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Peut-on ne pas greffer les instrumentations rachidiennes en pathologie lombaire dégénérative ?

Paru dans le numéro N°150 - Janvier 2006
Article consulté 2689 fois

Peut-on ne pas greffer les instrumentations rachidiennes en pathologie lombaire dégénérative ?

Par F. Khiami, H. Pascal-Mousselard, J.Y. Lazennec, G. Saillant dans la catégorie MISE AU POINT
Hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Service de Chirurgie Orthopédique et Réparatrice, 75013 Paris

La pathologie rachidienne lombaire est riche et variée ; sa prise en charge thérapeutique l’est tout autant, qu’elle soit médicale ou chirurgicale, avec des techniques et du matériel mis à la disposition du chirurgien qui évoluent continuellement.

Introduction

La pathologie rachidienne lombaire est riche et variée ; sa prise en charge thérapeutique l’est tout autant, qu’elle soit médicale ou chirurgicale, avec des techniques et du matériel mis à la disposition du chirurgien qui évoluent continuellement.

Progressivement, il est possible d’y voir plus clair dans les indications chirurgicales grâce aux séries publiées dont les résultats prometteurs ou décevants, nous permettent d’avancer ou de ne pas répéter les erreurs du passé.

La majorité des auteurs s’attachent à obtenir la fusion de l’étage opéré, et par-là même, l’instrumentation est destinée à garantir le résultat de la greffe.

Pourtant, les situations cliniques sont différentes selon les pathologies :

- en cas de spondylolisthésis, il faut parfois s’opposer au glissement,

- dans les discopathies, il faut détourner les contraintes en arrière et fixer en place,

- en cas de sténose, il faut libérer le canal et les racines, et parfois compenser les effets d’une arthrectomie généreuse.

De plus, l’essor des différentes instrumentations a permis d’augmenter l’arsenal thérapeutique, et toute une variété de système souple, semi- rigide, et rigide a été implantée sans que l’on puisse en mesurer réellement la portée clinique.

L’ensemble de la littérature est orienté vers l’estimation du pourcentage de fusion après greffe et admet implicitement que l’échec de l’intervention est lié à l’échec de la fusion, mais il est curieux de constater qu’il n’existe pas d’étude sur l’évaluation du pourcentage de pseudarthrose chez les malades satisfaits.

Pourquoi un malade instrumenté avec échec patent de sa greffe serait-il soulagé ?

• par erreur diagnostique initiale ; la souffrance était liée à la sténose, et la libération aurait suffit à la soulager,

• par erreur d’appréciation ; l’absence de fusion intertransversaire ne signifie pas absence d’arthrodèse : les facettes sous le matériel peuvent être arthrodésées et la fusion des articulaires être suffisante,

• parce que la rigidité et la solidité du montage suffisent peut-être dans des situations peu instables à rétablir l’équilibre mécanique.
A travers une revue de la littérature, nous nous proposons de rappeler les résultats des différentes techniques et de les discuter pour tenter de clarifier les indications thérapeutiques en fonction des situations clinico-radiologiques.

 

Matériel et méthode

Les auteurs se sont attachés à rechercher dans la littérature internationale les résultats des différentes interventions proposées en pathologie rachidienne lombaire dégénérative. Chaque article a été étudié de manière systématique dans le but de mettre en évidence :

1. les pathologies étudiées,

2. les outils diagnostiques utilisés, la méthodologie employée dans l’interprétation des résultats, les différents scores d’interprétation des résultats fonctionnels, les paramètres utilisés par les auteurs pour analyser leurs résultats, tels que la hauteur discale, les signes de déstabilisation rachidienne ou la position de l’arthrodèse, les différents types de matériel employé, le taux de pseudarthrose des greffes, corrélé avec un bon résultat.

A partir de ce constat, les auteurs rappellent les résultats des différentes techniques, les discutent indépendamment afin d’en améliorer leur interprétation et tentent de proposer un consensus décisionnel face aux diverses situations clinico-radiologiques

 

Résultats

1- Evolution spontanée du rachis dégénératif non opéré

La revue de la littérature permet de suivre l’évolution naturelle du spondylolisthésis dégénératif et du canal lombaire rétréci  (Fig. 1).

Fig. 1 : Evolution spontanée d’un canal lombaire étroit, d’un spondylolisthésis et d’une scoliose dégénérative.

 

Il est intéressant de remarquer que chez 40 patients souffrant de spondylolisthésis dégénératif suivi 5 ans par Matsunaga (32), le glissement s’est aggravé chez 30% des malades avec globalement une amélioration fonctionnelle de 18,3 à 26,3 / 28 d’après le score de JOA, et seulement 10% de détérioration clinique, après ce même traitement conservateur.

De même, Rosenberg (39) expose le suivi de 200 spondylolisthésis dégénératifs à 12 ans de recul, et décrit 95% d’aggravation du glissement, 70% de discopathies dégénératives, dont seulement 10% ont dû être opérés.

Inversement, Saraste (43) dans le suivi de 255 spondylolisthésis isthmiques à 53 ans de recul note 5% de glissement et Floman (10) décrit l’apparition de radiculalgies par sténose lombaire sur des spondylolisthésis isthmiques L4-L5 dans 66% des cas.

D’un autre côté, la sténose lombaire dégénérative a fait l’objet de plusieurs études dont la plupart étaient non randomisées, mais qui nous permettent d’appréhender l’évolution  naturelle d’un canal lombaire rétréci. La plus complète est certainement celle de Benoist (3) qui au travers d’une revue de la littérature rapporte des résultats relativement concordants. En effet, Porter (36) en 1984 suit 249 malades souffrant d’une sténose lombaire dégénérative dont seulement 10% furent opérés ; à 3 ans, 78% avaient une douleur légère des membres inférieurs ne justifiant pas le recours à la chirurgie.

De même, Johnson (22,23) surveille 19 malades souffrant de la même pathologie dont là encore 10 % s’aggravèrent et 60% s’améliorèrent.
Par ailleurs, Benoist relate les résultats du Maine Lumbar Spine Study (1,2) qui regroupe 148 malades traités médicalement ou chirurgicalement. Il note 20 % d’aggravation sur le mode lombalgique et 12 % sur le mode radiculalgique chez les non opérés contre 5% et 6 % respectivement chez les opérés ; il conclut à la supériorité du traitement chirurgical même s’il existe paradoxalement 16% d’aggravation subjective chez les opérés, appréciée par le malade contre 11% chez les non opérés.

2-Les arthrodèses

L’analyse de la littérature permet de retrouver les résultats globalement exprimés selon un axe constant :

1. le taux de fusion de la greffe.
2. le pourcentage de malades satisfaits.

Arthrodèse postérieure non instrumentée :

Les arthrodèses postéro latérales (Fig. 2) non instrumentées donnent des taux de fusion de 42 à 93 % et un taux de satisfaits de 41 à 90 % (bons et très bons résultats).

Fig.2 : Arthrodèse postéro latérale isolée sur une discopathie isolée non mobile

 

Turner (57), au travers d’une méta analyse de 19 articles, retrouve une moyenne de 66% de satisfaits et 89% de fusion dans le rachis dégénératif en général, et conclut à l’existence d’une corrélation statistique entre le taux élevé de pseudarthrose et un mauvais résultat fonctionnel, proposition partagée par Bitan et Deburge (4), qui par ailleurs publient dans les même indications, 78% de fusion et 56 % de satisfaits ; cependant, en affinant les indications d’arthrodèse postéro latérale, en particulier dans le spondylolisthésis dégénératif, ils obtiennent 84% de fusion et 73% de satisfaits ; Lumbardi (29) en 1985 obtient d’excellents résultats dans le spondylolisthésis dégénératif avec 90% de satisfaits et 90% de fusion. Schwab (45) de son côté publie 94% de fusion et 89% de bons et très bons résultats fonctionnels, toujours dans le spondylolisthésis dégénératif.

Enfin, une méta analyse de 1970 à 1993 rapportée par Mardjetko (31) à propos du spondylolisthésis dégénératif nous expose 90% de satisfaits et 93% de fusion.

D’un autre côté, Ghosez (12) présente 43% de bons résultats fonctionnels et 43% de fusion dans les spondylolisthésis isthmiques.

Arthrodèse postérieure instrumentée (Fig. 3) :

Par la suite, les progrès de la chirurgie rachidienne ont permis l’avènement des implants transpédiculaires qui se sont imposés pour améliorer les conditions anatomiques de la fusion de la greffe (Roy Camille (40,41), Hanley (20)…).

Les résultats globaux publiés dans la littérature varient considérablement entre 64-100% de fusion et 45-95% de bons résultats fonctionnels.

Les plus mauvais résultats proviennent de Toddwetzel (56) et Thalgott (54) qui présentent 46% de bons résultats fonctionnels et un taux de fusion de 64% en utilisant un système semi contraint. Inversement, toujours avec un système semi contraint, Schwab (45) obtient 94% de fusion et 89% de bons résultats fonctionnels dans le spondylolisthésis dégénératif ; avec des systèmes contraints, Boos (5,6) obtient 100% de fusion et 84% de bons résultats fonctionnels, tout comme Nork (34) qui publie 93% de fusion et 93% de bons résultats fonctionnels.

  Fig. 3 : Arthrodèse postéro latérale instrumentée avec greffe postéro latérale sur un spondylolisthésis dégénératif peu mobile.

 

Arthrodèse antérieure (Fig. 4) :

Une autre approche de la chirurgie du rachis dégénératif consiste à utiliser la voie antérieure inter somatique ; globalement, elle donne de bons résultats fonctionnels dans 67-90% des cas et des taux de fusion de 71-100%.

Deux méta analyses, celles de Guigui (18) et celle de Turner (57) donnent des résultats disparates. Guigui publie 72-90% de bons résultats fonctionnels et 71-90% de fusion : en réalité, il s’agit de spondylolisthésis isthmiques. Turner, lui, avance 67% de bons résultats fonctionnels et 73% de fusion, dans un éventail de pathologies allant de la récidive de hernie discale, au spondylolisthésis, en passant par le rétrécissement canalaire.

Enfin, une étude se démarque des autres par sa rigueur, celle de Goutallier (14) qui étudie uniquement le spondylolisthésis dégénératif et obtient d’excellents résultats de fusion, de l’ordre de 100%  associés à 82% de bons et très bons résultats fonctionnels évalués d’après le score de Beaujon et les critères de Stauffer-Coventry.

Fig.4 : Principe de l’arthrodèse par voie antérieure avec fixation par plaque.

 

Arthrodèse inter somatique par voie postérieure (PLIF) :

D’un autre côté, l’approche inter somatique par voie postérieure a obtenu ses lettres de noblesse grâce à des résultats comparables aux autres techniques avec des taux de fusion de 92-96% et de bons résultats fonctionnels dans 75-89%.
Turner (57), Gill (13) et Lerat (27) publient des chiffres similaires et de très bonne qualité : Lerat dans le spondylolisthésis isthmique, Turner et Gill dans la pathologie rachidienne dégénérative en général.

  Fig. 5 : Canal lombaire étroit ayant bénéficié d’une laminectomie suivie d’un PLIF

 

Arthrodèse combinée (Fig. 6) :

L’arthrodèse combinée à 360°, quant à elle, donne des taux de fusion de 82-100% et des bons résultats fonctionnels dans 74-90% des cas (62, 63, 64 ).

 
Fig. 6 : Arthrodèse combinée par arthrodèse postéro latérale instrumentée et ALIF dans le même temps opératoire pour un spondylolisthésis mobile avec grande hauteur discale.

 

Le statut des articulaires (Fig. 7) :

Enfin, le statut des articulaires mérite toute notre attention. En effet, Ki Won Kim (25), dans le spondylolisthésis et le canal étroit traités par arthrodèse postéro latérale et fixation pédiculaire obtient 100% de bons résultats fonctionnels; mais une analyse plus fine de la fusion par réalisation de clichés dynamiques pré opératoires, répétés au dernier recul associés à une tomodensitométrie en coupes fines centrée sur les articulaires et les transverses, a permis de constater que 59% des processus transverses étaient fusionnés alors que les articulaires l’étaient dans 69% des cas, pour un taux global de 89%.

Humke (21), en vissant les articulaires chez 173 patients (rachis dégénératif en général), obtient 94% de fusion et diminue sensiblement la douleur de 7,6 à  2,9/10.

Enfin, Steven M. Reich (37), en augmentant ses arthrodèses postéro latérales d’un vissage articulaire obtient 98,4% de fusion et 93,4% de bons résultats fonctionnels dans la pathologie discale dégénérative.

 
 
Fig. 7 : Arthrodèses postéro latérales instrumentées associée à un vissage articulaire permettant d’augmenter la rigidité du montage.

 

3-Les résultats des rachis fixés sans arthrodèses.

Enfin, depuis un peu moins d’une quinzaine d’années se sont développées d’autres approches de la chirurgie du rachis.

A-Les fixateurs externes.

Certains tentent d’utiliser un test pronostique qui serait à même d’augmenter les chances de réussite d’une arthrodèse, grâce à l’utilisation des fixateurs externes (Fig. 8).

Fig. 8 : Fixateur externe lombo-sacré utilisé comme test d’immobilisation temporaire à visée diagnostique et pronostique du succès d’une fusion chirurgicale.

 

Les résultats sont variables selon les auteurs. Les fixateurs externes sont posés pour une période de 8 jours à 4 mois et permettent en fonction des résultats fonctionnels (très diversement appréciés) de sélectionner les bons candidats à l’arthrodèse.

Soini (48, 49,50) en 1993 et 1994, publie de bons résultats en pathologie rachidienne diverse dont les discopathies sont prépondérantes, avec 69% de malades améliorés par le test leur ayant permis d’avoir une arthrodèse antérieure qui les a « significativement » améliorés.

De même, Van der Schaaff (58) obtient des résultats encourageants, puisque l’immobilisation temporaire par fixation externe chez 133 patients lombalgiques a permis de sélectionner les candidats qui bénéficieraient grandement d’une arthrodèse. L’auteur, en  analysant la douleur, présente sa méthode comme étant un test efficace pour sélectionner les patients susceptibles d’avoir un bon résultat après une arthrodèse.

A l’inverse, Tiusanen (55) en 1996, ne trouve aucune différence significative dans un groupe de 83 malades qui ont eu une arthrodèse antérieure dont 63% avait été testés par le fixateur externe. Il note par ailleurs beaucoup de complications qui ne justifient pas leur utilisation.

Farraj (9) en 1997, dans un groupe de 33 malades souffrant de lombalgies, a réalisé une arthrodèse devant un test positif, mais les résultats de l’arthrodèse n’ont pas été en rapport avec ceux escomptés par le fixateur externe. Il conclut à un test invasif, grevé de beaucoup de complications et injustifié.

B-La Ligamentoplastie

En marge des arthrodèses un nouveau concept s’est développé depuis les années 1980 : la stabilisation souple.

Les promoteurs de ce concept proposent de rétablir une meilleure balance biomécanique rachidienne qui serait la clé de la restabilisation intervertébrale. En effet, la critique apportée à l’arthrodèse est qu’elle ne règle pas le problème de la mobilité résiduelle de la colonne antérieure et que la solution idéale à ce problème passe par une chirurgie extensive combinée antérieure et postérieure.

Ils proposent donc de générer des contraintes en lordose, en recoaptant les articulaires postérieures par un système mécanique en compression longitudinale, qui éliminent la partie antérieure du mouvement en flexion, et en limitant le travail du disque à son secteur de rotation en extension, c’est à dire dans le secteur ou les articulaires jouent leur rôle biomécanique de stabilisateur rotatoire horizontal.

Ils concluent au développement d’une véritable prothèse ligamentaire extra discale de stabilisation intervertébrale.

L’analyse de la littérature à ce sujet montre une évolution des résultats.

Senegas (46) en 1991 propose une stabilisation postérieure souple par insertion d’un ligament de polyester inter épineux fixé sur cage métallique. Il obtenait 74% de bons et très bons résultats fonctionnels selon le score de Lassale, chez 32 malades à 5 ans de recul souffrant d’un canal lombaire étroit traité par recalibrage et ligamentoplastie.

Il complète son étude par une série de 80 malades présentant une récidive de hernie discale L4L5 traitée par une nouvelle cure de hernie discale seule ou associée à une ligamentoplastie (47). Les résultats ne montrent aucun écart statistiquement significatif en faveur de l’implant ligamentaire sur la lombalgie ou les radiculalgies. Il existe cependant une impression clinique encourageante avec 86% de patients satisfaits de leur intervention chez les patients ayant reçu un implant.

D’un autre côté, Graf (15) développe un système de stabilisation souple comprenant un anneau de polyester fixé sur des vis pédiculaires (Fig. 9). Il obtient sur une série de 94 malades souffrant de pathologies rachidiennes diverses, 77% de malades satisfaits à 5 ans. Il remarque 40% de rupture d’anneaux en général asymptomatique, environs 8% de compression radiculaire ayant nécessité une reprise chirurgicale, et quelques lombalgies résiduelles nécessitant un traitement médical.

Fig. 9 : Ligamentoplastie type Graf; un anneau de polyester est fixé sur les implants pédiculaires.

 

Gardner (11) utilise la technique de Graf dans le traitement de la discopathie dégénérative avec instabilité lombaire. (Fig. 10) Sur 50 malades revus à 2 ans, évalués selon le score d’Oswestry, il obtient 72% de bons et très bons résultats. Il déplore 5% de compression radiculaire, 1,2% de rupture des vis et 2% d’infection tardive.

 
Fig. 10 : Ligamentoplastie pour discopathie dégénérative avec disque pincé.

 

Il conclut que ces résultats sont équivalents voire supérieurs aux arthrodèses au prix d’une opération plus physiologique, plus rapide, moins invasive, dont les inconvénients proviennent de la compression radiculaire (nécessitant discectomie et facettectomie), du risque infectieux et de son coût élevé.

En 1998, Hadlow (19) compare la technique de Graf et l’arthrodèse postéro latérale avec fixation pédiculaire, sur 83 malades souffrant essentiellement de discopathies dégénératives (60% pour Graf vs 77% pour l’arthrodèse), avec un recul de 2 ans. L’analyse des résultats fonctionnels s’est faite selon le low back outcome score, le modified somatic perception questionnare et le Zung depression scale. Il retrouve un taux de reprise de 72% avec la technique de Graf contre 43% dans les arthrodèses avec une supériorité des résultats fonctionnels dans les arthrodèses.

Enfin, Rigby (38) utilisant la méthode de Graf publie ses résultats à 5 ans chez 50 malades de 41 ans d’âge moyen, souffrant de lombalgies chroniques par discopathie dégénérative sur un étage et évalués par l’Oswestry disability index for low back pain. Le score fonctionnel à 5 ans ne montrait aucune différence en post-opératoire par rapport à la période préopératoire, avec 41 % des malades qui ne souhaiterait pas avoir la même intervention et un taux de reprise de 21%. Il conclut à de mauvais résultats à longs termes.

C- Les synthèses rigides ou semi-rigides sans greffe (Fig. 11-12)

La revue de la littérature ne fait pas, de façon curieuse, échos de ce type de prise en charge, pourtant largement pratiquée par certains.

  Fig. 11 : Echec d’une instrumentation lombo sacrée chez une patiente opérée de récidives multiples de hernie discales à plusieurs étages ; on notera la hauteur discale importante à tous les étages, la position de l’arthrodèse en cyphose et l’absence de greffe postéro latérale.

 

 
 
Fig.12 : la patiente consulte pour une recrudescence douloureuse sur le mode lombalgique uniquement ; le bilan révèle une rupture des implants et une faillite de la technique.

 

Discussion

Trois points peuvent être d’emblée admis :

1- A travers ces quelques résultats, on peut remarquer que finalement la dégradation fonctionnelle d’un patient souffrant d’un spondylolisthésis dégénératif ou d’une sténose lombaire dégénérative n’est pas si importante qu’on eût pu le croire. Nombre de malades évoluent favorablement de manière spontanée. Les patients se stabilisent progressivement et « se calent », leur permettant d’éviter une sanction chirurgicale hormis dans environ 10% des cas où l’indication opératoire est moins due à la douleur qu’à un syndrome neurologique (claudication neurogène, compression radiculaire …).

2- Il est maintenant admis qu’il existe une corrélation statistique entre le taux élevé de pseudarthrose et un mauvais résultat fonctionnel, démontré explicitement dans les études portant sur les greffes sans instrumentation (4,57). Par ailleurs, si l’on compare les résultats en fonction des étiologies, notamment les spondylolisthésis dégénératifs et isthmiques, l’on peut prétendre que les meilleurs résultats des arthrodèses postéro latérales sont dans le spondylolisthésis dégénératif (29, 45, 31,12).

3- Les implants pédiculaires se sont imposés progressivement avec comme idée princeps l’amélioration du rendement de la greffe.

Les résultats sont rarement contradictoires et tendent à démontrer le bien fondé de l’utilisation des implants pédiculaires, avec des taux de fusion et des bons résultats fonctionnels rarement inférieurs à 80% (5, 6,12, 14, 31, 34, 41, 45, 61), tout comme l’approche inter somatique qu’elle soit antérieure, postérieure ou combinée. Enfin, le vissage des articulaires apparaît comme un moyen simple et peu invasif de favoriser les conditions de la greffe, en l’associant à d’autres techniques. Les rares publications à ce sujet sont prometteuses (21,  25, 27) et justifieraient une étude prospective pour en affiner les indications.

Quoi qu’il en soit, l’analyse de la littérature nous montre régulièrement qu’elle souffre de quelques insuffisances et nous permet de formuler six éléments de discussion :

1- Interpretation de la fusion

Il est parfois difficile et délicat d’interpréter la fusion d’une arthrodèse (Fig. 13). L’appréciation de celle-ci nécessite un bilan radiographique statique et dynamique indispensable (Fig. 14), parfois une tomodensitométrie. La revue de la littérature ne permet pourtant pas dans des cas non exceptionnels de savoir comment la fusion a été interprétée, et il est possible que des arthrodèses aient été considérées comme fusionnées sur de simples clichés statiques, à tort … peut-être.

 
 
Fig. 13 : Pseudarthrose sur une arthrodèse postéro latérale instrumentée ou non. Le patient de gauche allait très bien, mais avait présenté 3 luxations d’une PTH. Le bilan rachidien avait été réalisé à titre systématique.

 

 
  Fig. 14 : Rachis déstabilisés aux clichés dynamiques.

 

2-Interprétation des résultats fonctionnels

L’évaluation des résultats cliniques doit utiliser des scores fonctionnels admis de tous. Contrairement au score de Constant pour la pathologie de la coiffe des rotateurs, l’évaluation des résultats en pathologie rachidienne est malheureusement très diverse. Sont utilisés de manière anarchique le score de Stauffer-Coventry, l’Oswestry disability score, le lowback outcome score, l’EVA, le score systeme of the japanese orthopedic association for low pain back, le modified somatic perception questionnare, le score de Beaujon, la prise d’antalgique, la classification de Cauchoix et Taillard, l’aptitude à la reprise du travail….

Il est évident que l’interprétation des résultats est à pondérer en fonction des critères d’évaluation utilisés afin de ne pas introduire de biais d’interprétation.

Enfin, aucune étude ne fait état du résultat des malades satisfaits après une tentative infructueuse d’arthrodèse, hormis celle de Lumbardi (29) en 1985 sur les spondylolisthésis dégénératifs qui rapporte 50 % de bons résultats dans les échecs de fusion. Pourtant, il est probable que certains patients dont le résultat fonctionnel était bon, ait été considérés à tort comme fusionnés.

3-Homogénéité des groupes

Comme cela a été dit précédemment, les pathologies sont diverses et leur traitement doit être adapté à chaque type de tableau clinico-radiologiques. Nombreuses sont les études qui présentent les résultats globaux des arthrodèses sur l’ensemble des pathologies rachidiennes sans les affiner par pathologie. Il est donc difficile de comparer certains résultats dans des groupes inhomogènes. Ceci explique sûrement la disparité des résultats d’une même technique chirurgicale.

Il a été défini en 1997 des corridors de mobilités (42) par une étude biomécanique permettant d’affiner les groupes de malades auxquels nous nous adressons.

En effet, ces études dynamiques ont permis de définir un corridor de mobilité rachidienne extrême en flexion et en extension, à l’étage lombaire, sur des témoins (Fig. 15).

Fig. 15 : Corridor des mobilités physiologiques et application théorique de la mobilité segmentaire par rapport à ce corridor.

 

En corrélant la mobilité des malades à ce corridor, les auteurs définissent plusieurs groupes fondamentalement différents, tel que l’instable à mobilités réduites, le stable à mobilités réduites ou encore l’instable hyper mobile, par exemple. (Fig. 16)

Fig. 16 : Application théorique sur le modèle du corridor des mobilités physiologiques. On peut imaginer qu’en L5S1, le disque n’est pas mobile et se trouve en bonne position : la fixation pourra être légère. En L3L4, le disque est hyper mobile, sorti du corridor : la fixation devra être beaucoup plus lourde, pour fixer la grande mobilité et lutter contre la tendance naturelle du disque à reprendre sa position initiale.

 

En d’autres termes, le traitement ne sera pas le même entre la discopathie hyper mobile avec hauteur discale conservée et la discopathie dégénérative pincée progressivement stabilisée…en bonne position. En effet, la discopathie dégénérative avec espace discal pincé ne posera que peu de problèmes thérapeutiques si tenter qu’elle soit calée en bonne position. Une simple arthrodèse en place suffirait, et quelle que soit la technique chirurgicale employée, le résultat devrait sans aucun doute être à la hauteur de nos espérances, et ce sans trop de difficultés. A contrario, le traitement d’un étage nécessitant une réduction première afin de restituer les conditions anatomiques et mécaniques différera en cas d’étage hyper mobile ou enraidi. Dans le premier cas, la réduction se fera sans peine et la fixation sera légère, contrairement au second cas où la réduction sera plus difficile et la fixation plus extensive afin de lutter contre la tendance naturelle que l’étage opéré aura, à reprendre les conditions anatomiques préopératoires créées depuis de nombreuses années.

La notion d’instabilité est parfois occultée, pourtant elle est fondamentale et la pratique des clichés dynamiques est d’une importance capitale et indispensable. Pourtant, elle fait souvent défaut dans l’analyse diagnostique…

Enfin, il est primordial d’apprécier la hauteur discale (Fig. 17) qui entre dans le cadre de définition de la mobilité. Les travaux de Ghosez (12), Suk (52) et Guigui (18) ont montré que la conservation de la hauteur discale est statistiquement corrélée avec un bon résultat fonctionnel, et là encore, cette notion n’est pas admise de tous, et rares sont les publications qui mentionnent cet élément descriptif.

  Fig. 17 : Perte de la hauteur discale d’un spondylolisthésis dégénératif

 

4-Est-ce le même matériel ?

L’émergence de nouveaux matériels a complété la gamme thérapeutique en chirurgie rachidienne. Aux systèmes rigides se sont associés les systèmes semi-rigides. L’analyse de la littérature est parfois contradictoire, mais les faveurs semblent aller aux systèmes rigides.

En effet, en utilisant un système rigide, Nork (34) en 1999 sur les spondylolisthésis obtient 93 % de fusion et 93 % de bons et très bons résultats, ainsi que zdeblick (61) qui obtenait en 1993, 95% de bons et très bons résultats et 85-100% de fusion sur les spondylolisthésis.

Néanmoins, Mochida (33) en 1999, obtenait des résultats équivalents entre système rigide et semi-rigide dans les spondylolisthésis dégénératifs 1 ou 2, mais un échec du semi-rigide dans les grades 3, avec un taux de fusion de 34% contre 83 % avec les systèmes rigides.

Plus généralement, toutes pathologies rachidiennes confondues, les systèmes semi contraints donnent de moins bons résultats.

En effet, Mac Guire (30) dans les spondylolisthésis publie 78% de fusion et 62% de bons et très bons résultats fonctionnels, et Toddwetzel (56) sur la pathologie rachidienne dégénérative décrit un taux de fusion de 64% avec un résultat fonctionnel de 46% (pareillement à Thalgott (54)).

L’exception vient de Schwab (45) en 1995, qui obtient un taux de fusion de 91%, et 89% de bons et très bons résultats fonctionnels toute pathologie rachidienne confondue en utilisant l’instrumentation semi-rigide d’Edwards avec implants pédiculaires.

5-Dans quelle position sont-ils arthrodésés ?

Les travaux de Lazennec (26) entre autres, ont permis de mieux appréhender l’arthrodèse en l’intégrant dans le schéma de la statique et de la dynamique rachidienne. « En créant un bloc lombo pelvien, les conditions de fonctionnement de la jonction lombo-sacrée s’en trouvent modifiées, puisque de nouveaux angles d’incidence de version pelvienne et de bascule vertébrale sont définis artificiellement par le geste chirurgical … » « La réalisation d’une arthrodèse lombaire ne doit pas être exclusivement focalisée sur des objectifs neurologiques ou une analyse segmentaire.

L’obtention d’une arthrodèse solide n’est pas tout. Il faut aussi que cette arthrodèse soit ajustée en bonne position. » (Fig. 18)

 Fig. 18 : Arthrodèse lombo-sacrée en bonne position

 

La préservation ou l’optimisation de l’équilibre sagittal font à l’heure actuelle partie intégrante du cahier des charges des arthrodèses lombaires ou lombo-sacrées. During, Duval-Beaupère et Legaye ont établi les paramètres radiologiques de l’équilibre sagittal et ont insisté sur l’importance de la position du bassin dans la statique vertébrale. Les paramètres radiologiques s’organisent selon trois axes :

- Paramètre anatomique pelvien :

• Incidence pelvienne (Fig. 19)

 Fig. 19

- Paramètres positionnels pelviens :

• Version pelvienne (Fig.20)
• Pente sacrée (Fig. 21)

 Fig. 20

 

 Fig. 21

- Paramètres positionnels rachidiens :

• Cyphose thoracique
• Lordose lombaire
• Gite sagittale en T9 (Fig. 22)
• C7 plumb line et les portes à faux

Fig. 22

 

Non seulement un mauvais réglage de l’arthrodèse risque de décompenser une zone jonctionnelle sus-jacente (Fig. 23), de retentir sur les sacro-iliaques (Fig. 24) et les hanches par un excès de rétroversion pelvienne le plus souvent avec flessum adaptatif des hanches (Fig. 25) ou de développer un conflit coxo fémoral le plus souvent postérieur (Fig. 26-27-28-29), et  plus généralement de modifier l’équilibre sagittal du rachis. (Fig. 30)

Dans l’état actuel des choses, l’analyse de la littérature ne permet pas de dire avec certitude que la position de l’arthrodèse ait été évaluée sur le retentissement de la statique rachidienne ou lombo pelvienne. Cette notion nouvelle devrait pourtant être intégrée dans le schéma thérapeutique en pathologie lombaire dégénérative, car, de là, découlent de nombreuses implications thérapeutiques.


Fig. 23 : Position de l’arthrodèse : arthrodèse en cyphose avec déstabilisation du dernier étage mobile.

 

  Fig. 24 : Mauvais réglage de l’arthrodèse avec retentissement sur les sacro-iliaques bilatérales (hyperfixation à la scintigraphie) prouvé par un test d’infiltration.

 

Fig. 25 : Arthrodèses lombo sacrée en mauvaise position avec flessum adaptatif des hanches.

 

Fig. 26 : Conflit postérieur de hanche avec rétroversion pelvienne chez un porteur de PTH

 

Fig. 27 : Grande rétroversion pelvienne (noter les trous obturateurs) après arthrodèse lombo-sacrée chez un porteur de PTH

 

Fig. 28 : Flessum considérable adaptatif des hanches chez le même patient.

 

Fig. 29 : Conflit postérieur de hanche avec au stade ultime, une luxation de PTH antérieure chez le même patient.

 

  Fig. 30 : Déséquilibre sagittal en cyphose sur une arthrodèse mal réglée ; noter le flessum adaptatif des hanches et la grande rétroversion pelvienne.

 

6- Tentatives d’indications thérapeutiques

On pourrait prétendre à la vue des chiffres publiés au sujet des arthrodèses pour les discopathies que, plus la synthèse est lourde, plus les résultats sont bons ; Lorentz (28) en 1991 augmente ses résultats fonctionnels de 41% à 77% en instrumentant ses greffes ; Steffee (51) en 1993, obtient 80% de bons résultats en instrumentant ses greffes dans les même indications ; Gill (13) en 1993, dans le traitement du rachis dégénératif dont 78% de discopathies, obtient 87% de bons résultats en augmentant ses greffes d’un PLIF.

Par ailleurs, dans le spondylolisthésis dégénératif, même si la synthèse augmente les résultats fonctionnels, par augmentation du taux de fusion (Mochida, Nork, Goutallier, Suk), les résultats fonctionnels des chirurgies légères (APL seule) ne sont pas si mauvais : Lumbardi en 1985, dans les spondylolisthésis dégénératifs traités par arthrodèse postéro latérale obtient 90% de bons résultats fonctionnels, Mochida en 1999 avec les même indications et traitement, obtient 77% de bons résultats, tout comme Bitan et Deburge en 1984 qui obtiennent 73% de bons résultats, Vincent (59,60) qui publie 70% et Zdeblick (61) 71%.

En d’autres termes, les discopathies bénéficient grandement d’une chirurgie extensive, alors que dans les spondylolisthésis dégénératifs une chirurgie légère a tendance à donner des résultats satisfaisants.

Quelle est la différence entre ces deux types de pathologies ?

Et pourquoi une chirurgie légère donne de bons résultats dans l’une des deux ?

Dans la définition de l’instabilité rachidienne, il est introduit la notion de corridor des mobilités rachidiennes, et décrit plusieurs tableaux des mobilités rachidiennes, tenant compte de la hauteur discale, de la mobilité segmentaire, de la position de l’arthrodèse...

La solution thérapeutique n’est-elle pas directement liée au degré de mobilité que l’on veut ramener dans ce corridor des mobilités physiologiques ?

En d’autres termes, une synthèse légère ne suffirait-elle pas à traiter un rachis stable, contrairement à un rachis hyper mobile qui nécessiterait une chirurgie plus extensive ?

Dans l’état actuel des choses, il apparaît que les distinctions et analyses cliniques et radiologiques de ces situations ont longtemps été occultées ou approximatives alors qu’il s’agit probablement de la clé du raisonnement sur la pathologie rachidienne dégénérative.

D’un autre côté, en marge des chirurgies conventionnelles, se sont développées plusieurs approches chirurgicales n’utilisant pas la greffe.

La fixation externe temporaire se présente pour le moment comme un outil pronostique pour appréhender le résultat d’une arthrodèse. Il est intéressant d’analyser les résultats de cette technique de fixation seule sans greffe pendant un laps de temps bref. Malheureusement, pour le moment, les groupes sont inhomogènes, incluant des discopathies (48, 49, 50), des lombalgiques en général (9), des pathologies mal identifiées avec des résultats contradictoires.

Parallèlement, la stabilisation souple par ligamentoplastie vertébrale séduit nombre de chirurgiens. Les résultats de Senegas pourraient nous encourager, mais dans son étude comparant les récidives de hernie discale L4L5 traitées par une nouvelle cure de hernie discale seule ou associée à une ligamentoplastie, le résultat fonctionnel est exprimé selon la douleur et l’aptitude à reprendre le travail, avec un recul de 1 à 5 ans. De plus, l’analyse statistique ne montrait aucun écart significatif bien que l’auteur ressentît une « impression clinique encourageante » qui aurait justifié un complément d’étude randomisée avec une classification rigoureuse des lésions par IRM.

Dans la série de Graf, là encore les résultats sont probants et prometteurs, mais comme il le dit lui-même, « il ne s’agit pas d’une véritable démarche scientifique prospective et en double aveugle ». Les résultats sont exprimés en fonction d’un questionnaire sur la douleur, sur la prise de médicaments antalgiques, le niveau fonctionnel et psychologique.

Les principales critiques formulées à l’égard de ces techniques proviennent de la fermeture des foramens par une contrainte lordosante postérieure engendrant des compressions radiculaires (11) et bien que la solution réside dans une foraminotomie ou une facettectomie complémentaires, des études plus récentes contredisent les résultats préliminaires (19,38).

En conclusion, les résultats des ligamentoplasties semblent se détériorer avec le temps. Les résultats préliminaires s’appuyaient sur des critères non objectifs, n’utilisant pas des scores fonctionnels admis de tous, et sans véritable méthodologie scientifique. La revue à moyen et long termes semble nous conduire à une utilisation prudente de ces techniques.

Enfin, dans la catégorie des fixations sans greffe, les synthèses sans greffe  prennent une place particulière. Il ne s’agit pas d’une situation anecdotique puisque nous avons tous vus dans notre expérience personnelle des dossiers de patients ayant été traités selon cette technique.

Pourtant, la littérature est plutôt avare à ce sujet puisque aucune publication n’a pu être retrouvée relatant les indications, les techniques et les résultats. Ce concept devrait pourtant avoir ses indications, notamment dans des situations où le rachis est stable et peu mobile.

Mais l’instrumentation sans greffe est-elle réellement compatible avec un rachis déstabilisé et mobile ? Et si l’on ne greffe pas, ne faudrait-il pas quand même aviver les articulaires ?

L’analyse de la littérature nous permet finalement de tirer quelques enseignements quant à l’approche diagnostique et thérapeutique de la pathologie rachidienne dégénérative.

La méthodologie diagnostique et analytique doit être rigoureuse :

1. dans la recherche d’une déstabilisation (clichés dynamiques),
2. dans la sélection des groupes étudiés afin qu’ils soient homogènes,
3. dans l’analyse de la position de l’arthrodèse,
4. dans l’interprétation de la fusion d’une greffe,
5. dans l’utilisation de scores fonctionnels admis de tous,

…pour voir probablement émerger de nos résultats une nouvelle population de patients : les « pseudarthrosés » satisfaits de leur intervention !

C’est à se demander si nous n’en faisons pas trop ou… pas assez ? Il faudrait sélectionner les malades en se posant systématiquement les questions suivantes :

1. quelle est la mobilité ?
2. veut-on fixer en place ou ramener la mobilité dans le corridor ?

De là, nous adaptons le matériel à chaque situation clinique (souple, semi-rigide, rigide).

Avant toute intervention chirurgicale en pathologie rachidienne lombaire dégénérative, il faudrait garder à l’esprit que le traitement conservateur donne des résultats certes inférieurs au traitement chirurgical, mais toutefois largement satisfaisants.

De même, une thérapeutique ne sera efficace que si elle est adaptée à un diagnostic :

- clinique :

1. le patient est-il neurologique ?
2. est-il instable ?

- anatomique :

1. l’étage est-il mobile, non mobile ou hyper mobile ?
2. l’étage est-il stable ou déstabilisé ?
3. quelle est la hauteur discale ?
4. quelle est la position de l’étage par rapport au corridor de mobilité et à l’équilibre sagittal ?

Partant de là, nous pouvons proposer des implications thérapeutiques :

- Le rachis non mobile, en bonne position, sans signes neurologiques, avec disque pincé et échappant aux thérapeutiques médicales pourrait bénéficier d’une arthrodèse en place sans matériel, d’un geste isolé de décompression, voire d’une synthèse sans greffe, pourquoi pas ?

- Le rachis hyper mobile, avec grande hauteur discale, sorti du corridor nécessiterait une réduction greffe avec synthèse combinée.

- Le rachis mobile, en bonne position, avec disque pincé bénéficierait d’une arthrodèse instrumentée antérieure ou postérieure, quel que soit le type.

- Enfin, le rachis mobile, en bonne position, avec bonne hauteur discale serait l’indication à une ligamentoplastie ou à une arthrodèse avec système semi-rigide.

La question majeure est celle de l’importance réelle d’une pathologie discale pour laquelle l’arthrodèse est excessive mais qui bénéficierait d’un soutien mécanique.

Ne serait-ce pas dans cette situation la voie de la prothèse discale ? (Fig. 31-32) 

  Fig. 31: Prothèse discale

 

 
 Fig. 32 : Discopathie L5S1 sans déstabilisation bonne hauteur discale et articulaires saines : prothèse discale

 

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