En poursuivant votre navigation sur ce site, vous acceptez l'utilisation de cookies pour la bonne gestion de votre compte et de vos abonnements.

Mini abord et chirurgie percutanée : technique du vissage ilio-sacro-iliaque par voie percutanée dans les disjonctions sacro-iliaque et dans les fractures du sacrum - Résultats d'une série de 20 cas

Paru dans le numéro N°108 - November 2001
Article consulté 5003 fois

Mini abord et chirurgie percutanée : technique du vissage ilio-sacro-iliaque par voie percutanée dans les disjonctions sacro-iliaque et dans les fractures du sacrum - Résultats d'une série de 20 cas

Par F. Laude, Ph. Paillard dans la catégorie ACTUALITÉ
Hôpital de la Pitié. Boulevard de l'hôpital. 75013 Paris

Les lésions déplacées de l'anneau pelvien associant soit une fracture verticale du sacrum, soit une disjonction d'une ou des 2 articulations sacro-iliaques, posent souvent des problèmes de réduction et de fixation.

Ces lésions sont au mieux contrôlées par une ostéosynthèse interne qui se pratique en principe à foyer ouvert sous contrôle de la vue.

Introduction

Les lésions déplacées de l'anneau pelvien associant soit une fracture verticale du sacrum, soit une disjonction d'une ou des 2 articulations sacro-iliaques, posent souvent des problèmes de réduction et de fixation [1-5].

Ces lésions sont au mieux contrôlées par une ostéosynthèse interne qui se pratique en principe à foyer ouvert sous contrôle de la vue [2, 4-7].

Ce type de geste est rarement envisageable dans le cadre de l'urgence. Joël Matta et Chip Routt [8] ont proposé une technique de vissage percutané : Pour le premier, la position en ventral était choisie, le second préfère le décubitus dorsal. L'intérêt de cette chirurgie a été bien décrit dans la littérature avec en particulier une nette diminution des pertes sanguines et du risque d'infection [8, 9]. Nous savons que le résultat à moyen et long terme de ces fractures est directement corrélé à la qualité de la réduction et à l'absence d'inégalité de longueur des membres inférieurs. La réduction de ces fractures est donc l'élément clé [10]. Reste alors le problème de certaines réductions difficiles à obtenir à foyer fermé, limitant les avantages de cette technique [1, 2, 11]. Conscients des avantages d'une telle synthèse à foyer fermé, nous proposons une nouvelle technique de réduction, limitant le recours à l'ouverture du foyer. Cette technique a permis d'obtenir des résultats anatomiques sur certaines fractures très déplacées, augmentant pour nous les indications du vissage.

 

Technique chirurgicale

L'intervention se déroule en 3 étapes :

  • La réduction s'obtient en appliquant une traction dans l'axe du fémur en immobilisant le tronc et l'autre membre du patient. La réduction est indispensable avant de passer à l'étape suivante.
  • Le repérage du point d'entrée se fait soit de profil comme le propose Routt, soit sur les clichés d'Inlet et d'Outlet comme le propose Matta.
  • Le contrôle de la progression du matériel se fait de face sur les clichés d'inlet et d'outlet.

- Installation et réduction

Figure 1a : Mise en place de la traction sur une table ordinaire. On a adapté un système de traction
qui permet d'obtenir la réduction simplement et surtout de la maintenir durant tout l'acte chirurgical.
Le patient est installé en décubitus dorsal. La traction est transcondylienne. Le corps du patient est
immobilisé par plusieurs appuis. Il faut essayer de ne laisser libre que le membre sur lequel on va
appliquer la traction. Il faut ensuite jouer avec la flexion de la cuisse et du genou pour obtenir la
meilleure réduction possible

 

Le patient est placé en décubitus dorsal sur une table radio transparente.

Le piétement de la table ne doit pas gêner le passage de l'arceau de l'amplificateur pour les clichés en outlet. Sur certaines tables, il faut décaler le patient vers le bas de la table pour réussir un bon cliché. Chez les patients très grands, les pieds du patient peuvent même déborder de la table. La traction transcondylienne est fortement souhaitable car elle détend les différents nerfs du membre inférieur. La flexion de cuisse nous semble aussi favoriser la réduction. Le pied opposé est bloqué par un contre-appui de telle manière que la traction dans l'axe du membre inférieur agisse sur la réduction de la fracture du bassin.

On peut aussi utiliser une table orthopédique si celle ci est radiotransparente. Par contre sur la plupart des tables orthopédiques, le pied de table va totalement empêcher de faire le cliché en outlet. Sur la table "Tasserit", nous utilisons les supports de membres inférieurs. Nous les posons contre le plateau carré sans appui périnéal et nous installons les fesses du patient sur ces 2 supports. Si le patient n'est pas trop lourd, cela ne pose pas de problème et l'installation est beaucoup plus simple. Le cliché en outlet devient alors possible. La traction est toujours transcondylienne. Le pied opposé est dans la chaussure orthopédique (figure 1b).

Figure 1b : Le système de traction peut aussi être mis en place sur une table orthopédique à la seule
condition que l'on puisse passer l'ampli pour le cliché en outlet. Ici les fesses du patient sont posées
sur 2 appuis de manière à laisser assez de place pour le passage de l'ampli. Cette technique n'est
possible que si le patient n'est pas trop lourd ou trop grand.

 

La qualité de la réduction se mesure sur les clichés de face en inlet et outlet. Une fois celle-ci obtenue, toute la zone du bassin est dégagée et champée.

Repérage radiologique

L'intervention se déroule en effet sous contrôle scopique.

Le choix du point d'entrée de la vis iliosacrée peut se faire sur le profil. Il est alors impératif d'avoir obtenu une réduction parfaite. Si la réduction est approximative (supérieure à 1 cm) il est préférable d'envisager une réduction à foyer ouvert si cela est possible.

Pour obtenir une bonne radiographie de profil, il est impératif de superposer 2 repères anatomiques appartenant à chacune des 2 ailes iliaques (Figure 2).

Figure 2 : Radiographie du sacrum de profil. Les lignes a1 et a2 correspondent à la projection
radiologique de l'aileron sacré, les lignes b1 et b2, à la projection radiologique des grandes échancrures
sciatiques. Pour avoir un véritable profil du sacrum il faut superposer les lignes a1 et a2 et les lignes b1
et b2. On va ensuite pouvoir définir la zone de passage de la vis ilio-sacrée (en jaune ici).
Tout ceci n'est vrai que sur un bassin réduit. Si la réduction n'a pas été obtenue, il vaut mieux s'orienter
vers une technique à foyer ouvert. Dans notre série, tous les patients opérés dans les 48 premières heures
ont eu une réduction excellente. L'image en cartouche montre les rapports entre la racine L5 et la zone
osseuse qui définit la ligne a1 de la figure 2 sur la radiographie de profil du sacrum.

 

Les 2 grandes échancrures sciatiques doivent, sur une bonne radiographie de profil du sacrum, se superposer. C'est le repère qui a été défini par Routts. Il nous a semblé aussi utile de superposer la projection radiologique du détroit supérieur droit et gauche.

Ce deuxième repère de profil est intéressant car non seulement il permet d'affiner la qualité du profil et il donne aussi la position de la racine L5 au niveau du sacrum. Celle-ci se situe juste en avant de cette ligne radiologique de profil (Figure 2).

Le point d'entrée doit toujours être situé en dessous de la projection du détroit supérieur sur le cliché de profil.

On met en place une petite broche de 10 cm plantée sur la table externe de l'aile iliaque. La présence de l'amplificateur nous empêche en général de placer directement la mèche définitive. Une fois l'amplificateur de brillance en position face, on peut remplacer la petite broche par la mèche définitive.

Avec l'expérience nous nous sommes aperçus que l'on pouvait se passer du cliché de profil et définir le point d'entrée sur les clichés de face en Inlet et Outlet. Ces critères ont bien été définis par Joël Matta. Il peut être toutefois intéressant en cours d'intervention de vérifier ensuite sur le profil la bonne position du matériel.

Le point d'entrée sur le sacrum ayant été prédéfini, la progression du matériel d'ostéosynthèse est contrôlée sur les clichés de face. En fait il ne s'agit pas de véritables clichés de face du sacrum mais de la vue en Inlet qui correspond à une vue supérieure du sacrum et de la vue en Outlet qui est la vraie face du sacrum (figure 3).

Figure 3 : le cliché en INLET donne une vue supérieure du sacrum. Le cliché en
OUTLET donne une vue de face du sacrum. Il est important que le socle de la
table ne gène pas le passage de l'amplificateur de brillance. Le point d'entrée
habituel se situe en principe à l'intersection d'une ligne prolongeant l'axe du
fémur et une ligne verticale passant 1 à 2 cm en arrière de l'épine iliaque
antéro supérieure.

 

Ces 2 clichés se pratiquent en basculant l'amplificateur perpendiculairement au grand axe du sacrum pour le cliché en Outlet et selon le grand axe du sacrum pour le cliché en inlet. L'axe du sacrum et son angulation par rapport à l'horizontal auront au préalable été mesurés sur le cliché de profil. Il est préférable de placer la partie réceptrice au-dessus du patient. Posséder un amplificateur de brillance doté d'un récepteur de 23 cm simplifie aussi le geste.

Le manipulateur va alternativement suivre la progression de la mèche puis des vis sur les 2 incidences (Figures 4 et 5).

Figure 4 : Progression de la mèche sur les vues en INLET. Il faut passer juste en avant du canal sacré.
Il est préférable d'être un peu trop en arrière que trop en avant.

 

Figure 5 : Progression de la mèche sur les clichés en outlet. On passe entre le premier trou et le
plateau sacré. Il existe un risque de passer en pont au-dessus de la sacroiliaque en cas de
sacralisation de la cinquième lombaire. Il faudra se méfier de ce problème si sur le cliché en outlet
la bonne position de la mèche se situe très haut dans l'aile iliaque. En principe la vis doit êtreà mi-chemin
entre le sommet de la grande échancrure sciatique et la partie supérieure de l'aile iliaque. Si la bonne position
de la vis se trouve trop proche du sommet de l'aile iliaque, il faut à tout prix se méfier et éventuellement mettre
la vis entre le premier et le deuxième trou sacré dans ce cas très particulier.

 

L'utilisation de vis perforées est souhaitable. Elle facilite le geste chirurgical. Le choix des vis est important. Le sacrum est un os spongieux qui n'offre pas une prise de la même qualité qu'une tête fémorale. Hors, la plupart des vis cannelées longues ont été mise au point pour synthéser les fractures du col fémoral. La qualité de l'os spongieux du sacrum est aussi assez inégale. Près des articulations sacro-iliaques, le spongieux est dense. Au centre il l'est beaucoup moins. C'est une des raisons pour lesquelles la prise doit si possible ne pas s'arrêter juste après le trait de fracture mais continuer et aller au plus proche de la sacro-iliaque opposée voire la prendre dans certains cas. La prise et la tenue de la vis sont alors bien meilleures.

L'expérience nous a appris qu'il fallait se méfier des vis dont le filetage est trop court. Ainsi les longues vis que l'on utilise pour le vissage des fractures du col du fémur sont très souvent inadaptées. Leur filetage fait en général moins de 25 mm, et n'est pas du tout capable de maintenir correctement une fracture du sacrum. Dans l'idéal il faudrait avoir des vis de 7 à 8 mm de diamètre avec un filetage de 50 à 80 mm assez large. Il faut aussi des vis plus longues et en général on utilisera les tailles entre 90 et 150 mm. Il nous semble important de ne pas utiliser de broche pour servir de guide à une éventuelle vis canulée. Les sensations obtenues en utilisant une vraie mèche sont tout à fait différentes de celles que procure une broche. Avec une mèche, on "palpe" la progression du foret dans le spongieux du sacrum. Avec une broche, on ne sent rien ! Malheureusement la plupart des ancillaires livrent une broche filetée.

Pour certains cas favorables, le méchage peut se prolonger dans l'aileron sacré opposé et franchir l'autre articulation sacro-iliaque. On obtient alors un vissage ilio-sacro-iliaque permettant d'avoir un appui sur 3 corticales au-delà du trait sacré. Une fois la mèche en place, on passe une tarière de diamètre 5 mm et de 250 mm de long. Il suffit ensuite de placer la vis sur la mèche guide de 3 mm.

Ce passage des 2 articulations sacro-iliaques est souhaitable en cas de fracture verticale unilatérale ou bilatérale des ailerons sacrés (fracture en U ou en H). On peut aussi pratiquer un vissage bilatéral.

La réduction des lésions postérieures entraîne assez souvent une très bonne réduction des lésions antérieures. Un complément d'ostéosynthèse antérieur par plaque d'une lésion de la symphyse pubienne nous semble néanmoins nécessaire. Il n'est pas nécessaire par contre de pratiquer le geste immédiatement. S'il existe un cathéter sus pubien, on peut tout à fait attendre quelques jours pour pratiquer le geste. En cas de lésions isolées de la symphyse, le geste est simple et consiste en la mise en place d'une plaque 4 trous. S'il existe une lésion de la symphyse et du cadre obturateur, là aussi on se contente de mettre une plaque uniquement sur la symphyse. Il n'est absolument pas utile de se lancer dans une voie ilioinguinale bien trop agressive. En général le périoste qui se trouve à la face interne des branches ilio pubiennes est très épais et sa simple remise en tension va suffire à obtenir une très bonne réduction.

Aucun patient n'est mis en traction en post opératoire.

 

La série

Figure 6 : Fracture du sacrum type C1 de Tyle avec luxation de l'articulation sacro iliaque.

 

Nous présentons une série de 20 fractures du bassin traitées par vissage sacro-iliaque percutané entre mars 1995 et janvier 2000. Il s'agissait du même opérateur pour 18 de ces fractures, et d'un opérateur différent pour les deux autres.

La série comporte 10 femmes et 10 hommes d'âge moyen de 36,1 ans (min : 16 ans ; max : 70 ans).

Il s'agit dans tous les cas de traumatismes de haute énergie :

  • 9 défenestrations
  • 6 AVP moto
  • 2 AVP voiture légère
  • 3 piétons renversés

Nous avons classé les lésions selon les critères définis par l'AO. Nous retrouvons ainsi :

  • 16 types C (11 lésions unilatérales,5 lésions bilatérales),
  • 4 types B instables (3 types B1, 1 type B2)
  • Quatre fois, la lésion du bassin a été retrouvée unique. Dans les autres cas, nous avons sur l'ensemble de la série :
  • 4 fractures de fémur homo latérales et 1 controlatérale5 fractures du pied homo latérales et 1 controlatérale
  • 1 fracture du rachis avec paraplégie complète
  • 1 fracture du rachis avec paraplégie incomplète
  • 2 fractures du rachis non neurologiques
  • 3 fractures de l'humérus
  • 4 fractures de main/poignet

Les pertes sanguines sont évaluées par les transfusions nécessaires en sachant que souvent le bassin n'est pas la seule cause de la déglobulisation. En moyenne, nous avons transfusé par patient : 13 culots globulaires (min : 0 ; max : 39), 6.7 PFC (min : 2 ; max : 15), 2.7 concentrés plaquettaires (min : 1 ; max : 10)

Une seule patiente a présenté des lésions gynécologiques importantes nécessitant à distance une plastie sphinctérienne et une cure d'incontinence urinaire par un TVT (tension free vaginal tape).

Parmi les lésions urologiques, nous retrouvons 1 rupture sous interstitielle de la vessie, 1 rupture de l'uretère, 1 rupture de l'urètre et 2 ruptures de vessie (il s'agissait de 2 types C de l'AO).

Des lésions neurologiques sacrées ont été notées 6 fois dès la prise en charge du traumatisé.

Le délai moyen entre le traumatisme et la chirurgie est de 3 jours (J0 à J31).

Sept fois, elle s'est faite à J1.

Il est important dans notre série de distinguer les 14 patients ayant eu une réduction par traction transcondylienne durant l'intervention des 6 patients chez qui aucune tentative de réduction n'a été envisagée.

Nous avons 2 grands groupes selon le type de synthèse :

  • 14 vissages sacro-iliaque percutanés isolés
  • 6 vissages sacro-iliaque percutanés associés à une stabilisation antérieure.
  • plaque sur symphyse pubienne 4 trous = 4 cas
  • plaque 6 trous = 1 cas
  • 1 fixateur externe a été mis en urgence pour détresse hémodynamique.
    Nous avons utilisé 4 types de vis : 4 fois des Venable®, 4 fois des vis Tornier® spéciales, 4 fois des Asnis II®, 10 fois des vis Stryker Ostéo® (Asnis III).
  • Nous avons utilisé 13 fois une seule vis, et 9 fois 2 vis (avec les reprises).
  • Nous avons pris 17 fois une seule sacro-iliaque, 3 fois les 2 sacro-iliaques en partant du même côté et 2 fois les 2 sacro-iliaques avec 1 vis de chaque côté (avec les reprises).
Figure 7 : La réduction a été obtenue comme nous venons de le décrire. Dans ce cas très particulier,
avant de passer la mèche, on a poussé avec une pointe carrée l'aile iliaque pour bien vérifier qu'elle
se positionne correctement sur la sacro iliaque.

 

La révision des patients

Nous avons revu 18 patients en consultation, 1 a été réévalué par le médecin rééducateur. Tous ces patients ont eu une radiographie récente de bassin. Nous avons 1 perdu de vue mais ce patient avait eu un contrôle post-opératoire à un an.

Au plan clinique, l'évaluation s'est faite d'après les critères du score de Mageed.

Au plan radiologique, nous avons pris 5 repères sur les 2 hémibassins. Ces repères droit et gauche sont rapportés sur la ligne médiane et mesurés en millimètres sur les radiographies pré-opératoires, postopératoires et à la révision sur les clichés inlet. La ligne médiane a été définie par rapport à l'axe de la colonne vertébrale. Les clichés en Inlet et outlet ont aussi été utilisés quand ils étaient disponibles.

Ce sont :

  • la hauteur des crêtes iliaques
  • la hauteur des pieds des sacro-iliaques
  • la hauteur des pieds du U radiologique
  • la hauteur de l'épine pubienne supérieure.
  • l'écart inter-pubien
Figure 8 : Progression de la vis qui va entraîner le complément de réduction.
Il est indispensable de mettre une rondelle sur la vis.

 

Les complications

La position des vis

11 scanners de contrôle ont été réalisés en post-opératoire.

Nous observons 7 positions de vis parfaites, 3 passent devant la sacro-iliaque homo-latérale dont une sera reprise à J1, et une passe devant la sacro-iliaque controlatérale : elle fait partie aussi de nos échecs et sera reprise.

Les autres complications

Nous n'avons retrouvé aucune complication infectieuse, cutanée, digestive et vasculaire même s'il existe quelques rares complications décrites avec cette technique dans la littérature [12].

Sur le plan neurologique, un doute existe chez une patiente ayant présenté une parésie sciatique, comptée parmi nos échecs puisque reprise à J1 pour une vis mal positionnée. Elle a actuellement complètement récupéré.

 

Les résultats

Ils nous semblent indispensable de distinguer les cas où la réduction a été obtenue par traction des patients chez qui nous n'avons pas mis en place le protocole chirurgical que nous venons de décrire.

Patients réduits par traction

Résultats radiologiques

Figure 9 : Cliché après ostéosynthèse en Inlet. La bonne récupération de l'ovale de l'endopelvis est
bien visible sur ce cliché. La symphyse est presque fermée. 2 semaines plus tard, le patient sera
ré-opéré pour mettre en place une plaque sur la symphyse.

 

Les 14 patients qui ont eu une traction peropératoire ont tous une excellente réduction postopératoire immédiate de leurs lésions postérieures. La radiographie post opératoire peut montrer par contre une réduction incomplète sur les lésions antérieures.

Chez 3 des 14 patients précédents, un complément d'ostéosynthèse antérieure a été mis en place. Ces 3 patients ont tous un excellent résultat radiologique immédiat et à long terme.

Les 11 patients présentant des fractures instables et qui n'ont eu qu'une synthèse postérieure ont gardé leur excellente réduction 6 fois.

Un déplacement secondaire s'est produit chez 4 patients. Il est inférieur à 1 cm une fois, compris entre 1 cm et 2 cm dans 2 cas. Chez un patient il est de 2,5 cm (figure 10a, b, c).

Figure 10 a, b, c : Fracture type C2.1. Cliché préopératoire, post opératoire immédiat et à J15. La très bonne réduction initiale ne s'est pas maintenue. Actuellement, dans ce genre de fracture nous mettons toujours 2 vis. C'est l'exemple de la série où le déplacement post opératoire est maximum. Par ailleurs nous n'utilisons plus les vis de Venable actuellement car elles ne sont pas cannelées.

 

Dans 2 cas, le déplacement secondaire s'est associé à la mobilisation du matériel. Dans ces 2 cas il s'agissait de vis de Venable®. Les vis se sont tordues nous forçant dans un des 2 cas à reprendre la patiente et essayer d'autres vis (Asnis II) qui n'ont pas permis de maintenir beaucoup mieux la réduction.

Un patient a été perdu de vue.

Résultats cliniques des 3 patients ayant eu une double synthèse postérieure et antérieure

Nous avons revu ces 3 patients qui avaient uniquement des douleurs modérées lors d'activités intenses.

Résultats cliniques des 11 vissages postérieurs isolés

Ils sont au nombre de 11. Notre perdu de vue en fait parti. Sur les 10 patients restants, nous avons donc 5 C1, 3 C2, 1 C3 et 1 B2.

Étude de différents résultats

Sur la douleur : 7 très bons résultats ou bons résultats (6 indolores, 1 douloureux lors d'activités intenses, 1 douloureux dans les positions assises prolongées, 1 douloureux modérément au démarrage)

Sur la prise d'antalgiques : 2 sur les 10 en prennent.

Sur la reprise d'activité : 6 patients ont repris une activité normale dont 2 avec une petite gêne. 4 en sont incapables mais 2 pour des raisons neurologiques (1 déficit moteur d'origine rachidienne et 1 d'origine sacrée), et 1 à cause de son pied séquellaire d'un traumatisme associé.

Sur la mobilité de hanche : toutes ont été retrouvées normales, à l'exception d'un patient présentant un léger trouble rotatoire en raison d'une fracture du fémur sous-jacente enclouée.

Sur les douleurs à la palpation sacro-iliaque et pubienne :1 patient reste douloureux au niveau de sa sacro-iliaque

Sur la motricité : 7 normales,1 paraplégique, 2 anormales en raison de lésion plexique associée

Sur la marche : 5 marchent normalement, 2 marchent avec cannes dont une à cause d'une séquelle d'origine neurologique, 1 présente une légère boiterie, 1 est paraplégique et 1 patiente a d'énormes difficultés à se déplacer en raison de son pied.

Il est à noter que les résultats fonctionnels à long terme semblent liés à la qualité de réduction et à la conservation de celle-ci. C'est ce qu'avait déjà montré Joël Matta [7].

Patients non réduits par traction

6 patients ont eu une fixation sans tentative de réduction par traction transcondylienne.

Chez 3 patients, nous étions face à des lésions que nous avons catalogué "type B" et qui n'étaient pas déplacées initialement dans le sens vertical. Nous avons proposé à ces patients une ostéosynthèse en raison des lésions de la sacroiliaque qui nous semblait très ouverte et que nous n'avions pas réussi à contrôler complètement par une synthèse antérieure. Ces 3 patients ont une radio finale inchangée par rapport au post opératoire. Dans les 3 cas les vis ont été enlevées 1 an après l'intervention.

Le résultat clinique dans ces 3 cas est bon.

Chez 3 patients malgré une absence de réduction initiale, nous avons pratiqué un vissage percutané.

Ces 3 cas sont tous des échecs de la méthode :

Patiente de 70 ans écrasée par un bus, lésion de type C1 avec décollement de Morel Lavallée très important touchant bassin, cuisses et lombes. Il existait en préopératoire une atteinte neurologique importante. Ce décollement cutané important ne nous a pas permis de placer un fixateur externe. La patiente a eu un vissage en urgence sans traction pour détresse hémodynamique. La synthèse a permis de maîtriser le problème circulatoire mais la consolidation s'est faite en cal vicieux avec ascension et rotation externe de l'aile iliaque. Nous aurions dû reprendre la patiente rapidement et réduire les lésions. L'état général de la patiente dans le mois qui a suivi l'accident n'a pas permis ce geste. A la révision ,la patiente présente des douleurs importantes , une inégalité de longueur de 3 cm , est incapable de reprendre ses activités antérieures, elle marche avec 2 cannes et prend quotidiennement des antalgiques morphiniques . Deux ans après l'accident suite à une chute la patiente s'est fait une fracture pertrochantérienne traitée par vis plaque. Cette patiente présente un déficit neurologique séquellaire important

Patient de 35 ans, lésion de type C1 avec fracture de l'aile iliaque. L'indication de chirurgie percutanée était probablement mauvaise car il existait un refend important dans l'aile iliaque. Le patient a été opéré sans traction. La réduction initiale était très mauvaise. Le patient a été repris à J60 au stade de cal vicieux. La réduction a pu alors être obtenue à ciel ouvert. Le résultat final clinique et radiologique est bon. Ce patient présente des problèmes urologiques importants.

Patiente de 33 ans. Lésion de type C1, opérée aussi sans traction avec réduction insuffisante. Seul cas de notre série où existe un doute sur une complication neurologique qui à la révision n'existait plus. La patiente a été reprise à J1, cette fois-ci avec traction transcondylienne et réduction pré opératoire. La radiographie initiale est bonne mais ne s'est pas maintenue. Le résultat fonctionnel final est très bon malgré un cal vicieux avec ascension de l'aile iliaque de 15 mm. Sur le plan neurologique, la patiente, lors de la révision, a totalement récupéré.

 

Discussion

Les fractures de type B ne posent en principe pas de véritable problème de prise en charge actuellement. La plupart de ces patients vont consolider de manière spontanée et l'alitement suffit généralement à la guérison. S'il existe une lésion de la symphyse pubienne, la mise en place d'une plaque antérieure est en générale suffisante. Mais attention à certains types B qui sont en fait des types C. En cas de doute, on préférera pratiquer un vissage postérieur complémentaire. Certains vissages peuvent aussi se concevoir comme relais d'un fixateur externe. Dans un de notre unique cas, nous avons pu pratiquer l'ablation du fixateur mal toléré et le remplacer par une vis postérieure.

La prise en charge des fractures instables du bassin (certains types B et les types C) nous semble par contre beaucoup plus riche d'enseignements.

Le vissage percutané de ces fractures instables ne nous semble pas envisageable si la réduction n'a pas été obtenue au préalable. La technique de réduction que nous avons mise au point nous a permis dans tous les cas où elle a été appliquée d'obtenir une réduction presque parfaite des lésions initiales. Si la réduction a été obtenue de manière aussi constante c'est probablement parce que nous l'avons pratiqué presque toujours dans les 2 premiers jours. Chez une patiente qui avait eu un lavement à la gastrographine, et que nous n'avons opérée qu'au 8e jour, la réduction a été plus difficile à obtenir et n'est pas tout à fait aussi bonne. La nécessité d'un vissage précoce a déjà été suggéré par Routh [9].

Si la réduction n'a pas été obtenue, cette technique est selon nous à rejeter. Slatis et Huitiven [13] en 1972, annoncent déjà de mauvais résultats quand le défaut de réduction dépasse 2 cm. Rout considère comme acceptable un défaut de réduction de l'ordre de 1 cm.

Au début de notre expérience, nous n'avions que les vis de Venable qui sont des vis pleines. La tenue de cette vis dans le spongieux du sacrum est excellente car le filetage est très long. La très bonne compression du foyer de fracture que permet cette vis nous a permis d'obtenir des résultats spectaculaires non seulement sur les lésions postérieures mais aussi sur les lésions antérieures. La réduction des lésions postérieures entraînant très souvent une réduction tout à fait satisfaisante voire parfaite des lésions antérieures [7]. Il nous a alors semblé possible de tout traiter par cette synthèse postérieure isolée. Malheureusement, si nous avons eu quelques succès en utilisant cette stratégie, certains montages se sont mobilisés assez rapidement avec par exemple une vis tordue.

En utilisant d'autres types de vis nous n'avons pas toujours eu des réductions aussi bonnes sur les lésions antérieures et dans certains cas nous avons donc complété le montage par une plaque antérieure. Tous les patients qui ont eu ce type de montage ont, à la révision, un excellent résultat radiologique. Les patients qui n'ont eu qu'une synthèse postérieure ont tous,eux aussi, une très bonne réduction immédiate mais une fois sur 2 le montage s'est mobilisé entraînant un cal vicieux du bassin. Ces modifications n'ont pas entraîné de gros problèmes à moyen terme sur le résultat final dans notre série. Ce n'est pourtant pas souhaitable surtout quand le résultat initial était bon.

C'est pourquoi nous essayons maintenant dans la mesure du possible de compléter les ostéosynthèses postérieures par une synthèse antérieure, rejoignant ainsi ce que préconisent Keating et al [14].

La synthèse antérieure ne pose pas vraiment de problème quand il s'agit d'une simple disjonction pubienne ; une plaque 4 trous suffit. En cas de lésions associant disjonction symphysaire et fracture des branches, nous ne synthésons que la symphyse pubienne. Le périoste à la face profonde des branches ilio et ischio pubiennes n'est en général pas lésé et la réduction s'obtient spontanément [7].

Beaucoup de publications sur le sujet s'intéressent actuellement sur les moyens électromyographiques ou tomodensitométriques préopératoires permettant un vissage plus sur en limitant les risques vasculo-nerveux [15, 16].

Nous pensons que le contrôle densitométrique préopératoire peut-être utile chez certains patients avec variations anatomiques du sacrum et pour certaines fractures à condition de pouvoir exercer les manipulations nécessaires à la réduction.

Cependant, nous croyons encore que le principal atout du chirurgien est une bonne connaissance de l'anatomie et la sensation de progression de la mèche dans le sacrum.

 

Conclusion

Le vissage sacro-iliaque percutané nous semble une technique fiable et reproductible. Le traitement des fractures instables du bassin (type C de l'AO) est pour nous la meilleure indication. Nous pratiquons cette technique en décubitus dorsal avec un système de traction sur une table radio transparente. La réduction des lésions avant toute tentative de vissage est indispensable. Si la réduction n'est pas obtenue, il est préférable de s'orienter vers une autre technique d'ostéosynthèse. La chirurgie doit se faire le plus rapidement possible après le traumatisme et si possible dans les 24 premières heures. Elle peut même s'effectuer en urgence s'il existe une défaillance circulatoire et remplace avantageusement la mise en place d'un fixateur externe.

Si l'on respecte les règles définies dans l'article, le risque de lésions iatrogènes est faible. Les complications se retrouvent dans notre série à chaque fois que nous n'avons pas suivi ces règles.

La réduction des lésions postérieures entraîne très souvent une réduction des lésions antérieures, pourtant un complément d'ostéosynthèse antérieure est souvent souhaitable. Notre préférence va aux plaques en cas de lésions de la symphyse. L'ostéosynthèse des fractures du cadre obturateur n'est pas utile.

Le faible taux de complications postopératoires, les bons résultats fonctionnels en dehors des quelques échecs explicables, nous incitent à persévérer dans cette voie.

Le vissage percutané n'est pas un but en soi. Il nous semble plus important d'insister sur la qualité de la réduction obtenue, le vissage percutané n'étant alors utile que pour maintenir cette réduction. Si la réduction n'est pas obtenue par manœuvre externe, il faudra privilégier une autre technique de réduction.

 

Bibliographie

1. ROUTT, M.L., JR., P.T. SIMONIAN, and W.J. MILLS, Iliosacral screw fixation: early complications of the percutaneous technique. J Orthop Trauma, 1997. 11(8): p. 584-9.
2. TEMPLEMAN, D., et al., Internal fixation of displaced fractures of the sacrum. Clin Orthop, 1996 (329): p. 180-5.
3. OLSON, S.A. and A.N. POLLAK, Assessment of pelvic ring stability after injury. Indications for surgical stabilization. Clin Orthop, 1996(329): p. 15-27.
4. LETOURNEL, E., Pelvic fractures. Injury, 1978. 10(2): p. 145-8.
5. LETOURNEL, E., Surgical fixation of displaced pelvic fractures and dislocations of the symphysis pubis (excluding acetabular fractures). rev Chir Orthop, 1981. 67(8): p. 771-82.
6. LEIGHTON, R.K. and J.P. WADDELL, Techniques for reduction and posterior fixation through the anterior approach. Clin Orthop, 1996(329): p. 115-20.
7. MATTA, J.M. and P. TORNETTA, 3rd, Internal fixation of unstable pelvic ring injuries. Clin Orthop, 1996(329): p. 129-40.
8. ROUTT, M.L., JR., et al., Early results of percutaneous iliosacral screws placed with the patient in the supine position. J Orthop Trauma, 1995. 9(3): p. 207-14.
9. ROUTT, M.L., JR. and P.T. SIMONIAN,
Closed reduction and percutaneous skeletal fixation of sacral fractures. Clin Orthop, 1996(329): p. 121-8.
10. COLE, J.D., D.A. BLUM, and L.J. ANSEL, Outcome after fixation of unstable posterior pelvic ring injuries. Clin Orthop, 1996(329): p. 160-79.
11. ROUTT, M.L., JR., et al., Radiographic recognition of the sacral alar slope for optimal placement of iliosacral screws: a cadaveric and clinical study. J Orthop Trauma, 1996. 10(3): p. 171-7.
12. ALTIN, M.A. and Z.H.
Gundogdu, Ureteral injury due to Kirschner wire in a five-year-old girl. A case report. Turk J Pediatr, 1994. 36(1): p. 77-9.
13. HUITTINEN, V.M. and P. SLATIS,
Fractures of the pelvis. Trauma mechanism, types of injury and principles of treatment. Acta Chir Scand, 1972. 138(6): p. 563-9.
14. KEATING, J.F., et al., Early fixation of the vertically unstable pelvis: the role of iliosacral screw fixation of the posterior lesion. J Orthop Trauma, 1999. 13(2): p. 107-13.
15. TONETTI, J., et al., Percutaneous iliosacral screw placement using image guided techniques. Clin Orthop, 1998(354): p. 103-10.
16. BARRICK, E.F., Entrapment of the obturator nerve in association with a fracture of the pelvic ring. A case report. J Bone Joint Surg Am, 1998. 80(2): p. 258-61.