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Notre expérience de la triple arthrodèse de l'arrière-pied

Paru dans le numéro N°204 - Mai 2011
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Notre expérience de la triple arthrodèse de l'arrière-pied

Par T. Leemjrise* **, W. Graff**, B. Devos Bevernage*, V. Gombault*, P. Maldague*, P.-A. Deleu* dans la catégorie TECHNIQUE
* Foot Ankle Institute, Clinique du Parc Léopold. 38, Rue Froissart, 1040 Bruxelles ** Groupe Hospit

La triple arthrodèse est une technique chirurgicale très efficace qui permet la correction de déformations de l'arrière-pied dans les trois plans de l'espace. Elle se définit comme étant la technique chirurgicale permettant la fusion de la sous-talienne, de la talo-naviculaire et de l'articulation calcanéo-cuboïdienne.

1. Introduction

La triple arthrodèse est une technique chirurgicale très efficace qui permet la correction de déformations de l'arrière-pied dans les trois plans de l'espace. Elle se définit comme étant la technique chirurgicale permettant la fusion de la sous-talienne, de la talo-naviculaire et de l'articulation calcanéo-cuboïdienne. Elle a pour objectif d'améliorer la fonction de l'arrière-pied en éliminant les douleurs et en corrigeant les défauts axiaux de l'arrière-pied.

Bien que quatre os de l'arrière-pied sont impliqués dans cette procédure chirurgicale, le nom de triple arthrodèse utilisé par les anglo-saxons fait référence aux trois plans (coronal, sagittal et transversal) dans laquelle la correction de l'arrière-pied est possible. La littérature française fait référence au couple de torsion (articulation de Chopart, talo-naviculaire et calcanéo-cuboïdienne) et à l’étage sous-talien et dénomme donc cette même intervention comme « double arthrodèse » (Figure 1). Cette technique chirurgicale est évidemment la plus extensive de l’arrière pied et peut poser parfois des difficultés techniques.

Figure 1 : Exemple typique de triple arthrodèse avec double vissage et agrafage calcanéo-cuboïdienne.

 

Une maîtrise parfaite de l'anatomie fonctionnelle de la cheville et du pied est nécessaire pour pratiquer correctement la triple arthrodèse.

Parfois, peut être lui donne-t-on trop de pouvoir dans sa capacité de correction ? Il est important de comprendre qu’une série de déformations peuvent se développer sur des morphotypes osseux relativement « anatomiques » et dès lors, le simple jeu des recentrages, dé-rotations, repositionnements des trois os de l’arrière pied permettra une normo correction de l’arrière pied (Figure 2).

Figure 2 : Modification de la position du calcanéus en fonction de la reposition de la tête talienne au-dessus du sustentaculum tali.

 

Mais des déformations qui associent des anomalies de « morphotypes » structuraux de l’arrière pied, principalement une grande déformation en valgus ou en varus de la grosse tubérosité du calcanéus, seront de correction beaucoup plus complexe par le simple jeu des repositionnements osseux car il laissera derrière lui la désaxation morphologique, souvent étiologique, et la déformation. « L’effet de coupe », et les corrections triangulaires au sein des interlignes ne suffit pas toujours à permettre le réalignement de l’arrière pied (Figure 3a et 3b).

Figure 3 : Exemple de correction par résection osseuse du pied plat valgus abducteur (a) versus pied creux varus équin (b). (Figures issues du livre, Pathologie du pied et de la cheville, Elsevier Masson, avec l’aimable autorisation de l’éditeur à titre promotionel).

 

Dès lors, en plus des corrections de résection, on peut réaliser des ostéotomies complémentaires sur la grosse tubérosité du calcanéus lors de valgus morphologique important ; on laissera intact la calcanéo-cuboïdienne (C-C) pour maintenir la longueur du pied calcanéen dans le pied plat valgus abductus et inversement, on raccourcira la CC dans le pied creux varus tout en se méfiant de laisser également un morphotype varus de la grosse tubérosité du calcanéus.

2. Indications thérapeutiques

Les indications de la triple arthrodèse sont l'arthrose douloureuse ou l’arthrite de l'arrière-pied : arthrose primaire dans un pied plat (Figure 4) ou dans un pied creux varus (Figure 5), arthrose post-traumatique secondaire à une fracture du calcanéus ou du talus, une arthrose de l'arrière-pied due à une synostose ou à une séquelle de pied bot varus équin, une arthrite de l'arrière-pied de type rhumatismale (polyarthrite rhumatoïde, spondylarthropathie, goutte…).

Figure 4 : Exemple radiologique de reconstruction arthrodèse d’un pied plat valgus sévère.

 

Figure 5 : Exemple clinique d’une correction d’un pied creux par la triple arthrodèse.

 

La triple arthrodèse peut également corriger la déformation fixée de l'arrière-pied d'abord retrouvée dans le pied plat acquis (tendinopathie du tibial postérieur de grade III) ou dans les pieds creux sévères. Elle peut également être indiquée pour stabiliser les déformations de l’arrière-pied secondaire à un déséquilibre musculaire comme on peut les retrouver dans la maladie de type Charcot-Marie-Tooth ou dans une séquelle spastique comme après un accident vasculaire cérébral. Le pied neuro-arthropathique disloqué de type Charcot peut en être une indication également (Figure 6). Cette technique doit donc être parfaitement maîtrisée car représente une large part des indications de la chirurgie de l’arrière pied.

Figure 6 : Exemple de pied de Charcot avec dislocation du médio-pied au niveau de l’articulation de Chopart.

 

3. Contre-indications

Il faut toujours, lorsque c’est possible, proposer la  technique chirurgicale la moins agressive dans une pathologie donnée (ostéotomie avec ou sans transfert tendineux, arthrodèse isolée de l'arrière-pied). Avant de pratiquer une triple arthrodèse, un bilan vasculaire du membre inférieur est recommandé au moindre doute. Une attention particulière est nécessaire pour les pieds diabétiques ou de type « Charcot », il s’agit véritablement d’une pathologie spécifique « à part », qui dépasse le sujet de cet article.  Les contre-indications absolues à la réalisation d’une  arthrodèse sont les infections actives de l'arrière-pied et le pied en croissance chez l'enfant.

Les atteintes articulaires de la talo-crurale doivent parfaitement être démasquées, principalement suite à des contraintes mécaniques importantes responsables de destructions articulaires passant parfois inaperçues mais laissant derrières elles une instabilité osseuse ou ligamentaire.

4. Diagnostic

4.1. Evaluation clinique

L'examen clinique doit se faire sur tout le membre inférieur en position debout avec une appréciation des différentes désaxations de celui-ci dans les plans frontaux, sagittaux et coronaux.

On sera attentif à la position de l'arrière-pied par rapport à l'avant-pied (abduction-adduction-pronation-supination) et à son axe mécanique sur le segment crural (varus-valgus-dorsiflexion-flexion plantaire). S'il existe un défaut axial important au niveau du genou ou de la hanche, il est préférable de corriger le genou et la hanche avant d'entreprendre une arthrodèse du pied.

Toute pathologie évolutive (pied creux dans le cadre d'une maladie de Charcot-Marie-Tooth, par exemple) doit être dépistée au préalable car l’évolutivité de ces maladies risque de compromettre le résultat de l'arthrodèse à plus ou moins long terme. Si une pathologie neuromusculaire évolutive est diagnostiquée, l'indication doit être discutée avec le patient. L'analyse clinique de la marche permet d'observer le type de marche, l'activité des muscles concernés lors de la marche, toute aggravation des déformations au niveau du pied lors de la marche.

La mobilité passive et active du pied est examinée. La réductibilité de la déformation de l'arrière-pied est analysée lors de la mise en charge et en décharge, permettant d'estimer si l'arthrodèse sera suffisante ou si des ostéotomies correctrices ou des allongements tendineux devront être associées au geste d'arthrodèse. L'analyse de la rétraction éventuelle du tendon d'Achille se fait genou fléchi et genou étendu afin de différencier un tendon d'Achille court d'une rétraction de la lame des gastrocnémiens.

4.2 Evaluation paraclinique

Les radiographies préopératoires doivent être effectuées en charge avec des vues antéro-postérieures et latérales des deux chevilles et des deux pieds (Figure 7-9).

Figure 7 : Cliché typique de cheville de face selon Méary, analyse des interlignes, contrôle de la position du quatrième rayon permettant de garantir un bon positionnement du pied en rotation.

 

Figure 8 : Exemple des difficultés d’analyse d’un pied creux antéro médial avec rotation du squelette jambier et endo-rotation de l’avant-pied. Clichés de face et de profil de la cheville et du pied.

 

Figure 9 : Exemple d’un cliché selon Saltzman par incidence postérieure.

 

Il est parfois nécessaire d'avoir une radio de face en charge de tout le segment crural. Les clichés dynamiques en stress de type valgus et varus forcés doivent être demandés. Il faut absolument mettre en évidence une instabilité du ligament collatéral médial dans le cadre du pied plat valgus et inversement du ligament collatéral latéral dans les pieds creux principalement neurologiques. L'axe mécanique du tibia indique la quantité de correction nécessaire à donner, en pronation ou en supination, au niveau du médio-tarse. D'autres examens paracliniques peuvent également aider au diagnostic : CTscan, ArthroCTscan, résonance magnétique, scintigraphie osseuse ou Spect scinti (Figure 10).

Figure 10 : Intérêt du SPECT-CT permettant une analyse précise des anomalies osseuses au niveau de l’arrière-pied.

 

Le patient doit être averti avant l'intervention des gestes complémentaires qui peuvent être associés à la triple arthrodèse (prélèvement d'autogreffe au niveau des crêtes iliaques, allongement du tendon Calcanéen ou de la lame des gastrocnémiens).

5. Technique chirurgicale

Anesthésie

Nous préférons une anesthésie générale associée à un bloc poplité locorégional, afin de gérer la douleur post-opératoire. Une rachianesthésie est également possible.

Installation du patient

Le patient est installé en décubitus dorsal avec un coussin sous la fesse homolatérale de façon à ce que le pied soit au zénith. Un contre appui au niveau de la hanche controlatérale est toujours mis en place. Le garrot est placé au niveau de la cuisse. Les champs sont placés au dessus du genou jusqu'au garrot laissant le genou, la jambe et le pied libres. Si une prise d'autogreffe iliaque est planifiée, la crête ipsi-latérale est également préparée.

Voie d’abord

Peu favorable à la voie d’Ollier, avec Bernard Valtin, nous préconisons la réalisation de deux voies chirurgicales qui dans notre expérience, limite très fortement les risques de traction cutanée et diminue donc les risques de souffrance voire de nécrose au niveau des incisions, limite le risque de lésions nerveuses et facilite la correction triplane.

Deux abords sont réalisés : un abord latéral depuis la pointe de la malléole fibulaire dirigé vers la base du quatrième métatarsien (Figure 11). Il contrôle parfaitement la sous-talienne et la calcanéo-cuboïdienne. L'autre abord est antéro-médial, situé entre le tendon du tibial antérieur et le tendon du long extenseur de l'hallux et permet parfaitement l’avivement et le repositionnement de la talo-naviculaire (Figure 12).

Figure 11 : Représentation de l’abord latéral entre la pointe de la malléole et la base du 4ème métatarsien.

 

Figure 12 : Représentation de l’abord antéro-médial située entre l’extenseur de l’hallux et le tibial antérieur.



Abord latéral

La direction longitudinale de l'incision latérale limite fortement le risque de lésion des branches du nerf sural ou du nerf fibulaire superficiel car il est situé dans l'axe des rameaux nerveux. Sans décollement intempestif, il faut cependant prendre un grand soin dans la dissection du sous-cutané, principalement dans la partie distale de l'incision où certaines fibres peuvent croiser son trajet (Figure 13). On repère le bord inférieur du muscle pédieux qui sera désinséré sur ce versant afin de bien mettre en évidence l'orifice externe du sinus du tarse et plus distalement l’articulation calcanéo-cuboïdienne si on désire l’exposer (Figure 14).

Figure 13 : Abord sous le muscle pédieux pour éviter une lésion du nerf Fibularis superficialis.

 

Figure 14 : Le muscle pédieux est relevé sur des écarteurs de Volkman permettant la mise en évidence du sinus du tarse.

 

Afin d'éviter toute dissection sous-cutanée, ce muscle sera directement chargé sur un écarteur de Volkman en ayant soin de ne pas comprimer les tissus sous-cutanés et la peau. On prolonge l'exploration en évidant au bistouri le sinus du tarse et en sectionnant les fibres résiduelles du ligament interosseux. On réalise un nettoyage soigneux de celui-ci à la pince gouge. Il peut exister une synovite importante dans les grandes déformations ou dans les pathologies inflammatoires. Dans les grandes dislocations, ce repère anatomique est important à trouver avant de progresser dans la procédure. Dans les grandes désaxations, il existe parfois une bascule latérale du calcanéus et une véritable néo-articulation entre la pointe de la fibula et le bord latéral du calcanéus. Cette néo-articulation peut donner le change pour le sinus du tarse et être à l'origine d'erreurs techniques. Le repère plantaire de l'incision est la gaine des tendons fibulaires qui, si possible, doit rester continente. Le nerf sural est théoriquement situé en dessous de ce repère anatomique.  Afin d’améliorer l'exposition de l'articulation sous-talienne postérieure, il est possible d’abattre la pointe inférieure de la facette latérale du talus (Figure 15).

Figure 15 :  Résection de la pointe de la facette latérale du talus.

 

On résèque environ 1/2 cm de ce processus en positionnant le ciseau parallèlement à la plante du pied. De même, afin de favoriser l'exploration de l'articulation sous-talienne antérieure, il est possible, lorsqu’on a décidé d'aviver l'articulation calcanéo-cuboïdienne, de réséquer la partie supérieure de la grosse tubérosité du calcanéus, là aussi en effectuant une légère résection parfaitement parallèle à la plante du pied (Figure 16).

Figure 16 : Résection de la partie supérieure de la grande apophyse du calcanéus.

 

Cette résection permettra de « tomber » sur l'articulation sous-talienne antérieure et de favoriser son avivement. La mise en place d'un écarteur de Méary dont le manche regarde la pointe du pied, permet de distracter l'articulation et de réaliser un avivement soigneux de l'articulation sous-talienne postérieure tant sur son versant talien que sur son versant calcanéen (Figure 17 & 18).

Figure 17 : Mise en place des écarteurs de Méary.

 

Figure 18 : Mise en place de l’écarteur au sein du sinus du tarse.

 

On aura soin de réaliser l'avivement de cette articulation jusqu'à la visualisation du tendon long fléchisseur de l'hallux. Le risque est de le sectionner au ciseau frappé.  Il est donc largement conseillé de finir l'avivement de cette articulation à la curette (Figure 19-21).

Figure 19 : Avivement sous-chondral de la soustalienne postérieure, les ciseaux travaillent dans le plan de l’articulation.

 

Figure 20 : La distraction de la soustalienne permettant de mettre en évidence les surfaces articulaires avivées.

 

Figure 21 : Derrière la soustalienne, on objective en postéro-médial, le tendon du long fléchisseur de l’hallux.

 

Ensuite, l'écarteur de Méary sera inversé de 180°, ce qui permettra de réaliser l'avivement de l'articulation sous-talienne antéro-médiale où sera pratiqué, à l'aide d'un ciseau frappé d'1/2 cm de large, l'avivement articulaire de la face inférieure de la tête talienne et de la surface articulaire calcanéenne que surplombe le sustentaculum tali. Cet avivement est poursuivi en ayant soin de contrôler à la palpation le bord médial du pied. On libère jusqu'à obtenir une parfaite visualisation des différents ligaments principalement le ligament calcanéo-naviculaire (spring ligament). On peut compléter si nécessaire l'avivement de l'os sous-chondral par des perforations à l'aide d'une broche de 15/10èmes ou des micro fractures. 

On se porte ensuite, au besoin, sur l'articulation calcanéo-cuboïdienne avivée jusqu’à l’os sous-chondral au ciseau frappé.  Sa forme anatomique, en selle, rend parfois difficile la libération de la partie médiane de cette articulation. Lorsqu'il existe une désaxation importante avec une abduction de l'avant-pied et que l'atteinte inflammatoire de la calcanéo-cuboïdienne est limitée, il est souhaitable de conserver cet interligne pour éviter le raccourcissement du pied calcanéen.

Abord antéro-médial

On termine par l'avivement de l'articulation talo-naviculaire par l'abord antéro-médial (Figure 22).

Figure 22 : Abord antéro-médial et repérage du nerf Fibularis superficialis.

 

L'incision longitudinale est centrée sur cet interligne entre les deux tendons tibial antérieur et long extenseur de l’hallux (EHL). On incise le rétinaculum de l'extenseur qui doit être repéré et l’on prend soin, dans la partie distale de l'incision, de ne pas léser les branches terminales obliques du nerf fibulaire superficiel. Le paquet vasculo-nerveux, toujours situé sur le bord latéral de l’EHL, ne risque donc pas d'être lésé par cet abord si la dissection s'effectue en sous-périosté (Figure 23).

Figure 23 : Mise en évidence de l’articulation talo-naviculaire qui est abordée en sous-périosté.

 

Deux hémostases sont importantes à réaliser au niveau des artères transverses du tarse. Il est souhaitable de visualiser la surface articulaire du talus de l’articulation talo-crurale afin d’être certain d’ouvrir le bon interligne et de parfaitement visualiser le col, ce qui facilitera de plus la mise en place de l’ostéosynthèse. On nettoie au ciseau frappé ou à la pince gouge la partie supérieure du naviculaire par une résection limitée qui permet de mieux visualiser la partie concave du naviculaire. Dans les grandes désaxations, la tête talienne peut avoir perdu son droit de cité et se retrouver très médialement par rapport à l'incision. Il faut être extrêmement prudent car la tête talienne est très fragilisée par l'ostéopénie fonctionnelle et métabolique principalement dans sa partie médiale. La mise en place d'une large rugine à l'intérieur de l'articulation permet de l'extraire et de la mettre en évidence. Elle est avivée au ciseau frappé ou à la pince gouge (Figure 24).

Figure 24 : Au ciseau frappé, avivement sous-chondral de la tête talienne.

 

La partie concave du naviculaire est plus difficile à réséquer. Il faut être prudent avec les écarteurs qui peuvent enfoncer la tête talienne ostéopénique et la mise en place d'un distracteur appuyé sur des broches permet souvent de faciliter cette manœuvre (Distracteur d’Hintermann) (Figure 25 a-b).

 
Figure 25 : (a) Mise en place du distracteur d’Hintermann. (b) Visualisation de la concavité articulaire du naviculaire facilitée par le distracteur.

 

A l'aide d'un ciseau concave-convexe, la préparation sous-chondrale est facilitée (Figure 26).

Figure 26 : Avivement au ciseau concave de la surface articulaire du naviculaire.



Correction-réduction

La correction de la déformation triplanaire doit être soigneuse. Le premier élément est de repositionner la tête talienne sur le sustentaculum tali, c'est à dire de limiter la divergence talo-calcanéenne de face tout en rechaussant la tête talienne de profil dans le cas des pieds plats valgus que nous prendrons en exemple.

Une main empaume l’arrière pied, les doigts contrôlent le calcanéus et le pouce maintien, surélève, réduit à la demande la position de la tête talienne devant le naviculaire. L’autre main saisit l’avant pied et effectue une manœuvre de pronation de l’avant pied (Figure 27).

Figure 27 : Réduction de l’arrière-pied et pronation de l’avant-pied permettant la réduction typique du pied plat valgus.

 

Cette manœuvre est grandement facilitée si la calcanéo-cuboïdienne est restée intacte car elle permet de conserver un axe de rotation. Comme cette réduction est un élément important de la correction du pied plat valgus et qu’il est recommandé de maintenir la longueur de la colonne latérale, cette artifice technique est intéressant à utiliser. On repositionne dès lors le naviculaire en face de la tête talienne en effectuant une compression et une pronation de l'avant-pied. On stabilise alors la correction par un brochage naviculo-talien sur une broche de 15 ou 18/10 (Figure 28).

Figure 28 : Préparation et fixation par broche de la naviculo-talaire.

 

Je pose la broche préalablement dans le naviculaire depuis le tubercule médial que l’on repère à la palpation. Je visualise alors la direction avec le contrôle intra-articulaire du naviculaire. Elle doit être au centre, parfaitement dirigée, ce qui n’est pas toujours facile à prévoir, vers le centre du talus de profil. Je recule alors la broche juste en sous-chondral, effectue la manœuvre de réduction et l’assistant pousse la broche sur 3 à 4 centimètres environ. Ce blocage talo-naviculaire, on le sait, verrouille parfaitement l’ensemble des trois os de l’arrière pied (Steinhauser) (Figure 29).

Figure 29 : Contrôle du bon positionnement de l’avant-pied et de l’arrière-pied.

 

Cette manœuvre étant réalisée, un brochage transitoire talo-calcanéen est pratiqué et un contrôle radioscopique doit être pratiqué (Figure 30-31).

Figure 30 : Mise en place et stabilisation de l’articulation talo-calcanéenne par un brochage.

 

Figure 31 : Contrôle radioscopique.


 
Radioscopie

Sur le contrôle radioscopique, on vérifiera :

Sur la face du pied, l'axe du talus par rapport à l'axe du premier métatarsien et l’alignement du calcanéus par rapport au cuboïde. Le bon positionnement et la longueur des broches (Figure 32).

Figure 32 : Cliché radioscopique de la réduction et du bon positionnement des broches.

 

Sur le profil du pied, le talus doit être repositionné sur le calcanéus. Le bon positionnement et la longueur des broches. Il est important également de ne pas induire un glissement antéro-postérieur du calcanéus sous le talus, source de dysfonction douloureuse du ligament collatéral médial et du plan latéral. De nouveau, ce risque est majoré si l’articulation calcanéo-cuboïdienne a été avivée.

Faire une face de la cheville, pour mesurer éventuellement la désaxation calcanéenne résiduelle. Visualiser le positionnement de la vis talo-calcanéenne. Le bon positionnement et la longueur des broches.

Le contrôle scopique est recommandé pour décider de la parfaite longueur du matériel d’ostéosynthèse (Figure 33).

Figure 33 : Analyse sous scopie du bon positionnement de l’ostéosynthèse.



Ostéosynthèse

Le contrôle clinique est essentiel à la bonne correction talonnière et à la bonne position de l'avant-pied qui en aucun cas ne doit être en supination.

Dans les grandes déformations, il est parfois nécessaire de retravailler à la scie oscillante les interlignes articulaires pour mieux les repositionner.

Cette correction est difficile et le fruit d'un juste équilibre entre le pied talien et le pied calcanéen, la divergence du talus et du calcanéus, le rehaussement judicieux de la tête talienne et la mise en pronation de l'avant-pied.

La correction étant validée, l'ostéosynthèse est confiée classiquement à un vissage. Je préconise la mise en place d’une vis naviculo-talienne compressive pour garantir la fusion (Figure 34) (Diamètre 5.5 pour éviter une fracture ou un refend du naviculaire), ensuite neutralisée par une plaque d’ostéosynthèse, pour augmenter la stabilité (Xplate ou autre, vérouillée, par exemple). Je réalise ensuite en général le vissage talo-calcanéenne sans compression, par une vis à pas continu. Le vissage talo-calcanéen est perpendiculaire à la surface sous-talienne postérieure (Diamètre entre 6 et 7.5mm) passant par le sinus du tarse, il ne prend pas de place au site de la fusion osseuse (Figure 35).

Figure 34 : Mise en place d’un vissage complémentaire en compression au niveau de l’articulation naviculo-talaire.

 

Figure 35 : Mise en place de la vis talo-calcanéenne.

 

On peut compléter ou poser par un vissage plus fin entre le talus et le calcanéus (Plusieurs vis de 4mm). Une vis talo calcanéenne plus fine plus antérieure et oblique vers la grande apophyse calcanéenne apporte de la stabilité également. L’utilisation de vis canulées facilite grandement le positionnement de l’ostéosynthèse. L’absence de compression talo-calcanéenne évite l’impaction de la tête du talus sur le calcanéus, évite la perte de réduction, cela consolide toujours si la talo-naviculaire fusionne. 

Si elle est avivée, la calcanéo-cuboïdienne est facilement stabilisée par une vis ou mieux deux agrafes mises perpendiculairement l'une par rapport à l'autre. Leur pose est facile, sous contrôle de la vue, apporte la compression désirée et la stabilité (Figure 36).

Figure 36 : Contrôle post ostéosynthèse, une deuxième agrafe sera disposée dans un plan orthogonal à la première.


 
Fermeture

Le lâchage du garrot est prudent et fonction de la vitesse d’exécution. L'hémostase est vérifiée et la fermeture s'effectue en deux plans en ayant un soin particulier à la fermeture du rétinaculum antérieur et au repositionnement du muscle pédieux. Je mets toujours un ou deux drains de redon. Les fils sont résorbables (vicryl 3.0 Rapid), ce qui évite toute inquiétude du patient sous plâtre.

Dans certains cas, la correction laisse la place à une perte de substance au niveau de l'espace sous-talien ou du sinus du tarse. Dans notre expérience, nous réalisons un comblement à l'aide de fragments spongieux de tête de banque sécurisée ou de tissu spongieux prélevé au niveau de la crête iliaque si il s’agit d’une révision. Il faut cependant éviter une agression complémentaire chez des patients fragiles.

Les soins post-opératoires nécessitent une immobilisation plâtrée de deux mois en décharge puis la reprise progressive de l'appui (Figure 37).  

Figure 37 : Montage typique actuel d’une triple arthrodèse dans le pied plat valgus par un vissage talo-calcanéen et naviculo-talien ; neutralisation par une plaque verrouillée sur la face dorsale de l’articulation naviculo-talienne pour améliorer la stabilité.

 

6. Variantes, gestes additionnels

Equinisme

S’il persiste un équinisme, souvent révélé suite à la correction du valgus de l’arrière pied, l’allongement de la lame des gastrocnémiens selon Strayer est une solution simple qui évite une perte de force importante du tendon calcanéen (Figure 38-40).

Figure 38 : Abord postéro-médial de la jambe au niveau de la jonction des gastrocnémiens et du soléaire.

 

Figure 39 : Mise en évidence de la lame du soléaire.

 

Figure 40 : Visualisation de l’ouverture de la lame fibreuse.

 

Sur les rétractions majeures principalement dans les pathologies neurologiques ou les neuropathies diabétiques, les allongements percutanés ou à ciel ouvert au niveau du tendon d’Achille seront réalisés.

Ostéotomie additionnelle (Figure 41-43)

Dans les très importantes déformations que ce soit en varus ou en valgus (morphotype extrême), il est nécessaire de proposer en complément de la correction triplanaire au sein des surfaces articulaires, des ostéotomies complémentaires au niveau de la grosse tubérosité du calcanéus. On réalisera donc lorsqu’il persiste une désaxation du calcanéus en valgus une ostéotomie de médialisation selon Myerson ou une ostéotomie de type Dwyer dans le cadre d’un varus fixée avec insuffisance de correction. Une arthrodèse ou ostéotomie complémentaire doit être proposée si il persiste une instabilité ou une anomalie de pente. Classiquement, il faut étendre la fusion de la colonne médiale en cas de PPV associé à une hypermobilité cunéo métatarsienne ou plus rarement naviculo-cunéenne. Inversement, le pied creux doit parfois bénéficier en plus d’une ostéotomie de relèvement du premier métatarsien en cas d’insuffisance de correction de M1.

Figure 41 : image d’une triple arthrodèse associée à une ostéotomie de la grosse tubérosité du calcanéus (a), visualisation au scanner de cette translation (b), à noter la discongruence indolore résiduelle de la calcanéo-cuboïdienne qui n’a pas été raccourcie.

 

Figure 42 : Pied plat valgus fixée par une synostose talo-calcanéenne ; reconstruction complexe par ostéotomie oblique du calcanéus (Hinterman) pour corriger l’abduction et le valgus calcanéen (e), fusion sous talienne (d). Correction de la déformation, recentrage talo calcanéen de face (c), correction du valgus (a et b) (Saltzman).

 

Figure 43 : Reconstruction complexe d’un pied creux neurologique (spina bifida) Triple arthrodèse et ostéotomie de relèvement de M1.



Greffe osseuse complémentaire

La greffe osseuse complémentaire au niveau du sinus du tarse peut être recommandée lorsque le repositionnement de la tête talienne laisse un vide important entre le sustentaculum tali et celle-ci (Figure 44). Nous avons largement utilisé les demi-têtes de banques congelées sécurisées pour combler cette perte de substance avec d’excellents résultats sur l’intégration et la fusion.

Figure 44 : Visualisation d’un greffon complémentaire au niveau du sinus du tarse.



Insuffisance du ligament collatéral médial

L’insuffisance de ce ligament doit impérativement être démasqué par des clichés de cheville en charge de face avant l’intervention. Rappelons l’importance des clichés dynamiques additionnels au moindre doute. Dans certains cas cette instabilité est découverte secondairement probablement par insuffisance de mise en tension des fibres profondes et ou superficielles lorsqu’il existe un valgus de l’arrière-pied (Figure 45). La reconstruction du ligament collatéral médial est complexe et dans ce type de situation, je pense qu’il est prudent de proposer une arthrodèse tibio-talo-calcanéenne afin d’éviter des procédures complémentaires secondaires et en cas d’échec la réalisation d’une panarthrodèse obligée.

Figure 45 : Instabilité du ligament collatéral médial post triple arthrodèse, nécéssitant une révision.



Pied creux

La correction du pied creux est de réalisation technique difficile (Figure 46). Elle nécessite une correction en dérotation talo-calcanéenne, pour supprimer la superposition de la tête talienne au-dessus du sustentaculum tali. Fréquemment, les relations interosseuses sont enraidie et difficile à corriger. Le raccourcissement de la CC peut être utile mais de plus, il existe fréquemment une morphologie en varus de la grosse tubérosité calcanéenne.

Figure 46 : Représentation schématique des correction osseuses associant arthrodèse soustalienne et l’effet tarsectomie.

 

Il est également souhaitable de réaliser une tarsectomie associée pour corriger le pied creux principalement dans les pieds neurologiques (Figure 47). Il est souvent nécessaire de proposer des gestes tendineux associés, allongement du tendon calcanéen, transfert du tibial postérieur.

Figure 47 : Représentation informatique de la planification d’une correction d’un pied creux par triple arthrodèse.



Le pied de « Charcot »

Dans le cadre d’une arthropathie neurogène, l’arthrodèse peut être une solution. Le bilan vasculaire est indispensable et les épisodes septiques doivent être bien identifiés. Les corrections doivent être réalisées avec une ostéosynthèse additionnelle importante et les temps de consolidation et de décharge sont maintenus à deux à trois fois la normale pour éviter les complications de non fusion. Il s’agit toujours d’une chirurgie extrêmement complexe (Figure 48).

Figure 48 : Ostéosynthèse complexe d’une réduction fixation d’un pied de Charcot diabétique.

 

Pieds creux neurologiques et désordres tendineux

Lorsqu’il existe une désaxation en pied creux varus équin comme par exemple dans le cadre du pied de Charcot Marie Tooth, ou lors d’une séquelle de spina bifida, la triple arthrodèse laissée pour elle-même risque d’être insuffisante dans la longévité, si le tendon du tibial postérieur souvent prédominant dans ce type de pathologie est laissé en place. Il est recommandé de réaliser dans le même temps un transfert de ce tendon au travers de la membrane interosseuse. Cet élément essentiel permet de réanimer la flexion dorsale du pied souvent perdu préalablement par la perte des muscles varisants, ce qui a l’avantage d’éviter une déformation secondaire par récidive de la déformation malgré la correction osseuse.

 

7. Soins post-opératoires

Une attelle plâtrée est réalisée et sera ouverte dans les 24 heures afin de soulager le gonflement post-opératoire en cas de problème. Le patient pourra quitter le service le plus souvent au deuxième jour post opératoire. Il est revu à J7 pour la réalisation d’un plâtre circulaire. Si le contrôle radiographique à quatre ou six semaines en post-opératoires montre une consolidation suffisante de l'arthrodèse, un plâtre de marche est posé pour quatre à six semaines additionnelles. La prophylaxie pour thrombophlébite profonde est indispensable.

Pendant les six prochains mois, l’adaptation à la marche se fera surtout au niveau de l'articulation du Lisfranc qui jouera un rôle de plus en plus important surtout lors de la marche sur des surfaces irrégulières. Le port de soulier du commerce est possible dans la majorité des cas sauf si, le pied présente d'autres problèmes. Parfois, les souliers nécessitent une modification mineure.

 

8. Pièges et conseils pour éviter les complications

Aller directement sur les surfaces profondes, sans dissection sous-cutanée ou des tissus mous inutile. Faire une hémostase soigneuse. Utiliser si possible un distracteur à appui osseux comme l’écarteur de Méary plutôt qu'un écarteur à tissus mous ou un écarteur de Hohman. Le relâcher régulièrement afin d'éviter des problèmes cutanés. Eviter les réductions approximatives, viser un léger valgus de l'arrière-pied de 5 à 7°, une dorsiflexion neutre de l'arrière-pied et une très légère pronation de l'avant-pied et éviter toute supination de l'avant-pied responsable d’une surcharge du bord latéral du pied.  

 

Références

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