la trochlée

La saillie de la trochlée est mesurée par rapport à une droite tangente aux 10 derniers centimètres de la corticale antérieure du fémur. Le fond de la trochlée peut être en avant, en arrière ou à l’aplomb de cette corticale. La saillie peut être positive, nulle ou négative (figure 5).

Figure 5 : Saillie de trochlée (nulle, positive ou négative).

 

• La profondeur de la trochlée

Son intérêt est surtout pronostic. Maldague10 a étudié la profondeur de la trochlée à 1cm de son sommet. H. Dejour et al.6 ont proposé une variante de cette mesure. On trace une droite Y tangente aux dix derniers centimètres de la corticale postérieure du fémur puis sa perpendiculaire passant par le sommet des condyles postérieurs. Ces droites se croisent en un point par lequel est tirée une droite formant un angle ouvert de 15° en avant et en bas. Cette dernière croise la ligne de fond de trochlée en B et la ligne bicondylienne en A. La distance AB est mesurée. Une valeur seuil de 4 mm est habituellement retenue (pathologique quand < 4 mm).

La dysplasie trochléenne est classée en 4 grades par D. Dejour 5 (figures 6, 7, 8, 9)

Figure 6 : Grade A.

 

Figure 7 : Grade B.

 

Figure 8 : Grade C.

 

Figure 9 : Grade D.  

 

  • Grade A : signe du croisement avec une morphologie normale des versants trochléens au scanner.
  • Grade B : signe du croisement, éperon sus-trochléen, trochlée plate au scanner.
  • Grade C : double contour se terminant en dessous du signe du croisement, une hypotrophie du versant interne et une convexité du versant externe au scanner.
  • Grade D : double contour se terminant en dessous du signe du croisement, éperon sus-trochléen, une hypotrophie du versant interne et une convexité du versant externe au scanner, le raccordement entre les deux berges se faisant de manière abrupte.

Distance entre tubérosité tibiale antérieure et gorge de la trochlée (TAGT)

Cette distance est mesurée en superposant deux coupes tomodensitométriques (l’une passant par le fond de la gorge trochléenne là où l’échancrure a la forme d’une arche romane et l’autre par le milieu de la tubérosité tibiale dans le plan transversal)9. La valeur normale est comprise entre 12 et 20 mm (16 mm +/- 4 mm) (figure 10).

Figure 10 : Mesure de la TAGT (TDM).

 

La hauteur rotulienne

Ce facteur peut être observé de façon isolée dans une luxation épisodique de la rotule. Il explique aussi nombre de récidives s’il est négligé. La rotule s’engage normalement dans la trochlée dès les premiers degrés de flexion. Elle se retrouve ainsi stabilisée. Si la rotule est trop haute par rapport à la trochlée, son engagement trochléen sera tardif avec un risque de luxation.

Nous utilisons l’index de Caton et Deschamps3. Un index normal est égal à 1, une rotule haute est définie par un rapport supérieur à 1,2.

La longueur du tendon rotulien est mesurée sur les radiographies de profil. En cas de doute ou de mesure difficile, l’IRM ou le scanner (reconstruction 3D) permettent d’affirmer la mesure. Une valeur supérieure à 52 mm est anormale11. La taille du patient peut néanmoins influer sur la valeur seuil (figure 11).

Figure 11 : Mesure de la longueur du tendon rotulien (IRM).

 

La bascule rotulienne

Elle est mesurée par la superposition de deux coupes de scanner, l’une passant par le grand axe de la rotule, l’autre passant par la coupe de référence trochléenne (coupe où l’échancrure a la forme d’une arche romane). C’est l’angle que forme le grand axe de la rotule avec le plan bi condylien postérieur. C’est le reflet de la dysplasie du quadriceps (notamment du vastus medialis) mais également de la dysplasie de la trochlée. Cette mesure est faite quadriceps décontracté (sur l’acquisition spiralée) et quadriceps contracté (sur des coupes semi-épaisses réalisées secondairement), ce qui donne une évaluation dynamique de la bascule. La valeur normale est comprise entre 10 et 20° (figure 12).

Figure 12 : Bascule rotulienne.

 

Les facteurs favorisants secondaires

Les facteurs secondaires, caractérisés par l’absence de valeur seuil, sont :

  • Le genu valgum.
  • L’antéversion fémorale excessive.
  • Le genu recurvatum.
  • Une rotation externe fémoro-tibiale élevée.
  • Une rotation dans le genou supérieure à la normale.
  • La dysplasie de rotule : Wiberg a classé la rotule en 3 types selon la vue axiale de rotule à 30° de flexion 16 :

Type 1 : la facette interne est concave et presque aussi longue que la facette externe.
Type 2 : la facette interne est concave et courte.
Type 3 : la facette interne est convexe et courte, ce qui correspond aux rotules dysplasiques.
Type 4 (selon Baumgartl) : absence de crête médiale ou de facette interne.

Plus récemment, la dysplasie de la rotule a été étudiée par E. Servien13 dans le plan sagittal avec l’analyse de la pointe de la rotule.

 

Indication

Le but du traitement chirurgical est de corriger les facteurs d’instabilité rotulienne principaux. Le traitement est donc adapté au cas par cas, selon le principe du « menu à la carte » décrit par H. Dejour.

Le traitement des facteurs favorisants secondaires (ostéotomie fémorale ou tibiale de dérotation, de varisation ou ostéotomie anti-recurvatum) est d’indication exceptionnelle.

- Techniques

L’abaissement de la tubérosité tibiale antérieure (TTA)

Cette technique est indiquée pour corriger une rotule haute. L’objectif est d’abaisser la TTA afin d’obtenir un indice de Caton-Deschamps proche de 1. Une rotule haute avec indice supérieur à 1.2 sera corrigée par un abaissement de la TTA jusqu’à l’obtention d’un indice compris entre 0.8 et 1.0.

La ténodèse du tendonrotulien

Une ténodèse du tendon rotulien peut être associée au geste d’abaissement. Dans le cas de tendon rotulien excessivement long, l’abaissement de la TTA ne permet pas de corriger la longueur du tendon avec notamment le risque d’un effet essuie glace en présence d’une rotule hypermobile. La ténodèse doit être discutée lorsque la longueur du tendon est supérieure à 52 mm (figure 13).

Figure 13 : Abaissement de la TTA avec ou sans ténodèse.

 

La médialisation de la TTA : ostéotomie d’Elmslie-Trillat

Ce geste est indiqué pour corriger une TAGT trop importante. L’objectif est de médialiser la TTA. La TAGT doit être diminuée jusqu’à une valeur moyenne de 12 mm. Par exemple, chez un patient avec une distance TAGT de 20 mm, il est nécessaire de réaliser une médialisation de 9 mm, ajoutant 1mm pour compenser une éventuelle perte de correction lors de la fixation. La portion distale de l’ostéotomie est laissée en continuité avec la corticale antérieure du tibia.

La trochléoplastie de creusement

Ses principes furent établis en 1987 par H. Dejour et G. Walch7. C’est un geste très efficace mais son indication reste exceptionnelle. La technique est exigeante et difficilement transmissible. Elle est indiquée en cas de saillie de trochlée importante > 6 mm, de course rotulienne anormale ou d’un échec après chirurgie.

- Gestes sur les parties molles

La plastie du vaste interne

Cette technique est indiquée chez les patients avec une dysplasie du vaste interne, spécifiquement dans sa partie oblique, le vastus medialis obliquus (VMO). Cette dysplasie participe à la bascule rotulienne mesurée au scanner supérieure à 20°. Elle est parfois associée à la section de l’aileron externe. Les gestes de la plastie isolée du vaste interne sont, dans notre expérience, insuffisants pour prévenir une luxation de la rotule. Nous l’associons toujours à un geste osseux (trochléoplastie ou transfert de la tubérosité tibiale antérieure).

La reconstruction du ligament patello-fémoral médial (MPFL)

Elle tend à remplacer la plastie du vaste interne afin de corriger la bascule rotulienne et surtout constitue un frein à la luxation ou translation externe de la rotule. De plus il semble que ce geste soit susceptible de diminuer ou abolir l’appréhension existante lors de la manœuvre de Smillie.

- Algorithme de prise en charge(Figure 14).

Figure 14 : D’après D. Fithian, Ph. Neyret. Patellar Instability. The Lyon Experience.

 

-Technique chirurgicale : la reconstruction du MPFL

Anatomie 8,12

La longueur moyenne du MPFL est de 53 mm, sa largeur en son milieu est de 12 mm. Son axe du fémur à la rotule est oblique de bas en haut d’environ 16°. L’insertion du MPFL est légèrement plus large sur la rotule (17 mm) que sur le fémur (15 mm). Le MPFL s’insère à 9,5 mm au-dessus et à 5mm en arrière du centre de l’épicondyle médial. Son insertion rotulienne est variable, il occuperait près de la moitié proximale du bord médial de la rotule. Cette structure est anisométrique (figure 15).

  Figure 15 : Anatomie du MPFL.

 

Principe biomécanique 2

Le MPFL est en tension lorsque le genou est en extension complète1. Son rôle est primordial dans les premiers degrés de flexion puisqu’il va diriger la patella médialement à l’entrée de la trochlée. Il se détend alors, vers 20° de flexion, dans une trochlée normale. La stabilisation patellaire est alors assurée par le vastus médialis et la congruence trochléenne. Contraindre la patella tout au long de la flexion pour compenser les anomalies structurelles du patient risquerait de conduire à des douleurs, des raideurs voir un échec de la plastie15. Alors que le positionnement patellaire fait l’unanimité, le positionnement fémoral idéal est difficile à obtenir. C’est précisément ce positionnement qui influe le plus sur l’isométrie du MPFL. Ainsi, 2 théories prédominent : la recherche d’une isométrie la plus parfaite possible14, et la théorie de l’anisométrie favorable où le ligament est tendu en position d’extension et se détend avec la flexion15. Dans les deux cas, la tension appliquée au ligament ne doit pas augmenter en flexion, ce qui laisse libre le travail de récupération précoce des amplitudes articulaires (figure 16, 17, 18).

Figure 16 : L’isométrie du MPFL au cours de la flexion (position 1, 2, et 3) est discutée et doit être évaluée lors de sa reconstruction.

 

Figure 17 : Anisométrie franche.

 

Figure 18 : L’anisométrie favorable, concept développé par P. Chambat pour le LCA, peut aussi s’appliquer au MPFL.

 

La technique chirurgicale

• Arthroscopie

C’est le premier temps. L’exploration est assurée par une voie supéro-latérale. Elle recherche des lésions chondrales et une dysplasie de la trochlée. Elle évalue la course rotulienne et recherche une translation externe (signe de Fithian sous arthroscopie) (figure 19).

Figure 19 : Evaluation de la course rotulienne et bilan cartilagineux.

 

• Reconstruction du MPFL

Trois petites incisions sont nécessaires : une pour prélever le greffon, une deuxième pour assurer son passage et sa fixation sur la rotule. La troisième est centrée sur l’épicondyle fémoral médial.

• Prélèvement du demi-tendineux

L’incision est faite sur la patte d’oie, dans le sens longitudinal ou oblique. L’incision du fascia du muscle couturier a la forme d’un « L », dont les bords sont la partie supérieure et médiale de la patte d’oie. Celle-ci est alors soulevée permettant de découvrir dans le flap tracté sur un fil la face profonde du gracilis (droit interne) et du semi-tendinosus (demi-tendineux). Ce dernier est plus volumineux et plus bas situé. Le demi-tendineux est dégagé de l’aponévrose du sartorius (couturier) plus superficielle et de ses expansions au jumeau interne puis faufilé et enfin strippé. Le stripper utilisé est un stripper fermé (figures 20 et 21).

Figure 20 : Faufilage du tendon demi-tendineux.

 

Figure 21 : Stripper fermé.

 

Un greffon de 16 à 20 cm suffit pour la reconstruction du MPFL. La seconde extrémité est faufilée. Le tendon est replié sur lui même, autour d’un fil tracteur comme pour constituer une boucle. Il est suturé sur lui même sur 2 centimètres. Les fils utilisés sont des fils type Ercedex 5.0 résorbables. Cette préparation peut être réalisée facilement par l’aide opératoire. Le transplant obtenu a une forme de « Y » avec deux brins libres faufilés avec deux fils tracteurs et une extrémité double-brin faufilée avec 1 fil tracteur (figure 22).

Figure 22 : Transplant.

 

• Tunnels rotuliens

Une incision verticale de 3 à 4 cm permet d’exposer le bord médial de la rotule. L’incision verticale sur la rotule est réalisée avec une lame 15 jusqu’à l’os. Le surtout rotulien est alors décollé. La dissection est prolongée en interne en sous aponévrotique, entre le MPFL originel et la synoviale.

Deux tunnels distants de 10 mm sont réalisés avec une mèche 3,2 mm puis 4,5 mm dans le 1/3 proximal de la rotule. Chaque tunnel comporte un point d’entrée au bord médial et un orifice de sortie à la face antérieure de la rotule à 8-10 mm du bord médial de la rotule (figures 23 et 24).

Figure 23 : Décollement du surtout rotulien.

 

Figure 24 : Tunnels rotuliens.

 

• Tunnel fémoral

L’incision verticale d’environ 2 à 3 cm est centrée sur la crête de l’épicondyle médial du fémur et le tubercule des adducteurs. Cette zone est repérée par la palpation, genou en varus. Le tendon du grand adducteur et l’épicondyle sont généralement faciles à repérer.  La dissection est faite jusqu’à l’os. Une broche à chas est dirigée de dedans en dehors, proximale par rapport à l’épicondyle, en dessous du tubercule du troisième adducteur, en direction de la métaphyse fémorale externe. Le contrôle fluoroscopique (non indispensable selon D. Fithian) permet d’éviter les erreurs grossières. En fait, l’important est de tester le bon positionnement à l’aide de fils enroulés autour de la broche (figures 25, 26, 27, 28, 29, 30).

Figure 25 : Broche guide.

 

Figure 26 : Contrôle sous amplificateur de brillance.

 

Figure 27 : Cliché de contrôle.

 

Figure 28 : Méchage du tunnel.

 

Figure 29 : Traction du transplant dans le tunnel fémoral.

 

Figure 30 : Fixation fémorale par 1 vis.

 

Une pince de Bonniot est alors glissée de l’incision rotulienne vers la contre incision postérieure. Elle s’immisce entre les fibres restantes du MPFL en superficie et la capsule en profondeur (entre 2ème et 3ème plan interne capsulo ligamentaire).

L’isométrie du ligament peut être testée avec un fil non résorbable. Le fil est glissé dans le plan de la pince Bonniot et passé dans les deux tunnels rotuliens. Si les brins s’allongent en extension, la broche doit être déplacée dans une position plus proximale, plus proche de l’insertion de l’adducteur. Si les brins s’allongent en flexion, la broche est déplacée dans une position plus distale, plus proche de l’épicondyle médial. 

A l’aide d’une mèche de diamètre 7 mm, perforée, enfilée sur la broche à chas, un tunnel borgne  est creusé dans l’épicondyle médial. Le tunnel doit être suffisamment long (25 mm) pour recevoir l’extrémité pliée et suturée du greffon (20 mm). Le greffon est alors tracté dans le tunnel grâce au fil passé dans le chas de la broche. Une fois son impaction vérifiée, il est fixé avec une vis d’interférence Habilis (7 mm) résorbable Phusis ®. La préparation au tarot est inutile.

Les extrémités du greffon sont glissées dans le plan de clivage sous capsulaire et récupérées par l’incision rotulienne. Le passage de chacun des brins dans les orifices médiaux est souvent délicat. Les orifices doivent être bien préparés. Les brins une fois passés dans les tunnels, sont suturés à eux-mêmes, avec des fils non résorbables. Il faut que la rotule soit centrée lorsque la suture est réalisée, de manière à obtenir une bonne tension du greffon. C’est le temps le moins transmissible et le moins reproductible. Le danger est de trop serrer la « rotule » : celle-ci doit rester mobilisable mais non luxable. Cette suture est réalisée à 30° de flexion du genou. Un mouvement latéral entre 7 et 9 mm paraît de bon aloi. Obtenir une rotule horizontale nous paraît plus difficile qu’avec une plastie du vaste interne (figures 31, 32, 33).

Figure 31 : Passage des brins du transplant.

 

Figure 32 : Mise en tension du transplant.

 

Figure 33 : Suture des brins

 

Deux drains de Redon de 3.2 mm sont mis en place (l’un intra-articulaire et l’autre sous-cutané). La fermeture cutanée est réalisée si possible avec des surjets intradermiques (figures 34, 35, 36 et 37).

  Figure 34 : Reconstruction du MPFL (vue de face).

 

  Figure 35 : Positionnement des tunnels.

 

 Figure 36 : Contrôle radiographique.

 

  Figure 37 : Contrôle par IRM.

 

• Suites postopératoires

Une antibio-prophylaxie flash sur 24h est faite. La prophylaxie anti-coagulante est réalisée pendant 10 jours. De la glace est appliquée pendant 5 jours environ.

En cas de reconstruction isolée du MPFL, la marche est autorisée sans attelle. La flexion n’est pas limitée. L’hospitalisation est courte, de 48 à 72h. Le sport sera interdit pendant 3 mois.

• Rééducation

A l’occasion des 13èmes journées Lyonnaises du genou, un protocole de rééducation a été proposé2 :

La mise en charge est immédiate sous couvert de cannes et d’une attelle en extension jusqu’à récupération d’un verrouillage satisfaisant du quadriceps. Le travail progressif des amplitudes articulaires est débuté immédiatement en respectant la douleur et en évitant les postures passives forcées.

L’extension à 0° et la flexion complète peuvent être récupérées rapidement. L’hyper-extension ne doit être travaillée qu’à partir de la 6ème semaine. La position de repos du genou à 20° de flexion sans attelle est conseillée.

Un rodage articulaire par vélo peut commencer dès que la flexion est suffisante. La résistance est à intensifier progressivement.

Le renforcement musculaire est débuté précocement par un travail statique, isométrique du quadriceps (travail d’ascension active de la rotule) :

  • Contractions brèves dites « flash ».
  • Contractions de 6 secondes suivies de 6 secondes de repos.
  • Contractions de 20 secondes et plus, avec un temps de travail égal au temps de repos.

Un travail actif en chaine cinétique fermée à faible charge entre 0 et 60° est débuté après la 6ème semaine. Le renforcement progressif des ischio-jambiers en statique puis en excentrique contre résistance est réalisé assez précocement s’ils ont été affaiblis par le prélèvement. Des étirements des chaînes musculaires postérieures puis des chaînes musculaires antérieures sont réalisés. La proprioception en charge commence à 6 semaines initialement en appui bipodal puis en appui monopodal en l’absence de phénomènes douloureux. Le retour au sport est progressif entre le 3ème et le 6ème mois, en fonction de la récupération musculaire du quadriceps, des ischio-jambiers et des amplitudes articulaires.

 

Résultats

Debarge et al.4 ont rapporté les résultats préliminaires d’une série de 21 genoux opérés entre juin 2005 et avril 2007 d’une luxation épisodique de rotule par une ligamentoplastie du MPFL aux ischio-jambiers (18 tendons du demi-tendineux et 3 tendons du droit interne). Les résultats cliniques de la série globale (n=21) et les résultats radio-cliniques des reconstructions isolées du MPFL (n=9) au recul moyen de 16 mois (12-34) sont représentés dans les tableaux suivants (figures 38 et 39).

Figure 38 : Résultats de la série globale.

 

Figure 39 : Résultats des reconstructions isolées du MPFL.

 

Les complications peropératoires retrouvées sont des fragilisations du tunnel rotulien distal (n=4), des dysesthésies ou hypoesthésies en regard de la cicatrice antéro-interne (n=5 dont 2 avec transfert de la TTA associé), des douleurs en regard du tunnel fémoral (n=4), une raideur du genou en flexion nécessitant une arthrolyse arhroscopique (n=3) ayant permis de récupérer des amplitudes articulaires normales au dernier recul.

Les auteurs concluent qu’il est difficile de positionner de manière anatomique le tunnel fémoral. Il est recommandé de réaliser un cliché radiographique de profil peropératoire après avoir mis en place une broche simulant le tunnel fémoral et de tester le comportement isométrique du futur transplant. Cependant les défauts de positionnement retrouvés n’étaient pas corrélés à un résultat clinique défavorable à court terne.

 

Conclusion

La reconstruction du MPFL est une technique chirurgicale fiable et efficace. Elle est techniquement facile mais présente quelques difficultés :

  • Le positionnement des tunnels.
  • La fixation rotulienne.
  • Surtout l’appréciation de la tension appliquée aux deux brins. Une mesure objective peropératoire rendrait plus reproductible cette technique et permettrait sa plus grande diffusion.

La reconstruction du MPFL fait partie de l’arsenal thérapeutique à notre disposition pour la prise en charge des luxations épisodiques de la rotule. Le principe de chirurgie « à la carte » de H. Dejour reste d’actualité. La chirurgie de la luxation épisodique de la rotule ne doit pas se réserver à la seule reconstruction du MPFL (figure 40). 

Figure 40 : Chirurgie à la carte (MPFL seul, association avec abaissement/médialisation de la TTA, trochléoplastie...).

 

Bibliographie

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